DMP et parcours des personnes âgées avec Caroline RECEVEUR, Région Aquitaine

1. DMP et parcours de soin de la personne âgée
29 Mai 2013
Réflexion territoriale sur la sortie
d'hospitalisation de la personne âgée

2. I. PREAMBULE

3. 3
➔ ACTUALITES – Marisol Touraine

DMP, un axe stratégique pour le renforcement de la coordination et
de la coopération entre professionnels de santé

DMP, au cœur du parcours de soin des patients

DMP, instrument privilégié de la prise en charge des pathologies
chroniques, avec une indispensable ouverture vers le médico social

Intégration du Volet Médical de Synthèse et l'accès en mobilité

4. • LA DYNAMIQUE DMP EN AQUITAINE
➔ 2ème région de France
➔ Près de 48 000 DMP créés, 42 % de DMP alimentés
➔ 12 établissements de santé
comprenant 18 sites
➔ 40 établissements médico-sociaux
➔ 1445 professionnels de santé libéraux
– 52 % médecins généralistes
– 33 % Kiné
– 15 % autres (spécialistes et infirmiers)

5. • STRATEGIE DE DEPLOIEMENT CONCENTREE SUR LE
MAILLAGE VILLE-HOPITAL POUR FAVORISER
L'USAGE
Les filières de maladies chroniques (cardiologie,
cancérologie, dermatologie, pneumologie, gériatrie)

6. II. FILIERE GERIATRIE : FOCUS SUR LE
TERRITOIRE DU BEARN

7. • BEARN : UN TERRITOIRE TRÈS ACTIF DANS LA DÉMARCHE
D'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA
PERSONNE ÂGÉE
➔ Réflexion menée par la
conférence territoriale
➔ DMP- Fiche de liaison sociale
➔ Expérimentation
Ville-hôpital dirigée par l'ARS avec
des acteurs ciblés : CH Orthez,
Réseau de gérontologie, CH de Pau

8. • Mise en place de groupes de réflexion pour favoriser l'usage du
DMP avec une approche qualitative de son contenu
➔ CH Orthez
➔ Réseau gérontologique
➔ SSIAD
➔ 2 EHPAD
➔ Mise en lumière des flux d'informations entre chacun des
acteurs, leurs besoins en terme de documents

9. • PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE ÂGÉE
Médecins et Urgentistes
centre hospitalier
EHPAD
Médecin coordonnateur,
infirmier coordonnateur,
aide soignant,
auxiliaire de vie
HAD
avec médecin, infirmier, kiné...
à domicile
Aide à domicile
Famille
Aidants
Réseau
de gérontologie

10. • A L'HÔPITAL

11. • UNE PROBLEMATIQUE DE COORDINATION DE SOINS
• UN ENJEU MAJEUR POUR LES ACTEURS

12. • DMP, OUTIL QUI FACILITE LES ECHANGES ENTRE
PROFESSIONNELS DE SANTE

13. • UNE PROBLEMATIQUE DE
CONSENTEMENT
➔ Une mobilisation des acteurs pour
sensibiliser les patients et les familles
➔ Proposition systématique de création à
l'arrivée du patient
➔ Réunion d'information auprès des
familles, aidants, tuteurs.
➔ Lettre de recueil de consentement
envoyée avec une brochure d'information

15. • DONNER DU SENS A L'UTILISATION DU DMP
➔ Un travail de réflexion à mener sur les documents les plus
pertinents à mettre dans le DMP :
➔ Collaboration avec les médecins coordonnateurs, les médecins
traitants et toutes structures intervenants dans la prise en charge de
la personne âgée.

16. • FAVORISER LES USAGES
➔ Faire partager les retours d'expérience sur l'utilisation de
l'outil, l'intérêt à l'ensemble des acteurs du territoire

17. • ALIMENTATION DU DMP, PREMIERS RETOURS DE LA
REFLEXION
➔ CR Hospitalisation, opératoire, ordonnances, lettre de
sortie, bilan gériatrique
➔ DLU
➔ Fiche de liaison sociale

18. Béarn
• LES PROCHAINES ETAPES DE CETTE
DEMARCHE COLLECTIVE et
PROACTIVE
➔ Octobre 2013, rencontre des mêmes
acteurs pour un premier bilan des usages
•
Ouvrir la réflexion avec les principaux
médecins correspondants
➔ Reproduire cette initiative sur l'ensemble
de l'aquitaine pour d'ici la fin de l'année
partager ce bilan

19. Le Dossier Médical Personnel est un service de l’ASIP
Santé