Formacresiszgz

Atención Primaria. J. García-Campayo et al.–Programa de formación en salud mental para residentes de medicina
Vol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 de familia y comunitaria: el modelo Zaragoza

ARTÍCULO ESPECIAL

Programa de formación en salud mental para
residentes de medicina de familia y comunitaria:
el modelo Zaragoza
J. García-Campayoa,b,1,*, L.M. Claracob,2,***, F. Orozcoa,2,*, S. Louc,2, F. Borrelld,2,**, E. Arévalob,2,
A. Seva-Fernándeze,3, A. Pérez-Pozab,1, A. Monrealf,4 y R. Epsteing,5
aUniversidad de Zaragoza. bHospital Universitario Miguel Servet. cCentro de Salud Utebo (Zaragoza). dABS Gabarra. Cornellà
(Barcelona). eCentro de Salud Valdefierro. Zaragoza. fUnidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Zaragoza.
gUniversidad de Rochester. Estados Unidos.

Importancia de la salud mental TABLA 1. Prevalencia de los principales trastornos psiquiátricos
en atención primaria en atención primaria2,3
Trastorno mental Prevalencia
Ningún grupo de enfermedades Depresión 10,4%
ha experimentado un cambio
Ansiedad generalizada 7,9%
más importante en su detección y
Neurastenia 5,4%
tratamiento como los trastornos
de salud mental en la atención Abuso de alcohol 3,3%
primaria de salud. En efecto, los Dependencia de alcohol 2,7%
trabajos originales de Shepherd Trastorno de somatización 2,7%
et al, en el Reino Unido, a media- Distimia 2,1%
dos de los años sesenta del pasa- Trastorno de pánico 1,1%
do siglo1 –cuyos hallazgos básica- Agorafobia con pánico 1,0%
mente continúan siendo válidos– Hipocondría 0,8%
indicaron que más de un 15% de
los pacientes que consultan en
atención primaria presenta un
trastorno psiquiátrico, y que de Questionnaire, en la primera fase dios multicéntricos internaciona-
ellos sólo el 5% se deriva a salud y entrevistas psiquiátricas es- les sobre patología psiquiátrica
mental. tructuradas, como el Present Sta- en atención primaria de gran ta-
En los años setenta y ochenta, los te Examination, en la segunda. maño (25.916 pacientes en prime-
estudios confirmaron estos prime- Este tipo de estudios permitió co- ra fase, 5.438 en segunda fase, in-
ros hallazgos, a la vez que se fue- nocer la prevalencia y caracterís- volucrando a 15 países) inspira-
ron sofisticando desde el punto de ticas clínicas de la mayoría de los dos por la Organización Mundial
vista metodológico. En este senti- trastornos psiquiátricos en aten- de la Salud, cuyas principales
do, se realizaron diseños en dos ción primaria2,3 (tabla 1). En conclusiones3 se sintetizan en la
fases empleando instrumentos de nuestro país, algunos años des- tabla 2.
detección, como el General Health pués, también se realizaron estu-
dios epidemiológicos similares Psiquiatría en atención
1Psiquiatra. 2Médico de Familia.
3MIR de Medicina Familiar y Comunitaria.
que permitieron obtener datos de- primaria: una disciplina
4Coordinador Unidad Docente de Medicina finitivos en este sentido y que independiente
Familiar y Comunitaria.
5Catedrático
apenas diferían de los estudios in-
de Medicina de Familia.
ternacionales4. En los últimos años se ha esta-
*Profesor Asociado Universidad de Zaragoza. En los años noventa se resaltó la blecido una corriente de opinión
**Universidad de Barcelona.
***Responsable del fellowship. investigación de los aspectos dife- que defiende que los trastornos
Este trabajo ha sido posible gracias a las becas
renciales en la patología psiquiá- psiquiátricos que se observan en
98/1017 y 00/0991 del Fondo de Investigaciones trica entre los diferentes países, atención primaria presentan
Sanitarias de la Seguridad Social (FISss). es decir, la psiquiatría transcultu- unas características semiológi-
(Aten Primaria 2001; 27: 667-672) ral5, y se han desarrollado estu- cas y de abordaje que configuran

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TABLA 2. Conclusiones del Estudio Internacional sobre Prevalencia
de Trastornos Mentales en Atención Primaria3 En un intento por normalizar la
asistencia a los trastornos menta-
La prevalencia de trastornos psiquiátricos en todo el mundo se sitúa en una mediana les en el primer escalón asisten-
del 24%
cial, e identificar el campo propio
Los trastornos psicológicos más frecuentes son: depresión, ansiedad, trastornos
relacionados con el alcohol y trastornos somatomorfos de la psiquiatría en atención pri-
Hasta un 9% de los pacientes en este entorno presenta malestar psicológico
maria, ha surgido una revista
«subclínico», es decir, no cumplen criterios de trastorno psiquiátrico según las actuales científica exclusivamente dedica-
clasificaciones psiquiátricas, pero presentan síntomas clínicos y alteraciones da a este tema, Primary Care Psy-
funcionales tan graves como las de los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico
de ansiedad o depresión chiatry. Además, algunas publica-
ciones psiquiátricas de prestigio,
La comorbilidad más frecuente es la de trastornos de ansiedad y de depresión
como General Hospital Psychiatry
o International Journal of Psy-
chiatry in Medicine, reservan am-
un ámbito de conocimiento pro- patología florida, claramente su- plias secciones especiales para el
pio2. La diferencia entre la pato- perior al rango de la normalidad área de la salud mental en aten-
logía psiquiátrica y el abordaje y, por tanto, fácil de diagnosticar. ción primaria. Asimismo, han vis-
entre uno y otro entorno consisti- to la luz diferentes libros tanto en
ría en: 2. El profesional de atención pri- el mercado anglosajón6,7 como en
maria se encuentra constreñido el español8 dedicados en exclusi-
1. La mayoría de los pacientes en por importantes limitaciones de ti- va a la psiquiatría en atención
atención primaria presentan ma- po relacional y temporal para rea- primaria. Pero, seguramente, el
lestar psicológico en un rango lizar el diagnóstico y el tratamien- espaldarazo definitivo a la identi-
muy cercano a la normalidad, y to. Por un lado, la relación diacróni- ficación de la psiquiatría en aten-
resulta difícil identificar lo que es ca establecida entre el profesional ción primaria como una entidad
un rasgo normal (por ejemplo, an- médico y el paciente permite una independiente es el hecho de que
sioso o depresivo) de lo que cons- comprensión biográfica del sufri- las dos principales clasificaciones
tituye un trastorno psiquiátrico miento, lo que a veces conduce a psiquiátricas, el Diagnostic and
leve. Establecer el punto de corte justificar los datos clínicos sin pro- Statistical Manual (DSM) de la
en las patologías tradicionalmen- fundizar en los datos semiológicos Asociación Psiquiátrica America-
te denominadas «neuróticas», en que debieran orientar al clínico. na y la Clasificación Internacio-
donde los síntomas psiquiátricos Por otro parte, visitas de 6 minu- nal de Enfermedades de la Orga-
presentan una distribución nor- tos de media son insuficientes pa- nización Mundial de la Salud, en
mal, sin solución de continuidad ra aplicar tests o realizar estrate- su cuarta y décima edición, res-
entre lo sano y lo patológico, re- gias de psicoterapia breve, que en pectivamente, hayan elaborado
sulta muy difícil. Por el contrario, general se encuentran poco siste- criterios diagnósticos específicos
los enfermos psiquiátricos deriva- matizadas y presentan escasa evi- para los trastornos mentales en
dos a salud mental presentan una dencia científica. atención primaria9,10.

TABLA 3. Características específicas de los trastornos psiquiátricos en atención primaria
Nosología. Existen clasificaciones psiquiátricas específicas para atención primaria con criterios diagnósticos diferentes de los utilizados
en las clasificaciones psiquiátricas habituales. La base racional para esta línea de trabajo es que la utilización de las clasificaciones
psiquiátricas empleadas en psiquiatría dejaría sin diagnosticar un importante porcentaje de pacientes de primaria
Epidemiología. La prevalencia de patología psiquiátrica en atención primaria es tan elevada que sólo deben detectarse y tratarse
aquellos casos en los que el coste-beneficio sea adecuado, porque de lo contrario los sistemas sanitarios se colapsarían. La base
racional de esta decisión es que un elevado porcentaje de estas patologías remiten espontáneamente2
Diagnóstico. La intensidad de los síntomas en los casos psiquiátricos diagnosticados en atención primaria es menor, por lo que el
diagnóstico diferencial se complica. Por ejemplo, el diagnóstico diferencial ansiedad/depresión en primaria es mucho más complejo
que en las consultas psiquiátricas. Por otra parte, son frecuentes los casos límite con la normalidad. Por todo ello, los diagnósticos
deben tener cierto grado de provisionalidad y estar abiertos a constante revisión
Tratamiento. Existe una gran dificultad para establecer si existe o no patología psiquiátrica y si requiere o no tratamiento. Hay pocos
datos sobre la efectividad de los tratamientos en este entorno. En consecuencia, se requieren directrices que orienten y sistematicen
las decisiones a tomar por el médico de familia
Pronóstico. Viene fundamentalmente determinado por la detección o no de los trastornos por parte del médico de familia, por lo que el
uso de instrumentos de detección efectivos es prioritario
Formación. La formación específica para resolver temas de salud mental ha tenido que ser realizada por el propio profesional debido
a su motivación. No se oferta sistemáticamente ni en pregrado ni durante la residencia
Limitaciones específicas. La principal en atención primaria es el tiempo de consulta. En nuestro país el tiempo medio de una consulta de
demanda se encuentra situado en 5-6 minutos, por lo que es prácticamente imposible realizar una exploración psiquiátrica mínima

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Las características específicas – Si se mantiene lo aprendido a lo entrevista clínica aceptado por la
que definen los problemas psi- largo del tiempo28. mayoría de los profesionales es el
quiátricos atendidos en atención – Si existen efectos positivos so- de Borrell36,37.
primaria son los que se resumen bre los pacientes. De hecho, estu- 4. Debe aunar abordajes cogniti-
en la tabla 3. dios metodológicamente intacha- vos y conductuales de forma que
bles29 demuestran que la forma- se potencien mutuamente y com-
Formación del médico ción específica en depresión para pensen las limitaciones que pre-
de familia en salud mental médicos de familia no mejora la sentan ambos34, y trabajar estas
detección y el pronóstico de estos habilidades a partir de casos y
Tradicionalmente, la formación en pacientes. Otro ejemplo, en este problemas.
psiquiatría para médicos de fami- caso en relación con la prevención 5. Resulta clave el uso de las «mi-
lia ha estado basada en nociones de enfermedades psiquiátricas, lo croenseñanzas», técnicas senci-
teóricas sobre la psicopatología de constituye el clásico estudio sobre llas y operativamente definidas
los pacientes vistos en salud men- prevención de la depresión reali- que son repetidas por los alumnos
tal y administradas por psiquia- zado en la isla de Gotland30,31, en hasta su aprendizaje17,19,34.
tras que desconocían el entorno de el que se comprobó que, tras un 6. Los profesionales deben recibir
primaria. Sin embargo, se ha de- aumento de la detección de la de- retroalimentación sobre sus ac-
mostrado que la detección de los presión y disminución de las ta- tuaciones17,19, siendo especial-
trastornos psiquiátricos no se sas de suicidio en el primer año, mente recomendable el uso de vi-
correlaciona con los conocimientos las cifras de suicidio aumentaron deograbaciones38 y el role-play-
teóricos de psicopatología, sino hasta las previas al estudio a los ing39. También las estrategias
principalmente con la formación 3 años de seguimiento. docentes basadas en pacientes si-
en habilidades de comunicación y mulados se han demostrado efec-
entrevista11. Por otra parte, la ca- Características recomendables tivas40.
pacidad de detección, sin más, si para una adecuada formación 7. Debe incluir espacios de auto-
no se acompaña de otras medidas en salud mental para médicos ayuda, tipo grupos de refle-
de formación no mejora el manejo de familia xión41,42 o «micro-Balint»34, don-
terapéutico de los pacientes ni su de los profesionales puedan venti-
pronóstico12. Por tanto, la forma- A partir de la experiencia docen- lar las emociones negativas que
ción exclusiva en detección de pa- te, podemos afirmar que las si- les producen los pacientes y ade-
tología psiquiátrica no resulta guientes características son de- cuar los niveles de expectativas
útil, sino que debe realizarse en seables en los programas forma- que han desarrollado respecto a
un contexto más amplio, incluyen- tivos: la profesión.
do habilidades de tratamiento13. 8. Debe ser evaluable de forma
El resultado de estos trabajos ha si- 1. Debe tener objetivos bien defi- que permita modificaciones conti-
do, durante la década de los noven- nidos y realistas, porque si no la nuas sobre los aspectos no asimi-
ta del pasado siglo, el desarrollo de efectividad es escasa, como se de- lados. Asimismo, aparte de los as-
un elevado número de programas muestra en los cursos sobre salud pectos cognitivos, es necesario
de formación dirigidos a atención mental demasiado generales32. evaluar los aspectos conductuales
primaria con diferentes caracterís- Por otra parte, se debe tener claro y emocionales.
ticas y orientaciones psicológicas14-16. que no se pretende conseguir «ca- 9. Es importante que los propios
Algunos de estos proyectos formati- si-psiquiatras», sino profesionales profesionales de atención prima-
vos se han dedicado a temas especí- con habilidades específicas en sa- ria se involucren en la formación
ficos como trastornos psiquiátricos lud mental33. La formación no de- en salud mental de sus propios
somatizados17, pacientes difíciles18, be ser sobre temas demasiado psi- compañeros, para facilitar que las
depresión19, trastornos relaciona- quiátricos sino incluir aspectos de enseñanzas sean más cercanas y
dos con el alcohol20 o suicidio21. En comunicación, de adhesión tera- creíbles que si las imparte un pro-
otras ocasiones los cursos están péutica y de trabajo en equipo. fesional de salud mental34. Para
centrados en técnicas específicas 2. Debe ser interactiva y «centra- ello es necesario incluir en el pro-
como la entrevista basada en pro- da en el discente»34. grama aspectos sobre la docencia
blemas22, la terapia de resolución 3. Debe incorporar habilidades de en habilidades43,44.
de problemas23,24, terapias bre- comunicación y entrevista clíni- 10. Debe facilitar la posibilidad
ves25 y de relajación26,27. ca12. En cada país existen peculia- de comparar/ampliar enseñanzas
Aunque la mayoría de estos pro- ridades específicas que matizan la por medio del intercambio forma-
gramas formativos resultan úti- relación médico-paciente y que de- tivos con otros países. Esta opción
les a corto plazo, existen serias ben ser conocidas35. En el caso debe ser doble e incluir, por un la-
dudas respecto a: concreto de España, el modelo de do, países más desarrollados en

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TABLA 4. Módulos que constituyen el programa formación en comunicación
este aspecto, para incorporar en- y salud mental para residentes de familia, créditos
señanzas y modelos docentes/de asignados y principales textos docentes
gestión aplicables a nuestro en-
Entrevista clínica36,37
torno. Sin embargo, también de-
biera incorporar la posibilidad de Psicopatología6-9
visitar países en vías de desarro- Tests de detección en salud mental y psicometría8
llo para permitir entender otras Entrevistas psiquiátricas estandarizadas: EPEP46
realidades culturales, facilitar la Psicofarmacología6-9
cooperación y desprenderse del Psiquiatría transcultural y minorías étnicas4,45
«etnocentrismo» que caracteriza a Psicoterapia de resolución de problemas24
los ciudadanos de los países occi- Abordaje familiar47
dentales45.
Técnicas grupales48
Abordajes cognitivo-conductuales básicos49
Fellowship sobre salud mental
Grupos Balint/grupos de reflexión34,40,41
en atención primaria:
el modelo Zaragoza Investigación en salud mental50
Prevención en salud mental51
Desde hace años, hay en nuestra
región algunos grupos de profesio-
nales que han trabajado sobre el
tema de la comunicación y de la formación de MIR de medicina fa- te resolución de casos teóricos y
salud mental en atención prima- miliar y comunitaria que se sigue supervisión de casos prácticos. La
ria desde diferentes perspectivas en nuestro país, los 2 meses de ro- formación en técnicas grupales se
y en distintas instituciones. Hace tación obligatoria por salud men- evalúa dirigiendo un grupo edu-
3 años, en torno al Grupo Comuni- tal y 2 meses de disposición libre cativo de corta duración.
cación y Salud, a la Unidad Do- a criterio del residente. Los mó- – Actitudes desarrolladas me-
cente de Medicina de Familia de dulos de que consta el programa y diante los grupos Balint, que se
Zaragoza y a la facultad de medi- los créditos asignados a cada uno evalúan mediante cuestionarios
cina de esta ciudad, surgió la ne- se resumen en la tabla 4. de actitudes hacia la enfermedad
cesidad de estructurar un plan La estructuración horaria diaria o hacia aspectos específicos de sa-
formativo específico en estos te- incluye 3 horas de formación teó- lud mental.
mas para residentes de medicina rico-práctica y 3 horas de clínica,
de familia. Uno de los primeros para aplicar de forma práctica lo Además, el programa establece
pasos fue enviar 2 residentes aprendido, que se llevan a cabo en una serie de facilidades optativas
(LMC, EA) a un programa de gran las consultas de los centros de sa- para los participantes:
tradición y prestigio como es el de lud mental adscritos al Hospital
Medicina Psicosocial de la Univer- Universitario Miguel Servet. A – Diseño y desarrollo de progra-
sidad de Rochester, dirigido por cada residente se le asigna un tu- mas de investigación en comuni-
los Profs. Thomas Campbell, Su- tor personal durante el período cación o salud mental en atención
san McDaniel y David Seaburn. formativo y hay tutores específi- primaria. Se incluye la posibili-
La adaptación transcultural del cos para cada módulo. dad de realizar la tesis doctoral
programa, la adecuación a los me- Se establece un sistema de eva- sobre estos temas.
dios formativos y a las necesida- luación pre y posformativo que in- – Estancia en el extranjero en
des profesionales de los residen- cluye: centros o universidades de presti-
tes de nuestro país y la selección gio reconocido en el tema. Tam-
de los módulos que formarían el – Aspectos cognitivos como psico- bién existen contactos con países
programa han exigido un proceso patología, psicofarmacología, psi- latinoamericanos para desarro-
de muchos meses. Posteriormen- cometría o prevención en salud llar estancias de cooperación y de-
te, el borrador preliminar ha sido mental mediante exámenes teóri- sarrollo de programas preventi-
evaluado y modificado por aseso- cos tipo test. vos/educativos en salud mental y
res externos (FB y RE), hasta con- – Habilidades de comunicación y comunicación.
seguir el modelo que proponemos entrevista con evaluación y retro-
y que resumimos a continuación. alimentación personal y grupal Conclusión
El fellowship, que se inicia en el de las videograbaciones.
primer trimestre de cada año, tie- – Habilidades de psicoterapia fa- Este es, según nuestro conoci-
ne una duración de 4 meses que miliar, cognitivo-conductual o de miento, el primer programa espe-
incluye, dentro del programa de resolución de problemas median- cífico de formación en salud men-

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10. Asociación Psiquiátrica Americana. 24. García-Campayo J, Claraco LM, Ase-
tal para médicos de familia que se
DSM-IV Atención Primaria. Barcelo- guinolaza L, Tazón P. Terapia de reso-
ha desarrollado en España. No na: Masson, 1997. lución de problemas. Psicoterapia de
supone un modelo definitivo, sino 11. Goldberg D, Jemkins L, Millar T, Fa- elección en atención primaria. Aten
un punto de partida a modificar y ragher B. The ability of general prac- Primaria 1999; 24: 594-601.
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Convocatoria al acto y cena de homenaje a D. José A. Dotú
Que se celebrará en el Palau de Pedralbes, de Barcelona, a las 20.30 horas del próximo
5 de junio de 2001.

Respaldan la convocatoria:

Albert Agustí Vidal, Jesús Acebillo, Ricardo Alonso-Barajas, Enrique Asín, José Luis Balibrea,
Carles Ballús, Antoni Bayés de Luna, Luis Bettonica, Miquel Bruguera, Rafael Carmena,
Alfonso Castro Beiras, Juan Cosín, Sergi Erill, Josep Esteve, Jorge Gallardo, Evaristo Feliu,
Màrius Foz, Xavier Garau, Diego Gracia, Jesús Honorato, Agustí Jausàs, Javier López Iglesias,
Amando Martín Zurro, Helios Pardell, Cristóbal Pera, Evelio Perea, Celestino Rey-Joly,
Joan Rodés, José Luis Rodicio, Ciril Rozman, Julián Ruiz Ferrán, Josep Lluís Segú, Josep Terés,
Joan Uriach, José Ramón Vázquez y Juan José Zarranz.

Las invitaciones para asistir al homenaje y cena podrán solicitarse en el teléfono 93 241 91 50.
Srtas. Victoria Vidal o Cristina Polo. Precio: 15.000 pesetas.

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