Urgencias en Atención Primaria: ¿Preparados también para lo excepcional?
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(Texto completo en notas de cada diapositiva y VIDEO en http://goo.gl/q0LUX) Presentación de ponencia incluída en la mesa "Médicos de Familia en urgencias: ¿Qué hacemos, dónde lo hacemos y cómo lo aprendemos?" del congreso Samfyc Sevilla 2012
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Urgencias en Atención Primaria: ¿Preparados también para lo excepcional?
- 2. ¿Cómo me habría sentido?
- 3. Urgencias en atención primaria ¿Preparados también para lo excepcional? ¿Qué hacemos?, ¿dónde? y ¿cómo lo aprendemos? Fernando Fabiani Rodríguez Octubre 2012
- 4. La URGENCIA la define el paciente
- 5. Son precisas muchas competencias para que todo funcione Recursos socio- Urgencias Entrevista sanitario Clínica médicas s Aspectos Coordinación legales Urgencias de urgencias quirúrgicas
- 6. Las emergencias son excepcionales... pero ocurren Difícil estar al día Recursos limitados
- 7. Un aprendizaje académico muy teórico
- 8. Un aprendizaje académico muy teórico
- 9. “Ser médico es estar toda la vida estudiando” Mi madre
- 11. Presencia de las URGENCIAS en el Congreso Samfyc 2012 Mesas Talleres 20% 8%
- 12. Salud 2.0
- 13. ¿Es necesario que nos obliguen?
- 15. Dime algo y lo olvidaré Enséñame algo y lo recordaré Hazme partícipe de algo y entonces aprenderé Proverbio chino
- 16. Sólo se aprende haciendo Se aprende haciendo
- 17. Mucho tiempo por delante... 1.500 H de guardia
- 18. Urgencias en atención primaria Estemos preparados también para lo excepcional Imágenes: Istockphoto.com Photl.com Acrílico de Lluis Vilanova Propias @mediblogfam www.mediblogdefamilia.com
Notas del editor
- El día 23 de Enero de hace 3 años, a las 3:05 de la mañana, el marido de Ana la llevaba corriendo en el coche para el hospital más cercano. A Ana la despertó un intenso dolor de espalda que se le venía hacia el pecho y que inmediatamente supo que era grave. El corazón de Ana se paró cuando pasaban con el coche por la esquina del centro de salud. Tras 40 minutos de soporte vital avanzado Ana falleció a las 3:55. Tenía 45 años. Las últimas 4 horas de guardia no fueron especialmente fáciles y durante varios días, esos minutos me estuvieron rondando la cabeza. A pesar de tener conciencia de haberlo hecho bien, de haber sabido qué hacer en cada momento y de que, probablemente, el fallecimiento de Ana fue inevitable. En esta ocasión, ser instructor de soporte vital avanzado y tener las habilidades al día fue una inestimable ayuda.
- Pero, ¿cómo me habría sentido si no hubiera sabido que hacer, si hubiera dudado?. Ese día decidí que no dejaría de impartir cursos de RCP como forma de mantenerme al día. Han sido sólo 2 paradas en 7 años. Pero saber RCP, ha merecido la pena.
- Durante los próximos 15 minutos, quiero que reflexionemos juntos sobre (CADA OBJETIVO EN UNA ZONA) ¿Cuáles son las urgencias en atención primaria y por tanto qué competencias debe tener el médico de familia para atenderlas? ¿Cómo y dónde adquirimos esas competencias? Y también sobre ¿cómo las transmitimos a nuestros residentes? ¿Estamos preparados también para lo excepcional? Gracias por venir. Juntos encontraremos la respuesta.
- Pero para hablar de urgencias en atención primaria, lo primero que sería conveniente es recordar ¿qué entendemos por URGENCIA? Y la respuesta es fácil. Urgencia, es todo aquello que el paciente o su familia considera que necesita atención sanitaria inmediata por su gravedad. Puede ser más o menos adecuada, pero es una urgencia. Urgencia que será atendida en horario de consulta por los propios médicos de familia y el resto del tiempo con el personal de guardia de los puntos de atención continuada. ¿Y cuáles son esas urgencias? Pues, muchas veces son más una consulta de atención continuada a modo de una prolongación del horario de consulta , otras son problemas administrativos o sociales pero, a veces, son urgencias médicas objetivadas o “reales” o incluso emergencias médicas que exigen por nuestra parte una actuación firme e inmediata para disminuir la morbi-mortalidad. Revisando estudios descriptivos observacionales de la última década en nuestro país (La Coruña, Barcelona, Cádiz y Salamanca) sobre motivos de consulta más frecuentes en urgencias de atención primaria nos encontramos que: Los motivos de consulta más frecuentes son: Lesiones y envenenamientos (esguinces y contusiones), signos y síntomas mal definidos (dolor abdominal y fiebre) y las enfermedades infecciosas y parasitarias (gastroenteritis y las enfermedades infecciosas del aparato respiratorio). La población que más acude es la de edad pediátrica y analizando la adecuación, son las personas de mayor edad las que hacen un uso más adecuado de los Servicios de Urgencias. Algunos estudios analizaron la adecuación y vieron que “La mayoría de las consultas que hemos analizado como urgentes no cumplen criterio de adecuación , siendo la demora en la consulta de su médico de familia el factor más condicionante de demanda. Hasta un 30% refieren incompatibilidad horaria con la consulta de su médico.” Se están utilizando como una prolongación del horario de las consultas y como una forma rápida de acceso a la atención médica que el paciente considera resolutoria en más del 80 % de los casos (83%).
- Las competencias para poder hacer frente a todas ellas incluyen: Buen manejo de la entrevista clínica; Conocimiento de los recursos socio-sanitarios del sistema de salud, USO RACIONAL de pruebas complementarias. De los trámites administrativos habituales Del sistema de coordinación de urgencias; Manejo de la patología médica, quirúrgica y psiquiátrica de modo global, con especial atención a la patología traumatológica, toco-ginecológica y, sobretodo, pediátrica; - La mayoría de estas competencias son las mismas que precisamos para sobrevivir cada día a la consulta diaria… ¿Y las emergencias? ¿Debemos tener competencias para atenderlas? Porque las emergencias, en At primaria… ocurren
- Comentando con JUAN o MARTA antes de empezar, y otras muchas veces con otros médicos de familia, surgía uno de los problemas más frecuentes: Al ser poco habituales las emergencias es muy dífícil estar al día cuando una de ellas ocurre. Y es cierto, es una de las características que engloba la atención a emergencias en atención primaria. Comentaba antes de yo he atendído 2 PCR en 7 años. Juan Antonio Cordero, que ahora nos hablará de las urgencias en los equipos de emergencia atiende al menos 1 a la semana. Pero esa dificultad ¿justifica no estar al día. ¿Imagináis un bombero de una pequeña localidad donde lo más habitual es achicar agua en época de lluvias o acudir a asegurar problemas en la fachada… o bajar gatitos de un árbol (yo nunca he visto un bombero bajar gatitos, pero bueno) pero que cuando hay un incendio no es capaz de apagarlo por ser algo poco frecuente? Así que una de las características de la atención a emergencias en at primaria: Es la dificultad de estar al día. Otra de ellas es la limitación de recursos . Tanto materiales como humanos. Humanos: Porque obviamente, el médico no es el único al que le cuesta estar al día en estas actuaciones, lo mismo ocurre al personal de enfermería. Cuando atendí a Ana, tuve la suerte de tener a mi lado a un enfermero que ha trabajado 30 años en una UCI. Pero no siempre es así. Materiales: ¿Os imagináis una guardia en una Centro de salud rural así? “ El paciente tiene disnea, id haciendole un tórax y una analítica con BNP y una Gaso arterial. ¡Ah, y preparad la ventilación no invasiva por si acaso!” No ya por la escasez de pruebas complementarias que quizá en la emergencias no son tan determinantes, sino en la no disponibilidad de algunos materiales como por ejemplo de dispositivos de ventilación no invasiva; o porque la emergencia te puede sorprender en mitad de la consulta, o tener que iniciar maniobras en mitad del mercado donde has ido corriendo desde el centro de salud o sencillamente porque acudes al domicilio en tu propio vehículo sin una ambulancia a tu disposición. Y dado que las emergencias ocurren , debemos tener también las competencias necesarias para atenderlas, así que a las anteriores debemos sumarle el manejo de los procedimientos de soporte vital básico y avanzado, de las emergencias cardiovasculares, respiratorias y neurológicas… En definitiva, “prácticamente las mismas” que tendrías que conocer para trabajar en un equipo de emergencias o en el hospital, al menos, en la puesta en marcha de las primeras actuaciones. HEMOS VISTO CUÁLES SON LAS COMPETENCIAS NECESARIAS. PERO ¿CÓMO Y DÓNDE LAS APRENDEMOS Y, CASI MÁS IMPORTANTE, LAS MANTENEMOS AL DÍA?
- ¿Y cómo nos formamos para esas competencias? Pues ya sabéis. Primero en una larga carrera universitaria donde el aprendizaje se centra casi en exclusivas en la patología médico-quirúrgica. Con un problema que TODOS conocemos: Es muy teórico. NO.
- Es excesivamente teórico. Y no incluye EN ABSOLUTO todas las competencias exigibles al médico. Echamos mucho de menos el abordaje de técnicas de comunicación, de entrevista clínica, de recursos, de habilidades emocionales… Aunque esas otras competencias, afortunadamente, sí se aprenden durante el período de residencia. En la especialidad. Y una vez terminada la residencia… ya sabéis
- “Ser médico es estar estudiando toda la vida” al menos eso me decía mi madre. Y efectivamente debemos mantenernos al día. Mantener al día nuestras competencias y actualizarnos a medida que avanzan los cambios. Lógicamente ese mantenerse al día y actualizados debería ir basado en la mayor evidencia disponible y no referirse sólo a los conocimientos teóricos sino también al entrenamiento y aprendizaje de las diferentes habilidades. Para ello…
- Para ello , disponemos de: La formación continuada en los centros de salud, donde las urgencias deberían tener su espacio. Mi sensación personal es que suele haber poca demanda de sesiones que traten sobre urgencias pero que, cuando las hay, son muy bien acogidas. La asistencia a cursos específicos organizados por diferentes entidades como los propios distritos sanitarios, IAVANTE aquí en Andalucía y el programa ESVAP (Programa de Enseñanza de Soporte Vital en Atención Primaria) de la semFYC tiene como objetivo general primordial promover que los médicos de familia, incluyan la enseñanza de las técnicas de Soporte Vital Básicos a la población general a la que prestan su atención. Y, como objetivo general secundario, la enseñanza y aprendizaje de los médicos de familia en Soporte Vital Básico con Equipo, de la Desfibrilación Externa Semiautomática y del Soporte Vital Avanzado en el ámbito de la Atención Primaria. La asistencia a congresos como este donde además de excelentes mesas como ésta hay múltiples talleres donde se aborda también el aprendizaje o perfeccionamiento de habilidades.
- La asistencia a congresos como este donde además de excelentes mesas como ésta hay múltiples talleres donde se aborda también el aprendizaje o perfeccionamiento de habilidades. En este congreso, por ejemplo, específicamente relacionado con URG hay 2 de 25 talleres y 1 de 5 MESAS. Un 20% de las mesas que está bastante bien. Pero menos de un 10% de los talleres… Si bien es verdad hay otros que también tocan competencias que afectan transversalmente a toda la labor asistencial del médico de familia.
- Pero además de esto, en la era 2.0 , el acceso a información médica de calidad y de modo inmediato permite conocer las últimas guías de práctica clínica publicadas, revisiones sistemáticas de alta calidad, buscadores de MBE y herramientas como twitter que permiten información de última hora, un contacto directo con otros profesionales sanitarios y… mucho más. Por lo que desde aquí os animo a los que no estéis en twitter a abrir esa puerta y dejarse sorprender por lo mucho que hay detrás. Mañana, el “Encuentro: Blogs y redes sociales” es un buena oportunidad para acercarse.
- Y vistos los recursos: ¿Debería ser obligatorio hacer un curso de SVA cada año para todos los médicos de familia de atención primaria? ¿Y de manejo del politraumatizado, o del SCA?. ¿Es necesario que la institución para la que trabajamos nos “obligue” o debemos “obligarnos” nosotros mismo en un acto de responsabilidad? Quizá debiéramos pedir a nuestra empresa que nos apoye y facilite esta formación, pero no sé si la obligación es la mejor fórmula. Teniendo además en cuenta el “Principio de oposición sanitaria” una modificación del de Arquímedes que dice “Todo sanitario obligado a hacer algo experimenta un rechazo en sentido contrario de la misma intensidad, o mayor, que la presión recibida para hacerlo. Muchas interrogantes que espero que resolvamos entre todos. HEMOS VISTO COMO LAS COMPETENCIAS PARA ATENDER LAS URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA SON MÚLTIPLES, HEMOS VISTO CÓMO Y DONDE PODEMOS APRENDERLAS Y MANTENERLAS AL DÍA. VEAMOS AHORA, CÓMO LAS ENSEÑAMOS.
- La docencia puede llevarse a cabo participando en formación continuada, en cursos de formación organizados por diferentes instituciones, en talleres en congresos… Y, por supuesto, con nuestros residentes. La relación tutor-residente, es de un crecimiento y aprendizaje mutuo. Aun así, como docentes, nos corresponde guiar su formación y su adquisición progresiva de las competencias. ¿Y de qué forma? Si antes coincidimos en que la formación académica era demasiado teórica, tendremos que insistir en la necesidad de que la formación del residente sea EMINENTEMENTE PRÁCTICA
- Y con eso no descubrimos nada nuevo… Ya lo dicen los proverbios (y este no es de mi madre). La mejor forma de aprender algo es que te hagan partícipe de ello.
- La mejor forma de aprender urgencias es atender urgencias. ¿Cómo?. Como figura en el Real Decreto 183/2008, con una asunción progresiva de responsabilidades y un nivel decreciente de supervisión, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la especialidad.” Observación directa (el residente ve lo que hace el tutor). Intervenciones tutorizadas (el residente realiza sus actividades ante la presencia del tutor) Intervención directa , no supervisada directamente Mi sensación personal, y espero que después en el debate podamos comentarlo es que, en cierto modo, desde atención primaria delegamos la formación en urgencias de nuestros residentes a los compañeros que trabajan en el hospital o en los dispositivos de emergencias. “Allí lo aprenderás bien”. “Allí tendrás más oportunidades de practicarlo”. Y creo que no es del todo exacto. Evidentemente hay muchas más probabilidad de atender un paciente con un SCA en una guardia en una urgencia hospitalaria que hacerlo en tu centro de salud. Pero, también ocurren, ¿verdad?. ¿Y es lo mismo atenderlo en un sitio que en otro?. La enseñanza de las urgencias, como toda la formación del residente, debe ser completada allí por donde rote. Igual que en el rotatorio por endocrino ve manejo de los diabéticos y no por eso dejamos de enseñarlo en la consulta.
- ¿Hay tiempo? Sí. Un residente de medicina familiar y comunitaria tiene unas 1.500 horas de guardia en atención primaria. Obviamente puede haber variabilidad según la unidad docente, el número de fines de semana… pero hora arriba hora abajo... Parece que hay tiempo para aprender haciendo. ¡Y aquí no están las urgencias que CADA DÍA atienden en consulta habitual junto a su tutor durante los 2 años de rotatorio por el centro de salud. Y esa gran cantidad de tiempo hemos de aprovecharla, no sólo para la formación del residente sino también en nuestro beneficio. El aprendizaje es mutuo, el beneficio bidireccional. A los docentes nos aporta una exigencia de: Hacer bien las cosas. La simple observación nos obliga a hacer mejor las cosas. Ejercicio de autocrítica: Yo le dije a mi residente “pon en duda todo lo que te diga” Me miró con una cara… Estar al día
- Sabemos cuáles son las competencias necesarias, sabemos dónde podemos adquirirlas y cómo mantenerlas actualizadas. Sabemos incluso como enseñarlas… No debemos justificarnos ni ponernos excusas. Estemos preparados para todas las urgencias. Estemos preparados TAMBIÉN para lo excepcional. Muchas gracias.