Plantea temas referidos a la toma de decisiones clínicas, la postura epistemológica, el papel de la planificación estratégiva y de la Medicina basada en evidencia. Ordena los conceptos básicos y muestra resultados en Quemado Grave.

1. 09:40-10:00 "Quemados y medicina basada en evidencia ” Dr. Jorge Villegas (CHILE) 12:00-12:20 "Desarrollo de un centro de referencia nacional para quemados graves: Desafíos “ 15:00-15:20 "Programa de atención con garantía explicita para el paciente quemado en Chile Ecuador 1.

2. Que 90 años no es nada…

3. Construimos parados sobre los hombros de los que nos preceden Dr. René Artigas

4. 1ª Etapa.- Buenos resultados

5. 2ª Etapa.- Organización de Servicios De los buenos resultados individuales A los buenos resultados sanitarios.

6. 3ª Etapa.- Políticas sanitarias El viejo sueño. “Poner los Beneficios del Progreso al alcance de la Mayoría de las personas” 1 de Julio de 2007. Se Incorpora tratamiento del gran Quemado al Grupo de Patologías Garantizadas LEY AUGE Nº 19.966 Publicada en el Diario Oficial de 03.09.04 REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD DPTO. ASESORIA JURÍDICA Mmh.

7. Transitar En nuestra práctica clínica: del empirismo a la aplicación rigurosa del Método Científico. En los Modelos de Atención: De la caridad y la Beneficencia al ejercicio de los derechos en Salud. Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas.

9. 09:40-10:00 "Quemados y medicina basada en evidencia ” Dr. Jorge Villegas (CHILE) 12:00-12:20 "Desarrollo de un centro de referencia nacional para quemados graves: Desafíos “ 15:00-15:20 "Programa de atención con garantía explicita para el paciente quemado en Chile

10. La pregunta ¿Cómo avanzar en las condiciones de un país en desarrollo en ausencia del evidencia nivel 1?

11. Un enfoque epistemológico “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo” “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Base conceptual Experiencia Resultado Registro – Análisis sistemático Base conceptual Modificada… Enriquecida

12. Una Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas

13. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico

15. ¿Cuales son los riesgos en la toma de decisiones? Confusión. Medicina basada en evidencia = Medicina basada en la Verdad. El empirismo La imitación mecánica La imitación ilustrada. Fuera de contexto . Medicina basada en pruebas.

16. Riesgos anexos Análisis de costo efectividad Los intereses de las corporaciones- incentivos, cooptación y/o presión de la Industria Provisión Medicamentos Insumos Equipos.

18. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos

20. [email_address] ¿Cuál es nuestro “n”? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008

22. ¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las preguntas que ya se respondieron. Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvias Las que se fundan en: Las ciencias básicas y la fisiopatología Los consensos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Experiencia sistematizada. Evidencia Local La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajo

24. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida ¿El concepto Básico?

27. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?

28. www.cirugiaplasticayquemados.cl Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n 2005 - 2006

29. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores

30. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico

31. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS

32. ¿Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad?

33. ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?

35. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

37. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

38. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

40. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico? Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Reparación espontánea Reparación Quirúrgica

41. ¿Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave? Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte

42. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

43. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable

44. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?

45. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz

46. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza

47. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata

49. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente

50. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición

52. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada? En Síntesis

53. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

54. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad

61. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida

62. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %

64. Injerto Expandido 7 meses

67. 1984. 90%

68. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto

69. Cobertura temporal

70. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

72. 4 meses 4 días

73. ¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves? Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables

74. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año

75. ¿Colocar injertos homólogos es sólo “cubrir con un apósito biológico”? Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación

76. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.

77. 90% Inmersión

78. A modo de Síntesis

79. Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen

80. Intervención inmediata

81. Resección de necrosis de la pared

84. Aplicación Conceptos básicos. Resección intestinal Anastomosis intestinal Manejo de Abdomen Abierto Manejo de Síndrome de compartimento abdominal Reparación de pared abdominal Heteroinjertos en heridas infectadas Uso de Aspiración continua. Uso de Injerto expandido Estrategia de Reparación

85. Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Cuando una puerta se cierra otra se abre

88. Muchas gracias por su invitación [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl