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  1. 1. Atención Primaria. J. García-Campayo et al.–Programa de formación en salud mental para residentes de medicinaVol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 de familia y comunitaria: el modelo Zaragoza ARTÍCULO ESPECIALPrograma de formación en salud mental pararesidentes de medicina de familia y comunitaria:el modelo ZaragozaJ. García-Campayoa,b,1,*, L.M. Claracob,2,***, F. Orozcoa,2,*, S. Louc,2, F. Borrelld,2,**, E. Arévalob,2,A. Seva-Fernándeze,3, A. Pérez-Pozab,1, A. Monrealf,4 y R. Epsteing,5aUniversidad de Zaragoza. bHospital Universitario Miguel Servet. cCentro de Salud Utebo (Zaragoza). dABS Gabarra. Cornellà(Barcelona). eCentro de Salud Valdefierro. Zaragoza. fUnidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Zaragoza.gUniversidad de Rochester. Estados Unidos.Importancia de la salud mental TABLA 1. Prevalencia de los principales trastornos psiquiátricosen atención primaria en atención primaria2,3 Trastorno mental PrevalenciaNingún grupo de enfermedades Depresión 10,4%ha experimentado un cambio Ansiedad generalizada 7,9%más importante en su detección y Neurastenia 5,4%tratamiento como los trastornosde salud mental en la atención Abuso de alcohol 3,3%primaria de salud. En efecto, los Dependencia de alcohol 2,7%trabajos originales de Shepherd Trastorno de somatización 2,7%et al, en el Reino Unido, a media- Distimia 2,1%dos de los años sesenta del pasa- Trastorno de pánico 1,1%do siglo1 –cuyos hallazgos básica- Agorafobia con pánico 1,0%mente continúan siendo válidos– Hipocondría 0,8%indicaron que más de un 15% delos pacientes que consultan enatención primaria presenta untrastorno psiquiátrico, y que de Questionnaire, en la primera fase dios multicéntricos internaciona-ellos sólo el 5% se deriva a salud y entrevistas psiquiátricas es- les sobre patología psiquiátricamental. tructuradas, como el Present Sta- en atención primaria de gran ta-En los años setenta y ochenta, los te Examination, en la segunda. maño (25.916 pacientes en prime-estudios confirmaron estos prime- Este tipo de estudios permitió co- ra fase, 5.438 en segunda fase, in-ros hallazgos, a la vez que se fue- nocer la prevalencia y caracterís- volucrando a 15 países) inspira-ron sofisticando desde el punto de ticas clínicas de la mayoría de los dos por la Organización Mundialvista metodológico. En este senti- trastornos psiquiátricos en aten- de la Salud, cuyas principalesdo, se realizaron diseños en dos ción primaria2,3 (tabla 1). En conclusiones3 se sintetizan en lafases empleando instrumentos de nuestro país, algunos años des- tabla 2.detección, como el General Health pués, también se realizaron estu- dios epidemiológicos similares Psiquiatría en atención1Psiquiatra. 2Médico de Familia.3MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. que permitieron obtener datos de- primaria: una disciplina4Coordinador Unidad Docente de Medicina finitivos en este sentido y que independienteFamiliar y Comunitaria.5Catedrático apenas diferían de los estudios in- de Medicina de Familia. ternacionales4. En los últimos años se ha esta-*Profesor Asociado Universidad de Zaragoza. En los años noventa se resaltó la blecido una corriente de opinión**Universidad de Barcelona.***Responsable del fellowship. investigación de los aspectos dife- que defiende que los trastornosEste trabajo ha sido posible gracias a las becas renciales en la patología psiquiá- psiquiátricos que se observan en98/1017 y 00/0991 del Fondo de Investigaciones trica entre los diferentes países, atención primaria presentanSanitarias de la Seguridad Social (FISss). es decir, la psiquiatría transcultu- unas características semiológi-(Aten Primaria 2001; 27: 667-672) ral5, y se han desarrollado estu- cas y de abordaje que configuran117 667
  2. 2. Atención Primaria. J. García-Campayo et al.–Programa de formación en salud mental para residentes de medicinaVol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 de familia y comunitaria: el modelo ZaragozaTABLA 2. Conclusiones del Estudio Internacional sobre Prevalencia de Trastornos Mentales en Atención Primaria3 En un intento por normalizar la asistencia a los trastornos menta-La prevalencia de trastornos psiquiátricos en todo el mundo se sitúa en una mediana les en el primer escalón asisten- del 24% cial, e identificar el campo propioLos trastornos psicológicos más frecuentes son: depresión, ansiedad, trastornos relacionados con el alcohol y trastornos somatomorfos de la psiquiatría en atención pri-Hasta un 9% de los pacientes en este entorno presenta malestar psicológico maria, ha surgido una revista «subclínico», es decir, no cumplen criterios de trastorno psiquiátrico según las actuales científica exclusivamente dedica- clasificaciones psiquiátricas, pero presentan síntomas clínicos y alteraciones da a este tema, Primary Care Psy- funcionales tan graves como las de los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico de ansiedad o depresión chiatry. Además, algunas publica- ciones psiquiátricas de prestigio,La comorbilidad más frecuente es la de trastornos de ansiedad y de depresión como General Hospital Psychiatry o International Journal of Psy- chiatry in Medicine, reservan am-un ámbito de conocimiento pro- patología florida, claramente su- plias secciones especiales para elpio2. La diferencia entre la pato- perior al rango de la normalidad área de la salud mental en aten-logía psiquiátrica y el abordaje y, por tanto, fácil de diagnosticar. ción primaria. Asimismo, han vis-entre uno y otro entorno consisti- to la luz diferentes libros tanto enría en: 2. El profesional de atención pri- el mercado anglosajón6,7 como en maria se encuentra constreñido el español8 dedicados en exclusi-1. La mayoría de los pacientes en por importantes limitaciones de ti- va a la psiquiatría en atenciónatención primaria presentan ma- po relacional y temporal para rea- primaria. Pero, seguramente, ellestar psicológico en un rango lizar el diagnóstico y el tratamien- espaldarazo definitivo a la identi-muy cercano a la normalidad, y to. Por un lado, la relación diacróni- ficación de la psiquiatría en aten-resulta difícil identificar lo que es ca establecida entre el profesional ción primaria como una entidadun rasgo normal (por ejemplo, an- médico y el paciente permite una independiente es el hecho de quesioso o depresivo) de lo que cons- comprensión biográfica del sufri- las dos principales clasificacionestituye un trastorno psiquiátrico miento, lo que a veces conduce a psiquiátricas, el Diagnostic andleve. Establecer el punto de corte justificar los datos clínicos sin pro- Statistical Manual (DSM) de laen las patologías tradicionalmen- fundizar en los datos semiológicos Asociación Psiquiátrica America-te denominadas «neuróticas», en que debieran orientar al clínico. na y la Clasificación Internacio-donde los síntomas psiquiátricos Por otro parte, visitas de 6 minu- nal de Enfermedades de la Orga-presentan una distribución nor- tos de media son insuficientes pa- nización Mundial de la Salud, enmal, sin solución de continuidad ra aplicar tests o realizar estrate- su cuarta y décima edición, res-entre lo sano y lo patológico, re- gias de psicoterapia breve, que en pectivamente, hayan elaboradosulta muy difícil. Por el contrario, general se encuentran poco siste- criterios diagnósticos específicoslos enfermos psiquiátricos deriva- matizadas y presentan escasa evi- para los trastornos mentales endos a salud mental presentan una dencia científica. atención primaria9,10.TABLA 3. Características específicas de los trastornos psiquiátricos en atención primariaNosología. Existen clasificaciones psiquiátricas específicas para atención primaria con criterios diagnósticos diferentes de los utilizados en las clasificaciones psiquiátricas habituales. La base racional para esta línea de trabajo es que la utilización de las clasificaciones psiquiátricas empleadas en psiquiatría dejaría sin diagnosticar un importante porcentaje de pacientes de primariaEpidemiología. La prevalencia de patología psiquiátrica en atención primaria es tan elevada que sólo deben detectarse y tratarse aquellos casos en los que el coste-beneficio sea adecuado, porque de lo contrario los sistemas sanitarios se colapsarían. La base racional de esta decisión es que un elevado porcentaje de estas patologías remiten espontáneamente2Diagnóstico. La intensidad de los síntomas en los casos psiquiátricos diagnosticados en atención primaria es menor, por lo que el diagnóstico diferencial se complica. Por ejemplo, el diagnóstico diferencial ansiedad/depresión en primaria es mucho más complejo que en las consultas psiquiátricas. Por otra parte, son frecuentes los casos límite con la normalidad. Por todo ello, los diagnósticos deben tener cierto grado de provisionalidad y estar abiertos a constante revisiónTratamiento. Existe una gran dificultad para establecer si existe o no patología psiquiátrica y si requiere o no tratamiento. Hay pocos datos sobre la efectividad de los tratamientos en este entorno. En consecuencia, se requieren directrices que orienten y sistematicen las decisiones a tomar por el médico de familiaPronóstico. Viene fundamentalmente determinado por la detección o no de los trastornos por parte del médico de familia, por lo que el uso de instrumentos de detección efectivos es prioritarioFormación. La formación específica para resolver temas de salud mental ha tenido que ser realizada por el propio profesional debido a su motivación. No se oferta sistemáticamente ni en pregrado ni durante la residenciaLimitaciones específicas. La principal en atención primaria es el tiempo de consulta. En nuestro país el tiempo medio de una consulta de demanda se encuentra situado en 5-6 minutos, por lo que es prácticamente imposible realizar una exploración psiquiátrica mínima668 118
  3. 3. Atención Primaria. J. García-Campayo et al.–Programa de formación en salud mental para residentes de medicinaVol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 de familia y comunitaria: el modelo ZaragozaLas características específicas – Si se mantiene lo aprendido a lo entrevista clínica aceptado por laque definen los problemas psi- largo del tiempo28. mayoría de los profesionales es elquiátricos atendidos en atención – Si existen efectos positivos so- de Borrell36,37.primaria son los que se resumen bre los pacientes. De hecho, estu- 4. Debe aunar abordajes cogniti-en la tabla 3. dios metodológicamente intacha- vos y conductuales de forma que bles29 demuestran que la forma- se potencien mutuamente y com-Formación del médico ción específica en depresión para pensen las limitaciones que pre-de familia en salud mental médicos de familia no mejora la sentan ambos34, y trabajar estas detección y el pronóstico de estos habilidades a partir de casos yTradicionalmente, la formación en pacientes. Otro ejemplo, en este problemas.psiquiatría para médicos de fami- caso en relación con la prevención 5. Resulta clave el uso de las «mi-lia ha estado basada en nociones de enfermedades psiquiátricas, lo croenseñanzas», técnicas senci-teóricas sobre la psicopatología de constituye el clásico estudio sobre llas y operativamente definidaslos pacientes vistos en salud men- prevención de la depresión reali- que son repetidas por los alumnostal y administradas por psiquia- zado en la isla de Gotland30,31, en hasta su aprendizaje17,19,34.tras que desconocían el entorno de el que se comprobó que, tras un 6. Los profesionales deben recibirprimaria. Sin embargo, se ha de- aumento de la detección de la de- retroalimentación sobre sus ac-mostrado que la detección de los presión y disminución de las ta- tuaciones17,19, siendo especial-trastornos psiquiátricos no se sas de suicidio en el primer año, mente recomendable el uso de vi-correlaciona con los conocimientos las cifras de suicidio aumentaron deograbaciones38 y el role-play-teóricos de psicopatología, sino hasta las previas al estudio a los ing39. También las estrategiasprincipalmente con la formación 3 años de seguimiento. docentes basadas en pacientes si-en habilidades de comunicación y mulados se han demostrado efec-entrevista11. Por otra parte, la ca- Características recomendables tivas40.pacidad de detección, sin más, si para una adecuada formación 7. Debe incluir espacios de auto-no se acompaña de otras medidas en salud mental para médicos ayuda, tipo grupos de refle-de formación no mejora el manejo de familia xión41,42 o «micro-Balint»34, don-terapéutico de los pacientes ni su de los profesionales puedan venti-pronóstico12. Por tanto, la forma- A partir de la experiencia docen- lar las emociones negativas queción exclusiva en detección de pa- te, podemos afirmar que las si- les producen los pacientes y ade-tología psiquiátrica no resulta guientes características son de- cuar los niveles de expectativasútil, sino que debe realizarse en seables en los programas forma- que han desarrollado respecto aun contexto más amplio, incluyen- tivos: la profesión.do habilidades de tratamiento13. 8. Debe ser evaluable de formaEl resultado de estos trabajos ha si- 1. Debe tener objetivos bien defi- que permita modificaciones conti-do, durante la década de los noven- nidos y realistas, porque si no la nuas sobre los aspectos no asimi-ta del pasado siglo, el desarrollo de efectividad es escasa, como se de- lados. Asimismo, aparte de los as-un elevado número de programas muestra en los cursos sobre salud pectos cognitivos, es necesariode formación dirigidos a atención mental demasiado generales32. evaluar los aspectos conductualesprimaria con diferentes caracterís- Por otra parte, se debe tener claro y emocionales.ticas y orientaciones psicológicas14-16. que no se pretende conseguir «ca- 9. Es importante que los propiosAlgunos de estos proyectos formati- si-psiquiatras», sino profesionales profesionales de atención prima-vos se han dedicado a temas especí- con habilidades específicas en sa- ria se involucren en la formaciónficos como trastornos psiquiátricos lud mental33. La formación no de- en salud mental de sus propiossomatizados17, pacientes difíciles18, be ser sobre temas demasiado psi- compañeros, para facilitar que lasdepresión19, trastornos relaciona- quiátricos sino incluir aspectos de enseñanzas sean más cercanas ydos con el alcohol20 o suicidio21. En comunicación, de adhesión tera- creíbles que si las imparte un pro-otras ocasiones los cursos están péutica y de trabajo en equipo. fesional de salud mental34. Paracentrados en técnicas específicas 2. Debe ser interactiva y «centra- ello es necesario incluir en el pro-como la entrevista basada en pro- da en el discente»34. grama aspectos sobre la docenciablemas22, la terapia de resolución 3. Debe incorporar habilidades de en habilidades43,44.de problemas23,24, terapias bre- comunicación y entrevista clíni- 10. Debe facilitar la posibilidadves25 y de relajación26,27. ca12. En cada país existen peculia- de comparar/ampliar enseñanzasAunque la mayoría de estos pro- ridades específicas que matizan la por medio del intercambio forma-gramas formativos resultan úti- relación médico-paciente y que de- tivos con otros países. Esta opciónles a corto plazo, existen serias ben ser conocidas35. En el caso debe ser doble e incluir, por un la-dudas respecto a: concreto de España, el modelo de do, países más desarrollados en119 669
  4. 4. Atención Primaria. J. García-Campayo et al.–Programa de formación en salud mental para residentes de medicinaVol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 de familia y comunitaria: el modelo Zaragoza TABLA 4. Módulos que constituyen el programa formación en comunicacióneste aspecto, para incorporar en- y salud mental para residentes de familia, créditosseñanzas y modelos docentes/de asignados y principales textos docentesgestión aplicables a nuestro en- Entrevista clínica36,37torno. Sin embargo, también de-biera incorporar la posibilidad de Psicopatología6-9visitar países en vías de desarro- Tests de detección en salud mental y psicometría8llo para permitir entender otras Entrevistas psiquiátricas estandarizadas: EPEP46realidades culturales, facilitar la Psicofarmacología6-9cooperación y desprenderse del Psiquiatría transcultural y minorías étnicas4,45«etnocentrismo» que caracteriza a Psicoterapia de resolución de problemas24los ciudadanos de los países occi- Abordaje familiar47dentales45. Técnicas grupales48 Abordajes cognitivo-conductuales básicos49Fellowship sobre salud mental Grupos Balint/grupos de reflexión34,40,41en atención primaria:el modelo Zaragoza Investigación en salud mental50 Prevención en salud mental51Desde hace años, hay en nuestraregión algunos grupos de profesio-nales que han trabajado sobre eltema de la comunicación y de la formación de MIR de medicina fa- te resolución de casos teóricos ysalud mental en atención prima- miliar y comunitaria que se sigue supervisión de casos prácticos. Laria desde diferentes perspectivas en nuestro país, los 2 meses de ro- formación en técnicas grupales sey en distintas instituciones. Hace tación obligatoria por salud men- evalúa dirigiendo un grupo edu-3 años, en torno al Grupo Comuni- tal y 2 meses de disposición libre cativo de corta duración.cación y Salud, a la Unidad Do- a criterio del residente. Los mó- – Actitudes desarrolladas me-cente de Medicina de Familia de dulos de que consta el programa y diante los grupos Balint, que seZaragoza y a la facultad de medi- los créditos asignados a cada uno evalúan mediante cuestionarioscina de esta ciudad, surgió la ne- se resumen en la tabla 4. de actitudes hacia la enfermedadcesidad de estructurar un plan La estructuración horaria diaria o hacia aspectos específicos de sa-formativo específico en estos te- incluye 3 horas de formación teó- lud mental.mas para residentes de medicina rico-práctica y 3 horas de clínica,de familia. Uno de los primeros para aplicar de forma práctica lo Además, el programa establecepasos fue enviar 2 residentes aprendido, que se llevan a cabo en una serie de facilidades optativas(LMC, EA) a un programa de gran las consultas de los centros de sa- para los participantes:tradición y prestigio como es el de lud mental adscritos al HospitalMedicina Psicosocial de la Univer- Universitario Miguel Servet. A – Diseño y desarrollo de progra-sidad de Rochester, dirigido por cada residente se le asigna un tu- mas de investigación en comuni-los Profs. Thomas Campbell, Su- tor personal durante el período cación o salud mental en atenciónsan McDaniel y David Seaburn. formativo y hay tutores específi- primaria. Se incluye la posibili-La adaptación transcultural del cos para cada módulo. dad de realizar la tesis doctoralprograma, la adecuación a los me- Se establece un sistema de eva- sobre estos temas.dios formativos y a las necesida- luación pre y posformativo que in- – Estancia en el extranjero endes profesionales de los residen- cluye: centros o universidades de presti-tes de nuestro país y la selección gio reconocido en el tema. Tam-de los módulos que formarían el – Aspectos cognitivos como psico- bién existen contactos con paísesprograma han exigido un proceso patología, psicofarmacología, psi- latinoamericanos para desarro-de muchos meses. Posteriormen- cometría o prevención en salud llar estancias de cooperación y de-te, el borrador preliminar ha sido mental mediante exámenes teóri- sarrollo de programas preventi-evaluado y modificado por aseso- cos tipo test. vos/educativos en salud mental yres externos (FB y RE), hasta con- – Habilidades de comunicación y comunicación.seguir el modelo que proponemos entrevista con evaluación y retro-y que resumimos a continuación. alimentación personal y grupal ConclusiónEl fellowship, que se inicia en el de las videograbaciones.primer trimestre de cada año, tie- – Habilidades de psicoterapia fa- Este es, según nuestro conoci-ne una duración de 4 meses que miliar, cognitivo-conductual o de miento, el primer programa espe-incluye, dentro del programa de resolución de problemas median- cífico de formación en salud men-670 120
  5. 5. Atención Primaria. J. García-Campayo et al.–Programa de formación en salud mental para residentes de medicinaVol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 de familia y comunitaria: el modelo Zaragoza 10. Asociación Psiquiátrica Americana. 24. García-Campayo J, Claraco LM, Ase-tal para médicos de familia que se DSM-IV Atención Primaria. Barcelo- guinolaza L, Tazón P. Terapia de reso-ha desarrollado en España. No na: Masson, 1997. lución de problemas. Psicoterapia desupone un modelo definitivo, sino 11. Goldberg D, Jemkins L, Millar T, Fa- elección en atención primaria. Atenun punto de partida a modificar y ragher B. The ability of general prac- Primaria 1999; 24: 594-601.mejorar en función de las evalua- titioners to identify emotional dis- 25. Real Pérez M, Rodríguez Arias JL,ciones y la experiencia docente. tress among their patients. Psychol Cagigas J, Aparicio Sanz MM, RealNo obstante, pensamos que puede Med 1993; 23: 185-193. Pérez MA. 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  6. 6. Atención Primaria. J. García-Campayo et al.–Programa de formación en salud mental para residentes de medicinaVol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 de familia y comunitaria: el modelo Zaragoza35. Van dem Brink-Muinen A, Verhaak PF, 41. Tizón JL. Los grupos de reflexión en Saz P et al. A new interview for the Bensing JM, Bahrs O, Deveugele M, atención primaria. I: su origen. Aten multiaxial assessment of psychiatric Gask L et al. Doctor-patient communi- Primaria 1993; 11: 309-312. morbidity in medical settings. Psy- cation in different European health ca- 42. Tizón JL. Grupos de reflexión en chol Med 1993; 23: 505-510. re systems: relevance and performance atención primaria. II: algunos ele- 47. Perlmutter RA. A family approach to from the patient’s perspective. Patient mentos teóricos y técnicos. Aten Pri- psychiatric disorders. Washington: Educ Couns 2000; 39: 115-127. maria 1993; 11: 361-366. American Psychiatric Press, 1996.36. Borrell i Carrió F. La entrevista clíni- 43. Gask L, Goldberg D, Boardman J, 48. Vinogradov S, Yalom ID. Guía breve ca. Barcelona: Doyma, 1989. Craig T, Goddard C, Jones C et al. Te- de psicoterapia de grupo. Barcelona:37. Epstein R, Borrell F. Psychiatry and aching general practitioners to teach Paidós, 1996. primary care. En: Gelder M, López- psychiatric interviewing skills: an 49. France R, Robson M. Cognitive beha- Ibor JJ, Andreasen N, editores. New evaluation group training. Med Educ vioural therapy in primary care. A Oxford textbook of psychiatry. Ox- 1991; 25: 444-451. practical guide. Londres: Jessica ford: Oxford Univesity Press, 2000. 44. Gask L, Usherwood T, Standart S. Kingsley, 1997.38. Gask L. Small group interactive tech- Training teachers how to teach com- 50. Freeman C, Tyrer P. Research met- niques utilizing videofeedback. Int’l J munication skills: a problem-based hods in psychiatry. A beginner’s gui- Psychiatry Med 1998; 28: 97-113. approach. Postgrad Educ Gen Pract de (2.a ed.). Londres: Gaskell, 1995.39. Yardley-Matwiejczuk KM. Role play. The- 1992; 3: 89-166. 51. Buitrago F, Ciurana R, Chocrón ory and practice. Londres: Sage, 1997. 45. Helman CG. Culture, health and ill- L, Fernández C, García-Campayo40. Kinnersley P. Potential of using simu- ness (3.a ed.). Oxford: Butterworth J, Montón C et al. Prevención de los lated patients to study the perfor- Heinemann, 1994. trastornos de salud mental desde la mance of general practitioners. Br J 46. Lobo A, Campos R, Pérez-Echeverría atención primaria de salud. Aten Pri- Gen Pract 1993; 43: 297-300. MJ, Izuzquiza J, García-Campayo J, maria 1999; 24 (Supl): 133-192. Convocatoria al acto y cena de homenaje a D. José A. Dotú Que se celebrará en el Palau de Pedralbes, de Barcelona, a las 20.30 horas del próximo 5 de junio de 2001. Respaldan la convocatoria: Albert Agustí Vidal, Jesús Acebillo, Ricardo Alonso-Barajas, Enrique Asín, José Luis Balibrea, Carles Ballús, Antoni Bayés de Luna, Luis Bettonica, Miquel Bruguera, Rafael Carmena, Alfonso Castro Beiras, Juan Cosín, Sergi Erill, Josep Esteve, Jorge Gallardo, Evaristo Feliu, Màrius Foz, Xavier Garau, Diego Gracia, Jesús Honorato, Agustí Jausàs, Javier López Iglesias, Amando Martín Zurro, Helios Pardell, Cristóbal Pera, Evelio Perea, Celestino Rey-Joly, Joan Rodés, José Luis Rodicio, Ciril Rozman, Julián Ruiz Ferrán, Josep Lluís Segú, Josep Terés, Joan Uriach, José Ramón Vázquez y Juan José Zarranz. Las invitaciones para asistir al homenaje y cena podrán solicitarse en el teléfono 93 241 91 50. Srtas. Victoria Vidal o Cristina Polo. Precio: 15.000 pesetas.672 122

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