Sesión de revisión sobre el manejo de las crisis hipertensivas

1. Crisis hipertensiva
Clasificación, opciones terapéuticas y situaciones especiales
Cristina Conde Díaz
R1 Medicina Interna
Mar Piedecausa Selfa
Adjunta Medicina Interna

2. Definición y medición
Toda TA que conlleve un riesgo para la salud
¿Correcta medición de TA?
– Descanso durante, al menos, 5 minutos.
– No cafeína ni tabaco en los últimos 30 minutos.
– 2-3 mediciones con un intervalo de 1-2 minutos.
– No hablar.
TA ≥180/120 mmHg ± LOD ± síntomas

3. Variaciones medias de TA asociadas a actividades frecuentes, relacionadas con la TA en reposo
Actividad PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Reuniones + 20,0 + 15,0
Trabajo + 16,0 + 13,0
Transporte + 14,0 + 9,2
Deambulación +12,0 + 5,5
Vestirse + 11,5 + 9,5
Tareas domésticas + 10,7 + 6,7
Teléfono + 9,5 + 7,2
Comer + 8,8 + 9,6
Hablar + 6,7 + 6,7
Trabajo de oficina + 5,9 + 5,3
Lectura + 1,9 + 2,2
Negocio (en el hogar) + 1,6 + 3,2
Televisión + 0,3 + 1,1
Descanso + 0,0 + 0,0
Sueño - 10,0 + 7,6

4. Clasificación
• Emergencia hipertensiva: ↑TA + LOD
– Retinopatía grado III-IV
– Ejemplos: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal,
SCA, insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón,
disección aórtica, preeclampsia-eclampsia, HTA acelerada.
• Urgencia hipertensiva: ↑TA sin LOD
– Normalización gradual: 24h  varios días
• Pseudocrisis hipertensiva/falsa crisis hipertensiva: ↑TA
secundaria a distintas patologías
– Ejemplo: dolor, estrés emocional, vértigo periférico, lesiones
medulares, RAO, hipoxemia, TCE con HTIC.
– Tratamiento de la enfermedad de base  Normalización de
cifras de TA

5. Consideraciones iniciales
• El manejo de pacientes con hipertensión
asintomática no está claro.
• No hay evidencia suficiente que demuestre qué
fármacos son más efectivos en ↓morbilidad y
↓mortalidad en HTA asintomática.
• Revisión Cochrane reciente: no hay fármacos
preferidos para la terapia inicial.
• No beneficio demostrado de disminución rápida
de TA en pacientes con HTA asintomática.

6. Caso clínico 1
Mujer de 52 años que consulta por pirosis postpandrial,
ansiedad y cefalea en los último días
– No antecedentes personales de interés.
– Exploración física:
• TA: 190/110mmHg. FC: 80lpm.
• Auscultación cardiopulmonar: normal.
• Exploración neurológica: sin focalidad.
• Fondo de ojo: mínima disminución del calibre arteriolar.
– Pruebas complemetarias:
• Analítica: función renal normal. Orina normal.
• ECG: ritmo sinusal.
Tras 30 minutos de reposo y analgesia (paracetamol) 
TA: 154/86mHg

7. Caso clínico 1
Mujer de 52 años que consulta por pirosis postpandrial,
ansiedad y cefalea en los último días
– No antecedentes personales de interés.
– Exploración física:
• TA: 190/110mmHg. FC: 80lpm.
• Auscultación cardiopulmonar: normal.
• Exploración neurológica: sin focalidad.
• Fondo de ojo: mínima disminución del calibre arteriolar.
– Pruebas complemetarias:
• Analítica: función renal normal. Orina normal.
• ECG: ritmo sinusal.
Tras 30 minutos de reposo y analgesia (paracetamol) 
TA: 154/86mHgPseudocrisis hipertensiva

8. Evaluación del paciente
• Exploración física
– Exploración neurológica
– Fondo de ojo
• Pruebas complementarias:
– Hemograma y función renal
– ECG
– Urianálisis: proteinuria  ¿Glomerulonefritis?
– Radiología

9. Urgencia hipertensiva
• Causas más frecuentes:
– No adherencia a tratamiento antihipertensivo.
– No cumplimiento de dieta sin sal/hiposódica.
• Objetivos de disminución de TA:
– Disminución gradual.
– Nifedipino sublingual: contraindicado  ↑isquemia
cerebral y miocárdica.
– TA puede descender unos 10-20 mmHg
espontáneamente con descanso en una habitación
tranquila.

10. Urgencia hipertensiva
• Pacientes ya tratados:
– ↑Dosis o añadir otro fármaco.
– Restablecer tratamiento en paciente mal adheridos.
– Añadir un diurético o insistir en dieta sin sal/hiposódica.
• Pacientes no tratados previamente:
– Disminución en varias horas: furosemida oral (20mg),
clonidina oral (0,2mg), captopril oral (6,25-12,5mg) 
Observación posterior (↓20-30mmHg).
– Disminución en 1-2 días: calcioantagonistas,
betabloqueantes, IECAs o ARA-II. Ejemplo: nifedipino oral
(formulación oros) 30mg/día, ramipril 10mg/día,
metoprolol 50mg/día.

11. Urgencia hipertensiva

12. Varón de 70 años que consulta por disnea y cifras
elevadas de TA en los últimos días.
– Antecedentes personales: HTA, exfumador, cardiopatía
isquémica (IAM). Tratamiento habitual: bisoprolol, AAS,
enalapril, hidroclorotiazida.
– Exploración física:
• TA: 190/110mmHg.
• Auscultación cardiopulmonar: arritmia; crepitantes bibasales.
• Edemas en miembros inferiores.
– Pruebas complementarias
• Rx tórax
• ECG
Caso clínico 2

13. Caso clínico 2

14. Varón de 70 años que consulta por disnea y cifras
elevadas de TA en los últimos días.
– Antecedentes personales: HTA, exfumador, cardiopatía
isquémica (IAM). Tratamiento habitual: bisoprolol, AAS,
enalapril, hidroclorotiazida.
– Exploración física:
• TA: 190/110mmHg.
• Auscultación cardiopulmonar: arritmia; crepitantes bibasales.
• Edemas en miembros inferiores.
– Pruebas complementarias
• Rx tórax
• ECG
Caso clínico 2
Emergencia hipertensiva

15. Emergencia hipertensiva

16. Emergencia hipertensiva
• Ictus
– TA↑ es frecuente en ictus isquémico agudo.
– TA↑ es normal en pacientes con tratamiento
antihipertensivo previo.
– HTA moderada:
• Mantener adecuada perfusión cerebral
• Exacerbar el edema y la transformación hemorrágica
– No existe un rango ideal de TA determinado
científicamente
• Tipo de ictus
• Comorbilidades del paciente

17. Emergencia hipertensiva
• Ictus
– TA <185/110mmHg
para rtPA IV.
– Si administración de
rtPA IV  TA
<185/110mmHg.
– No existe tratamiento
óptimo para
disminuir la TA en el
ictus  Individualizar

18. Emergencia hipertensiva
• Ictus
– Tras el comienzo del ictus:
• No fecha establecida para comienzo/reintroducción de
tratamiento antihipertensivo  Características del paciente
y del ictus
• Tratamiento farmacológico óptimo no establecido 
Indivualizar
• Hipertensión maligna y encefalopatía
hipertensiva
– No ↓>25% del valor de la TA inicial dentro de las
primeras 24h.
– Vasodilatador parenteral (ej: nitroprusiato) o labetalol

19. Emergencia hipertensiva
• Edema agudo de pulmón
– Nitroprusiato o nitroglicerina + diurético de asa
– Contraindicados:
• Fármacos ↑trabajo cardiaco (hidralazina)
• Fármacos ↓contractilidad cardiaca (labetalol o betabloqueantes)
• IAM o angina de pecho
– Betabloqueantes si no contraindicación
– Con/sin HTA: vasodilatadores IV (nitroprusiato,
nitroglicerina)  ↓mortalidad
• Disección aórtica
– Betabloqueantes IV: ↓FC a <60lpm + mantener TAS 100-
120mmHg (o la menor cifra tolerada)

20. Emergencia hipertensiva
• Retirada de tratamiento antihipertensivo
– Riesgo de HTA grave e isquemia coronaria
– Readministración del fármaco retirado + (si es necesario) fentolamina,
nitroprusiato o labetalol
• Aumento de actividad simpática
– Posibles causas: feocromocitoma, disfunción autonómica (Guillain-
Barré, lesión medular), sustancias simpaticomiméticas.
– Fentolamina o nitroprusiato
– Contraindicados: betabloqueantes (inhibición de vasodilatación
inducida por R-β  vasoconstricción α–adrenérgica y ↑FC)
• Preeclampsia y eclampsia
– Labetalol IV. Alternativa: nicardipino.
– Contraindicados en gestación: nitroprusiato, IECAs.
– Hidralazina: efectos 2rios
 desaconsejado como 1ª elección

21. Gracias