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O Efeito
Semmelweis
Flávio Nazário
CULTURE OF
EXPERIMENTATION
Definição
Quando os resultados dos experimentos vão contra
os interesses, as crenças e as normas enraizadas
de uma organização, eles tendem a ser rejeitados.
Esse fenômeno é conhecido como “Efeito ou
Reflexo Semmelweis”, em homenagem ao médico
húngaro que descobriu que lavar as mãos pode
prevenir a febre puerperal, uma doença fatal.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
2 | 16
Senta que lá vem a história...
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
3 | 16
1825, Viena
Os hospitais eram um terreno propício para
infecções com instalações precárias para
os doentes e moribundos, muitos dos quais
alojados em salas com pouca ventilação ou
recursos de higienização.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
☠
4 | 16
Era comum nessa época, os médicos atuarem em
diferentes tipos de procedimentos no mesmo turno.
Equipamentos de proteção como luvas eram raros
na sala de necrópsia e os profissionais raramente
lavavam as mãos ou os instrumentos de trabalho
entre uma prática e outra.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
👨⚕
👨⚕ 👨⚕
5 | 16
No meio desse ambiente caótico que ainda não
sabia o básico sobre bactérias, Ignaz Semmelweis
tentou aplicar métodos científicos para impedir a
propagação de infecções.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
6 | 16
O Hospital Geral de Viena possuía duas salas idênticas,
conduzidas por parteiras e outra por médicos e
estudantes de medicina. O resultado observado na
época era que a taxa de mortalidade de mulheres
parturientes era três vezes maior na sala dos médicos
do que o local supervisionado pelas parteiras apenas.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
☠
☠
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Ignaz indignado com a situação, coletou evidências e
formulou uma hipótese simples que hoje parece óbvia:
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
sintomas
comportamentos
parteiras / médicos
salas e equipamentos
Será que os médicos que trabalham nas salas de autópsia
levam "partículas cadavéricas" para as salas de parto? 🤔
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Para combater a alta taxa de mortalidade, ele
propôs a lavagem das mãos com água clorada
antes de qualquer procedimento na sala de parto:
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
1847
Antes da medida
12,24%
Depois da medida
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💦🤲🤱
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Fim da história...
problema resolvido! 🎉
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
Todo mundo feliz, correto?
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Fim da história...
problema resolvido!
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
Todo mundo feliz, correto?
ERRADO!
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A hipótese de Semmelweis foi alvo de muita
contestação, críticas e perseguição pelos
outros médicos que se recusavam a efetuar o
procedimento, o que culminou na sua demissão.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
1849 😡🤬👊
Na prática, o método deixava explícito que os
procedimentos anteriores matava as mulheres,
e isso era muito difícil de aceitar.
12 | 16
Durante anos lutou com determinação por suas
convicções como professor de obstetrícia na
Universidade de Budapest, mas carecia de
conhecimento, ferramentas e métodos científicos
apurados para aferir em definitivo sua hipótese,
morreu em 1965 em um manicômio.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
1865 👨🏫🤚📑
13 | 16
Somente dois anos mais tarde, junto a era da
bacteriologia, iniciada com os trabalhos de Louis
Pasteur e Robert Koch, foi publicado na Revista
Lancet por Joseph Lister a eficiência do uso de
substâncias antissépticas utilizadas por cirurgiões.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
1867
⚗🔬👨🔬
14 | 16
Legal a historinha, mas o
que aprendemos de fato?
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
15 | 16
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
1º
Crenças equivocadas podem levar a
excesso de confiança e a resultados ruins;
Para entender consequências e descartar
explicações prévias é necessário estabelecer
métricas e controles experimentais;
4 lições...
2º
16 | 16
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
3º
Um entendimento mais profundo,
acompanhado de uma teoria e com previsões
testáveis, podem elevar à aceitação.
4 lições...
4º
Ações recomendadas iniciais tendem a ser
rejeitadas se contrariarem sistemas de
recompensas, crenças e normas existentes;
O que nos causa problemas não é
o que não sabemos. É o que temos
certeza de que sabemos e que no
fim não é verdade.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
– Mark Twain
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“
Referências
Links e Livros úteis
🔗 BBC News – O médico colocado em manicômio por insistir na importância
de se lavar as mão, 2019.
🔗 Luiz Vénere Decourt – Conquista com Sofrimento - Semmelweis e a Febre
Puerperal.
📚 Sherwin B. Nuland - A Peste dos Médicos - Germes, Febre pós-parto e a
estranha história de Ignáz Semmelweis, 2005.
📚 Yamagami, C. Thomke, S. H. Cultura da Experimentação, 2020.
Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
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Efeito Semmelweis

  • 2. Definição Quando os resultados dos experimentos vão contra os interesses, as crenças e as normas enraizadas de uma organização, eles tendem a ser rejeitados. Esse fenômeno é conhecido como “Efeito ou Reflexo Semmelweis”, em homenagem ao médico húngaro que descobriu que lavar as mãos pode prevenir a febre puerperal, uma doença fatal. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
  • 3. 2 | 16 Senta que lá vem a história... Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
  • 4. 3 | 16 1825, Viena Os hospitais eram um terreno propício para infecções com instalações precárias para os doentes e moribundos, muitos dos quais alojados em salas com pouca ventilação ou recursos de higienização. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis ☠
  • 5. 4 | 16 Era comum nessa época, os médicos atuarem em diferentes tipos de procedimentos no mesmo turno. Equipamentos de proteção como luvas eram raros na sala de necrópsia e os profissionais raramente lavavam as mãos ou os instrumentos de trabalho entre uma prática e outra. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis 👨⚕ 👨⚕ 👨⚕
  • 6. 5 | 16 No meio desse ambiente caótico que ainda não sabia o básico sobre bactérias, Ignaz Semmelweis tentou aplicar métodos científicos para impedir a propagação de infecções. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
  • 7. 6 | 16 O Hospital Geral de Viena possuía duas salas idênticas, conduzidas por parteiras e outra por médicos e estudantes de medicina. O resultado observado na época era que a taxa de mortalidade de mulheres parturientes era três vezes maior na sala dos médicos do que o local supervisionado pelas parteiras apenas. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis ☠ ☠ ☠ 👨⚕
  • 8. 7 | 16 Ignaz indignado com a situação, coletou evidências e formulou uma hipótese simples que hoje parece óbvia: Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis sintomas comportamentos parteiras / médicos salas e equipamentos Será que os médicos que trabalham nas salas de autópsia levam "partículas cadavéricas" para as salas de parto? 🤔
  • 9. 8 | 16 Para combater a alta taxa de mortalidade, ele propôs a lavagem das mãos com água clorada antes de qualquer procedimento na sala de parto: Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis 1847 Antes da medida 12,24% Depois da medida 3,04% 💦🤲🤱
  • 10. 9 | 16 Fim da história... problema resolvido! 🎉 Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis Todo mundo feliz, correto?
  • 11. 10 | 16 Fim da história... problema resolvido! Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis Todo mundo feliz, correto? ERRADO!
  • 12. 11 | 16 A hipótese de Semmelweis foi alvo de muita contestação, críticas e perseguição pelos outros médicos que se recusavam a efetuar o procedimento, o que culminou na sua demissão. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis 1849 😡🤬👊 Na prática, o método deixava explícito que os procedimentos anteriores matava as mulheres, e isso era muito difícil de aceitar.
  • 13. 12 | 16 Durante anos lutou com determinação por suas convicções como professor de obstetrícia na Universidade de Budapest, mas carecia de conhecimento, ferramentas e métodos científicos apurados para aferir em definitivo sua hipótese, morreu em 1965 em um manicômio. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis 1865 👨🏫🤚📑
  • 14. 13 | 16 Somente dois anos mais tarde, junto a era da bacteriologia, iniciada com os trabalhos de Louis Pasteur e Robert Koch, foi publicado na Revista Lancet por Joseph Lister a eficiência do uso de substâncias antissépticas utilizadas por cirurgiões. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis 1867 ⚗🔬👨🔬
  • 15. 14 | 16 Legal a historinha, mas o que aprendemos de fato? Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis
  • 16. 15 | 16 Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis 1º Crenças equivocadas podem levar a excesso de confiança e a resultados ruins; Para entender consequências e descartar explicações prévias é necessário estabelecer métricas e controles experimentais; 4 lições... 2º
  • 17. 16 | 16 Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis 3º Um entendimento mais profundo, acompanhado de uma teoria e com previsões testáveis, podem elevar à aceitação. 4 lições... 4º Ações recomendadas iniciais tendem a ser rejeitadas se contrariarem sistemas de recompensas, crenças e normas existentes;
  • 18. O que nos causa problemas não é o que não sabemos. É o que temos certeza de que sabemos e que no fim não é verdade. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis – Mark Twain ” “
  • 19. Referências Links e Livros úteis 🔗 BBC News – O médico colocado em manicômio por insistir na importância de se lavar as mão, 2019. 🔗 Luiz Vénere Decourt – Conquista com Sofrimento - Semmelweis e a Febre Puerperal. 📚 Sherwin B. Nuland - A Peste dos Médicos - Germes, Febre pós-parto e a estranha história de Ignáz Semmelweis, 2005. 📚 Yamagami, C. Thomke, S. H. Cultura da Experimentação, 2020. Cultura da Experimentação • Reflexo Semmelweis