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Ecuador 1.Congreso Latinoamericano de Quemaduras

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Plantea temas referidos a la toma de decisiones clínicas, la postura epistemológica, el papel de la planificación estratégiva y de la Medicina basada en evidencia. Ordena los conceptos básicos y muestra resultados en Quemado Grave.

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Ecuador 1.Congreso Latinoamericano de Quemaduras

  1. 1. 09:40-10:00 "Quemados y medicina basada en evidencia ” Dr. Jorge Villegas (CHILE) 12:00-12:20 "Desarrollo de un centro de referencia nacional para quemados graves: Desafíos “ 15:00-15:20 "Programa de atención con garantía explicita para el paciente quemado en Chile Ecuador 1.
  2. 2. Que 90 años no es nada…
  3. 3. Construimos parados sobre los hombros de los que nos preceden Dr. René Artigas
  4. 4. 1ª Etapa.- Buenos resultados
  5. 5. 2ª Etapa.- Organización de Servicios De los buenos resultados individuales A los buenos resultados sanitarios.
  6. 6. 3ª Etapa.- Políticas sanitarias El viejo sueño. “Poner los Beneficios del Progreso al alcance de la Mayoría de las personas” 1 de Julio de 2007. Se Incorpora tratamiento del gran Quemado al Grupo de Patologías Garantizadas LEY AUGE Nº 19.966 Publicada en el Diario Oficial de 03.09.04 REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD DPTO. ASESORIA JURÍDICA Mmh.
  7. 7. Transitar En nuestra práctica clínica: del empirismo a la aplicación rigurosa del Método Científico. En los Modelos de Atención: De la caridad y la Beneficencia al ejercicio de los derechos en Salud. Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas.
  8. 8. Construimos parados sobre los hombros de los que nos preceden A lo que podemos aspirar es a ser el soporte de quienes nos sucedan Tres miradas <ul><li>La epistemológica. Decisiones Clínicas </li></ul><ul><li>La Organizativa. Gestión </li></ul><ul><li>La formulación de políticas. Impacto sanitario </li></ul>
  9. 9. 09:40-10:00 &quot;Quemados y medicina basada en evidencia ” Dr. Jorge Villegas (CHILE) 12:00-12:20 &quot;Desarrollo de un centro de referencia nacional para quemados graves: Desafíos “ 15:00-15:20 &quot;Programa de atención con garantía explicita para el paciente quemado en Chile
  10. 10. La pregunta ¿Cómo avanzar en las condiciones de un país en desarrollo en ausencia del evidencia nivel 1?
  11. 11. Un enfoque epistemológico “ En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo” “ Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior” Base conceptual Experiencia Resultado Registro – Análisis sistemático Base conceptual Modificada… Enriquecida
  12. 12. Una Metodología Planificación Estratégica F ortalezas O portunidades D ebilidades A menazas
  13. 13. . MBE. Integración Experiencia Clínica individual La mejor evidencia Científica MBE Viejo método reciclado. Una nueva forma de aplicar el Método Científico
  14. 14. <ul><li>Formular una pregunta </li></ul><ul><li>Buscar la evidencia disponible </li></ul><ul><li>Evaluarla </li></ul><ul><li>Llevar a la práctica </li></ul>MBE: Metodología Evaluar resultados
  15. 15. ¿Cuales son los riesgos en la toma de decisiones? Confusión. Medicina basada en evidencia = Medicina basada en la Verdad. El empirismo La imitación mecánica La imitación ilustrada. Fuera de contexto . Medicina basada en pruebas.
  16. 16. Riesgos anexos Análisis de costo efectividad Los intereses de las corporaciones- incentivos, cooptación y/o presión de la Industria Provisión Medicamentos Insumos Equipos.
  17. 17. MBE. La realidad en Quemados <ul><li>Mayor exigencia en calificar la experiencia </li></ul>Muy escasa Evidencia Nivel 1 Predomina el Criterio de Expertos GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007
  18. 18. ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves? Guía Clínica MINSAL Bajo N Gran Diversidad Gran Número de variables Imposibilidad Etica de Grupo Control Predomina opinión de Expertos
  19. 19. Experiencia Clínica La mejor evidencia Científica Cualquier Experiencia NO <ul><li>Registro Estricto </li></ul><ul><li>Análisis sistemático </li></ul><ul><li>“ n” significativo </li></ul><ul><li>Indicadores </li></ul>
  20. 20. [email_address] ¿Cuál es nuestro “n”? Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008
  21. 21. ¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1? Nuestra Experiencia Metodología <ul><li>Bases conceptuales Probadas. </li></ul><ul><li>Planificación estratégica </li></ul><ul><li>Organización de Secuencia de Procesos </li></ul><ul><li>Definición de Indicadores de resultados </li></ul><ul><li>Registro y Sistematización </li></ul><ul><li>Evaluación Prospectiva . </li></ul>
  22. 22. ¿Cuáles son bases conceptuales probadas? Las preguntas que ya se respondieron. Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido común Las que nos aparecen obvias Las que se fundan en: Las ciencias básicas y la fisiopatología Los consensos Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Experiencia sistematizada. Evidencia Local La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajo
  23. 23. ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos? <ul><li>Respuesta Inflamatoria </li></ul><ul><li>Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica </li></ul><ul><li>Cicatrización </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Respuesta Inmunitaria </li></ul><ul><li>Nutrición </li></ul><ul><li>Métodos de Reparación </li></ul>
  24. 24. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Quemadura es una herida Pequeña: Repercusiones locales Extensa: Repercusiones Sistémicas SRIS FOM Tratamiento Cierre de la Herida ¿El concepto Básico?
  25. 25. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad <ul><li>Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte </li></ul><ul><li>Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión </li></ul><ul><li>Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) </li></ul>
  26. 26. ¿Qué factores constituyen agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
  27. 27. ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave? ? ¿Es posible tener una aproximación?
  28. 28. www.cirugiaplasticayquemados.cl Quemados Graves Adultos en Chile Hospitalizados en UPC. 2005. 2006 Nuestro n 2005 - 2006
  29. 29. Proyecto Quemados HUAP 2005. Junio Objetivo: Intervenir todos los factores
  30. 30. Resultado Primera Etapa 2005 2007 Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
  31. 31. Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 * * Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo 22,2 37,5 70 2006-2007 17,1 35,5 87,5 2005 25,7 75,4 91,1 2000-2004 Grave Crítico Letal Grupo RESULTADOS
  32. 32. ¿Hay diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad?
  33. 33. ¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
  34. 34. El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Manejo de las Complicaciones Prevención Tratamiento Clínicas Derivadas de la Cirugía Derivadas de la Anestesia Soporte de las Funciones Vitales <ul><li>Reparación de la Cubierta Cutánea </li></ul><ul><li>Tratamiento de Urgencia </li></ul><ul><li>Aseo Quirúrgico. Descompresión </li></ul><ul><li>Escarectomía </li></ul><ul><li>Cubierta Temporal </li></ul><ul><li>Cubierta Definitiva </li></ul>
  35. 35. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
  36. 36. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras <ul><li>Retracción de la piel quemada </li></ul><ul><li>Aumento de volumen por inflamación y edema </li></ul><ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria </li></ul><ul><li>Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento </li></ul>Lesiones compresivas
  37. 37. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
  38. 38. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
  39. 40. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico? Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Reparación espontánea Reparación Quirúrgica
  40. 41. ¿Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave? Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  41. 42. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
  42. 43. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable
  43. 44. ¿Por qué cremas tópicas antibióticas o antisépticas profilácticas? ¿Alguien usaría antibióticos profilácticos?
  44. 45. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
  45. 46. Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza
  46. 47. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  47. 49. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  48. 50. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención Sangrado - Reposición
  49. 51. ¿Cuando Escarectomía tangencial? <ul><li>Cara. </li></ul><ul><li>Areas quemadas menores del 20%. </li></ul><ul><li>Mesomórficos. </li></ul><ul><ul><li>Factores excluyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EPOC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cardiopatía. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  50. 52. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada? En Síntesis
  51. 53. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  52. 54. Indicación Espesor parcial. Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea Primera Distinción Espesor Total Aumentar la Precocidad
  53. 60. Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido granulante. </li></ul><ul><li>Buena perfusión </li></ul><ul><li>Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. </li></ul><ul><li>No es necesario cultivo negativo. </li></ul><ul><li>El injerto es parte del tratamiento de la infección local. </li></ul>¿Condiciones para injertar?
  54. 61. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... .. . Cierre de la Herida
  55. 62. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Prendimiento mayor de 90 %
  56. 64. Injerto Expandido 7 meses
  57. 65. ¿Porqué y cuando cobertura temporal? Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante <ul><li>Grandes extensiones. </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Lecho receptor dudoso </li></ul><ul><li>Hemostasia dudosa </li></ul><ul><li>Paciente inestable </li></ul>
  58. 67. 1984. 90%
  59. 68. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  60. 69. Cobertura temporal
  61. 70. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  62. 72. 4 meses 4 días
  63. 73. ¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves? Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  64. 74. Uso de Heteroinjertos 720 60 2008 2316 193 Total 564 47 2007 696 58 2006 336 28 2005 Nº de Láminas Nº Donantes Año
  65. 75. ¿Colocar injertos homólogos es sólo “cubrir con un apósito biológico”? Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
  66. 76. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
  67. 77. 90% Inmersión
  68. 78. A modo de Síntesis
  69. 79. Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen
  70. 80. Intervención inmediata
  71. 81. Resección de necrosis de la pared
  72. 84. Aplicación Conceptos básicos. Resección intestinal Anastomosis intestinal Manejo de Abdomen Abierto Manejo de Síndrome de compartimento abdominal Reparación de pared abdominal Heteroinjertos en heridas infectadas Uso de Aspiración continua. Uso de Injerto expandido Estrategia de Reparación
  73. 85. Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Cuando una puerta se cierra otra se abre
  74. 86. Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Desplazamos la frontera de la sobrevida.
  75. 87. Quemados y Medicina Basada en Evidencia <ul><li>La tarea es </li></ul><ul><li>Registrar y sistematizar información </li></ul><ul><li>Establecer Indicadores </li></ul><ul><li>Analizar resultados </li></ul><ul><li>Producir nueva evidencia </li></ul>La verdad no existe. Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior
  76. 88. Muchas gracias por su invitación [email_address] www.cirugiaplasticayquemados.cl

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