Les grands principes du traitement des tumeurs du hile...

1. Traitement du
Cholangiocarcinome PériHilaire
Eric Vibert
Centre Hépato Biliaire - Villejuif

3. Cholangiocarcinomes Périhilaires
Cholangiocarcinome
de la convergence
Cholangiocarcinome
adjacent au hile

4. Khan et al, J Hepatol 2012
ENGLAND AND WALES
Maladie Rare et stable en incidence

5. Mode de Présentation
• Ictère nu avec une vésicule non distendue
• Plus rarement une cholestase isolée
• Deux problèmes initiaux
– Eliminer une autre diagnostic de sténose hilaire
– Evaluer la stratégie thérapeutique avant
d’envisager le traitement de l’ictère et donc la
mise en place d’une prothèse…

6. Diagnostic différentiel
• Cholangite à Oeosinophiles et/ou IgG4
– Pas de masse visible au niveau de la convergence
– Anomalie Pancréatique associée ++
• Sténose Hilaire après plaies des Voies Biliaire
• Biliopathie portale (Sténose et Cavernome)
• Métastase endobiliaire d’un CHC ou d’une MH
• Pédiculite néoplasique de cancer du sein

7. Un TDM
Cholangio IRM
Sequence de Diffusion
Temps Art.
Temps Portal.
Une IRM

8. Envahissement Vasculaire

10. Classification de Bismuth

11. Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel
B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R
De Oliviera et al. Hepatology 2011

12. 12
<40%

13. Nagino M et al., Ann Surg 2013
pN0 pN1
Des marges R0 chez des patients N0

14. Au moins 5 ganglions sur la pièce
Bismuth Type Lymph Node Incidence
Type I (n=19) 21%
Type II (n=22) 27%
Type III (n=135) 41%
Type IV (n=144) 55%

15. Choisir le coté qui apportera le plus
de chance d’être R0 en espérant que
le malade est N0…

17. DUCTAL EXTENSION of KLATSKIN TUMORS
NIMURA (1990) : 98 % ; OGURA (1993) : 36 %
TASHIRO (1993) : 31 % ; SUGIURA (1994) : 32 %
The CAUDATE LOBE is often invaded
 routine CAUDATE LOBECTOMY is MANDATORY
posterior ductal invasion !

18. Garder le lobe gauche est
souvent le plus facile….
Canal Gauche long et HypoportalCanal Droite court et Epiportal
Branche droite de l’Art Hep. retrobiliaire

20. Regarder la confluence B2 – B3
Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
B4
B3
B2
Left sided
Bismuth IIIa, IV
AHD infiltrée
Hépatectomie G élargie au SAD
Reconstructions Artérielles fréquentes
B4
B3
B2
Right sided
Bismuth II, IIIb et IV
AHG jamais infiltrée
Hépatectomie D élargie au S1 + S4b
Reconstructions Artérielle peu fréquentes

21. Hepatectomie gauche
élargie au segment 4 et 1

23. Resection anastomose de
la veine porte de principe

24. Neuhaus P et al., Ann Sur Oncol 2011

25. Augmente significativement la mortalité…
Pas d’impact évident sur la survie à 5 ans…

26. Hepatectomie gauche élargie au
segment 5, 8 et 1

27. 85% 15%
Shimizu et al. Ann Surg

28. Hep Gch+1
n= 99
Hep Gch+1/5/8
n= 74
Hep Gch+1
n= 12
Hep Gch+1/5/8
n= 8
Margederésectionsurlesecteurpostérieur(enmm)
Natsume et al. Ann Surg

29. 80% 12% 7%
C’est l’inverse pour les artères droite

30. 2001 – 20012 : 61 patients
N=29 N=32
Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1
Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1

33. Optimiser le malade pour qu’il
supporte la chirurgie…

34. Po. mortality after hepatectomy and
Preop. bilirubin plasmatic rate
Series of French
Association of Surgery
(1998 – 2008)
Mortality after right hepatectomy for hilar
cholangiocarcinoma (n=137 patients)
Clear correlation with mortality
9% for preop. Bilirubin < 50 µmol/L
27% for preop. Bilirubin > 300 µmol/L

35. Foie totale 1925 cc dont Secteur post 750 cc
Volume Secteur postérieur /Foie total = 38%
Volume Secteur postérieur : 0.8 % poids corporel (85 kg)
Myriam Expert - IntraSense
Vue supérieure Vue antérieur

36. Bil 227 μMol/L
Bil 37 μMol/L
3 semaines
Drainage Biliaire Transhépatique
Drainage Interne – Externe 8F
Embolisation portale par voie iléale
Secteur Post. : 750 cc
Secteur Post. : 1000 cc
52% FT - 1.1% PC
3 semaines

37. • PTDB catheter tract recurrence : 23 pts (5.2%)
• Drainage > 60 days, >1 catheter, Papillary Tum.
P=0.09
Median of survival
23 vs 28 months

38. La place de la transplantation…

39. 39
25% DO

40. 40
53%
Survie globale
Intention de Transplanter (ITT)

41. 41
Survie sans récidive en ITT
Masse <3cm
Masse >3cm
69%
32%

42. 42
Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERT
Responsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI
Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud
Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL
Référent projet URC Laina N’DIAYE
Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS

43. Objectif principal
Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH)
précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des tumeurs de
Klatskin jugées résécables.
 Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT
Objectifs secondaires
Evaluer :
- la survie sans récidive à 3 ans
- la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie
- la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs
- les complications des traitements palliatifs
43
Descriptiondel’étudeObjectifs de l’étude
Méthodologie &
Randomisation
Centres
Chronologie &
Comités
Critères de sortie

44. Descriptiondel’étude
44
Chronologie de l’étude :
Durée totale de l’étude : 7 ans et 6 mois
Inclusion du
1er patient
Inclusion du
dernier patient
Fin de participation du
dernier patient
Période d’inclusion sur 2 ans
Participation et suivi des patients: 6 mois et 5 ans
(durée: pré-opératoire + suivi)
 Effectif total attendu : 60 patients à inclure (54 évaluables)
 Inclusion estimée à 1 à 2 patients par centre et par an
Objectifs de l’étude
Méthodologie &
Randomisation
Centres
Chronologie &
Comités
Critères de sortie

45. Take Home Messages
• Méfiez-vous des imitations…
• Le cancer ne s’arrête pas à la paroi biliaire...
• Choisir le coté d’abord…
• Une chirurgie qui conserve les segments les plus à distance
du hile… le 2 et le 3 souvent, le 6 et 7 parfois…
• Une chirurgie majeure qui impose une préparation par
drainage bilaire (endoscopique si possible…) et
embolisation portale
• La RCT puis Transplantation est la bonne solution chez des
malades non résécables avec des tumeurs < 3 cm
• L’intérêt de la RCT-TH chez les patients résécables est en
cours d’évaluation… Réponse dans 7 ans…
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