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Crisis hipertensiva (15-04-2014)

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Sesión de revisión sobre el manejo de las crisis hipertensivas

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Crisis hipertensiva (15-04-2014)

  1. 1. Crisis hipertensiva Clasificación, opciones terapéuticas y situaciones especiales Cristina Conde Díaz R1 Medicina Interna Mar Piedecausa Selfa Adjunta Medicina Interna
  2. 2. Definición y medición Toda TA que conlleve un riesgo para la salud ¿Correcta medición de TA? – Descanso durante, al menos, 5 minutos. – No cafeína ni tabaco en los últimos 30 minutos. – 2-3 mediciones con un intervalo de 1-2 minutos. – No hablar. TA ≥180/120 mmHg ± LOD ± síntomas
  3. 3. Variaciones medias de TA asociadas a actividades frecuentes, relacionadas con la TA en reposo Actividad PAS (mmHg) PAD (mmHg) Reuniones + 20,0 + 15,0 Trabajo + 16,0 + 13,0 Transporte + 14,0 + 9,2 Deambulación +12,0 + 5,5 Vestirse + 11,5 + 9,5 Tareas domésticas + 10,7 + 6,7 Teléfono + 9,5 + 7,2 Comer + 8,8 + 9,6 Hablar + 6,7 + 6,7 Trabajo de oficina + 5,9 + 5,3 Lectura + 1,9 + 2,2 Negocio (en el hogar) + 1,6 + 3,2 Televisión + 0,3 + 1,1 Descanso + 0,0 + 0,0 Sueño - 10,0 + 7,6
  4. 4. Clasificación • Emergencia hipertensiva: ↑TA + LOD – Retinopatía grado III-IV – Ejemplos: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, SCA, insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón, disección aórtica, preeclampsia-eclampsia, HTA acelerada. • Urgencia hipertensiva: ↑TA sin LOD – Normalización gradual: 24h  varios días • Pseudocrisis hipertensiva/falsa crisis hipertensiva: ↑TA secundaria a distintas patologías – Ejemplo: dolor, estrés emocional, vértigo periférico, lesiones medulares, RAO, hipoxemia, TCE con HTIC. – Tratamiento de la enfermedad de base  Normalización de cifras de TA
  5. 5. Consideraciones iniciales • El manejo de pacientes con hipertensión asintomática no está claro. • No hay evidencia suficiente que demuestre qué fármacos son más efectivos en ↓morbilidad y ↓mortalidad en HTA asintomática. • Revisión Cochrane reciente: no hay fármacos preferidos para la terapia inicial. • No beneficio demostrado de disminución rápida de TA en pacientes con HTA asintomática.
  6. 6. Caso clínico 1 Mujer de 52 años que consulta por pirosis postpandrial, ansiedad y cefalea en los último días – No antecedentes personales de interés. – Exploración física: • TA: 190/110mmHg. FC: 80lpm. • Auscultación cardiopulmonar: normal. • Exploración neurológica: sin focalidad. • Fondo de ojo: mínima disminución del calibre arteriolar. – Pruebas complemetarias: • Analítica: función renal normal. Orina normal. • ECG: ritmo sinusal. Tras 30 minutos de reposo y analgesia (paracetamol)  TA: 154/86mHg
  7. 7. Caso clínico 1 Mujer de 52 años que consulta por pirosis postpandrial, ansiedad y cefalea en los último días – No antecedentes personales de interés. – Exploración física: • TA: 190/110mmHg. FC: 80lpm. • Auscultación cardiopulmonar: normal. • Exploración neurológica: sin focalidad. • Fondo de ojo: mínima disminución del calibre arteriolar. – Pruebas complemetarias: • Analítica: función renal normal. Orina normal. • ECG: ritmo sinusal. Tras 30 minutos de reposo y analgesia (paracetamol)  TA: 154/86mHgPseudocrisis hipertensiva
  8. 8. Evaluación del paciente • Exploración física – Exploración neurológica – Fondo de ojo • Pruebas complementarias: – Hemograma y función renal – ECG – Urianálisis: proteinuria  ¿Glomerulonefritis? – Radiología
  9. 9. Urgencia hipertensiva • Causas más frecuentes: – No adherencia a tratamiento antihipertensivo. – No cumplimiento de dieta sin sal/hiposódica. • Objetivos de disminución de TA: – Disminución gradual. – Nifedipino sublingual: contraindicado  ↑isquemia cerebral y miocárdica. – TA puede descender unos 10-20 mmHg espontáneamente con descanso en una habitación tranquila.
  10. 10. Urgencia hipertensiva • Pacientes ya tratados: – ↑Dosis o añadir otro fármaco. – Restablecer tratamiento en paciente mal adheridos. – Añadir un diurético o insistir en dieta sin sal/hiposódica. • Pacientes no tratados previamente: – Disminución en varias horas: furosemida oral (20mg), clonidina oral (0,2mg), captopril oral (6,25-12,5mg)  Observación posterior (↓20-30mmHg). – Disminución en 1-2 días: calcioantagonistas, betabloqueantes, IECAs o ARA-II. Ejemplo: nifedipino oral (formulación oros) 30mg/día, ramipril 10mg/día, metoprolol 50mg/día.
  11. 11. Urgencia hipertensiva
  12. 12. Varón de 70 años que consulta por disnea y cifras elevadas de TA en los últimos días. – Antecedentes personales: HTA, exfumador, cardiopatía isquémica (IAM). Tratamiento habitual: bisoprolol, AAS, enalapril, hidroclorotiazida. – Exploración física: • TA: 190/110mmHg. • Auscultación cardiopulmonar: arritmia; crepitantes bibasales. • Edemas en miembros inferiores. – Pruebas complementarias • Rx tórax • ECG Caso clínico 2
  13. 13. Caso clínico 2
  14. 14. Varón de 70 años que consulta por disnea y cifras elevadas de TA en los últimos días. – Antecedentes personales: HTA, exfumador, cardiopatía isquémica (IAM). Tratamiento habitual: bisoprolol, AAS, enalapril, hidroclorotiazida. – Exploración física: • TA: 190/110mmHg. • Auscultación cardiopulmonar: arritmia; crepitantes bibasales. • Edemas en miembros inferiores. – Pruebas complementarias • Rx tórax • ECG Caso clínico 2 Emergencia hipertensiva
  15. 15. Emergencia hipertensiva
  16. 16. Emergencia hipertensiva • Ictus – TA↑ es frecuente en ictus isquémico agudo. – TA↑ es normal en pacientes con tratamiento antihipertensivo previo. – HTA moderada: • Mantener adecuada perfusión cerebral • Exacerbar el edema y la transformación hemorrágica – No existe un rango ideal de TA determinado científicamente • Tipo de ictus • Comorbilidades del paciente
  17. 17. Emergencia hipertensiva • Ictus – TA <185/110mmHg para rtPA IV. – Si administración de rtPA IV  TA <185/110mmHg. – No existe tratamiento óptimo para disminuir la TA en el ictus  Individualizar
  18. 18. Emergencia hipertensiva • Ictus – Tras el comienzo del ictus: • No fecha establecida para comienzo/reintroducción de tratamiento antihipertensivo  Características del paciente y del ictus • Tratamiento farmacológico óptimo no establecido  Indivualizar • Hipertensión maligna y encefalopatía hipertensiva – No ↓>25% del valor de la TA inicial dentro de las primeras 24h. – Vasodilatador parenteral (ej: nitroprusiato) o labetalol
  19. 19. Emergencia hipertensiva • Edema agudo de pulmón – Nitroprusiato o nitroglicerina + diurético de asa – Contraindicados: • Fármacos ↑trabajo cardiaco (hidralazina) • Fármacos ↓contractilidad cardiaca (labetalol o betabloqueantes) • IAM o angina de pecho – Betabloqueantes si no contraindicación – Con/sin HTA: vasodilatadores IV (nitroprusiato, nitroglicerina)  ↓mortalidad • Disección aórtica – Betabloqueantes IV: ↓FC a <60lpm + mantener TAS 100- 120mmHg (o la menor cifra tolerada)
  20. 20. Emergencia hipertensiva • Retirada de tratamiento antihipertensivo – Riesgo de HTA grave e isquemia coronaria – Readministración del fármaco retirado + (si es necesario) fentolamina, nitroprusiato o labetalol • Aumento de actividad simpática – Posibles causas: feocromocitoma, disfunción autonómica (Guillain- Barré, lesión medular), sustancias simpaticomiméticas. – Fentolamina o nitroprusiato – Contraindicados: betabloqueantes (inhibición de vasodilatación inducida por R-β  vasoconstricción α–adrenérgica y ↑FC) • Preeclampsia y eclampsia – Labetalol IV. Alternativa: nicardipino. – Contraindicados en gestación: nitroprusiato, IECAs. – Hidralazina: efectos 2rios  desaconsejado como 1ª elección
  21. 21. Gracias

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