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El valor de la experiencia
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El valor de la experiencia

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La experiencia es parte fundamental de la práctica clínica. Y la evidencia también lo es. Se necesitan ambas para ser experto. ...

La experiencia es parte fundamental de la práctica clínica. Y la evidencia también lo es. Se necesitan ambas para ser experto.
Conferencia presentada en el XIV Congreso Nacional de Pediatría.

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    El valor de la experiencia El valor de la experiencia Presentation Transcript

    • GiordanoEvidencia*** LA CONTIENDA DEL SIGLO ***El valor de la experienciaLlausasExperiencia vsPPVSabado27 abr XIV Congreso Nacional de PediatríaMonterrey, N.L.CampeónRetadorSaturday, April 27, 13
    • Round 1Saturday, April 27, 13
    • RETO: ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cómo lo tratarías?Saturday, April 27, 13
    • Novato• Diagnóstico:Alopecia Areata• Tratamiento:• RS Cochrane• Esteroides tópicosSaturday, April 27, 13
    • Veterano• Diagnóstico: Tinea capitis• Tratamiento:• Sales de Talio• RadiaciónSaturday, April 27, 13
    • Round 1Novato VeteranoSaturday, April 27, 13
    • Round 1NovatoDiagnóstico ☒Tratamiento ☑VeteranoSaturday, April 27, 13
    • Round 1NovatoDiagnóstico ☒Tratamiento ☑VeteranoDiagnóstico ☑Tratamiento ☒Saturday, April 27, 13
    • *** LA CONTIENDA DEL SIGLO ***El valor de la experienciavsEvidenciaExperienciaSaturday, April 27, 13
    • EvidenciaEl valor de la experienciaExperienciaYSaturday, April 27, 13
    • Toma de decisionesExperienciaEnvejecimientoSaturday, April 27, 13
    • Jefe del Servicio de InfanciaHospital 20 de Noviembre deHenequeneros deYucatán1958Saturday, April 27, 13
    • ¿Qué significaEXPERIENCIA?¿Qué significaEVIDENCIA?Saturday, April 27, 13
    • Experiencia• Advertimiento, enseñanza que se adquierecon el uso, la práctica o solo el vivir.• Acción y efecto de experimentar• Se refiere al conocimiento procedimental,conocer algo en lugar del conocimientofactual ¿qué son las cosas?• Los filósofos tratan del conocimiento basadoen la experiencia (conocimiento empírico) oun conocimiento a posterioriSaturday, April 27, 13
    • EXPERIMENTAR…En las ciencias físico-químicasy naturales hacer operaciones destinadas a descubrir,comprobar o demostrar determinados fenómenos oprincipios científicosSaturday, April 27, 13
    • EXPERIMENTAR…En las ciencias físico-químicasy naturales hacer operaciones destinadas a descubrir,comprobar o demostrar determinados fenómenos oprincipios científicosEXPERTO… Práctico, hábil, experimentadoSaturday, April 27, 13
    • EXPERIMENTAR…En las ciencias físico-químicasy naturales hacer operaciones destinadas a descubrir,comprobar o demostrar determinados fenómenos oprincipios científicosEXPERTO… Práctico, hábil, experimentadoEXCELENCIA… Superior calidad o bondad queconstituye y hace digna de singular aprecio yestimación en su género una cosaSaturday, April 27, 13
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    • Discurso del Método...Segunda parteFUNDAMENTOSI. No admitir jamás cosa alguna comoverdadera sin haber conocido conevidencia que así eraSaturday, April 27, 13
    • Discurso del Método...Segunda parteFUNDAMENTOSII. Dividir cada una de las dificultades queexaminare en tantas partes fuere posibley en cuantas requiriese su mejor soluciónSaturday, April 27, 13
    • Discurso del Método...Segunda parteFUNDAMENTOSIII.Conducir con orden mis pensamientos,empezando por los objetos más simples ymás fáciles de conocer para ascenderpoco a poco, gradualmente hasta elconocimiento de los más compuestos, eincluso suponiendo un orden entre losque no se preceden naturalmente.Saturday, April 27, 13
    • Discurso del Método...Segunda parteFUNDAMENTOSIV.Hacer en todo recuentos tan integrales yunas revisiones tan generales, que llegasea estar seguro de no omitir nadaSaturday, April 27, 13
    • Evidencia• Certeza manifiesta y tan perceptible de unacosa que nadie pueda dudar de ella.• Certidumbre de una cosa que nadie puededudar racionalmente de ella.(Del lat. evidentĭa).Saturday, April 27, 13
    • Experiencia clínica• Conocimiento acumulado• Aumento en la habilidad o destreza en larecolección de datos y en la habilidad parael examen físico• Aumento en la habilidad, en elrazonamiento diagnóstico• Habilidad para establecer una relación deempatía y confianza en el pacienteMed Decis Making 1998;18:163-167Saturday, April 27, 13
    • ¿De qué sirve laEXPERIENCIA?Saturday, April 27, 13
    • ¿A quién prefieren?Pediatra reciénegresadoPediatra con 5 años deexperiencia#1 de 1000en examen deconocimientos#200 de 1000en examen deconocimientosSaturday, April 27, 13
    • ¿A quién prefieren?Pediatra reciénegresadoPediatra con 5 años deexperiencia#1 de 1000en examen deconocimientos#200 de 1000en examen deconocimientosSaturday, April 27, 13
    • Saturday, April 27, 13
    • “La prácticahace al maestro”Saturday, April 27, 13
    • ¿Qué tantapráctica necesitaspara hacerteexperto?Saturday, April 27, 13
    • 10,000horasSaturday, April 27, 13
    • Ericsson KA. Psychological Rev 1993;100(3):384HorasdeprácticaEdad de los músicos (años)ViolinistasProfesionalesMejores expertosBuenos expertosExpertos con menosdesarrolloPianistasAmateursSaturday, April 27, 13
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    • Estudios muestran que senecesitan 10,000 horas depráctica enfocada paraconvertirte en expertoAsí que, según tucurrículum, tú sólotienes suficienteexperiencia para ser unaamenaza incompetente¿Cuántashoras hapracticadoustedhaciendoentrevistasde trabajo?No me gustahacia dóndeva estoDilbert.comSaturday, April 27, 13
    • Estudios muestran que senecesitan 10,000 horas depráctica enfocada paraconvertirte en expertoAsí que, según tucurrículum, tú sólotienes suficienteexperiencia para ser unaamenaza incompetente¿Cuántashoras hapracticadoustedhaciendoentrevistasde trabajo?No me gustahacia dóndeva estoDilbert.comSaturday, April 27, 13
    • Estudios muestran que senecesitan 10,000 horas depráctica enfocada paraconvertirte en expertoAsí que, según tucurrículum, tú sólotienes suficienteexperiencia para ser unaamenaza incompetente¿Cuántashoras hapracticadoustedhaciendoentrevistasde trabajo?No me gustahacia dóndeva estoDilbert.comSaturday, April 27, 13
    • 10,000horaso10 añosSaturday, April 27, 13
    • A los que han jugadotenis por más de 10años:¿Por qué no juegancomo Roger Federer?Saturday, April 27, 13
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    • Memory & Cognition 2001;29(8):1146-52Tableros de posiciones a jugadoes novatos,intermedios y veteranosSaturday, April 27, 13
    • Memory & Cognition 2001;29(8):1146-52Nivel intermedio ExpertosCon 5 segundos, los veteranos podíanreproducir las posiciones del tablero ypensar en la mejor jugadaSaturday, April 27, 13
    • Un dermatólogo con experiencia emiteun diagnóstico correcto enNorman GR, Rosenthal D, Brooks LR, et al.The development ofexpertise in dermatology.Arch Dermatol 1989;125:1063–8Saturday, April 27, 13
    • Un dermatólogo con experiencia emiteun diagnóstico correcto en8 segundosNorman GR, Rosenthal D, Brooks LR, et al.The development ofexpertise in dermatology.Arch Dermatol 1989;125:1063–8Saturday, April 27, 13
    • Jugadores de ajedrezGrupo de edad¿Será que nos pasaría estotambién en medicina?Saturday, April 27, 13
    • Hobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation offirst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6.Novato -vs- Veterano• 18 expertos -vs- 17 novatos• 32 casos clínicos: 3 diapositivas conretrato de paciente, antecedentes, motivode consultaSaturday, April 27, 13
    • VETERANOS NovatosHobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation offirst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6.Diagnósticos correctos en 32 casosP = 0.0003Saturday, April 27, 13
    • VETERANOS NovatosHobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation offirst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6.Diagnósticos correctos en 32 casosP = 0.000312.1Saturday, April 27, 13
    • VETERANOS NovatosHobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation offirst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6.Diagnósticos correctos en 32 casosP = 0.000312.1 8.8Saturday, April 27, 13
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    • NOVATO:1.Ajusta el cinturón2.Acomoda espejos3.Inserta llave4.Enciende5.Con freno, cambiapalanca6.Acelera...Saturday, April 27, 13
    • VETERANO:Sin pensar, hace todolo anterior de maneraautomáticaSaturday, April 27, 13
    • Razonamiento clínicoModelos cognitivosJ Contin Educ Health Prof. 2010 Summer;30(3):153-60.Saturday, April 27, 13
    • Razonamiento clínicoModelos cognitivosAnalíticoJ Contin Educ Health Prof. 2010 Summer;30(3):153-60.Saturday, April 27, 13
    • Razonamiento clínicoModelos cognitivosAnalítico No-analíticoJ Contin Educ Health Prof. 2010 Summer;30(3):153-60.Saturday, April 27, 13
    • AnalíticoRecolectar informaciónde manera activaAnalizarlaGenerar hipótesis diagnósticasEsfuerzo mentalSaturday, April 27, 13
    • No-AnalíticoDecisiones automáticasbasadas en experienciaspreviasSaturday, April 27, 13
    • Razonamiento clínicoAnalíticoNo-analíticoEdadSaturday, April 27, 13
    • Razonamiento clínicoAnalíticoNo-analíticoEdadSaturday, April 27, 13
    • Reconocimientode patronesSaturday, April 27, 13
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    • ¿Poroma ecrino?¿Queratoacantoma?¿Quiste epidérmico?¿Coccidioidomicosiscutánea? ¿Queratosis pilaris?Saturday, April 27, 13
    • NovatoExpertoSaturday, April 27, 13
    • Saturday, April 27, 13
    • Sin haber visto nunca un caso, ¿podría diagnosticarlo?Saturday, April 27, 13
    • Entonces,definitivamente, la experiencia esMUY VALIOSASaturday, April 27, 13
    • Entonces,definitivamente, la experiencia esMUY VALIOSAy por lo tanto, entre más años de práctica,a los pacientes les debe ir mejor...Saturday, April 27, 13
    • Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship betweenclinical experience and quality of health care.Ann Intern Med 2005;142:260–73.Experiencia y calidad de laatención• Revisión sistemática• 59 estudios que cuantifican años depráctica, conocimiento médico y calidad dela atención• Sólo estudios en inglésSaturday, April 27, 13
    • Ann Intern Med 2005;142:260–73.010203040Calidad de la atenciónPeor en todos los desenlacesPeor en algunos desenlacesAl principio es mejor, luego bajaSin relaciónMejor en algunos desenlacesMejor en todos los desenlacesNúmerodeestudiosEntre mayor tiempo en prácticao mayor edad,la calidad de la atención es:☚ peor ------------ mejor ☛Saturday, April 27, 13
    • Ann Intern Med 2005;142:260–73.051015Conocimiento Tratamiento actualizado Pericia diagnósticaPeor en todo Peor en algunos desenlacesAl principio es mejor, luego baja Sin relaciónMejor en algunos desenlaces Mejor en todoEntre mayor tiempo en práctica o mayor edad,la calidad de la atención es:☚ peor --- mejor ☛ ☚ peor --- mejor ☛ ☚ peor --- mejor ☛NúmerodeestudiosSaturday, April 27, 13
    • SouthernWN, et al. Longer Lengths of Stay and Higher Risk of Mortality among Inpatientsof Physicians with MoreYears in Practice. Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.• Estudio experimental• Hospital de 3er nivel• 6572 hospitalizacionesExperiencia, E.I.H. ymortalidadSaturday, April 27, 13
    • Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.• Pacientes de los 4 grupos según la edad delmédico eran similares• 59 médicos divididos según años depráctica: 0-5, 6-10, 11-20 y >20• Se hicieron ajustes para controlar variablesconfusorasExperiencia, E.I.H. ymortalidadSaturday, April 27, 13
    • Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.100-5 años 6-10 años 11-20 años > 20 años5.115.165.034.53Días de estancia hospitalariaAños de prácticaP = 0.001Saturday, April 27, 13
    • MortalidadAm J Med. 2011 Sep;124(9):868-74.Años depráctica:0-5años6-10años11-20años>20añosMortalidadhospitalaria1 1.14(0.77 a 1.68)1.29(0.83 a 2)1.71(1.06 a 2.76)Mortalidad alos 30 días1 1.15(0.90 a 1.47)1.11(0.79 a 1.56)1.51(1.05 a 2.16)OR (IC95%)Saturday, April 27, 13
    • ¿Por qué???Saturday, April 27, 13
    • • La práctica médica requiere habilidades que elestudiante puede no tener consigo al inicio,o que si las tiene están mal desarrolladas o no sonconfiables.Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.Saturday, April 27, 13
    • • La práctica médica requiere habilidades que elestudiante puede no tener consigo al inicio,o que si las tiene están mal desarrolladas o no sonconfiables.• Es probable que los estudiantes “más exitosos”adquieran imágenes mentales orientadas a lasolución de problemas y aprendizaje a través de laplaneación y análisisAcad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.Saturday, April 27, 13
    • • La práctica médica requiere habilidades que elestudiante puede no tener consigo al inicio,o que si las tiene están mal desarrolladas o no sonconfiables.• Es probable que los estudiantes “más exitosos”adquieran imágenes mentales orientadas a lasolución de problemas y aprendizaje a través de laplaneación y análisis• Por consecuencia el aprendizaje más rápido de losestudiantes talentosos está relacionado condiferencias individuales en la adquisición deimágenes mentales que apoyan el aprendizajeefectivo más que por habilidades innatas ocapacidades básicasAcad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.Saturday, April 27, 13
    • Adaptado de “The scientific study of expert levels of performance: general implications foroptimal learning and creativity”. K.A. Ericsson, High Ability Studies, 9, p. 90.ExperienciaDesempeñoDesempeñoexpertoHabilidadespara elquehacer diario¿Nos hacemos “flojos”?Saturday, April 27, 13
    • Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicineand related domains. Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.Instrucción y experienciaDesempeñoEstudianteResidenteCardiólogo pediatraPediatra generalSaturday, April 27, 13
    • Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicineand related domains. Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.Instrucción y experienciaDesempeñoEstudianteResidenteCardiólogo pediatraPediatra generalSaturday, April 27, 13
    • Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicineand related domains. Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81.Instrucción y experienciaDesempeñoEstudianteResidenteCardiólogo pediatraPediatra generalSaturday, April 27, 13
    • Norcini JJ, Kimball HR, Lipner RS. Certification and specialization: dothey matter in the outcome of acute myocardial infarction?Acad Med 2000;75:1193–8Tratamiento por médicos certificados (conexámenes) se asoció a una reducción del 15% enla mortalidad de pacientes con IAMSaturday, April 27, 13
    • Norcini JJ, Kimball HR, Lipner RS. Certification and specialization: dothey matter in the outcome of acute myocardial infarction?Acad Med 2000;75:1193–8Tratamiento por médicos certificados (conexámenes) se asoció a una reducción del 15% enla mortalidad de pacientes con IAMNorcini JJ, Lipner RS, Kimball HR. Certifying examination performanceand patient outcomes following acute myocardial infarction.Med Educ 2002;36:853–9.Tratamiento por médicos certificados (conexámenes) se asoció a una reducción del19% en la mortalidad de pacientes con IAMSaturday, April 27, 13
    • ¿Cómo nos recertifican en México?Sin comentariosSaturday, April 27, 13
    • ...con el paso deltiempo...Saturday, April 27, 13
    • Hobus, Schmidt 1993Desempeño diagnósticoAños de práctica...con el paso del tiempo...Saturday, April 27, 13
    • 0369Desempeño diagnósticoPeor en todo Peor en algunos desenlacesAl principio es mejor, luego baja Sin relaciónMejor en algunos desenlaces Mejor en todoAnn Intern Med 2005;142:260–73.☚ peor --- mejor ☛...con el paso del tiempo...Saturday, April 27, 13
    • 460477.5495512.5530< 20 21-24 25-29 30-34 35-39Años de prácticaProc Annu Conf Res Med Educ. 1988;27:139-144Examendeconocimientos...con el paso del tiempo...Saturday, April 27, 13
    • Tratamiento por médicos certificados (conexámenes) se asoció a una reducción del 15% enla mortalidad de pacientes con IAMAcad Med 2000;75:1193–8Tratamiento por médicos certificados (conexámenes) se asoció a una reducción del 19% enla mortalidad de pacientes con IAMMed Educ 2002;36:853–9...con el paso del tiempo...Saturday, April 27, 13
    • Saturday, April 27, 13
    • Conocimiento ≄ ExpertoSaturday, April 27, 13
    • Conocimiento ≄ ExpertoExperiencia ≄ ExpertoSaturday, April 27, 13
    • Conocimiento ≄ ExpertoExperiencia ≄ ExpertoExperiencia + Evidencia ➾ExpertoSaturday, April 27, 13
    • • Necesitamos experiencia, práctica• Necesitamos conocimiento actualizado,científico, objetivo, ser evaluados• Necesitamos ambos para ser expertos• Necesitamos individualizarSaturday, April 27, 13
    • ExperienciaPericia clínicaPruebas objetivasInvestigaciónValores y preferenciasde los pacientesSaturday, April 27, 13
    • ExperienciaPericia clínicaPruebas objetivasInvestigaciónValores y preferenciasde los pacientesMBESaturday, April 27, 13
    • En resumen…• Es la experiencia clínica la que nos alertade un problema y nos dice qué tenemos quebuscarClin Neurosurg. 2009;56:54-6.Saturday, April 27, 13
    • En resumen…• Es la experiencia clínica la que nos alertade un problema y nos dice qué tenemos quebuscar• Es la experiencia clínica la que nos alerta aun tratamiento potencial en un pacienteindividualClin Neurosurg. 2009;56:54-6.Saturday, April 27, 13
    • En resumen…• Es la experiencia clínica la que nos alertade un problema y nos dice qué tenemos quebuscar• Es la experiencia clínica la que nos alerta aun tratamiento potencial en un pacienteindividual• Es la experiencia clínica la que nos ayuda ala interpretación prudente de la literaturaClin Neurosurg. 2009;56:54-6.Saturday, April 27, 13
    • En resumen…• El conflicto entre la experiencia clínica y laMedicina Basada en Evidencia es falsoClin Neurosurg. 2009;56:54-6.Saturday, April 27, 13
    • En resumen…• El conflicto entre la experiencia clínica y laMedicina Basada en Evidencia es falso• La MBE en su forma más pura no está basadasólo en un riguroso análisis de la literatura, sinotambién incorpora la experiencia clínicaClin Neurosurg. 2009;56:54-6.Saturday, April 27, 13
    • En resumen…• El conflicto entre la experiencia clínica y laMedicina Basada en Evidencia es falso• La MBE en su forma más pura no está basadasólo en un riguroso análisis de la literatura, sinotambién incorpora la experiencia clínica• La atención médica individual nunca debeser despreciada, más bien representa nuestramás alta vocación como médicoClin Neurosurg. 2009;56:54-6.Saturday, April 27, 13
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    • Los mitos del envejecimiento1. La Decadencia del Cerebro es Inevitable• Los hemisferios cerebrales se integranmejor con la edad• El hemisferio izquierdo es el responsabledel pensamiento linear, lógico• El hemisferio derecho es el responsable dela creatividad e intuiciónBrainWorld. Humanity’s new frontier; 2010:1(2)30-35Saturday, April 27, 13
    • Los mitos del envejecimiento2. Me estoy volviendo tonto (p…) porque lasneuronas de mi cerebro están muriendo• La pérdida de algunas neuronas pavimenta lavía para nuevas conexiones que sedesarrollan durante el proceso de aprendizaje• Se le conoce como “escultura del cerebro”,que ocurre cuando el cerebro permaneceactivo y en constante aprendizajeBrainWorld. Humanity’s new frontier; 2010:1(2)30-35Saturday, April 27, 13
    • Los mitos del envejecimiento3. El cerebro del adulto no puede formarnuevas conexiones• Un ambiente rico en estímulos (Juegos,descubrimientos, aprendizaje y retos)mantiene al cerebro activo y produciendocontantemente nuevas conexiones.• A esta habilidad se le conoce comoNeuroplasticidadBrainWorld. Humanity’s new frontier; 2010:1(2)30-35Saturday, April 27, 13
    • “ La tragedia dela vida es lo quemuere dentro deun hombremientras vive”- Norman Cousins -Saturday, April 27, 13
    • GraciasEl valor de la experienciaMuchasallausasv@gmail.com giordano@sinestetoscopio.comSaturday, April 27, 13