3 simposio subregional de neumococo colombia 2008

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  • 1. ÍndiceResumen .......................................................................................................3Sesión I. Introducción ....................................................................................6 Visión y estrategias regionales .................................................................6 Contexto regional y mundial ...................................................................7 Barra lateral: Pro-Vac: Preludio de una nueva era ..................................9Sesión II. Vigilancia y carga de morbilidad de la enfermedadneumocócica ...............................................................................................10 La vacuna antineumocócica en los Estados Unidos ................................10 Barra lateral: Vacunas contra el neumococo .........................................12 Vacunas antineumocócicas infantiles ...........................................12 Vacunas antineumocócicas en desarrollo......................................13 Vacunas antineumocócicas para adultos ......................................13 La vigilancia neumocócica en América Latina y el Caribe .......................14 Carga de morbilidad en América Latina y el Caribe ...............................16 Vigilancia del neumococo en Colombia y Perú ......................................18 Colombia .........................................................................................18 Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Perú .................................................................................................18 Barra lateral: Colombia: Recién nacidos de peso menor al normal en mayor riesgo ................................................................19 Análisis .................................................................................................20Sesión III. Epidemiología, vigilancia y carga de morbilidad por rotavirus ....22 Disparidad y gravedad ..........................................................................22 Vacunación y vigilancia .........................................................................23 Barra lateral: Vacunas antirrotavíricas ...................................................25 Red de Vigilancia del Rotavirus: Una mirada furtiva al virus..................26 Diversidad molecular .............................................................................26 La vigilancia del rotavirus en Colombia..................................................29 La vigilancia del rotavirus en Perú .........................................................30 Análisis .................................................................................................30 1
  • 2. Sesión IV. Uso de los estudios económicos para orientar la toma de decisiones sobre nuevas vacunas ................................................................32 Barra lateral: Explicación de los AVAD ..................................................32 ¿Sería rentable la PCV7 para la región? .................................................33 La rentabilidad en Colombia..................................................................35 Sostenibilidad ........................................................................................38 Sesión V. Las vacunas eficaces contra el VPH ayudan a los países a atacar el cáncer de cuello uterino .............................................................38 Perfil de un virus persistente .................................................................39 El VPH en Colombia, las Américas y el mundo ......................................41 Estrategias de vigilancia ........................................................................43 Rumbo a la prevención y el control integrales del cáncer de cuello uterino en las Américas .........................................................................44 Estrategias de vacunación .....................................................................46 La detección sistemática ........................................................................47 Proceso decisorio basado en pruebas ....................................................48 Sesión VI. Conclusión .................................................................................50Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Agradecimentos Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Organización Panamericana de la Salud Instituto de Vacunas Sabin PneumoADIP del GAVI Wyeth GlaxoSmithKline 2
  • 3. ResumenPor más de dos decenios América Latina y el Caribe han explicó el doctor Luis Eduardo Mejía Mejía, Directorestado en una batalla para proteger a los más vulnerables General del Instituto Nacional de Salud de Colombia.––en particular los niños y las mujeres–– contra Este es un momento en el que ya no existe gran parteenfermedades para las cuales se cuenta con vacunas eficaces. de la incertidumbre entre los profesionales de la saludEsta lucha alcanza su mayor intensidad en países de bajos pública sobre lo que debe hacerse. En muchos países sey medianos ingresos que soportan la carga de morbilidad concedió la licencia a vacunas inocuas y eficaces contra lasmás alta que tienen menos recursos para acceder a las tres enfermedades y la Organización Mundial de la Saludprotecciones necesarias. Sin embargo, gracias a un ejército las aprobó.dedicado de profesionales de la salud pública, voluntad Las preguntas principales ahora son: qué enfermedadespolítica extraordinaria, alianzas y recursos internacionales y y vacunas tendrán carácter prioritario en cada país, cuándoel uso de vacunas, se ha obtenido una victoria prácticamente y cómo se introducirán, cómo se seguirá su incidenciatotal contra la poliomielitis, el sarampión, el tétanos neonatal y cómo se financiarán. De esta manera, un aspectoy la rubéola, más recientemente. importante del Simposio fue suministrar a los planificadores En 2006, los ministerios de salud de la región nacionales asesoramiento accesible y pragmático sobredecidieron ampliar esta protección mediante la vigilancia y estudios económicos.concentración en vacunas de nueva generación contra Conforme lo mencionó la doctora Lúcia De Oliveira,enfermedades prioritarias. La lista está encabezada por tres “los estudios económicos son esenciales ahora por el costoagentes patógenos mortales ––rotavirus, Streptococcus más elevado de las vacunas nuevas y el hecho que la OMSpneumoniae o neumococo y el virus del papiloma está instando a los países a introducir varias vacunas tanhumano (VPH)–– para los cuales se cuenta con vacunas pronto como sea viable”. Si deben tomarse decisiones Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHde comprobada inocuidad y eficacia que muchos países difíciles, los países necesitarán pruebas así como voluntaddesarrollados introdujeron de manera generalizada. política. En febrero de 2008, los expertos en vacunación Al respecto, durante el Simposio los participantesde las Américas se reunieron en Bogotá, Colombia, revisaron datos nuevos de Colombia y Perú sobre las trescon el propósito de abordar estrategias para ampliar la enfermedades; compartieron herramientas formuladasintroducción de vacunas contra el neumococo, el rotavirus por el programa Pro-Vac de la OPS y analizaron losy el VPH. El Simposio Subregional de Nuevas Vacunas resultados de la carga regional de morbilidad y losbrindó una oportunidad para que los planificadores en estudios de rentabilidad: La carga de morbilidad de lasalud de Perú y Colombia compartiesen sus experiencias, enfermedad neumocócica y la rentabilidad de una vacunanecesidades y metas; dialogaran con investigadores antineumocócica en América Latina y el Caribe: Revisióninternacionales y establecieran la base para introducir de las pruebas y análisis económico preliminar.vacunas contra estas enfermedades, así como la vigilancia En este estudio realizado por el Instituto de Vacunasnecesaria para medir su incidencia. Sabin y socios se demostró que 1,6 millones de niños “La promoción de la causa, la vacunación, la menores de cinco años de edad en la región padecen uncadena de frío y todos los componentes del PAI tienen episodio de enfermedad neumocócica al año y 18.000que ser constantes. Ninguna introducción de vacunas niños pierden la vida. La vacuna heptavalente conjugada,—independientemente de su tecnicidad o validez— PCV-7 (Prevnar®) podría evitar la mitad de los casos y 9.487garantizará los resultados sin vigilancia permanente”, muertes anualmente. 3
  • 4. Teniendo en cuenta que se encuentran en la fase de desarrollo vacunas con otros serotipos importantes a nivel “La promoción de la regional, algunos han debatido la estrategia de vacunar causa, la vacunación, ahora si bien los científicos y los expertos en salud pública respaldan la posición de la OMS de 2007 de conferir la cadena de frío y carácter prioritario a la PCV-7 e incluirla en los programas todos los componentes nacionales de vacunación (PAI). La situación con el rotavirus ––causa de la enfermedad del PAI tienen que ser diarreica deshidratante que puede ser mortal–– es diferente, constantes. Ninguna en cierto modo. A nivel mundial, el rotavirus es responsable por 610.000 muertes por año, el 80% de las cuales ocurre introducción de vacunas en países en desarrollo. En ALC, el rotavirus cobra la vida —independientemente de 15.000 niños y provoca 75.000 hospitalizaciones al año. Rotarix™ y RotaTeq® son las dos vacunas que de su tecnicidad o compiten en el mercado y, a diciembre de 2007, una u validez— garantizará los otra ya había sido introducida en el calendario nacional de siete países de ALC. Los investigadores en la región resultados sin vigilancia estudian constante y selectivamente su inocuidad y eficacia. permanente.” Esto es positivo porque una vacuna anterior fue retirada Luis Eduardo Mejía Mejía, Instituto después de que se la asociara con invaginación intestinal Nacional de Salud de Colombia (obstrucción intestinal) y porque aún se desconoce la eficacia en diferentes condiciones y subpoblaciones. Pero el valor de ambas vacunas de la primera infancia ha sido Durante dos horas, los participantes del Simposio comprobado. Los ensayos clínicos en países de ingresosActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH se reunieron en subgrupos, con el propósito de armar altos y medios demostraron que ambas vacunas previenen estrategias para fortalecer la vigilancia del rotavirus y el más del 85% de la enfermedad grave por rotavirus. neumococo en sus áreas. De Oliveira expresó: “Creo que La OMS recomendó la inclusión de las vacunas uno de los desenlaces más importantes de esta reunión antirrotavíricas en el calendario nacional de vacunación es las dos horas que ustedes se sientan juntos y debaten, en estas regiones. Mientras tanto, el Comité Consultivo piensa y consideran lo que aprendieron ayer y hoy. Si Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la OMS partimos de esta reunión entusiastamente con el plan en recomienda un plan específico de farmacovigilancia. La el bolsillo y controlamos los avances realizados, la reunión necesidad de dicha vigilancia se puso de manifiesto en el habrá tenido un resultado positivo”. Simposio, en el cual se habló de la aparición de posible Finalmente, el Simposio incluyó una sesión sobre enfermedad de reemplazo en el Brasil, donde se introdujo la el VPH, cuyas vacunas tienen una eficacia del 100% vacuna antirrotavírica. prácticamente en las mujeres sin tratamiento previo por el VPH, con lo cual se torna posible prevenir el cáncer de cuello uterino a través de una serie corta de vacunas. 4
  • 5. Al igual que con la enfermedad neumocócica y el porque una es bivalente y la otra es cuadrivalente. Estarotavirus, el cáncer de cuello uterino es mucho más común última incluye protección contra dos tipos de infección queen los países en desarrollo. Origina 500.000 casos nuevos son responsables por la mayoría de los casos de verrugasy provoca la muerte de 250.000 mujeres anualmente. En genitales.2002, en las Américas, casi 72.000 de 86.500 cánceres De este modo, en el análisis de la vacunación contra elde cuello uterino ocurrieron en América Latina así como VPH los planificadores en salud pública deben enfrentarse32.600 de las 38.400 muertes. a muchas cuestiones financieras, logísticas, sociológicas y La población beneficiaria de la vacuna comprende políticas y esto se expresó claramente en el Simposio asía niñas antes de la edad de contacto sexual, lo cual como los costos de la demora.plantea desafíos sociopolíticos no observados con las El doctor Pier Paolo Balladelli, representante de laotras enfermedades de carácter altamente prioritario. La OPS en Colombia, dio la bienvenida a los participantes delintroducción de vacunas contra el VPH debe ser parte de Simposio y manifestó que “la vacunación no es un esfuerzola prevención y el control integrales del cáncer de cuello aislado o una actividad que se pueda hacer hoy y olvidaruterino, que comprende detección sistemática, tratamiento mañana”. En el caso de las tres enfermedades se necesitany vigilancia. Con el VPH así como con el rotavirus, dos esfuerzos cotidianos de control, vigilancia y tratamiento avacunas están compitiendo en el mercado, diferenciables fin de garantizar la salud de la gente. “Los estudios económicos son esenciales ahora por el costo más elevado de las vacunas nuevas y el hecho que la OMS está instando a los países a introducir varias vacunas Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH tan pronto como sea viable.” Lúcia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud 5
  • 6. Sesión I: Introcucción Visión y estrategias regionales procurando obtener las pruebas necesarias para la toma de decisiones. La OPS trabaja con las personas a cargo La reunión en Bogotá, celebrada del 27 al 29 de de tomar decisiones a nivel de los países con el propósito febrero de 2008, tuvo como objetivo considerar la de identificar estrategias que se adapten mejor a las justificación y las estrategias para ampliar los programas circunstancias nacionales. Esto implica estudios sobre carga nacionales de vacunación a fin de cubrir neumococo, de morbilidad, viabilidad, logística, rentabilidad económica rotavirus y VPH. y sostenibilidad financiera. La reunión contó con la presencia de líderes de los Los niveles de renta nacional de países como Colombia ministerios de salud de los gobiernos, el sector académico, y Perú son paradójicos. Por una parte, son suficientemente epidemiólogos y coordinadores del PAI provenientes de altos para descalificar a estos países de participar en Colombia y Perú, así como representantes de las empresas programas de ayuda como los ofrecidos por la Alianza y proveedores de seguro de Colombia y personal sanitario GAVI, que respalda la adquisición de vacunas para 72 de las Fuerzas Armadas y la Policía. Estuvo organizada países de bajos ingresos (países con ingresos anuales per por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el cápita inferiores a US$ 1.000). Por otra parte, a diferencia Instituto de Vacunas Sabin, los Centros para el Control y la de países de ingresos más altos, la renta nacional aún es Prevención de Enfermedades (CDC) y el Instituto Fiocruz demasiado baja para apoyar programas de vacunación más de Brasil. completos. El doctor Pier Paolo Balladelli, representante de la OPS La Coordinadora del PAI de Colombia, doctora en Colombia, dio la bienvenida formal a los participantes Martha Velandia, dijo que “las nuevas vacunas presentanActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH del Simposio y los instó a aclarar los procesos para la un desafío y no son fáciles de adquirir para los países que introducción de vacunas ––como los instrumentos, los necesitan asignar prioridades a sus recursos”. Destacó que, métodos y las lecciones aprendidas–– que podrían servir en consecuencia, Colombia está realizando estudios de de base a las decisiones de cada país. Destacó que el PAI rentabilidad y viabilidad de los programas con la intención de cada país funciona mejor cuando reuniones como de orientar el proceso decisorio. esta resumen muchas experiencias nacionales y locales Los estudios de rentabilidad constituyen un desafío en conversaciones escritas y personales que pueden para los planificadores regionales. En palabras de Balladelli, compartirse con otros funcionarios y colegas de los países. “por cada peso o sol que se invierte en la adquisición de Balladelli añadió que estos diálogos a la larga influyen vacunas, hay que contribuir otros dos pesos o soles para en la calidad, el costo y la sostenibilidad de los programas implementar el programa de esa vacuna”. de vacunación que surgen. En cada país, esos programas Las sesiones del Simposio se basaron en las realidades nacionales tienen una incidencia real en la salud de niños y del financiamiento de las vacunas en países de bajos y familias. medianos ingresos. Balladelli agregó que “un esfuerzo Explicó que la función de la OPS no es determinar y desafío de esta magnitud sólo pueden enfrentarse las vacunas que se introducirán y el momento de satisfactoriamente con la cooperación de socios, cuyos su introducción sino apoyar a los países que están mandatos, medios y aptitudes son diferentes”. 6
  • 7. “Un esfuerzo y desafío de esta magnitud sólo pueden enfrentarse satisfactoriamente con la cooperación de socios, cuyos mandatos, medios y aptitudes son diferentes.” Pier Paolo Balladelli, Organización Panamericana de la SaludContexto regional y mundial la introducción de una gama de vacunas recientemente disponibles y el suministro de un número de intervenciones El doctor Jon Andrus, en representación de la Unidad de salud esenciales y vigilancia con vacunación.de Inmunizaciones de la OPS, colocó al Simposio en un VERI fue creada por la OPS y aplica esta visión mundialcontexto regional y mundial más amplio. a América Latina y el Caribe (ALC) con tres áreas de Dijo que la formulación de programas efectivos y trabajo:sostenibles para nuevas vacunas no debe ocurrir en un 1) Proteger los logros anteriores en vacunación,vacío. Los gobiernos en la región tuvieron abundante como la reducción del 98% de la rubéola en lasexperiencia en el control y la erradicación de otras Américas entre 1998 y 2006.enfermedades prevenibles por vacunación (como la 2) Completar la agenda inconclusa, con elpoliomielitis, la varicela y la difteria). El éxito fue posible incremento de la cobertura de las vacunas contracon la aplicación de algunas pautas fundamentales como la fiebre amarilla y la gripe, por ejemplo, en áreasel fortalecimiento de los servicios de atención primaria y la subatendidas.utilización del Fondo Rotatorio para la compra de vacunas. 3) Enfrentar desafíos futuros, como la introducción El Fondo Rotatorio es un mecanismo diseñado de nuevas vacunas. Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHpara garantizar la calidad y la disponibilidad oportuna En 2006 todos los ministerios de salud en los paísesde vacunas nuevas precalificadas por la OMS. Con el de América Latina y el Caribe aprobaron VERI en el 47oFondo se logró reducir las inequidades regionales en salud Consejo Directivo de la OPS. En esta Visión y Estrategia semediante su poder colectivo para negociar los precios más hace hincapié en la función de la OPS de suministrar apoyobajos del mundo y un precio común para cada vacuna en técnico mediante el fortalecimiento del programa nacionaltoda la región. Esto, a su vez, contribuye a la solidaridad propio de cada país.panamericana. Andrus destacó que si bien la vacunación es la Las iniciativas actuales de la región se basan en la intervención más rentable en salud pública, los preciosVisión y Estrategia Mundial de Inmunización (VEMI), con altos de las nuevas vacunas beneficiosas colocan a losla cual se procura cumplir los Objetivos de Desarrollo del programas del PAI en un momento decisivo. Por unaMilenio, y la Visión y Estrategia Regional de Inmunización parte, si bien la experiencia regional demuestra que “los(VERI) que es la aplicación de la primera en América Latina. gobiernos suministran la mayoría de los recursos para el A través de VEMI se intenta reducir el número de financiamiento del PAI, no hay otra forma sensible deenfermedad y muertes debido a enfermedades prevenibles sostener los programas de vacunación”. Por otra parte, “lapor vacunación al menos dos tercios para 2015, en resolución del Consejo Directivo instó a la identificación decomparación con niveles de 2000. Sus metas comprenden nuevas fuentes de ingresos y el afianzamiento del ‘espaciola vacunación de más personas contra más enfermedades; fiscal’ al aumentar la eficiencia de la tarea cotidiana”. 7
  • 8. A fin de poner en vigencia VERI, la OPS está ayudando a fortalecer los planes de acción nacionales, integrar los “Los gobiernos sistemas de vigilancia y las redes de laboratorio y realizar suministran la mayoría la transición desde una estrategia de vacunación infantil hacia una familiar. Andrus destacó también el valor de la de los recursos de administración eficaz, la estabilidad jurídica y financiera, las financiamiento del estrategias en torno a costos y beneficios y las alianzas con socios en la región. PAI. No hay otra forma “Acá tenemos los decenios para la implementación sensible de sostener de las vacunas en los países en desarrollo. El tema es la equidad. Ahora tenemos un rumbo”, manifestó Andrus. los programas de vacunación.” Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud FIGURA 0.1 Gasto de los PNI, 1987-2006Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Extraído de la presentación de Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud 8
  • 9. RECUADRO 1.1Pro-Vac: Preludio de una nueva era “Pro-Vac marca el comienzo de una nueva era”, explicó Andrus al describir la iniciativade la OPS: Promover la aplicación de un análisis económico para la introducción de vacunasen países de América Latina y el Caribe. Las vacunas más nuevas contra el VPH, el neumococo y el rotavirus que salvan vidasson apreciablemente más costosas que las anteriores. Esto crea desafíos diferentes paralas personas encargadas de tomar decisiones en cada uno de los países. A través de laIniciativa Pro-Vac se comenzó por medio de talleres en 2004 a suministrar herramientasdiseñadas a afianzar la capacidad de cada país de tomar decisiones económicas razonables,basadas en pruebas sobre la introducción de una o más vacunas. En estos talleres técnicos se presentan modelos específicos para cada una de lasenfermedades a los directores de los programas nacionales de un país como ayuda para Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHevaluar las pruebas y realizar análisis económicos, como rentabilidad y sostenibilidadfinanciera. En los talleres también se orienta sobre el fortalecimiento del marco de políticasy los procesos políticos y de toma de decisiones, como juntas consultivas nacionales;la recolección de datos para tomar decisiones basadas en pruebas; la formulación deestrategias para determinar las consecuencias por subregiones, la promoción de alianzas, y,cuando corresponde, la planificación eficaz para la introducción de vacunas. Los socios de la OPS en Pro-Vac son la Fundación de Bill y Melinda Gates, los CDC delos EE. UU., PneumoADIP de GAVI y el programa para la vacuna antirrotavírica en PATH. 9
  • 10. Sesión II: Vigilancia y carga de morbilidad de la enfermedad neumocócica Las infecciones provocadas por la bacteria Streptococcus La vigilancia había preparado el terreno para este pneumoniae matan hasta uno por ciento de los niños éxito. La vigilancia realizada desde 1998 hasta 2006 nacidos en zonas de alto riesgo. A nivel mundial, esto en 10 estados con 20 millones de personas reveló los comprende a más de 800.000 niños menores de cinco años serotipos en circulación que provocan la enfermedad. de edad, con más del 90% proveniente de los países en Con esta información los investigadores formularon una desarrollo. vacuna centrada en los siete más comunes, que juntos La vigilancia es esencial para medir esa incidencia representaban el 85% de todos los serotipos en los niños y realizar los aportes necesarios para luchar contra la menores de cinco años. Facklam explicó que “para prevenir enfermedad. Durante esta sesión se describieron y la enfermedad, necesitamos los serotipos correctos en la debatieron los problemas y desafíos de la vigilancia en este vacuna”. nuevo período en la salud pública latinoamericana. Después de que los ensayos clínicos demostraron que El doctor Richard Facklam, experto de larga trayectoria la vacuna era inocua y altamente eficaz, los funcionarios en enfermedad neumocócica ahora jubilado de los CDC de salud pública integrantes del Comité Consultivo sobre de los Estados Unidos, definió el contexto al referirse a Prácticas de Inmunización determinaron que la vacuna debe la experiencia de los Estados Unidos con la PCV7. Los administrarse a todos los menores de dos años de edad y doctores Lúcia Helena De Oliveira y Jean Marc Gabastou de a niños de dos a cuatro años de edad inmunodeprimidos o la OPS describieron la red de vigilancia regional de América afectados por ciertas enfermedades crónicas. Se consideróActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Latina y sus resultados. La doctora Olga Marina Sanabria además para niños que tenían entre dos y tres años de del Instituto Nacional de Salud y el doctor Fernando de edad, que concurrían a guarderías o de tres subpoblaciones La Hoz de la Universidad Nacional de Colombia hicieron más vulnerables, a saber, americanos africanos, indios alusión a la experiencia colombiana con la vigilancia. Jorge americanos y nativos de Alaska. Uchuya Gómez del Ministerio de Salud de Perú describió el En el lapso de seis años de su introducción, la vacuna trabajo de vigilancia de su país. había probado eficacia del 96% en la reducción de la enfermedad neumocócica invasiva provocada por serotipos La vacuna antineumocócica en los Estados vacunales en niños sanos y del 81% contra serotipos Unidos vacunales en niños con enfermedad subyacente. En general, la eficacia fue del 72%. El descenso más marcado Facklam describió la experiencia estadounidense con la en la enfermedad se observó en menores de 2 años. vacunación antineumocócica con la PCV7, la cual comenzó El Comité Asesor de los CDC determinó que el en 2000. En 2005, el 83% de los niños en los Estados calendario óptimo para administrar la PCV7 era una Unidos de entre 19 y 35 meses de vida habían recibido primera dosis a los siete meses de vida o menos, seguida tres o más dosis de la vacuna y las tasas de enfermedad se por otra antes de cumplir un año y una tercera antes de los habían desplomado. 17 meses de vida.10
  • 11. No obstante, Facklam destacó que incluso con una Uno de los aspectos más destacados de la experienciavacuna sumamente exitosa, la enfermedad neumocócica de los Estados Unidos fue un efecto colectivo pronunciado.puede persistir debido al fenómeno del reemplazo. Si En grupos no vacunados, la incidencia de la enfermedadbien en un estudio realizado en menores de dos años, neumocócica disminuyó marcadamente: el 34% en losprovenientes de 10 estados, la prevalencia de los serotipos mayores de 65 años y el 48% en individuos de 18 a 49que son el foco de la PVC7 disminuyó el 99% en los años de edad. Los menores de dos meses de vida y de 5 atres años posteriores a la introducción de la vacuna, la 17 meses también tuvieron una reducción de la enfermedadprevalencia de la mayoría de los serotipos vacunales se de aproximadamente el 50%. Estos efectos se debenincrementó el 66%. El serotipo 19A aumentó drásticamente reflejar en la vigilancia a fin de analizar la rentabilidad conel 180%. precisión. Facklam explicó que “los fabricantes cometieron un En resumen, Facklam dijo que un calendario acertadoerror al omitir al 19A de la vacuna”, y observó que se lo de vacunación disminuye drásticamente las tasas deportaba con frecuencia y era relativamente común como enfermedad, en especial en los lactantes más pequeños.causa de enfermedad. Si bien algunas veces se observa El efecto colectivo confiere cierta protección a niños noprotección contra los serotipos no incluidos en una vacuna vacunados y a adultos. El número general de infeccionesdada, no ocurrió así con el 19A, que suele presentar resistentes a los antibióticos se contrae, pero la enfermedadresistencia a los antibióticos también. evoluciona mediante el aumento de la prevalencia de esos Facklam destacó que antes de la vacunación en los serotipos a los que no está dirigida la vacuna.Estados Unidos, cinco de los siete serotipos vacunales En la experiencia de los Estados Unidos se destacantenían tasas altas de resistencia a los antibióticos. Al algunas preguntas sobre el futuro de la vacuna conjugadasuprimir la enfermedad causada por estos serotipos, el en América Latina y el Caribe:programa de vacunación también disminuyó el número de • ¿Se traducirán las tasas altas de eficacia a otrosinfecciones resistentes a los antibióticos. entornos? Explicó que “estamos previniendo enfermedades con • ¿Comprometerá la enfermedad de reemplazo las Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHcepas resistentes a los antibióticos, pero enfermedades de metas de eficacia?reemplazo reducen el beneficio, en particular en grupos • ¿Aumentarán las cepas sobrevivientes laaltamente vulnerables”. resistencia a los antibióticos? • ¿Pueden justificarse las vacunas conjugadas en los ámbitos económico y político? “Estamos previniendo enfermedades con cepas resistentes a los antibióticos, pero hay enfermedades de reemplazo que reducen el beneficio, en particular en grupos altamente vulnerables.” Richard Facklam, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (jubilado) 11
  • 12. FIGURA 2.1 Efecto de la PCV7 en el grupo etario previsto Extraído de la presentación de Richard Facklam, CDC, Estados Unidos RECUADRO 2.1 Vacunas contra el neumococoActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Vacunas antineumocócicas infantiles La vacuna heptavalente actualmente disponible para niños de corta edad es la Prevnar®, o PCV7, fabricada por Wyeth. Cubre siete serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Estos son los serotipos más comunes que provocan la enfermedad en los Estados Unidos y representan casi el 90% de la enfermedad en América del Norte y Australia. Provocan el 59% de la enfermedad en América Latina y el Caribe. Dado que la vacuna utiliza un conjugado proteico, induce una respuesta dependiente de las células T que es inmunógena en menores de dos años de edad. Se sabe que la protección dura de dos a tres años pero podría durar mucho más. Está contraindicada solamente para niños que padecieron anteriormente una reacción anafiláctica. Además de administrarse en menores de dos años de edad, la vacuna está pensada para niños de dos a cinco años de edad que son vulnerables a padecer infección neumocócica (niños inmunodeprimidos, con cáncer o neumonía recurrente). La OPS recomienda tres dosis en el primer año más el refuerzo a los 23 meses aproximadamente. En el Parte Epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud se aconseja asignar carácter prioritario a la PCV7 en los programas de vacunación en países con una incidencia alta de mortalidad por neumococo. Los calendarios de vacunación pueden variar. Algunos países desarrollados administran las tres dosis más un refuerzo en el segundo año de vida, otros utilizan dos dosis más un refuerzo. Las dosis deben administrarse con un intervalo mínimo de cuatro semanas y la primera dosis a partir de las seis semanas de vida. Los países en América Latina y el Caribe suelen administrarla a los 2, 4 y 6 meses, junto con las otras vacunas en el calendario de vacunación sistemática. A esto le sigue un refuerzo hacia el final del segundo año de vida.12
  • 13. A pesar de que en los datos se revela que en los países desarrollados la PCV7 es sumamente eficaz para laenfermedad invasiva, en los países en desarrollo, los datos de eficacia son más limitados.Vacunas antineumocócicas en desarrollo Se están desarrollando vacunas que cubrirán otros serotipos además de los siete a los que está dirigidala PCV7, con lo cual se ampliará la proporción cubierta de la enfermedad. Al menos tres vacunas ahora endesarrollo incluirán los serotipos 1 y 5, que son importantes en América Latina y el Caribe. Estas vacunasexperimentales comprenden una formulación con 10 valencias (que cubriría el 73,5% de los serotipos de laenfermedad) y una formulación con 13 valencias (que cubriría el 84% de los serotipos de la enfermedad). Además, unas 20 vacunas se encuentran en la etapa de investigación preclínica. Estas son vacunas conproteínas que teóricamente conferirían protección contra enfermedad provocada por todos los serotipos yvacunas conjugadas, varias de la cuales se encuentran en ensayos clínicos de fase III.Vacunas antineumocócicas para adultos En los países en desarrollo, la vacuna de polisacáridos con 23 valencias, en el mercado desde 1983, cubreel 90% de las infecciones invasivas. Se indica principalmente para mayores de 65 años de edad y personasmás vulnerables a las enfermedades neumocócicas invasivas: personas con neumonía recurrente, pacientesoncológicos y personas con inmunodeficiencia. No es eficaz en la prevención de la enfermedad neumocócicaen menores de dos años de edad debido a la inmadurez del sistema inmunitario. Los adultos reciben una dosis única, preferentemente de aplicación intramuscular, seguida por un refuerzovarios años después. La vacunación produce anticuerpos específicos a los serotipos vacunales. La eficacia en losadultos jóvenes es de casi el 80%, con la prevención del 60% al 70% de las infecciones. La eficacia disminuyecon la edad, por lo que para mayores de 65 años es del 50% al 58%. Pneumovax y Pneumo 23 son lasvacunas con 23 valencias actualmente en el mercado y ofrecidas a los países a través del Fondo Rotatorio.Extraído de la presentación de Lúcia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud FIGURA 2.2 Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Streptococcus pneumoniae en niños <6 años: Cobertura potencial de las vacunas 7, 9, 10 y 13-valentes en niños menores de 6 años Extraído de la presentación de Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud 13
  • 14. La vigilancia neumocócica en América Latina y La OPS incluyó estos protocolos en una guía práctica el Caribe sobre vigilancia en menores de cinco años de edad, publicada en diciembre de 2006 al cabo de una reunión en De Oliveira describió en términos generales las Sao Paulo en la que representantes de todos los países en la actividades de vigilancia en la región contra el telón de región intercambiaron opiniones sobre las pautas. fondo mundial: la enfermedad neumocócica produce En el verano del siguiente año, la OPS comenzó a prácticamente 1,6 millones de muertes al año, la mitad recibir datos epidemiológicos de algunos países en la de las cuales son en menores de un año de edad. Sólo región, los cuales siguen brindando un panorama cada vez prácticamente 10 de los más de 90 serotipos conocidos más acabado. representan el 62% de la enfermedad invasiva, si bien Mientras tanto, en los datos de la vigilancia de los varían según el país y la edad. hospitales en cinco países (Ecuador, El Salvador, Honduras, En 1993 se organizó inicialmente en la región la Guatemala y Paraguay) se encontraron 3.595 casos vigilancia sistemática para detectar serotipos prevalentes de neumocócicos sospechosos en menores de cinco años. neumococo a través de una red de laboratorios conocida Prácticamente el 62% de estos fueron confirmados como como el Sistema Regional de Vacunas (SIREVA). Más neumonía bacteriana y 145 de los niños murieron, lo cual recientemente, la inclusión de datos epidemiológicos representó una tasa del 5,9%. recogidos por los hospitales centinela reafirmó la vigilancia. De Oliveira instó a los países a sumarse a un esfuerzo Son especialmente útiles porque casi todos los pacientes colectivo para crear una red de vigilancia epidemiológica con casos graves de neumonía y meningitis bacterianas se que complementará los datos provenientes de SIREVA. hospitalizan en definitiva, según De Oliveira. Cada país debe contar con un equipo nacional dedicado y No obstante, a fin de que los datos epidemiológicos los que lo respalden deberán comenzar con la identificación de diferentes países sean útiles en su conjunto deben de un hospital centinela y la realización de un estudio piloto ajustarse a una definición común de casos para distinguir con el propósito de identificar los elementos necesarios para congruentemente entre los casos sospechosos, probables, afianzar el sistema. Instó a todos a comprometerse con estaActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH confirmados o descartados. Esto presenta retos porque los labor. establecimientos y los servicios varían en gran medida entre Manifestó que la “vigilancia epidemiológica es un países y también entre áreas urbanas y rurales. eje clave y debe realizarse antes, durante y después de la Los casos sospechosos son los hospitalizados con introducción de una vacuna nueva”. diagnóstico de neumococo. A través de las radiografías Gabastou describió la red de vigilancia regional torácicas para buscar un patrón consecuente con actual que surgió de SIREVA original. Comprende ahora neumococo bacteriano se determina si un caso es probable dos laboratorios regionales (en Canadá y España); dos o debe descartarse. Los casos confirmados requieren el laboratorios subregionales (en Colombia y Brasil), 20 aislamiento laboratorial del agente bacteriano pertinente. laboratorios nacionales y 450 centros centinela en 20 Para la meningitis, los casos sospechosos se identifican países. Recogen datos anuales y luego publican resúmenes también en un hospital. Luego se analiza el líquido estadísticos cada cinco años. cefalorraquídeo del paciente para determinar los efectos de “La red de laboratorios de SIREVA es única en el la bacteria, lo cual confirma o descarta la meningitis clínica mundo. No existe en otro continente un estudio de esta para los fines de la vigilancia. importancia y cobertura. Somos pioneros y modelos”, manifestó Gabastou.14
  • 15. Analizó los resultados de un estudio de la red en el que En países como los Estados Unidos, Canadá y España,se aislaron y caracterizaron más de 17.000 cepas en cinco donde la PCV7 ya tuvo una repercusión importante, en laaños. Entre los resultados: vigilancia se revela que los serotipos excluidos de la vacuna • Siete serotipos representan el 69% de la se volvieron más prevalentes; en un período de cuatro años, enfermedad en la región: 14, 6B, 1, 5, 1C, 19F y 23 por ejemplo, el serotipo 19A aumentó el 180% y desarrolló • De estos, sólo 1 y 5 no están incluidos en la PCV7. clones que son resistentes a varios tratamientos vacunales. • A nivel regional, el serotipo 14 es el más frecuente. Gabastou explicó que los planificadores en la región de • Todos los serotipos que producen enfermedad América Latina y el Caribe deben prever este fenómeno. conocidos en el mundo están representados en Gabastou señaló que la resistencia a la penicilina la región. Se caracterizó un total de 60 serotipos constituye otro reto que parece ser progresivo y necesitar diferentes. control minucioso. En países como Colombia y Perú, una En los datos se vio que la vacuna actual, la PCV7 (que trayectoria más prolongada de lucha contra el neumococoincluye los serotipos 14, 6, 23F, 19F, 18C, 9V y 4) cubre casi llevó a más serotipos resistentes y multirresistentes. Estasel 59% de los serotipos de la enfermedad encontrados en son las cepas de la bacteria que se tornan buenas opcionesAmérica Latina y el Caribe. Esta tasa varía entre el 53% en experimentales para incluirse en la vacuna de próximaArgentina y el 70% en Colombia y Venezuela. Dado que generación.las vacunas más nuevas están diseñadas para cubrir más Con estos antecedentes recientes se sugiere laserotipos, aumentará el grado de enfermedad cubierta. importancia de las iniciativas de SIREVA para consolidar la En un estudio de seis países realizado en 2006 se indicó vigilancia epidemiológica, manifestó Gabastou. “Una vezque la vacuna con 10 valencias prevista aumentaría la que se aplica la vacuna, la enfermedad se torna un blancocobertura al 73,5%, y la vacuna con 13 valencias, esperada móvil y es crucial la vigilancia de los serotipos emergentes ypara 2010, aumentaría esa cifra al 84%. de reemplazo.” Pero si bien los datos sobre serotipos son importantes, Mencionó que el sistema de laboratorio y vigilanciaGabastou advirtió sobre el hecho de que NO son el único de SIREVA constituye una piedra angular para llegar Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHparámetro a tomar en cuenta al momento de tomar una a estos tipos de determinaciones científicas y necesitadecisión sobre la introducción de la vacuna. Agregó que ser respaldado y solidificado por naciones y organismos“la cobertura de los serotipos vacunales no es el único internacionales, en especial dado que el financiamientoparámetro que afecta la eficacia de la vacuna”. Algunos canadiense está a punto de llegar a su fin.de los parámetros que deben considerarse son: el efectocolectivo; influencias étnicas, genéticas, estacionales;situación educativa y el estado inmunitario y nutricional dela población. “La vigilancia Gabastou mencionó también algunos de los detalles epidemiológica es un ejemás refinados de los resultados de la vigilancia. En losestudios comparativos del período 1994-1999 con el clave y debe realizarseperíodo 2000-2005 se muestra escasa evolución de los antes, durante y despuésserotipos. Sin embargo, aún existen diferencias apreciablesentre los países. Por ejemplo, en México y Bolivia el de la introducción de unaserotipo 14F no es el más común y los serotipos 1 y 5 vacuna nueva.”representan enfermedad considerable en algunos países, Lúcia De Oliveira, Organizaciónmás del 30% en Uruguay. Panamericana de la Salud 15
  • 16. “La red de laboratorios de SIREVA es única en el mundo. No existe en otro continente un estudio de esta importancia y cobertura. Somos pioneros y modelos.” Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud FIGURA 2.3 Streptococcus pneumoniae: distribución de serotipos en niños menores de 6 años, 2000-2005 n = 9,963Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Extraído de la presentación de Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud Carga de morbilidad en América Latina Sobre la base de una revisión sistemática de y el Caribe la bibliografía, así como entrevistas y encuestas de investigadores y médicos, los investigadores realizaron El doctor de la Hoz informó los resultados de un metaanálisis para calcular la carga (de mortalidad, un estudio singular, “La carga de morbilidad de la morbilidad y por discapacidad) y los costos de la enfermedad neumocócica y la rentabilidad de una vacuna enfermedad. De la Hoz informó sobre la carga de antineumocócica en América Latina y el Caribe: Revisión morbilidad prevista de una cohorte de casi 11 millones de de las pruebas y análisis económico preliminar”. El niños nacidos anualmente en la región. estudio fue encabezado por el Instituto de Vacunas Sabin Dijo que “tenemos casi 18.000 muertes en menores de en asociación con la OPS, los CDC de los Estados Unidos y cinco años de edad en América Latina y el Caribe. Vemos PneumoADIP de GAVI.16
  • 17. prácticamente 1,6 millones de episodios de enfermedad prevalentes y la posible enfermedad de reemplazo despuésneumocócica en niños”. de la introducción de la vacuna. La vacuna heptavalente podría prevenir casi 9.500 Afirmó que el efecto de reemplazo puede ser másmuertes al año —el 53% de las muertes por fuerte “en las poblaciones más vulnerables” de maneraS pneumoniae— informó de la Hoz. similar a lo observado en los Estados Unidos con los niños En cuanto a los síndromes de enfermedad, dijo que nativos de Alaska. En tal caso, sugirió que dentro de cuatro“la neumonía es la principal causa de muerte, seguida por a cinco años de administración generalizada de la vacuna,septicemia, meningitis y neumonías clínicas”. Dado el la enfermedad de reemplazo podría constituir un problemaporcentaje del 35%, el riesgo de muerte es el más alto para de envergadura.los niños que contraen septicemia o meningitis. Y los que De la Hoz reconoció las limitaciones del estudio,sobreviven pueden padecer discapacidades pronunciadas. que podrían haber llevado a una subestimación de la En resumen, la enfermedad neumocócica provoca la carga de morbilidad. Explicó que “esta revisión muestrapérdida de prácticamente 617.000 años de vida ajustados que tenemos baches importantes de conocimiento,en función de discapacidad o AVAD (medida estándar principalmente en los datos poblacionales”. Tambiénutilizada en los estudios de carga de morbilidad. señaló que en el estudio no se tiene en cuenta el efecto Explicó que con la vacuna PCV7 que ya se está colectivo observado en los Estados Unidos, que aúnutilizando en muchos países y las vacunas con 10 valencias debe confirmarse en otra población. Del mismo modo,y 13 valencias en la fase de desarrollo, es importante expresó su interés por llegar a un momento en el que laestablecer datos confiables para evaluar la eficacia de vigilancia ampliada pueda producir cálculos de enfermedadlas vacunas y realizar el seguimiento de los serotipos mejorados. FIGURA 2.4 Carga estimada de enfermedad por neumococo Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH para América Latina y el Caribe Total de Número de episodios episodios anuales por 1.000 niños Otitis media aguda neumocócica 1.261.348 108 Neumonía clínica debida a S. pneumoniaeb 58.793 5 Neumonía (+) con radiografía torácica debida a S. pneumoniae 268.432 23 Septicemia neumocócica 1.229 <1 Meningitis neumocócica 3.918 <1 Muertes por S. pneumoniae 18.068 2 AVAD 617.261 53 a Por cohorte anual de nacimiento 0 a 5 años • 11 millones nacen en LA b No incluye neumonía (+) con radiografía torácica Extraído de la presentación de Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de Colombia 17
  • 18. Vigilancia del neumococo en Colombia y Perú Sanabria expresó que “es extraordinario ver el aumento en la resistencia a la penicilina. El aspecto más Colombia importante y crítico acá es el aumento en alta resistencia La doctora Olga Marina Sanabria describió la (multirresistencia)”. experiencia de Colombia sobre la base de la vigilancia Sanabria instó a las organizaciones a suministrar el realizada por el laboratorio de microbiología del Instituto apoyo necesario a la vigilancia corriente, a través de la cual Nacional de Salud. A través de la vigilancia nacional se obtiene información crítica para evaluar la eficacia de las realizada por la red de SIREVA desde 1994 y el laboratorio vacunas y formular otros tratamientos para esos pacientes. de microbiología desde 1996 se ha comprobado que los siete serotipos incluidos en la PCV7 representan el 67% de “Es extraordinario ver el la enfermedad neumocócica invasiva en menores de seis años de edad. aumento en la resistencia Sanabria informó sobre los resultados de un estudio a la penicilina. El aspecto quinquenal de 640 cepas aisladas de Streptococcus pneumoniae en menores de seis años de edad. Más de la más importante y crítico mitad de las cepas aisladas provinieron de niños en Bogotá acá es el aumento y números apreciables también provinieron de Valle y Antioquia. En el estudio se determinó que: en alta resistencia • Los niños menores de un año de edad son los (multirresistencia)”. más afectados por S. pneumoniae y el principal Olga Marina Sanabria, diagnóstico es meningitis pero la frecuencia Instituto Nacional de Salud de Colombia diminuye con la edad. • En niños mayores de un año, el diagnóstico principal es infección respiratoria aguda. PerúActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH • El serotipo 14 es el más frecuente con el 37%, El doctor Gómez aportó la perspectiva de Perú, donde más que los siguientes cinco tipos más frecuentes se ha realizado vigilancia de la neumonía desde 1992. combinados. Si bien los casos de neumonía disminuyeron más de la • Los serotipos 1 y 5, que no están incluidos en la mitad en los últimos ocho años, los casos complicados de vacuna PCV7, se ubicaron en tercer y quinto lugar neumonía disminuyeron muy poco, un fenómeno que la en cuanto a frecuencia. red de vigilancia confirmó en todo el país. • Aumentó la resistencia a la penicilina. El serotipo El sistema de vigilancia comprende dos hospitales 14 es el más resistente a la penicilina y a otros centinela en Lima y un hospital centinela en cada una antibióticos. de las tres provincias, Cusco, Puno y Arequipa, así • Los serotipos 6B, 23F, 19F Y 18C son menos como el laboratorio del Instituto Nacional de Salud. Se resistentes a los antibióticos. está intentando ampliar el número de instituciones que En los programas de vigilancia a largo plazo de dependen del sistema de SIREVA. Colombia se detectó un alza en niveles altos de resistencia En un estudio reciente se analizaron los serotipos a los antibióticos en el tiempo a través del estudio no sólo aislados desde 2000 hasta 2007. El serotipo 14 representó de la penicilina sino también de ceptriaxona, vancomicina, casi el 40% de los casos, con proporciones más pequeñas cloranfenicol, trimetropina, tetramicina y eritromicina. del 6B, 5, 6A, 19F, 23F y 19A. La neumonía fue el síndrome de enfermedad más común, seguida por la meningitis.18
  • 19. La Dirección General de Epidemiología del Ministerio “Creamos un protocolo… La vigilancia será normal,de Salud realiza muchos estudios para los cuales recibe con la participación de los nuevos hospitales centinela,los lineamientos de la OPS sobre la definición de casos y capacitación en el servicio e integración del trabajo clínicootras cuestiones técnicas. En estudios recientes sobre el con el análisis epidemiológico y laboratorial de manera queHaemophilus influenzae en menores de cinco años de edad no se pierdan casos”, manifestó. Destacó la necesidadse mostró un recorte del 50% en la incidencia entre 2001 y de mejorar la coordinación al nivel central y superar los2005. problemas logísticos con las confirmaciones radiográficas y Gómez describió un sistema nacional de vigilancia las pruebas de meningitis.arduamente dedicado a mejorar la calidad y la cantidad delos datos recogidos en el país. RECUADRO 2.2 Colombia: Recién nacidos de peso menor al normal en mayor riesgo En un estudio realizado en la Universidad Nacional de Colombia en nombre del Ministerio de Protección Social se calculó la carga de morbilidad de la enfermedad neumocócica en Colombia, conforme informó de la Hoz. La meta fue suministrar pruebas de los beneficios y los costos de las vacunas contra neumococo, rotavirus, influenza y hepatitis A para los encargados de tomar las decisiones. En referencia a la enfermedad neumocócica, de la Hoz comentó que en el estudio se consideró la incidencia en los niños más vulnerables, es decir los recién nacidos con bajo peso al nacer. Se consideraron 70.000 niños nacidos anualmente en Colombia con peso Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH menor a los 2.500 gramos al momento del nacimiento. Se sabe que estos niños tienen un riesgo al menos dos veces mayor de padecer enfermedad neumocócica. El estudio aplicó esta medida conservadora. De la Hoz informó que “entre los recién nacidos con bajo peso al nacer solamente habría casi 400 muertes y 10.000 episodios de enfermedad neumocócica grave en los primeros dos años”. Los investigadores analizaron toda la cohorte de nacimiento anual de 900.000 niños y determinaron que en los menores de dos años de edad: • Habrá casi 1.174 casos de enfermedad neumocócica invasiva por año. • Entre 173 y 290 episodios de meningitis • Entre 225.000 y 400.000 casos de otitis media • Entre 11.000 y 19.000 casos de neumonía no invasiva Eso produciría en términos de carga de morbilidad entre 6.000 y 7.000 hospitalizaciones, entre 8.000 y 13.000 consultas ambulatorias y entre 552 y 1.000 muertes atribuibles a neumococo por año en el país anualmente en menores de dos años. 19
  • 20. Análisis La doctora Lúcia De Oliveira estuvo de acuerdo en que el protocolo actual de laboratorio no capta la gama Posteriormente a esta sesión tuvo lugar un animado completa de efectos que podrían ser causados por el debate. A continuación se incluyen algunos aspectos neumococo, pero destacó que la vigilancia es una de destacados. varias líneas necesarias para juzgar adecuadamente la introducción de las vacunas. Los estudios de carga de Comentario: Si bien la red de SIREVA “ha sido algo morbilidad y económicos que se están analizando en la extraordinario para la región”, expresó el doctor reunión aportan información esencial para tomar decisiones Aristizábal, podría ser sesgada en relación con casos muy sobre las vacunas contra enfermedades que deben tener graves y subnotificar personas hospitalizadas por “simple carácter prioritario, a la luz del costo aumentado y el neumonía”, lo que a su vez podría empañar la “dimensión hecho de que se están utilizando tres para sus respectivas real del neumococo como un agente causal en neumonías y enfermedades en la región. muertes”. Se hizo eco del llamado a consolidar la vigilancia epidemiológica en la región. Citó un debate creciente en la Comentario: La doctora Castañeda mencionó que el comunidad científica sobre si un virus, no solo la bacteria, análisis de Facklam de la vacuna PCV7 está determinado podría provocar la muerte en las personas. El tema está por los serotipos más prevalentes en los Estados Unidos “sobre la mesa” y debe incorporarse en ensayos clínicos y e ignora dos serotipos, 1 y 5, que provocan enfermedad estudios de vigilancia cuando sea factible. pronunciada en la región. Por otra parte, su análisis del La doctora Ester Sofía estuvo de acuerdo con que el 19A dejó en claro que el fenómeno de reemplazo no está protocolo de SIREVA no es apropiado para ese tema. Una completamente claro, por lo cual su omisión de la vacuna vez que se interna un paciente, los médicos clínicos deben claramente fue un error prevenible. Facklam coincidió. aprovechar la oportunidad para ahondar “más allá del agente etiológico y mirar el espectro de la enfermedad del Comentario: El doctor Andrus recordó al grupo que “en los paciente en infecciones respiratorias agudas”. negocios, el tiempo vale oro. Para nosotros, que trabajamosActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Sin embargo, la red de laboratorios de SIREVA es la en el área de la salud pública, las demoras significan más piedra angular de la vigilancia para realizar el seguimiento muertes”. En América Latina, mueren dos niños por ahora de los serotipos circulantes, insistió Aristizábal. Debe a raíz de la enfermedad neumocócica y la tecnología mantenerse y consolidarse, con nuevos donantes y mayor actual así como los programas de vacunas respaldados por apoyo de los organismos internacionales. Mencionó que vigilancia pueden prevenir una de ellas. Manifestó que si el apoyo nacional de Canadá vence en julio. Del mismo bien hay diversas tecnologías y protocolos nuevos a tener modo, solicitó que se preste más atención a las infecciones en cuenta, tenemos la oportunidad de prevenir un alto nosocomiales; en Perú y Colombia se están tornando una grado de mortalidad y debemos aprovecharla. fuente progresiva de mortalidad infantil.20
  • 21. De Oliveira reconoció que el tema del reemplazo perdamos de vista el hecho que ahora tenemos una vacunaes difícil porque la espera de una vacuna nueva que que funciona y que está salvando vidas, si bien personasestaría mejor dirigida es siempre una apreciación e, razonables pueden tener diferentes opiniones sobre lainevitablemente, se presentará el reemplazo a raíz de cantidad e incluso, en algunas minorías de casos, la manera.esa vacuna y la próxima y la próxima. Los datos locales El doctor Berne recordó al grupo que la salud públicaconstituyen la mejor tendencia para tomar estas decisiones, incluye también al personal hospitalario de primera líneaexplicó, al menos desde el punto de vista puramente que lucha contra la enfermedad y presencia el sufrimientoepidemiológico. infantil. Realizó un llamado para que se considere elevar el Gabastou recordó al grupo que el propósito de nivel de concientización desde estas perspectivas diferentesla reunión no era imponer decisiones sino afianzar la y paralelamente aprender a cooperar.capacidad de los países de tomar sus propias decisiones. No “En los negocios, el tiempo vale oro. Para nosotros que trabajamos en la salud pública, las demoras significan más muertes.” Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH 21
  • 22. Sesión III: Epidemiología, vigilancia y carga de morbilidad por rotavirus La gastroenteritis grave inducida por el rotavirus es una de la región. Y el doctor José Paulo G. Leite del Instituto causa mundial principal de enfermedad y muertes infantiles, Fiocruz del Brasil realizó preguntas sobre la epidemiología responsable por prácticamente 610.000 muertes en molecular del rotavirus. La doctora Dioselina Pelae Carvajal menores de cinco años de edad por año. del Instituto Nacional de Salud y el doctor Javier Narváez En la convocatoria a la sesión el doctor Herminio R. de la Universidad Nacional de Colombia suministraron Hernández Díaz dijo que “la infección por rotavirus es información sobre la vigilancia en Colombia. El doctor universal en menores de cinco años de edad. Se lo llama Jorge Uchuria de la Dirección General de Epidemiología el “virus democrático” dado que todos los niños, ricos presentó la vigilancia en el Perú. o pobres, son infectados por el rotavirus. Aún así es un asesino selectivo. La doctora Lúcia De Oliveira de la OPS informó que “más del 82% de las muertes ocurren en los “La infección por el países en desarrollo”. rotavirus es universal en Prácticamente todos los niños contraen una primera infección por rotavirus y la mitad de ellos una segunda menores de cinco años.” Herminio R. Hernández Díaz, antes de cumplir los 5 años de edad. Díaz comentó que la Hospital Nacional del Perú primera infección tiende a ser la más grave y el riesgo es más alto entre los 3 y los 24 meses de edad. Los lactantesActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH menores de tres meses de vida son menos vulnerables, posiblemente debido a los anticuerpos placentarios o la Disparidad y gravedad lactancia materna. A los 24 meses, el 95% de los niños ha desarrollado sus propios anticuerpos contra el rotavirus y al Si bien las infecciones por rotavirus se manifiestan menos el 88% tienen protección para toda la vida contra prácticamente a la misma tasa en países desarrollados y una recurrencia grave. en desarrollo, lo que ocurre a los pacientes después del No obstante, esta inmunidad natural eventual no diagnóstico determina las prioridades sanitarias para la compensa la morbilidad y la mortalidad de los episodios región dado que las infecciones por rotavirus tienen una diarreicos agudos en menores de cinco años de edad, morbilidad y mortalidad mucho más pronunciadas en los conforme lo confirma la vigilancia regional de los últimos países en desarrollo. Díaz explicó que la disparidad está 15 años. En ALC, anualmente mueren 15.000 niños y unos afianzada por malnutrición, acceso dificultoso a los servicios 75.000 son hospitalizados. y coincidencia con otros agentes patógenos bacterianos Durante esta sesión, científicos y planificadores en que se encuentran en la vía intestinal, los cuales son menos salud abordaron los resultados y los desafíos de la vigilancia frecuentes en los países desarrollados. epidemiológica en la región. Las doctoras Bispo y De Otro factor puede ser la cercanía a animales de Oliveira brindaron un panorama de la Red de Vigilancia del granja y personas en zonas rurales. Los científicos saben Rotavirus establecida en hospitales centinela en gran parte ahora que el rotavirus que infecta a vacas, cerdos y gatos22
  • 23. también puede infectar a los seres humanos. Leite explicó riesgo incrementado de invaginación intestinal. Dadoque segmentos de un rotavirus animal pueden formar que el riesgo aumentaba cuando la primera dosis secombinaciones nuevas con segmentos de un rotavirus administraba después de los tres meses de vida, las vacunashumano. De este modo, la exposición de proporciones más nuevas también tienen límites de edad estrictos para sugrandes de las poblaciones a animales infectados puede administración.incrementar la amenaza del rotavirus. No obstante, en los ensayos clínicos se demostró que Y, a diferencia de otras enfermedades diarreicas son tanto inocuas como eficaces y se introdujeron en variosbacterianas y parasitarias, las mejoras en higiene no países del mundo. De Oliveira informó que, para 2007,disminuyen apreciablemente el rotavirus. Una serie ocho países habían introducido una de estas dos vacunascreciente de investigación indica que el rotavirus puede antirrotavíricas: Brasil, Ecuador, El Salvador, Guatemala,ser más que una simple enfermedad diarreica porque Honduras, Nicaragua, Panamá y Venezuela. La mayoríapasa del intestino al torrente sanguíneo en el 90% de los de los países, si bien no todos, contaron con datos de laniños infectados. Luego puede tornarse una enfermedad vigilancia para cuantificar la carga de morbilidad previa a lasistémica (viremia) y repetirse en el corazón, el timo, los introducción de la vacuna.pulmones, los riñones, la vejiga y el hígado. Algunos Todos los disertantes coincidieron en que se necesitanniños con rotavirus contraen encefalitis, sufren ataques vigilancia epidemiológica y estudios moleculares a finconvulsivos o temperaturas extremas que pueden llevar a la de evaluar tanto la repercusión de la vacuna como elinsuficiencia orgánica. comportamiento del virus después de la vacunación. Las diferencias entre las dos vacunas van más allá de losVacunación y vigilancia serotipos a los que está dirigida; la liberación de partículas es diferente así como la protección cruzada contra otros Leite explicó que “cada seis minutos muere un niño a serotipos. Primordialmente, a medida que la vacunaciónraíz de enfermedades diarreicas. Se necesita una vacuna en la región se torne más generalizada, los científicospara prevenir casos graves de gastroenteritis por rotavirus”. consideran que se modificará la diversidad de las cepas. Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH En los últimos años, se introdujeron dos vacunas en De Oliveira informó sobre diversos estudios en cursola región. Rotarix™ es una vacuna con virus humanos en la región destinados a controlar la incidencia de laelaborada por GlaxoSmithKline Biologicals, y derivada de vacuna, como un estudio de eficacia para comparar launa cepa única del rotavirus humano, el serotipo G1[P8]; experiencia con RotaTeq en Nicaragua y Rotarix en Elvacuna oral atenuada que se administra en dos dosis. Salvador. Los investigadores escogieron estos países por laRotaTeq es una vacuna con virus humanos y bovinos ® similitud de sus condiciones geográficas y demográficas yreagrupados elaborada por Merck & Co. Inc. Está dirigida a esperan descubrir toda diferencia realmente debida a lascinco serotipos: G1, G2, G3, G4 y P1. Se trata también de vacunas mismas. Un diseño de estudio de casos y controlesuna vacuna oral atenuada que se administra en tres dosis. se centrará también en subgrupos especiales, comoAmbas requieren refrigeración. niños malnutridos, lactantes y niños con un calendario Los ensayos clínicos para las vacunas se encontraron de vacunación incompleto de menos de tres dosis. Losentre los más grandes de la historia y fueron diseñados resultados preliminares se esperan para finales de 2008.en parte para detectar el riesgo de invaginación intestinal, De Oliveira destacó también un estudio multicéntricoobstrucción intestinal posiblemente mortal. Esto en el que se busca toda asociación entre las vacunas y lasfue motivo de preocupación porque en 1999 se retiró invaginaciones intestinales que puedan surgir ahora a raízdel mercado de los Estados Unidos la primera vacuna de la vacunación de toda la población.antirrotavírica después de que se la vinculara a un 23
  • 24. “Cada seis minutos muere un niño debido a las enfermedades diarreicas. Se necesita una vacuna para prevenir casos graves de gastroenteritis por rotavirus.” José Paulo Leite, Instituto Fiocruz, Brasil FIGURA 3.1 Vigilancia centinela de rotavirus Región de las Américas, 2005-2007Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Fuente: Informe de los países a la OPS. Vigilancia centinela de EDA en menores de 5 años Extraído de la presentación de Lucia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud24
  • 25. RECUADRO 3.1Vacunas antirrotavíricas En los últimos años, ingresaron al mercado dos vacunas antirrotavíricas para administración en lactantes.Rotarix, producida por GlaxoSmithKline Biologicals (GSK), está dirigida a la cepa G1P8 del rotavirus humano.Rotateq, producida por Merck y Co., Inc, se centra en las cepas G1,G2,G3,G4 y P8. Ensayos clínicos grandes de fase III demostraron que las vacunas son muy inocuas y eficaces. GSK llevóadelante principalmente en América Latina la fase III del ensayo de la Rotarix; Merck hizo lo propio en Europaen gran medida. Si se compara la RotaTeq a la Rotarix, la eficacia para cualquier tipo de diarrea fue del 74%contra el 70%; para diarrea por rotavirus grave fue del 98% contra el 85%, y para casos hospitalizados fuedel 95% contra el 85%. Ninguna de las dos vacunas aumentó el riesgo de invaginación intestinal, obstrucciónintestinal inusual asociada con una vacuna comercializada brevemente en 1999. El calendario de vacunación para Rotarix comprende dos dosis a los dos y cuatro meses, con la edadmáxima para la aplicación a los seis meses. RotaTeq se administra a dos, cuatro y seis meses, con la edadmáxima para la aplicación a los ocho meses. La OMS recomienda que la vacuna antirrotavírica se incluya en los programas de vacunación ordinariospara las regiones y los países en los que quedó comprobada la eficacia de la vacuna; recomendación que esavalada por la OPS. FIGURA 3.2 Países que introdujeron las vacunas contra el Rotavirus y Neumococo, Region de las Américas Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Extraído de la presentación de Lucia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud 25
  • 26. Red de Vigilancia del Rotavirus: Una mirada De Oliveira destacó que algunos países que negociaron furtiva al virus directamente con los fabricantes de vacunas más adelante tuvieron problemas debido a interrupciones en Además de estos estudios concretos, la Red de el abastecimiento de vacunas. Esto significó que algunos Vigilancia del Rotavirus, conformada en 2004, compila niños no pudieron completar el calendario completo de tres datos notificados por 61 hospitales centinela en Bolivia, dosis debido a que la dosis final debe administrarse a una Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, determinada edad. Paraguay y Venezuela. De Oliveira analizó las pautas y operaciones de la red. Los datos mensuales comprenden la Diversidad molecular incidencia del rotavirus y los episodios adversos provocados por las vacunas. Con la vigilancia laboratorial a nivel molecular se La red está centrada en hospitales centinela en los que suministró información importante a los planificadores menores de cinco años de edad son tratados por la diarrea en salud (información que cobra incluso más relevancia a por rotavirus. Las instituciones participantes deben atender medida que continúa la introducción de la vacuna). a una población definida demográfica y geográficamente El rotavirus es sumamente diverso y presenta patrones que puede caracterizarse para fines del estudio; tratar entre de cepas en constante cambio. El uso generalizado de 250 y 500 niños hospitalizados en un año debido a diarrea; la vacuna puede ejercer una presión selectiva sobre esta contar con un laboratorio equipado para manejar y analizar diversidad, lo cual lleva a la aparición de nuevas cepas que muestras de heces (con la prueba ELISA siempre que sea provocan enfermedades. Los presentadores analizaron posible), y trabajar con la definición estándar de casos ––todo los aspectos básicos de la diversidad del rotavirus y temas menor de 5 años de edad hospitalizado debido a diarrea conexos. aguda–– a fin de facilitar las comparaciones en la red. En la naturaleza se encuentran siete grupos de De Oliveira compartió algunas lecciones aprendidas en cepas de rotavirus, pero sólo los grupos A y C infectan los primeros cuatro años de la red: a las personas y A constituye la mayor amenaza deActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH • Los países deben evaluar la cadena de frío antes gastroenteritis grave en los niños. de la introducción de la vacuna. Leite describió la estructura molecular que confiere al • El control de los episodios supuestamente rotavirus su gran diversidad. Se trata de un virus de ARN atribuibles a la vacunación o inmunización bicatenario con 12 segmentos. Cada segmento del ARN (ESAVI, por sus siglas en inglés) es esencial para la codifica una proteína, con la excepción del segmento 11, vigilancia eficaz. que codifica dos proteínas. • Buenos datos iniciales sobre invaginación intestinal Los genotipos se basan en las variaciones moleculares son necesarios a fin de detectar todo cambio en los segmentos 4 y 9 del ARN, que codifican posible debido a la vacuna. respectivamente las proteínas VP4 y VP7. Las variaciones • Los sistemas eficaces de seguimiento e información son centrales para los programas de en el segmento 4 del ARN corresponden al genotipo P la vacuna antirrotavírica, dado que la secuencia del virus y las variaciones en el segmento 9, al genotipo de tres dosis debe administrarse a determinadas G. Se conocen 16 genotipos G y 28 genotipos P, con 448 edades o los niños no podrán completar el combinaciones posibles. Sin embargo, en la naturaleza calendario de vacunación, y se identificó un número mucho más pequeño de • Todo suministro continuo de vacunas es combinaciones. especialmente importante para el rotavirus, a la luz de las edades específicas para la vacunación.26
  • 27. A nivel mundial, los genotipos predominantes son el común en África, y G9 en Australia. Pero incluso dentroG1, G3 y G4, que están vinculados al P8 y el G2 al P4. A de una región como América Latina, la variabilidad esfinales de la década del 90, surgió el G9 vinculado al P8, considerable entre los países durante el mismo período yP4 o P6 y desde entonces se ha diseminado en todo el cepas nuevas reemplazan a las cepas predominantes.mundo. Además de estos genotipos principales, también Destacó la importancia de la vigilancia y describió sushay muchas combinaciones inusuales. metas: Leite señaló que el G1 es prevalente en todos los • Definir la carga de morbilidad ocasionada porcontinentes pero que la diversidad de las cepas circulantes es varios serotipos a fin de tener acceso a la eficaciamucho más alta en los países en desarrollo que en los países posible de la vacuna y facilitar la toma dedesarrollados. Y muchas de estas cepas no son tipificables. decisiones La doctora Ana María Bispo, viróloga de la Unidad de • Medir el impacto de la introducción de la vacunaInmunizaciones de la OPS, tradujo algunos de los detalles • Seguir el reemplazo de los serotipos comunesmoleculares a la experiencia humana con el rotavirus. por serotipos inusuales, en especial el posibleAdemás de los genotipos, el rotavirus se agrupa en reemplazo como resultado de la introducción deserotipos según las respuestas humanas a los anticuerpos una vacunadesencadenas por el contacto con las proteínas VP4 y • Poder sugerir ajustes en la formulación de laVP7 del virus. Las variaciones en VP4 corresponden a vacuna actual a fin de reflejar la prevalencia delos serotipos P; las variaciones en VP7 corresponden a los cepas en diversas áreas geográficasserotipos G. Dado que estas dos proteínas determinan una Leite hizo alusión también a la importancia de seguirrespuesta inmunitaria humana, también son el centro del el posible reemplazo de genotipos determinado por ladesarrollo de vacunas. Los serotipos más importantes son vacunación. Señaló que las indicaciones iniciales apuntanel G1, G2, G3, G4, G9 y P8. a que está ocurriendo. En particular, los estudios en Bispo destacó que hasta la fecha la vigilancia ha Brasil demostraron que surgió el genotipo G2P4 desderealizado aportes sobre la manera en que surgen, propagan el comienzo de la vacunación antirrotavírica y provoca Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHy cambian las cepas con el transcurso del tiempo. Las cepas la enfermedad en niños vacunados. Leite instó a lospredominantes varían según la región. Por ejemplo, G5 científicos a controlar de cerca al G2P4 a fin de entenderes bastante común en Brasil, Argentina y Paraguay; G8 es mejor su dinámica. 27
  • 28. FIGURA 3.3 Clasificación binaria para rotavirus del grupo A: Genotipos P y G / Serotipos Extraído de la presentación de José Paulo Leite, Organización Panamericana de la Salud FIGURA 3.4Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Distribución geográfica del rotavirus humano A de acuerdo con la frecuencia de las combinaciones P/G Extraído de la presentación de Ana María Bispo, Organización Panamericana de la Salud28
  • 29. La vigilancia del rotavirus en Colombia datos se examinaron casos diarreicos en niños menores de cinco años. De los 5.549 niños con enfermedad diarreica La doctora Dioselina Peláez del Instituto Nacional aguda, a 5.203 se les diagnosticó rotavirus.de Salud de Colombia informó sobre los resultados de un El doctor Javier Narváez, de la Universidad Nacionalestudio de vigilancia de la enfermedad diarreica en niños, de Colombia, informó sobre el componente del rotavirusrealizado en 2003 y 2004 por el personal de su Instituto. de un estudio nacional sobre carga de morbilidad escritoLa mayoría de los niños, todos menores de cinco años, por autoridades en la materia. (Previamente en el Simposio,habían sido hospitalizados en Bogotá, Barranquilla y Cali. el doctor de la Hoz había informado sobre la sección delLas tres ciudades fueron designadas representativas de la estudio referida al neumococo.)situación sanitaria en Colombia. En el estudio se registró El estudio se llevó a cabo para permitir comparacionesla carga de morbilidad, se identificaron los serotipos de la carga de varias enfermedades infantiles y lacirculantes y se evaluó la infraestructura de los servicios rentabilidad relativa de sus vacunas. Se utilizó unalaboratoriales y sanitarios. revisión sistemática de la bibliografía, con Medline, Los investigadores recogieron 893 muestras de heces Cochrane y referencias regionales como la base de datosen las tres ciudades para procesamiento en su propio LILACS. En este marco, los investigadores construyeronestablecimiento conforme a los protocolos generales una cohorte hipotética de 930.000 personas nacidasutilizados por la OPS. Durante el curso del estudio anualmente en Colombia representativa de la informaciónfallecieron siete niños en Barranquilla. sociodemográfica relevante de la población. En el estudio se determinó que: Los investigadores utilizaron el modelo para suministrar • La cohorte de edad más grande de casos en cálculos nacionales de la enfermedad por rotavirus y Bogotá tenía entre 11 y 24 meses; en las otras desenlaces así como todos los episodios diarreicos, en dos ciudades tenía entre 6 y 12 meses. Estos menores de dos años de edad: dos grupos representaron dos tercios de las • Casos: 328.535 (rotavirus) y 2.737.794 (todos) hospitalizaciones. • Consultas ambulatorias: 108.417 y 1.080.425 Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH • Hubo 11 muertes, todas en Barranquilla, o el • Hospitalizaciones: 37.258 y 98.049 1,2% de los casos • Defunciones: 560 y 1.473 • La estacionalidad no fue constante. Bogotá • Años de vida ajustados en función de discapacidad tuvo dos picos, febrero y julio a septiembre. (AVAD): 39.200 y 103.110 Barranquilla alcanzó su pico en junio pero no fue Los investigadores validaron aún más los resultados a tan marcado. Cali tuvo un aumento apreciable en través de la consulta sistemática de las historias clínicas. agosto. Narváez señaló el valor latente de los AVAD como • En un análisis de los serotipos se mostró que el manera de cuantificar los efectos de las enfermedades P8G3 es el más común, con el 32%. A este le agudas contra las crónicas, la alta mortalidad contra siguieron el P2G4 y el G1P8, cada uno con el la discapacidad duradera y el sufrimiento y otras 19%. consideraciones que representan números totales • El alza y la caída en la prevalencia de algunos de de vida sana perdida. Explicó que “con el uso de los los principales serotipos fue sorprendente y no AVAD, podemos en realidad dar carácter prioritario a las demostró un patrón común entre las ciudades. enfermedades y comparar directamente los efectos en la En un estudio separado realizado por el Instituto sociedad de una manera mucho más objetiva”.Nacional de Salud se cubrieron 13 municipios con casos quese analizaron en 11 laboratorios de salud pública. En los 29
  • 30. “Con el uso de los AVAD, podemos en realidad dar carácter prioritario a las enfermedades y comparar directamente los efectos en la sociedad de una manera mucho más objetiva.” Javier Narváez, Universidad Nacional de Colombia La vigilancia del rotavirus en Perú Uchuria explicó que “el plan de trabajo para este año...es pasar de estos dos hospitales pequeños a diez El doctor Jorge Uchuria de la Dirección General de hospitales”. Los demás sitios centinela utilizarán protocolos Epidemiología en el Perú describió la vigilancia nacional estándares de la OMS y pruebas ELISA para confirmar casos de la diarrea infantil llevada a cabo a partir de un grave de rotavirus y detectar los serotipos circulantes. La red brote de cólera en 1999. El sistema de salud realiza el incluirá a cuatro hospitales en Lima, y otros seis dispersos seguimiento de episodios anuales de diarrea grave en en zonas costeras, tropicales y montañosas del país. menores de 5 años de edad, sin reflejar la causa específica. El primer año se registraron 460.000 episodios diarreicos. Análisis En 2007 el conteo había llegado a 747.962 que ocurrían en A esta sesión le siguió un debate general. A algo más del 27% de ese grupo etario. continuación se citan pasajes de ese debate: En un estudio de 2006 realizado con la OPS se calculó que el número actual de muertes por rotavirus en menores Pregunta: ¿Hay serotipos específicos asociados con el de cinco años de edad era prácticamente 691 por año, lo aumento en mortalidad? cual es casi el 30% de todas las muertes atribuibles a la diarrea y el 4% de las muertes atribuibles a cualquier causaActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Respuesta: Leite explicó que, a manera de generalización, en ese grupo etario. los estudios que vinculan los genotipos y los serotipos Perú actualmente realiza vigilancia específica para con la gravedad de la infección por el rotavirus no fueron el rotavirus en sólo dos hospitales en Lima, donde se concluyentes. En un nuevo estudio se sugiere que el G9 concentra un tercio de la población del Perú. Con este produce casos más graves y, anteriormente, el P4G2 tuvo trabajo se reveló que casi el 30% de los casos de diarrea en algo similar pero las asociaciones no parecen perdurar. Si menores de cinco años son atribuibles al rotavirus. a través de la vigilancia se revela que la aplicación de una Con la vigilancia se detectó también la estacionalidad vacuna específica no confiere protección contra un serotipo definitiva del rotavirus. Los resultados de la estacionalidad determinado, entonces él cree que se debe determinar la se contradicen con las presunciones anteriores que el razón por medio de análisis de laboratorio. rotavirus era una enfermedad estacional solamente en el hemisferio norte. En un estudio realizado en el curso de 27 meses por el Hospital de Emergencias Pediátricas en Lima se detectó un patrón estacional con casos que comenzaban a aumentar en torno a mayo y que permanecían en este nivel alto durante uno a tres meses. En un segundo estudio nosocomial en 2007 se confirmó ese patrón.30
  • 31. Pregunta: ¿Cómo se compara la complexidad de los Del mismo modo, es importante entender más sobreserotipos encontrados en el rotavirus a las aplicaciones de la la protección cruzada contra serotipos que no fueronvacuna antigripal? específicamente diseñados en una vacuna concreta. Con los programas nacionales de vacunas antirrotavíricas paraRespuesta: Leite explicó que podrían existir vínculos; toda la población, la vigilancia molecular y los ensayosalgunos serotipos pueden tener una etiología común clínicos específicos son esenciales. Se prevé el reemplazo ysubyacente. El desafío en el laboratorio es diferenciar entre necesita reconocerse cuando aparece de manera que puedagenes estructurales y no estructurales y luego explorar si entenderse correctamente todo cambio en el perfil de unaun gen no estructural tiene una respuesta inmunológica enfermedad.importante reflejada en la gravedad de la infección. Elproblema constante es definir una asociación dado que los Comentario: A pesar del protocolo de la OPS descrito (paraserotipos siguen mostrando altibajos. el cual se necesita la prueba ELISA), la presencia de otros Este tipo de conocimiento científico depende de virus, como el virus de Norwalk, el astrovirus y el rotavirusla continuidad de programas nacionales de vacunación de adenovirus entérico, puede incidir en la mejor maneracongruentes y confiables, que se presten conforme a de determinar la etiología. La prueba de la reacción enprotocolos de la OMS. Sólo con los tipos de respuestas cadena de la polimerasa retrotranscriptásica (RCP-RT) esa nivel de la población que se obtienen con la vigilancia más sensible para el virus de Norwalk, cuya complejidada nivel molecular los epidemiólogos pueden formular genética es mayor.sus conclusiones de manera convincente y defender una Leite respondió que el tema de mantener datosvacuna por ejemplo, cuando aparentemente está perdiendo comparables en toda la red sigue siendo primordial por elsu eficacia. valor de la vigilancia regional verdaderamente confiable.Pregunta: El reemplazo de serotipos pareció ser un tema Pregunta: ¿Cuánto se está avanzando hacia la capacitaciónimportante en las presentaciones. ¿Tiene significación de varios laboratorios en el ámbito de la genotipificación? Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHclínica para los programas de vacunación o es más un temacientífico esotérico? Respuesta: Se necesita llegar a un punto de equilibrio entre la meta de reforzar los medios nacionales de cada país y laRespuesta: Con toda certeza, el reemplazo es un elemento centralización sensible de un proceso muy especializado.importante de la vigilancia, explicó De Oliveira. Las vacunas Tanto la OPS como los CDC invitaron a representantes dese desarrollan contra serotipos concretos que prevalecen los laboratorios regionales a concurrir a capacitación para laen una población específica. Si el éxito de ese programa de tipificación genética del rotavirus.vacunación lleva a la aparición de cepas de reemplazo, nodisminuye la eficacia de la vacuna. Esta última comprendeno sólo casos netos, hospitalizaciones o incluso muertessino también un entendimiento de los cambios positivosque fueron provocados por la vacuna y los cambiosnegativos que podrían deberse a serotipos recientementeemergentes. 31
  • 32. Sesión IV: Uso de los estudios económicos para orientar la toma de decisiones sobre nuevas vacunas Vacunas eficaces de nueva generación están ahora rentabilidad de las vacunas antineumocócicas infantiles. disponibles contra el neumococo, el rotavirus y el VPH, y (Véanse los resultados del mismo estudio sobre la más vacunas se encuentran en la fase de desarrollo. Pero carga de morbilidad en la página XX.) El doctor Nelson la disponibilidad y el costo más alto implican un sinnúmero Alvis Guzmán de la Universidad Nacional de Colombia de decisiones a las que debe enfrentarse cada país debido describió los resultados de rentabilidad para las vacunas a la variabilidad de la carga de morbilidad de cada una de antineumocócica y antirrotavírica en Colombia, y revisó estas enfermedades y las decisiones individuales de cada diversos estudios de rentabilidad realizados en la región. país están determinadas por el contexto de los recursos Con los estudios se establece un contexto pragmático nacionales y otras prioridades sanitarias. para que las personas encargadas de tomar decisiones y los Durante esta sesión, el doctor Fernando de la Hoz planificadores en salud a nivel nacional interpreten datos analizó los resultados de un estudio regional sobre la económicos y evalúen intervenciones. RECUADRO 4.1 Explicación de los AVAD Los doctores Narváez y Guzmán explicaron la lógica detrás de los AVAD, medida estándar utilizada en los estudios de rentabilidad. Conforme expresó Narváez la “carga de morbilidad” suele expresarse en términos de tiempo perdido: Por ejemplo, si una persona muere a los 50 años en una población donde la expectativa de vida es de 70 años,Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH esa persona habría perdido la oportunidad de vivir 20 años. Pero si en lugar de morir a esa edad esa persona se enferma a los 50 y vive enferma hasta los 70, no perdió esos 20 años pero tampoco los vivió en plenitud porque debió soportar la discapacidad y la pérdida de la calidad de vida a raíz de la enfermedad. Por lo tanto, tendríamos que decir que esa persona solamente vivió una fracción de su potencial de vida saludable. La suma del tiempo que pierden las personas por una enfermedad y por la muerte inducida por la enfermedad en una población da como resultado la carga de morbilidad para la población. A su vez, esto se expresa como años de vida ajustados por discapacidad o AVAD. En consecuencia, los AVAD comprenden tanto los años perdidos entre la muerte de una persona y su ciclo de vida previsto y también, para los sobrevivientes, el número de años con discapacidad. Un AVAD es un año perdido de vida sana. ¿Por qué destacamos la importancia de los AVAD? Porque al reunir los diversos desenlaces de la enfermedad, es decir el tiempo perdido, podemos priorizar enfermedades. Si tuviesen que priorizar distintas enfermedades, algunas agudas, otras crónicas, unas que generan alta mortalidad y otras baja mortalidad pero que inducen discapacidad grave y duradera, ¿cómo compararlas si son tan diferentes? Los años de vida ajustados por discapacidad permiten compararlas de manera directa. Los AVAD también ofrecen una manera conveniente de medir la rentabilidad. Conforme a la explicación de Guzmán, una intervención de salud se considera sumamente rentable cuando el costo de salvar un AVAD es inferior a la renta nacional bruta (RNB) per cápita; se considera rentable cuando el costo de salvar un AVAD es entre una y tres veces la RBN; y no es rentable cuando el costo de salvar un AVAD es más de tres veces la RBN. Con una RBN de US$ 4.404, las intervenciones sanitarias se consideran rentables cuando el costo de un AVAD salvado oscila entre US$ 4.404 y US$ 13.212.32
  • 33. ¿Sería rentable la PCV7 para la región? De la Hoz comentó que “cada 1.000 niños vacunados, se salvaría una vida y cada 80 niños vacunados se De la Hoz describió la perspectiva regional que evitaría un caso invasivo y no invasivo de enfermedadse ofrece en el estudio, “La carga de morbilidad de neumocócica”.la enfermedad neumocócica y la rentabilidad de una La comparación del costo del programa de vacunaciónvacuna antineumocócica en América Latina y el Caribe: con los costos ahorrados por la vacunación revela que laRevisión de las pruebas y análisis económico preliminar”, vacunación universal permite un ahorro directo de $180encabezado por el Instituto de Vacunas Sabin en asociación millones y evita la pérdida de 321.000 AVAD.con la OPS, los CDC de los Estados Unidos y PneumoADIP El costo por AVAD evitado desde una perspectivade GAVI. social oscila entre US$ 5.039 a US$ 53 por dosis y US$ A partir de las entrevistas con unos 50 especialistas 62 a US$ 5 por dosis. En consecuencia, conforme a los(pediatras, médicos especialistas en tórax, expertos criterios de la OMS para la rentabilidad (véase el recuadroregionales) de media docena de países en la región se llegó sobre metodología), incluso al precio actual de US$ 53 pora un relevamiento de costos realistas de las enfermedades dosis, la PCV7 sería rentable. A precios por dosis de US$neumocócicas en menores de cinco años de edad en 2005. 40 o menos, el costo por AVAD evitado cae por debajo delOscilaron entre prácticamente US$ 80 para un incidente umbral de $4.404 y de este modo pone a la vacunaciónde otitis media aguda y US$ 1.800 para meningitis en la gama de altamente rentable. Con un precio por dosisneumocócica, con un costo de la neumonía clínica de US$ inferior a US$ 20, en realidad se torna más económico100 para tratamiento ambulatorio. Estos costos son hasta vacunar a todos los 11,7 millones de niños que tratar a loscinco veces inferiores al servicio comparable en países 1,6 millones que de otra manera padecerían un episodio dedesarrollados, destacó de la Hoz. enfermedad neumocócica anualmente. En conjunto para la región los costos totales de la En el estudio se calculó también la incidencia del costoenfermedad neumocócica suman prácticamente US$ 333 de la vacuna en el presupuesto regional para el PAI. Si semillones, de los cuales casi US$ 40 millones ($3 por niño) compara un precio hipotético de US$ 5 por dosis al precio Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHson costos no médicos a cargo de las familias. Destacó de la de US$ 53 del Fondo Rotatorio de la OPS, el costo deHoz que, al igual que en la mayoría de los estudios, en esta vacunar a 11,7 millones de niños cada año es de US$ 200categoría, frecuentemente subestimada, es difícil captar millones contra US$ 1.800 millones.buenos datos. “Los elementos intangibles son difíciles De la Hoz instó a que se realicen otras negociacionesde medir pero el dolor y el tiempo perdido son partes con los fabricantes de vacunas e indicó que el panoramaimportantes de la situación.” competitivo probablemente se modificará a medida que se Con el propósito de determinar los ahorros, los autores cuente con otras vacunas de otros proveedores. Comentóasumieron un calendario de vacunación de tres dosis y una que a US$ 53 por dosis, el Fondo Rotatorio de la OPS pagatasa de cobertura del 92% (según los logros en la región un precio similar al de los Países Bajos y España. Expresócon la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina). que “no tiene mucho sentido desde el punto de vista de laMediante la aplicación de las tasas de eficacia de la PCV7 a equidad. La renta per cápita en Holanda es diez veces máslos datos regionales, determinaron el grado de enfermedad alta que la de Colombia”.clínica que se prevendría anualmente: casi 700.000 casos deotitis media aguda; 176.000 de neumonía clínica y 2.768de meningitis septicémicas. Además se salvarían 9.478vidas. 33
  • 34. FIGURA 4.1 Costos de la enfermedad Valor básico Aporte del modelo casos Fuentes Costos médicos de la enfermedad, atención ambulatoria – OMA, sistema de salud $82 10 entrevistas – Neumonía clinica, sistema de salud $99 18 entrevistas – Neumonía + según radiografía torácica, sistema de salud $99 18 entrevistas Costos médicos de la enfermedad, atención hospitalaria – Neumonía clinica, sistema de salud $940 18 entrevistas – Neumonía + según radiografía torácica, sistema de salud $940 18 entrevistas – Septicemia neumocóccia, sistema de salud $1.257 11 entrevistas – Meningitis neumocócica, sistema de salud $1.792 18 entrevistas Extraído de la presentación de Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de Colombia FIGURA 4.2 Costo efectividad de la vacuna 7vActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Extraído de la presentación de Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de Colombia34
  • 35. “Los elementos intangibles son difíciles de medir pero el dolor y el tiempo perdido son elementos importantes de la situación.” Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de ColombiaLa rentabilidad en Colombia ocurrió); denominador = beneficios, medidos en años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) salvados. El doctor Nelson Alvis Guzmán de la Universidad Los costos médicos evitados (reflejados en elNacional de Colombia ofreció el ejemplo de un estudio numerador) son varios: costos médicos directos delsobre rentabilidad en relación con un programa de tratamiento (pruebas diagnósticas, medicamentos,vacunación antirrotavírica en niños menores de dos insumos, instalaciones y personal) en entornos formales deaños, encargado por el Ministerio de Protección Social de hospitalización y ambulatorios; costos médicos directos deColombia. poca monta para la familia (como transporte a un centro Una base de datos gubernamental sobre el sistema asistencial); y costo no médico directo del tiempo perdidosanitario incluye a más de un millón de suscriptores. (productividad) para las personas a cargo de la atención.Como parte del estudio de la experiencia del país, los Rotarix (GSK) y RotaTeq (Merck) son las dos vacunasinvestigadores elaboraron un cuadro de costos para la antirrotavíricas que compiten en el mercado y por ello en elenfermedad diarreica aguda que refleja la realidad del estudio se determinaron los costos y los ahorros con ambas.sistema sanitario. Se incluyeron presunciones sobre el desempeño previsto de Determinaron que el rotavirus provoca entre 982 y cada una según los datos de eficacia.3.109 muertes en niños por año. Las hospitalizaciones A raíz del estudio se estableció que la Rotateq reduciría Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHsuperarían las 37.000; las consultas por urgencias fueron los costos para la carga de morbilidad en aproximadamentecasi el triple. Los cálculos del costo de la atención por US$ 22,7 millones; la Rotarix en US$ 25,1 millones. Conhospitalizaciones y consultas por enfermedad diarreica la Rotarix el costo de salvar un año de vida ajustado enaguda oscilaron entre US$ 27,3 millones y US$ 33,6 función de discapacidad (AVAD) fue de US$ 500, para lamillones. RotaTeq, US$ 491. En el estudio se utilizó una ecuación estándar para De hecho, el efecto de las dos vacunas fue tan similardeterminar la rentabilidad, finalmente expresada en AVAD. que el factor principal que seguramente determina laLa ecuación divide los costos totales por los desenlaces. elección es el costo de la vacuna misma, según explicóEl numerador = costos de la vacuna (precio por dosis Guzmán. La única excepción es cuando el precio por dosisde la vacuna por la cantidad de aplicaciones, costos de es inferior a US$ 10, en cuyo caso otros factores más alláadministración, etc.) menos los costos médicos evitados del precio tienen una incidencia más válida.(que se habrían gastado para tratar la enfermedad que no 35
  • 36. FIGURA 4.3 Costos (ahorros) netos del programa de vacunación contra Rotavirus Colombia 2007 Rotarix™ Rota Teq™ Caso base Liminf* Limsup* Caso Base Liminf* Limsup* Costo del programa de vacunación 12.944.450 13.944.450 13.944.450 19.987.045 19.987.045 19.987.045 Costos evitados 5.715.972 4.521.818 6.631.595 8.171.578 6.477.655 9.470.368 Costo médico directo neto 8.228.478 9.422.632 7.312.855 11.815.467 13.509.390 10.516.677 Costo-efectividad incremental Costo por AVAD evitado 500 271 667 491 267 653 Costo por muerte evitada 34.985 18.996 46.680 34.354 18.721 45.676 Costo por hospitalización evitada 526 489 669 516 482 655 Costo por visita médica ambulatoria evitada 35 36 35 33 35 33 Extraído de la presentación de Nelson Alvis Guzman, Universidad Nacional de ColombiaActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Sostenibilidad Guzmán también instó a ir más allá del debate sobre rentabilidad. “Tenemos dos vacunas que son muy Más allá de la cuestión de la rentabilidad, los oradores rentables. Entonces hay que dar vuelta la hoja. El debate se también abordaron la sostenibilidad financiera. centra en el efecto presupuestario, la sostenibilidad de un De la Hoz comentó que “un elemento del proceso programa de vacunación”. decisorio es determinar si una vacuna es rentable. Pero Informó sobre un estudio en el que se examinan otro elemento es establecer si es sostenible o no a un precio los costos combinados de la introducción de las vacunas concreto y cuál será la fuente del dinero para financiarla”. antirrotavíricas y antineumocócicas y la ampliación de la También propició la consideración de otras estrategias cobertura para la hepatitis A y la gripe. En el nivel alto, los de intervención, independientes de la introducción de programas cuadriplicarían los costos actuales del PAI. las vacunas, y observó que las vacunas antirrotavírica y Concluyó que “las comunidades se benefician mucho antineumocócica tendrían la repercusión más apreciable más con un análisis conjunto de varias vacunas que con un en la disminución de la mortalidad infantil y el logro de los análisis individual para cada vacuna”. Objetivos de Desarrollo del Milenio. En particular, hizo Actualmente el Departamento Nacional de Planeación alusión a que el bajo peso al nacer es muy importante y Finanzas evalúa la viabilidad de una propuesta para para la supervivencia infantil y que hay intervenciones introducir las nuevas vacunas en Colombia. comprobadas para mejorar el peso al nacer.36
  • 37. En el diálogo, la doctora Martha Velandia expresó En el diálogo se abordó también la necesidad deque Colombia decidió financiar el Programa Ampliado mejorar la comunicación sobre rentabilidad. En opiniónde Inmunización (PAI) con $130 millones en préstamos de Andrus, las pruebas son válidas pero es importantedel Banco Interamericano de Desarrollo deode 2005 enmarcarlas en un lenguaje bien fundado y comprensible.hasta 2009. Esto evita las demoras y las incertidumbres La comunicación cobra importancia dado que lay mantiene un flujo confiable de recursos para continuar conversación y las deliberaciones incluyen un número máscon el funcionamiento del programa de salud pública. alto de partes interesadas en el país. Andrus manifestó queLos préstamos se amortizarán y el costo del interés es un una parte esencial de esto fue demostrar la manera en quefactor pero esta estrategia puede brindar más continuidad las vacunas ahora se prolongan en el futuro, con lo cual sea un programa local y, hasta el momento, los resultados en mejora no sólo la salud de los niños sino también sus logrosColombia han sido positivos. El presupuesto está asignado a educativos y, en definitiva, afianza el desarrollo económico.esta estructura para la siguiente década. “Tenemos dos vacunas que son muy rentables. Entonces hay que dar vuelta la hoja. El debate se centra en el efecto presupuestario, la sostenibilidad de un programa de vacunación.” Nelson Alvis Guzmán, Universidad Nacional de Colombia Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH 37
  • 38. Sesión V: Las vacunas eficaces contra el VPH ayudan a los países a atacar el cáncer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino es una causa principal de darse cuenta aquí y en todo el mundo que las iniciativas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con casi la salud pública pueden tener una incidencia drástica. En el 500.000 casos nuevos y 250.000 muertes por año. En debate se consideró el hecho que muchos a nivel local se la actualidad se cuenta con vacunas probadas para su beneficiarían con información básica sobre el VPH. prevención mediante el bloqueo de la infección por el virus Los doctores Raúl Murillo y Piñeros, ambos del del papiloma humano (VPH). Esto es importante para la INC, hablaron sobre algunas de estas características región de América Latina y el Caribe porque casi el 80% de diferenciadoras desde el punto de vista de un organismo los casos se presenta en países de bajos ingresos, donde el nacional. Andrus y el doctor Andrea Vicari, colega de la cáncer de cuello uterino es uno de los tipos de cáncer más OPS, ayudaron a establecer el contexto para la aplicación comúnes en la mujer. de estrategias de vacunación viables, ahora posibles desde Los datos de 2002 reflejan la carga desproporcionada que Gardasil® fabricada por Merck y Cervarix® fabricada en los países en desarrollo: 71.862 de 86.532 casos de por GSK demonstraron ser inocuas y con una efectividad de cáncer de cuello uterino diagnosticados en el continente casi el 100 por ciento contra las principales cepas del virus fueron en América Latina, así como 32.639 de las 38.435 que procucen el cáncer. Las vacunas obtuvieron la licencia muertes. Bolivia tiene la incidencia más alta en América en docenas de países y fueron utilizadas satisfactoriamente del Sur, seguida por Paraguay, Perú, Guyana, Ecuador, en muchos de ellos. Colombia, Venezuela, Surinam, Chile, Brasil, Argentina y “Anualmente tenemosActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Uruguay. En lo que concierne a la mortalidad por cáncer de cuello uterino, “las novedades son muy tristes, dado que la tasa de mortalidad de Colombia es una de las más altas decenas de millares de del mundo”, indicó la doctora Marion Piñeros, del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC). muertes atribuibles al Andrus extendió esto a la región y dijo que cáncer de cuello uterino “anualmente tenemos decenas de millares de muertes atribuibles al cáncer de cuello uterino que es una que es una enfermedad enfermedad totalmente prevenible con las tecnologías totalmente prevenible corrientes”. Aún así, algunas características únicas de la con las tecnologías enfermedad, el contexto y las vacunas actuales hacen que corrientes.” se diferencie de otras introducciones de vacunas nuevas Jon Andrus, Organización en la región. Hasta prácticamente 2004, el VPH no era Panamericana de la Salud un enemigo muy visible en la salud pública de la región, y no sólo por razones culturales y políticas. Fue entonces cuando el éxito de las nuevas vacunas llevó a la gente a38
  • 39. FIGURA 5.1 Porcentaje de casos de cáncer cervical atribuidos a los tipos de VPH más frecuentes CIIC: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer Extraído de la presentación de Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de ColombiaPerfil de un virus persistente atacar sólo tipos específicos, al igual que las vacunas Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH antineumocócica y antirrotavírica. De los más de 200 genotipos conocidos del virus, sólo El VPH se transmite por contacto sexual, es deciraproximadamente 15 presentan un riesgo apreciable de relaciones sexuales, sexo manual-genital y oral-genital, asícambios cancerosos en las personas. En Colombia, al igual como de la madre al feto. Por este motivo, la edad en queque en la mayoría de las regiones y los países del mundo, se inicia el contacto sexual es un eje válido en torno al cuallos genotipos 16 y 18 son los que más seguramente gira el dilema del VPH. La administración de la vacuna seráprovocarán cáncer invasivo. previa a ese momento y de índole estrictamente preventiva En un análisis combinado de 2004 realizado por el y no terapéutica. Después de ese momento, ante la faltaCentro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer de vacunación, se observa a través de la vigilancia clínica(CIIC) se mostró que el 53,5% de los casos de cáncer un aumento del riesgo de infección, que llega al 60%de cuello uterino en el mundo se debió al VPH-16 y el aproximadamente en cinco años.17,2% al VPH-18. Esta relación del 70% se observó en Los virus son muy comunes y sumamente resistentesmuchos estudios epidemiológicos en todo el mundo y fue al sistema inmunitario adulto, mientras que en los niños laconfirmada por metaanálisis. El VPH-45 fue el siguiente respuesta autoinmunitaria es muy eficaz contra la infecciónmás común con el 6,7%, mientras que los otros 12 tipos por el VPH. En respuesta a una pregunta, Murillo comentóalcanzaron un total de 17,1%, sin que ninguno superara que la investigación aún es provisional sobre la manera enel 3%. Las vacunas contra el VPH están diseñadas para laque el virus guarda relación con otras ETS, como herpes, 39
  • 40. sífilis y clamidia, y no se cuenta con buena información todavía sobre las personas cuyos sistemas inmunitarios “Sin virus del papiloma están deprimidos por el VIH/sida. humano no hay cáncer de En un estudio de cohortes realizado por el INC en Bogotá se confirma que la incidencia de la infección es cuello uterino.” más alta en mujeres jóvenes de 16 a 20 años, disminuye Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cancerología, Colombia después de los 20 y se estabiliza hasta un nuevo alza, menos pronunciada, entre los 40 y los 50 años. Piñeros comentó que “esto es muy interesante porque las mujeres de esa edad por lo general son consideradas más allá de su período sexualmente activo”. El dilema se complica por el hecho que las mujeres en esta etapa de la vida seguramente no serán evaluadas en cuanto a los tipos de cambios precoces que pueden desencadenar en el cáncer de cuello uterino. FIGURA 5.2 Historia natural de la infección por el VPH y el cáncer de cuello uterinoActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Schiffman M, Castle PE. N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2101-4. Extraído de la presentación de Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia40
  • 41. El VPH en Colombia, las Américas y el mundo Piñeros explicó que “en América del Sur, la incidencia es más alta en Bolivia, seguido por Paraguay y Perú El cáncer de cuello uterino es una enfermedad en tercer lugar. Luego tenemos a Guyana, Ecuador ymortal cuando avanza más allá de los primeros cambios Colombia”. Colombia se ubica en décimo lugar en Américacelulares, el segundo tipo de cáncer más común en las Latina y sexto en América del Sur. Añadió que “en nuestromujeres de todo el mundo, con más de medio millón país la incidencia es alta”.de casos nuevos cada año. Al igual que con las otras Desde el punto de vista demográfico se determinóenfermedades analizadas en el Simposio, esta carga afecta que incide más cerca de las fronteras y en zonas de losdesproporcionadamente a los países en desarrollo. grandes ríos. Explicó que en las regiones distantes es mucho En los últimos años, gracias a la detección sistemática más prevaleciente pero es también notablemente elevadogeneralizada y, ahora, las vacunas, se presenció una en las zonas de los cafetales. Sociológicamente, cerca delcaída constante en la mortalidad en todos los países 70% de las mujeres que mueren pertenecen al sistema dedesarrollados, pero en América Latina sólo Chile refleja esta salud subsidiado y dependen del apoyo nacional. Piñeirostendencia a la baja. comentó que “nuestro problema no se relaciona sólo con Piñeros coordina el Grupo de Salud Pública del INC, la pobreza sino que toca más profundamente la equidaddonde observa cómo las realidades del VPH afectan a los básica de la sociedad”.colombianos. En más del 99% de los casos el cáncer de La población beneficiaria en “las Américas” es enorme,cuello uterino se debe a una infección por el VPH. Si bien 336 millones de mujeres de 15 años y más, según el CIIC.la mayoría de las infecciones por el VPH no avanzan hasta De éstas, 52 millones al año contraen una infección porconvertirse en cáncer, prácticamente todos los casos de alguna forma del VPH: entre 1,5 y 5 millones contraencáncer de cuello uterino invasivo ––y las pacientes con lesiones precancerosas, a 87.000 se les diagnostica cáncermanifestación de los estadios clínicos que conducen a de cuello uterino y 39.000 mueren. Bolivia tiene la tasaéste–– pueden remontarse a infecciones por el VPH. de mortalidad más alta de la región. A nivel subregional, El INC realizó investigación y vigilancia para analizar las tasas son más altas en el Caribe, inferiores en América Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHmás profundamente el riesgo del VPH en América Latina y Central y más bajas en el continente de América del Sur.Colombia. “En América del Sur, la incidencia es más alta en Bolivia, seguido por Paraguay y Perú en tercer lugar. Luego tenemos a Guyana, Ecuador y Colombia.” Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia 41
  • 42. FIGURA 5.3 Mortalidad por cáncer de cuello uterino en el mundo, TAE x 100.000 mujeres, 2002 Extraído de la presentación de Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de ColombiaActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH FIGURA 5.4 Magnitud del cáncer de cuello uterino Casos nuevos Defunciones Américas 86.532 38.435 Latinoamérica 71.862 32.639 Extraído de la presentación de Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia42
  • 43. Estrategias de vigilancia contraer cáncer de cuello uterino es más alto después de los 50 años. Los estudios de casos y Por una parte, muchas de las metas básicas de la controles recaban de la manera más realista dichavigilancia del VPH reflejan las debatidas para el neumococo información.y el rotavirus: • Vicari explicó que la vigilancia eficaz de las • Establecer la carga de morbilidad inicial antes de la verrugas genitales es un “criterio de valoración vacunación leve” porque a muchas personas afectadas no • Compilar pruebas para la toma de decisiones les molestan lo suficiente para solicitar atención sobre la introducción de las vacunas médica. En muchos de los países no se incluyen • Observar la incidencia y la eficacia de las nuevas en la lista de infecciones transmitidas sexualmente vacunas en el mercado que deben notificarse. • Determinar los cambios de política que podrían ser Esta es la razón por la que la detección sistemática necesarios para guiar el programa de vacunación es una parte decisiva del panorama de la vigilancia, en • Realizar el seguimiento para observar si los particular para las mujeres no vacunadas antes del contacto genotipos no vacunales del VPH sustituyen como sexual. Y si bien es un desafío obtener datos sólidos de causa de enfermedad a los genotipos vacunales. un sistema que depende de los exámenes para ese fin (Pronto ingresarán al mercado ensayos asequibles y los análisis de laboratorio, la vigilancia a través de la y rápidos con el ADN del VPH.) detección sistemática continúa siendo una herramienta De manera ideal, explicó Vicari, los ensayos clínicos y complementaria esencial de la vacunación. Cuando lala vigilancia centinela deben tratar de captar al menos seis cobertura de la vacuna se extiende a sólo casi el 70% deepisodios de la siguiente manera: infecciones genitales por los tipos del VPH, la detección sistemática es clave parael VPH; verrugas genitales (en particular si se está utilizando el 30% restante, de manera que la genotipificación de launa vacuna dirigida a ellas) y luego los muchos estadios enfermedad sea integral.del cáncer, como precursores, en particular la neoplasia Murillo aportó parte de la experiencia clínica del Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHintraepitelial cervical de grado III (NIC 3), que comprende INC a este panorama general. Las pacientes que se estáncambios específicos a los genotipos del VPH; cánceres de tratando debido a la infección por el VPH seguramentecuello uterino invasivos con confirmación histológica y tienen el VPH-16 pero el patrón se modifica en adelante,mortalidad por el cáncer de cuello uterino. con el VPH-58 como el siguiente más frecuente, y varios Por otra parte, el VPH presenta diversos problemas otros tipos antes del VPH-18. Conforme mencionó esteexcluidos de la vigilancia usualmente. patrón se encontró en otras partes de la región. También • Los escollos culturales implícitos en la discusión confirma que muchas de los pacientes eliminan la infección abierta sobre la actividad sexual. Esto también naturalmente y que el 80% no tiene cambios cancerosos complica el esfuerzo de solicitar el análisis del incluso al cabo de 8 años. Incluso entre los tipos de alto VPH para infección preexistente antes de la riesgo mencionados por Piñeros, las condiciones locales y vacunación. medioambientales inciden en el riesgo según se observa en • El apoyo político y burocrático así como la las pruebas. interferencia reflejan esos mismos problemas. Vicari citó la experiencia de la salud pública con la • Latencia y criterios de valoración. Si bien el hepatitis B como un precedente para la vigilancia del pico de la infección por el VPH (que se inicia VPH que se relacionaría con un programa de vacunación. con el contacto sexual) comienza a disminuir El período de latencia prolongado es problemático al cuando la mujer cumple 20 años, el riesgo de transcurrir 20 a 30 años entre la infección inicial y el 43
  • 44. desarrollo del cáncer de cuello uterino clínico. Esto presenta este modo, un tema liminal para los países es ordenar la un desafío para los sistemas de vigilancia tradicionales dado notificación mejorada. que no recaban datos directos sobre signos o síntomas Varios presentadores coincidieron en que la etiología clínicos. Vicari añadió que “en cambio, se le pregunta a la del cáncer de cuello uterino presenta un desafío para la gente sobre sus preferencias o comportamiento sexuales. buena vigilancia. A la luz de los muchos años de latencia, Ustedes comprenderán los muchos desafíos que esto trae la necesidad de especificar el genotipo del virus, la aparejado”. subjetividad de algunas de las pruebas y las complicaciones Agregó que, del mismo modo, muchas infecciones por culturales de una enfermedad transmitida sexualmente el VPH son silenciosas e incluso con las verrugas genitales así como el tema de la vacunación antes del debut muchas personas no solicitan atención médica porque no sexual, el diseño de un programa sostenible conllevará un creen que constituya un problema de envergadura. De compromiso nacional real. FIGURA 5.5 Incidencia de la edad al momento de la vacunación en la prevenciónActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Vaccine, Vol. 24, Suplemento 3, 2006. © 2006 Elsevier Limited. Todos los derechos reservados. Capítulo 21. Figura 3. Extraído de la presentación de Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia Rumbo a la prevención y el control integrales antecedentes sobre el desafío de prevenir el VPH y el del cáncer de cuello uterino en las Américas cáncer de cuello uterino así como la primera experiencia con las nuevas vacunas satisfactorias en los países Se programó la celebración de una reunión regional desarrollados que fue responsable por el primer plano de la importante para fortalecer los medios nacionales dedicados salud pública. a la toma de decisiones de salud pública en este ámbito Una estrategia integral de prevención y control del en la ciudad de México para mayo de 2008. Durante cáncer de cuello uterino debe tener tres componentes la reunión varios meses antes en este Simposio de vinculados: vigilancia, vacunación y detección sistemática. Nuevas Vacunas, los expertos en salud pública ofrecieron En consecuencia, Andrus dijo que la OPS recomienda44
  • 45. a los países la introducción de sistemas de vigilancia La función de la OPS es propiciar alianzas quesostenibles y asequibles. La OPS se comprometió a formular formulen y promuevan estrategias para afianzar laproyectos piloto para la vigilancia del VPH en la región. capacidad nacional de tomar decisiones. A la luz de losAndrus reconoció que en muchos casos las características aspectos sociopolíticos del tema, el compromiso de lasnovedosas de las campañas para el VPH significarían el personas a cargo de tomar decisiones a nivel nacional tienedesarrollo de la capacidad y la infraestructura necesarias. primordial importancia con esta enfermedad. Y desdeDel mismo modo, indicó que el establecimiento de estos la perspectiva de la salud pública, todo comienza con lacompromisos a largo plazo es difícil cuando se ponen al vigilancia. No obstante, dado que el éxito y la sostenibilidadlímite los presupuestos simplemente con el costo de la de los planes de vacunación inevitablemente giran en tornovacuna. al precio, muy pronto las alianzas y los intereses regionales Pero aclaró que con casi 33.000 muertes cada año a tratarán de negociar precios más equitativos.raíz de una enfermedad prevenible como el cáncer de cuello Si bien no es posible desenmarañar todos losuterino, el desafío para la región es claro: “el 80% de estas factores estructurales y culturales de la lucha contra elmuertes son mujeres que viven en países en desarrollo. El cáncer de cuello uterino, los planificadores en salud secáncer de cuello uterino es una enfermedad de los pobres. centran principalmente en una estrategia de dos partesEsta es una batalla que debemos librar en pos de la equidad —vacunación y detección sistemática— respaldada por laen salud”, manifestó Andrus. vigilancia necesaria. FIGURA 5.6 Cálculos previstos del beneficio de la vacuna: casos de cáncer cervicouterino invasivo evitados en cinco países de América Latina y el Caribe (Goldie y colaboradores) Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Casos evitados Casos evitados País (1 año) (5 años) Sin detección sistemática: Colombia 4.160 21.825 Haití 1.190 6.262 Con detección sistemática: Brasil 11.958 62.779 Perú 3.290 17.293 México 7.630 40.083 148.240 casos evitados en cinco años • Asumiendo una cobertura vacunal del 70% y sin detección sistemática en Haití y Colombia • Asumiendo una cobertura vacunal del 70% y detección sistemática en Perú, Brasil, y México Extraído de la presentación de Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud 45
  • 46. Estrategias de vacunación industrial al norte del Caribe donde se demostró que el riesgo es mucho más alto que en la ciudad capital, cuyo El doctor Raúl Murillo, Subdirector de Investigaciones riesgo de padecer cáncer de cuello uterino se clasificó del INC, describió la situación pragmática en Colombia como mediano-bajo. Cuando analizaron por tipo de VPH, y la región. Actualmente se ha concedido la licencia a hallaron poca diferencia, al menos en los tres primeros dos vacunas contra el VPH que tienen alta eficacia, con tipos. Los datos hasta el momento son muy provisionales, una protección de casi el 100% durante los cinco años pero al menos la vacuna bivalente también puede aproximadamente que se realizó el seguimiento de las suministrar cierta protección cruzada contra los genotipos pacientes. Ambas son proteínas recombinantes de la menos comunes pero peligrosos como el VPH-45 y el cápside L1 del VPH que forman partículas similares a VPH-43. los virus (VLP) y producen niveles altos de anticuerpos Cuando se considera a quién vacunar, Murillo se neutralizantes; no tienen virus vivos, motivo por el cual no hizo eco de la observación de Piñeros sobre el “segundo son infecciosas y carecen de efectos secundarios graves. pico” que afecta a las mujeres de 40 a 49 años de edad. Cervarix es una vacuna bivalente fabricada por Hasta el momento, el seguimiento en los ensayos clínicos GlaxoSmithKline, diseñada para prevenir la infección por que analizan las vacunas actuales no puede demostrar el VPH-16 y el VPH-18. Gardasil, vacuna cuadrivalente la duración de la inmunidad más allá de cinco años fabricada por Merck Sharp y Dohme, agrega a esos dos aproximadamente. Si una vacunación antes o cerca de los tipos del VPH 6 y 11, que son los genotipos que más 20 años de edad no dura 20 años o más, esta segunda seguramente provocarán anormalidades del cuello uterino cohorte se beneficiaría no sólo con la detección sistemática de bajo grado y la gran mayoría de las verrugas genitales. incrementada sino también con otra dosis de la vacuna. Datos recientes también revelan que ambas vacunas “El segundo pico de la infección es muy importante. pueden suministrar protección cruzada contra 45 y 31, Si la vacuna no confiere protección para toda la vida, genotipos que son mucho menos comunes pero que cobrarían mucha importancia los esfuerzos para proteger a presentan de similar manera un alto riesgo. las mujeres en este segundo pico”, aclaró Murillo.Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Pero Murillo advirtió que la eficacia casi completa de Actualmente, la vacunación de niños y varones no es las vacunas es en el contexto hipotéticamente optimista probable a la luz de los desafíos básicos de la rentabilidad de los ensayos clínicos. En el mundo real, los estudios pero la inclusión de ellos podría prevenir cierta transmisión poblacionales basados en un análisis de “intención de e incluso reducir algunos de los riesgos en relación con otra tratamiento” demostraron una eficacia que oscila entre el enfermedades en algún momento del futuro cuando el 25% y el 45%. Estos resultados reflejan muchos factores costo de la vacuna no sea un problema. externos a la investigación clínica, como personas que no Un impulso importante en muchas campañas de reciben todas las dosis o sin un calendario; la autoselección vacunación ha sido la precalificación por parte de la de las personas que desean participar y otras idiosincrasias OMS, proceso para garantizar la seguridad y la eficacia del grupo etario adolescente al que está dirigida la de la vacuna. Conforme explicó Andrus, al cabo de la vacunación; y, más importante, la inclusión de personas que precalificación se pueden comprar a granel vacunas contra ya estaban infectadas por el VPH. el VPH a través del Fondo Rotatorio para los países en la Murillo y sus colegas están comenzando a considerar región de América Latina y el Caribe. las estrategias de vacunación regionales y los primeros datos a tener en cuenta comprenden la prevalencia. En un estudio reciente del INC se analizaron los casos de cáncer de cuello uterino en Bogotá y Barranquilla, gran ciudad46
  • 47. “Si la vacuna no confiere protección para toda la vida, cobrarían mucha importancia los esfuerzos para proteger a las mujeres en este segundo pico.” Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cancerología de ColombiaLa detección sistemática frecuencia en la prueba de Papanicolaou y las mujeres se someterán a menos colposcopías, procedimiento invasivo Murillo explicó que “la detección sistemática de los y costoso para estudiar más profundamente cambiosprimeros signos del cáncer de cuello uterino siempre fue la sospechosos. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, aprimera línea de prevención”. A pesar de que las vacunas medida que los observadores de la detección sistemáticacontra el VPH ahora se convierten en prevención primaria estén expuestos a menos lesiones de este tipo, ocurrirádel cáncer de cuello uterino, la detección sistemática como un fenómeno subjetivo en el que más seguramente seprevención secundaria aún es crucial, por varias razones. En verán cambios sospechosos que no están realmenteprimer lugar, están los genotipos víricos contra los cuales presentes, conocidos como positivos falsos. En estos casos,la vacuna no confiere protección. En segundo lugar, las se realizarán más colposcopías innecesarias. Tambiénmujeres vacunadas tal vez ya estén infectadas y la vacuna subjetivamente, los profesionales a cargo de la detecciónestá diseñada sólo para prevenir ––no tratar–– la infección adquirirán menos práctica con la detección de lesionespor el VPH. En tercer lugar, aún no se estableció la duración porque ven muchas menos; de este modo se tornarán ende la protección y la vigilancia de la detección sistemática observadores menos calificados y obviarán algunas lesionesofrecerá la respuesta con el transcurso del tiempo. En que debieran haber notado —negativos falsos. Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHcuarto lugar, los genotipos a los que no está dirigida la Los planificadores en salud pública están trabajandovacuna pueden sustituir aquellos que son el foco de la para elaborar estrategias y planes que satisfagan estosvacuna y tornarse más prevalentes. desafíos, explicó Murillo. En cierta medida, la detección Sin embargo, “un programa de vacunación contra el de cambios sospechosos puede automatizarse con laVPH modificará el panorama de la detección sistemática captura híbrida o técnicas de RCP. De este modo, el INCdel cáncer de cuello uterino”, coincidió Murillo. Gracias recomienda someter a las pacientes a la prueba del VPH ya la vacuna, y de manera casi inmediata, las lesiones de sólo si el resultado es positivo pasar al análisis citológico.bajo grado del cuello uterino surgirán con mucha menos 47
  • 48. FIGURA 5.7 Prevención del cáncer de cuello uterino en Brasil Extraído de la presentación de Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud Proceso decisorio basado en pruebas La decisión de introducir la vacuna contra el VPH en los calendarios nacionales de vacunación debe basarse en Si bien la iniciativa de vacunación contra el VPH no datos locales y un equilibrio de otras prioridades de la salud,Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH está tan avanzada como las iniciativas contra el neumococo según manifestó Vicari. Colombia y otros países están y el rotavirus, se realizaron algunos estudios de CEA. interesados en contar con datos sobre: Mediante estos estudios se demuestra la gran incidencia del • La envergadura de la carga de morbilidad del VPH costo de la vacuna. • Los costos económicos de esa carga Asumiendo el calendario actual de tres dosis, a US$ • El costo de la vacuna y la rentabilidad de su plan 5 por dosis, costaría US$ 360 millones vacunar al 70% de de aplicación los niños en cinco cohortes consecutivas de nacimiento; el • El grado de adaptación de la infraestructura costo de cada AVAD evitado es inferior a US$ 400. A US$ sanitaria para administrar la vacuna a las 12,25 por dosis, el costo de la vacunación aumenta a US$ adolescentes 811 millones y el costo de cada AVAD evitado aumenta a • Aceptación cultural y política de la vacuna US$ 800. A US$ 19,50 por dosis, el costo de la vacunación • La sostenibilidad de introducir la vacuna en el sería US$ 1.260 millones, lo cual equivale a US$ 1.400 para calendario nacional evitar un AVAD. Es importante administrar la vacuna antes del Andrus manifestó que “la repercusión del precio de comienzo de la actividad sexual y realizar vigilancia previa. la dosis en el presupuesto es enorme. Necesitamos datos Según se mencionó, las vacunas cubren cerca del 70% de como estos para negociar con los proveedores a fin de las infecciones y tienen una posibilidad de casi el 100% garantizar precios asequibles”. de prevenir el cáncer de cuello uterino provocado por los48
  • 49. genotipos a los que está destinada la vacuna; pero ¿qué Los mismos investigadores de Harvard tambiénsignifica en términos humanos? En un estudio de Harvard proyectaron la repercusión de varias estrategias integrales,se proyectó la posibilidad de la vacuna de evitar casos de con el empleo de datos de Brasil y asumiendo unacáncer de cuello uterino en cinco países de América Latina cobertura del 70% por la vacuna. La detección sistemáticay el Caribe en el curso de cinco años. En países que cuentan dos veces en el curso de la vida redujo el cáncer de cuellocon sistemas de detección sistemática, la repercusión es uterino en casi el 20%, una tercera detección sistemáticadrástica: 62.779 vidas salvadas en Brasil, 40.083 en México aumentó este porcentaje a prácticamente el 30%. Lay 17.293 en Perú. Las proyecciones en los países sin vacunación solamente en niñas de 9 a 12 años de edaddetección sistemática son más modestas, como 21.825 en previene el 40% y, en combinación con las deteccionesColombia y 6.262 en Haití. sistemáticas, aumenta al 70%. Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH 49
  • 50. Sesión VI: Conclusión Al finalizar la reunión, Vicari destacó que el resultado Doctora Lúcia De Oliveira: La OPS valora realmente más importante aún estaba pendiente, es decir llevar el el espíritu y la energía que aportan los profesionales de debate y las sugerencias a los niveles locales y ministeriales los países a estas reuniones. Nos ayudan a compartir en Colombia y Perú. Algunos de los líderes del Simposio experiencias, escucharlos, conocer sus problemas, ofrecieron sus perspectivas en los comentarios de clausura: necesidades y fortalezas. Este tipo de alianza es esencial Doctor Andrea Vicari: Creo que a ustedes les para que suministremos nuestros recursos técnicos de la corresponde compartir los planes con el Ministerio, solicitar manera más útil posible. su apoyo más allá del dinero que invertimos en vacunas Doctor Jon Andrus: ¿Por qué debemos introducir estas para vacunar en realidad a los niños y tener un impacto. La vacunas de nueva generación ahora? El filósofo Voltaire buena noticia es que esta responsabilidad es compartida, a dijo que “lo mejor es el enemigo de lo bueno” pero en nivel nacional y del Ministerio como también de la OPS, y la salud pública del mundo en desarrollo creo que surgió pueden contar con este apoyo. otra máxima: “el tiempo no es oro sino muerte”. Hay un Doctora Carla Lee: Eliminamos la poliomielitis antes momento oportuno para analizar, reconocer riesgos pero que las demás regiones en el mundo. Luego vino el también hay un momento para la acción. sarampión: También eliminamos primero el sarampión. Doctora Martha Velandia: Gracias a todos por sus Tercero, estamos casi a punto de eliminar la rubéola, y enseñanzas, lo que aprendimos, por analizar el sendero que esto realmente es un privilegio y es un motivo de orgullo aún tenemos que recorrer. Tiene realmente envergadura. personal. Gracias por compartir con nosotros este ejercicio. NuncaActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Pero ahora lo bueno es que tenemos que ser primeros nos sentimos solos. Siempre hemos tenido a la OPS de otra vez. Y es introducir las nuevas vacunas porque los socia a través del proceso de planificación. Igualmente, otros lugares del mundo no están preparados. No están nos ha acompañado el Instituto Nacional de Salud y nos preparados para abordar problemas como el costo porque enfrentamos a un reto apreciable encabezado por la aún están tratando de controlar la poliomielitis. Están legislación de salud pública para estos síndromes. Nos tratando de controlar el sarampión. restan más tareas, muchas más tareas para avanzar. Hay retos. Estamos en una buena posición. Este intercambio de información puede continuar. No tiene que concluir ahora. Tienen un buen recurso con ustedes como es la OPS. Cada quien tiene algo por contribuir a este tema.50
  • 51. PonentesNarváez González Nelson AlvisColombia ColombiaUniversidad Nacional Universidad Nacional de Colombia de ColombiaJon Andrus Mario MartínezEstados Unidos OPS/OMSOPS/OMS Marion PiñerosRichard Facklam ColombiaEstados Unidos Instituto NacionalCDC de CancerologíaLúcia De Oliveira Raúl MurilloEstados Unidos ColombiaOPS/OMS Instituto Nacional de CancerologíaJean-Marc GabastouCanada Andrea VicariAgencia Canadiense para el Colombia Desarrollo Internacional/OPS OPS/OMSOlga Marina Sanabria Javier NarváezColombia ColombiaMinisterio de Salud Universidad Nacional de ColombiaFernando de la HozColombia Martha VelandiaUniversidad Nacional Colombia de Colombia PAI Acta del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPHHerminio Hernández Luis Eduardo Mejía MejíaPerú ColombiaHospital Nacional Instituto Nacional de SaludJosé Paulo G. Leite Pier Paolo BalladelliBrasil ColombiaInstituto Fiocruz OPS/OMSAna María Bispo Dioselina PeláezEstados Unidos ColombiaOPS/OMS Instituto Nacional de Salud 51
  • 52. Lista de participantes María Zulema Vega Acevedo Katherine Hernández González Andrea Salcedo Polo Colombia Colombia Colombia Nelson Alvis Norberto Antonio Arciniegas Goyes Mabel Teresa Velosa Poveda Colombia Colombia Colombia Gustavo Aristizábal Ilduarai Peña Guerra Lida Patricia Cendales Prieto Colombia Colombia Colombia Ana Luisa Arriaga Ariza Nelson Alvis Guzmán Venessa Parra Quiroz Colombia Colombia Colombia Luz Anyela Aguirre Ariza Patricia Arce Guzmán Fernando De La Hoz Restrepo Colombia Colombia Colombia Lely Stella Guzmán Barrera Herminio Hernández Elizabeth Daza Reyes Colombia Perú Colombia Sandra Jeneth Patiño Barrero Gina Margarita Manuel Hooker Isabel Reyes Colombia Colombia Perú María Nieves Díaz Bastidas Héctor Gerardo Rojas Jiménez Selsa Bravo Ribero Colombia Colombia Colombia Diva Enith Bastidas Bolaños Carmen Elisa Ojeda Jurado Esperanza Gómez Rodriguez Colombia Colombia Colombia Nohora Erlinda Cadena Holwann Álvarez Lizarazo Angelica María Rojas Colombia Colombia Colombia Iván Mauricio Cárdenas Cañón Lina María Velez Londoño Belén Aydee Figueredo Rolón Colombia Colombia Colombia Ana del Carmen Castañeda Carvajalino Christian Adolfo Gonzáles López Blanca Nancy Alzate Román Colombia Colombia Colombia Vilma Lidia Mercado Cumplido Diodesmira Gutiérrez López Patricia Bustamante Romero Colombia Colombia Colombia Alicia Soto Contrera Rodrigo Velázquez López Marisol Jaimes Rueda Colombia Colombia Colombia Luz Marina Merchan Correa María Cristina Arias Mahecha Adriana Lucía Arias Ruiz Colombia Colombia Colombia Mónica Rondon Cotacio Mónica María Bedoya Marín Viviana Alexandria Díaz Saavedra Colombia Colombia ColombiaActa del Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo, Rotavirus y VPH Juan Carlos Vela Santa Cruz Sofía Angulo Martínez Abel Hernán Salinas Colombia Colombia Perú Elvira Susana Pretel De Manotas Martha Leonor Chavarro Medina Nohora Luz Rincon Sánchez Colombia Colombia Colombia Marlene Rincón De Neira María Ana Mendoza Luz Helena Trujillo Sánchez Colombia Perú Colombia Cecilia Ayón Dejo Marilú Mendoza Rosario Cerro Tavia Perú Perú Colombia María Esther Castillo Díaz Elizabeth Mera Jorge Uchuya Perú Colombia Perú Lina Sofía Moron Duarte Sandra Lucero Bonilla Molano Blanca Licia Valderrama Urzola Colombia Colombia Colombia Joas Benitez Duque Henry Omar Fernandez Moreno Yolanda Clavijo Vanegas Colombia Colombia Colombia Alba Sofía Heredia Ferreira Oveida Parra Novoa Janeth González Velandia Colombia Colombia Colombia Adriana Gutiérrez García María Teresa Espitia Ortiz Blanca Isabel Restrepo Velasquez Colombia Colombia Colombia Inés Elena Jiménez García Sixta Tulia Peñaloza Parra Eduardo Verne Colombia Colombia Perú Sandra Lorena López Getial Martha Yineth Fajardo Peña Cecilia Villanueva Colombia Colombia Colombia Gloria Elena Naranjo Giraldo Leslie Omara Bruzón Peñaranda Beatriz Hoyos Zuluaga Colombia Colombia Colombia Luz Miriam Romero Giraldo Ángela Triviño Perea Colombia Colombia Doris Manrique González Luz Ángela Choconta Piraquive Colombia Colombia52