Asma Aguda Exacerbaciones
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Asma Aguda Exacerbaciones Presentation Transcript

  • 1.
    • ASMA AGUDA : Exacerbaciones
    • José Portugal Vivanco
    • Médico Neumólogo Clínica San Felipe
    • Regente por Perú del American College of Chest Physician
  • 2. Definition of Asthma
    • A chronic inflammatory disorder of the airways
    • Many cells and cellular elements play a role
    • Chronic inflammation leads to an increase in airway hyperresponsiveness with recurrent episodes of wheezing, coughing, and shortness of breath
    • Widespread, variable, and often reversible airflow limitation
  • 3. Risk Factors that Lead to Asthma Development
    • Host Factors
    • Genetic predisposition
    • FENOTIPO?
    • Atopy
    • Airway hyper-
    • responsiveness
    • Gender
    • Race/Ethnicity
    • Environmental Factors
    • Indoor allergens
    • Outdoor allergens
    • Occupational sensitizers
    • Tobacco smoke
    • Air Pollution
    • Respiratory Infections
    • Parasitic infections
    • Socioeconomic factors
    • Family size
    • Diet and drugs
    • Obesity
  • 4. ASMA SEVERA: Diagnóstico diferencial
    • NIÑOS: Bronquiolitis obliterante, Disfunción de cuerdas vocales, Bronquiomalacia, Cuerpos extraños, Fibrosis quistica, Aspiración reciente, Desarrollo de anormalidades de vía aérea superior, Deficiencia de Inmunoglobulinas, Disquinesia primaria
    • ADULTOS: Fibrosis quistica, Bronquiectasias, Cuerpos extraños, Traqueomalacia, Aspiración recurrente, EPOC, ICC, Tumores centrales, Bronquitis obstructiva, Disfunción de cuerdas vocales, Amiloidosis bronquial
    • COMO PARTE DE DIATESIS ASMATICA: Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Síndromes eosinófilicos (Churg Strauss)
  • 5. Asma Severa: Evaluación Objetivos
    • Confirmación del Diagnóstico de Asma
    • Evaluación de los factores de Exacerbación
    • Evaluar el fenotipo de Asma.
    Wenzel Se, Am J Respir Crit Care Med 172,149, July 2005
  • 6. EVALUACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL
    • El asma es variable
    • Es estado clínico del paciente varía rápidamente
    • Síntomas y flujometria no siempre se correlacionan
    • La evaluación del Asma aguda es a menudo multidimensional y compromete múltiple factores, tales como demográficos edad, duración de ataques, uso de esteroides; como también la clínica de FC, FR, uso de músculos accesorios, sibilantes y Función pulmonar
  • 7. Bathyphase PEFR (L/min) Days 1 2 3 00 00 06 00 08 00 12 00 00 00 06 00 08 00 12 00 00 00 06 00 08 00 12 00 hrs Acrophase Period Mean Phase A a
  • 8. Typical Spirometric (FEV 1 ) Tracings 1 Time (sec) 2 3 4 5 FEV 1 Volume Normal Subject Asthmatic (After Bronchodilator) Asthmatic (Before Bronchodilator) Note: Each FEV 1 curve represents the highest of three repeat measurements
  • 9.  
  • 10. Flow Volume Loop Example of typical FV loops. Flow Rate (L/sec) 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 Vital Capacity 1 2 3 4 Peak expiratory flow rate Forced exhalation FEV 1 (notch added by auto timer) Forced inhalation Normal COPD
  • 11.  
  • 12.  
  • 13.  
  • 14. Classification of Severity CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms Nocturnal Symptoms FEV 1 or PEF STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent Continuous Limited physical activity Daily Attacks affect activity > 1 time a week but < 1 time a day < 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks Frequent > 1 time week > 2 times a month  2 times a month  60% predicted Variability > 30% 60 - 80% predicted Variability > 30%  80% predicted Variability 20 - 30%  80% predicted Variability < 20% The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
  • 15.  
  • 16. Asthma Patient Demographics US Population = 296.1 Million (US Census, 5/15/05); Asthma Patients = 7.5% Prevalence (MMWR, 2/04) Age Scott Levin: PDDA, MAT 7/99 (Extrapolated to 5/05) Asthma Physician Market Dynamics Study 3/99 – 10/99 CDC. MMWR. 2004;53:145-148 . CDC. MMWR. 2004;53:145-148. Scott Levin: PDDA, MAT 7/99 Age 18+ y 15 million 67% Age 0 – 17 y 7 million 33% Severe persistent 16% Moderate persistent 31% Mild persistent 25% Mild intermittent 28% 22 Million asthma patients African American 9.3% prevalence Hispanic 5.0% prevalence White 7.6% prevalence Asthma patients Severity Race Gender Men 42% Women 57% Asthma deaths 4261 Kochanek KD, et al. Nat Vital Stat Rep . 2004;53:1-116. Mortality
  • 17.  
  • 18.  
  • 19. Asma aguda: Exacerbaciones
    • Alrededor de 2 millones de visitas e emergencia en USA.
    • Las causas van desde tratamientos insuficientes, enfermedad no reconocida, exacerbaciones de pacientes estables causada por reciente exposición a factores desencadenantes de exacerbación, severa enfermedad que no responde a tratamientos convencionales.
    • Muchos pacientes exhiben marcadores severos de asma aguda y crónica.
    • Respir Care 2001; 46(12): 1380-90
  • 20. Asma aguda: Exacerbaciones Pacientes en riesgo
    • Frecuentes visitas a emergencia u hospitalizaciones por asma en los últimos 12 meses
    • Previas exacerbaciones por asma que pusieron en riesgo su vida o admisión a UTI
    • Excesivo uso de beta agonistas de acción corta
    • Paciente que niega el diagnóstico de asma o síntomas
    • Pobre adherencia o estrategias preventivas o controladores
    • Hipersensibilidad inmediata a comidas, especialmente nueces
    • Asma desencadenada por aspirina o AINES
    • Pobre acceso a los servicios de salud
  • 21. Características del fenotipo de Asma severa
    • Inflamación persistente
    • Refractario a esteroides o plateu de esteroides
    • Obstrucción fija de la vía aérea
    • Incremento urinario leucotrieno E4
    • Asma intolerante a la aspirina
  • 22. Asma aguda:Fenotipos
    • Pacientes con tratamientos insuficientes o asma no reconocida,
    • Exacerbaciones de asma estable, usualmente, causada por reciente exposición a desencadenan-tes de exacerbación,
    • Severo estado de la enfermedad que no responde a tratamiento convencional
    • * El reconocimiento de los fenotipos mejora el manejo de estos pacientes…… investigación de marcadores?
  • 23. FENOTIPO DE ASMA AGUDA
    • Historia clínica: Asma con sub tratamiento, desencadenantes (infección, alérgenos), enfermedad severa.
    • Función de la vía aérea: PFM, FEV1, Capnografía espíratoria
    • Inflamación de la vía aérea: Oxido nítrico exhalado, análisis de esputo, respiración exhalada condensada
    • Respuesta a medicación: Esteroides, beta2 agonistas, antileucotrienos,,
    • Genotipos: Polimorfismo del beta2 agonista, promover la ruta de 5 lipoxigenasa, polimorfismo de esteroides
  • 24. Asma aguda: Vía aérea
    • La espirometría es recomendada para confirma el diagnóstico de asma y patrón de enfermedad respiratoria. Reversibilidad de > 12% del FEV1 o 200 mL después de broncodilatador de corta duración.
    • Flujometría es adecuada para monitoreo e investigación de un asma conocida
    • Ninguna definición de asma provee criterios cuanti-tativos para un cambio en la vía aérea en cortos períodos de tiempo
  • 25. 700 600 500 400 300 200 100 0 PEFR (L/min) Days 1 2 3 4 5 Normal Asthmatic
  • 26. EVALUACIÓN ASMATICA
    • Asma Severa: PEFR 33% - 50%, FR > 25
    • FC > 110 por minuto
    • Asma Moderada: Incremento de exacer-baciones, PEFR > 50-75%
    • Asma Inestable: PEFR con variación diurna > 40% por más del 50% de un período de 150 días, no obstante el tratamiento. Súbitos ataques en un aparente paciente controlado.
  • 27. Asma aguda: Vía aérea
    • No hay medidas objetivas estándares de diagnóstico de asma ni criterios estándares sobre cual es el valor diagnóstico de medidas objetivas de la enfermedad en un cuadro agudo
    • La variabilidad del PFM está incrementada en la población general en relación con el aumento en edad, en mujeres, fumadores, y en esos que tienen evidencia de atopía.
    • La medida de la vía aérea ha sido considerado, relativamente, insensible indicador del control y severidad de asma durante exacerbaciones agudas
  • 28. Asma aguda: Vía aérea
    • El PFM no se correlaciona bien, necesariamente, con otras medidas de PFT o igual con la vía aérea inflamada en asma.
    • En contraste el FEV1, PFM no se correlaciona con la directa medida de la resistencia periférica a través del BF.
  • 29. Asma aguda: Vía aérea
    • La dependencia de la medida de la flujometría puede, marcadamente, sub-estimar la severidad del compromiso de la vía aérea, en pacientes con asma bronquial.
    • Ann Emerg Med 2000; 36(4): S8-9
    • El capnografía espiratoria es superior al PFM
    • EL FENO ha sido propuesto como marcado de la inflamación bronquial en asma.
    • Concomitante a la disminución de FENO los valores espirometricos y el examen clínico mejoro.
  • 30. Comparación d el Esputo Inducido y No c omo Marcadores Inflamación Bronquial Investigación de los mecanismos de inflamación de la vía aérea, diagnóstico de asma, monitoreo periódico, investigación de la respuesta terapéutica y monitoreo de la adherencia del tratamiento Seguridad Tiempo de examen Información Correlación con otros factores Practicabilidad Costo Aplicación ESPUTO INDUCIDO Puede haber espasmo y desaturación de oxígeno Una hora. Procesamiento 90 minutos Contaje total células, diagnóstico diferencial; Inmunohistoquímica célular, diversos mediadores (ECP, IL-8) IS se correlaciona con BAL y biopsia bronquial Consume tiempo y requiere experto en el procesamiento Bajo NO EXHALADO No conocido Procedimiento y calibración 20-30 minuto FENO no un específico marcador Determinación en múltiple frecuencias de flujo permite calcular el factor de difusión Concentración de NO en la pared de la vía Aérea, y el nivel NO alveolar FENO no se correlaciona con los eosinófilos en IS y Metacolina en asma con esteres Fácil de aprender y realizar Alto el costo del analizador NO y PC Procesamiento bajo
  • 31. Asma aguda
    • Un tercio de pacientes con exacerbación aguda, predominantemente, asma leve y moderada; tienen potencialmente, prevenibles razones de su presentación en emergencia.
    • Pobre uso de las medicinas, falta de acceso a especialistas, fallas de uso de medicinas y su revisión, y pobre conocimiento del asma y su manejo.
  • 32. <92% 92%-95% > 95% Pulso oscimetría <50% 50%-75% > 75% Peak/flow/FEV1 (% predicho) >120 por minuto 100-120 por minuto < 100 por minuto Frecuencia cardiaca palabras Frases oraciones Hablar Severo Moderado Leve Síntomas Investigación inicial de la severidad de asma aguda en adulto 
  • 33.  
  • 34. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO
    • TERAPIA CONVENCIONAL:
    • Albuterol: 0.5 mL de 0.5% (2.5 mg) en 2.5 mL SL
            • Por nebulización ó 4 puff por MDI (con
            • Espaciador) cada 20 minutos; para pacientes intubados, titular efectos fisiológicos e indeseables.
    • Epinefrina: 0.3 mL de una solución 1:1000 SC cada
            • 20 minutos por una hora en pacientes incapaces de cooperar o que no responden a la terapia inhalada
  • 35. Asma exacerbación: Tratamiento de emergencia
    • Beta2 agonistas y corticoides sistémicas son la piedra angular del tratamiento inicial.
    • Oxígeno es recomendado salvo en casos muy leves
  • 36. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO
    • TERAPIA CONVENCIONAL:
    • Corticoides: Metilprednisolona, 60 a 125 mg EV
            • Cada 6 horas; o Prednisolona 30 a 40 mg vía oral cada 6 horas
    • Oxigeno: 1 a 3 L/min por canula nasal; titular por
            • Oximetro de pulso
  • 37. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO
    • TERAPIA CONTROVERSIAL:
    • ANTICOLINERGICOS : Bromuro de Ipratropio, 0.5 mg
            • Por nebulización ó 4 a 10 puff por MDI cada 20 minutos; o Glicopirrolato, 2 mg por nebulización cada 2 horas por tres veces.
    • Teofilina: 6 mg/Kg EV en 30 minutos (carga en
            • Pacientes sin Teofilina oral); seguido de 0.5 mg /Kg/h EV (mantenimiento o dosis de carga en pacientes tomando Teofilina)
  • 38. TRATAMIENTO GENERALIDADES
    • CONCENTRACIONES ALTAS DE OXIGENO .FIO2 60 A 100 %
    • NEBULIZACION CONTINUA DE BETA 2 AGONISTAS
    • CORTICOIDES E.V.
    • EVITAR DESHIDRATACION E HIPOKALEMIA
    • SOPORTE RESPIRATORIO
  • 39.  
  • 40. TERAPIA ESPECIFICA
    • Revisar terapia previa con el fin de identificar cualquier deficiencia en tratamiento previo o en el plan terapéutico posterior
    • Drogas contraindicadas : Beta bloqueadores,
    • adenosina, ASA, AINES.
  • 41. CORTICOIDES
    • TRATAMIENTO TEMPRANO EN DOSIS ADECUADA MEJORES RESULTADOS
    • NO BENEFICIOS SIGNIFICATIVOS CON DOSIS MAYORES DE 400 MG/DIA DE HIDROCORTISONA O EQUIVALENCIAS
    • NO DIFERENCIA EN VIA ORAL O EV SALVO PROBLEMAS DE ABSORCION
    • NO EVALUACION ADECUADA DE GCI EN ESTAS CONDICIONES.
  • 42. Asma exacerbación: Tratamiento de emergencia Corticoides
    • Administración temprana de esteroides sistémicos reduce las hospitalizaciones
    • Esteroides orales o IV tienen igual eficacia (leves y moderados)
    • Esteroides IV son recomendados para moderados y severos
    • Al alta se debe incluir esteroides en la mayoría de pacientes de 5 a 7 días
  • 43. BETA AGONISTAS I
    • Salbutamol es el mas usado por via inhalatoria en Asma Aguda
    • Es el mas efectivo, con menos problemas colaterales de hipokalemia
    • Se puede administrar por vía inhalatoria dosis de 20 mg/hora alcanzándose niveles broncodilatación sin toxicidad
    • Uso EV racional con efectos colaterales
  • 44. BETA AGONISTAS II
    • Nebulizacion continua vs intermitente sin mayores diferencias
    • Nebulizacion mejor que MDI en casos de emergencia
    • Salbutamol en formas racemica . El levosalbutamol menos efectos colaterales y mejores resultados que las formas racemicas
    • Otros Beta agonistas Terbutalina y Fenoterol.
    • Adrenalina o Epinefrina sin efectos superiores .
  • 45. Asma exacerbación: Tratamiento de emergencia Beta2 agonistas
    • En promedio cuando arriban a emergencia han recibido 4 inhalaciones
    • Inhalación intermitente es lo recomendado
    • La entrega por inhalador con espaciador o nebulizador es similar
    • No hay evidencia que apoye el uso de beta2 IV, igual en casos severos
    • Nebulización continua no reduce las hospitalizaciones
    • Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002178
  • 46. IPRATROPIO
    • Leve efecto adicional broncodilatador al beta agonista que puede ser significativo en asma severa.
    • Se recomienda en casos severos vía nebulización 500 ug cada 6 horas por su efecto aditivo con pocos efectos colaterales
    • Recientes estudios en niños y adultos indican que la adición de múltiples dosis de Ipratropio inhalado al beta2 agonista reduce la obstrucción bronquial y las hospitaliza-ciones, especialmente, en casos severos.
  • 47. AMINOFILINA
    • No adiciona nada a una dosis adecuada de Beta agonista como broncodilatador
    • No se recomienda como droga de primera linea .Sirve como terapia coadyuvante.
    • Dosis: Ataque 5mg/Kg en infusión 20 seguido 500ug/ Kg /h.
    • En caso de uso prolongado se requiere monitorización de niveles en sangre ( 10 a 20 mg/l)
  • 48. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento Aminofilina
    • Aminofilina IV ha mostrado poco efecto broncodilatador y puede incrementar los efectos adversos
    • Mejoría aditiva de la función pulmonar luego de 6 horas (rev Cochrane)
    • No hubo aparente reducción en síntomas, numero de nebulizaciones o estancia hospitalaria
  • 49. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento Magnesio
    • Efecto benéfico sobre la relajación, inflama-ción del músculo liso; especialmente, en pacientes con severa exacerbación.
    • Una revisión de Cochrane concluyó que la nebulización de Sulfato magnesio con beta 2 agonista, mejora la función pulmonar y reduce las hospitalizaciones
  • 50. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO
    • TERAPIA CONTROVERSIAL:
    • Sulfato de Magnesio: 1 a 2g EV en 20 minutos ( Dosis Total 2 a 4 g a menos que haya hipomagnesemia)
    • Helio: 80:20 ó 70:30 helio/oxígeno por máscara facial
  • 51. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento Antagonistas de Leucotrienos
    • Pacientes con asma aguda tienen elevado los leucotrienos en orina y esto se correla-ciona con la medida de la obstrucción bronquial.
    • Administración IV de Montelukast en pacientes con asma aguda mejoró el FEV1 en 20 minutos.
    • Pacientes tratados con Montelukast recibieron menos beta2 agonistas
    • Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33
  • 52. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento
    • Anestésicos, particularmente Ketamina, se ha propuesto como tratamiento alterno
    • Epinefrina es recomendada para anafilaxia, paro respiratorio.
  • 53. GINA 2006
    • Exacerbations of asthma (asthma attacks) are episodes of a progressive increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or a combination of these symptoms. * Do not underestimate the severity of an attack; severe asthma attacks may be life threatening. *Children/adolescents at high risk for asthma-related death require closer attention and should be encouraged to seek urgent care early in the course of their exacerbations. These patients include those: • With a history of near-fatal asthma • Who have had a hospitalization or emergency visit for asthma within the past year, or prior intubation for asthma • Who are currently using or have recently stopped using oral glucocorticosteroids • Who are overdependent on on rapid-acting inhaled * 2 -agonists • With a history of psychosocial problems or denial of asthma or its severity • With a history of noncompliance with asthma medication plan Patients should immediately seek medical care if... • The attack is severe (Figure 8): - The patient is breathless at rest, is hunched forward, talks in words rather than sentences (infant stops feeding), agitated, drowsy or confused, has bradycardia, or a respiratory rate greater than 30 per minute - Wheeze is loud or absent - Pulse is greater than:  160/min for infants 120/min for children 1-2 years 110/min for children 2-8 years - PEF is less than 60 percent of predicted or personal best even after initial treatment - The child is exhausted • The response to the initial bronchodilator treatment is not prompt and sustained for at least 3 hours • There is no improvement within 2 to 6 hours after oral gluco- corticosteroid treatment is started • There is further deterioration GINA PED GUIDE 2006  12/12/06  2:49 PM  Page 18
  • 54. GINA 2006
    • Asthma attacks require prompt treatment: • Oxygen is given at health centers or hospitals if the patient is hypoxemic (achieve O 2 saturation of 95%). • Inhaled rapid-acting * 2 -agonists in adequate doses are essential. (Begin with 2 to 4 puffs every 20 minutes for the first hour; then mild exacerbations will require 2 to 4 puffs every 3 to 4 hours, and moderate exacerbations 6 to 10 puffs every 1 to 2 hours • Oral glucocorticosteroids (0.5 to 1 mg of prednisolone/kg or equivalent during a 24-hour period) introduced early in the course of a moderate or severe attack help to reverse the inflammation and speed recovery. • Methylxanthines are not recommended if used in addition to high doses of inhaled * 2 -agonists. However, theophylline can be used if inhaled * 2 -agonists are not available. If the patient is already taking theophylline on a daily basis, serum concentration should be measured before adding short-acting theophylline.
  • 55. GINA 2006
    • Mild attacks, defined by a reduction in peak flow of less than 20%, nocturnal awakening, and increased use of rapid-acting * 2 -agonists, can usually be treated at home if the patient is prepared and has a personal asthma management plan that includes action steps. Moderate attacks may require, and severe attacks usually require, care in a clinic or hospital.
  • 56. GINA 2006
    • Therapies not recommended for treating attacks include: • Sedatives (strictly avoid). • Mucolytic drugs (may worsen cough). • Chest physical therapy/physiotherapy (may increase patient discomfort). • Hydration with large volumes of fluid for adults and older children (may be necessary for younger children and infants). • Antibiotics (do not treat attacks but are indicated for patients who also have pneumonia or bacterial infection such as sinusitis). • Epinephrine (adrenaline) may be indicated for acute treatment of anaphylaxis and angioedema but is not indicated during asthma attacks. • Intravenous magnesium sulphate has not been studied in young children. GINA PED GUIDE 2006  12/12/06  2:49 PM  Page 19
  • 57. Asma y Cuidados Intensivos Evaluacion y manejo
  • 58. Que paciente va a UCI
    • El que no mejora con el tratamiento adecuado en Emergencia.
    • Que requiere una monitorización adecuado de ciertos parámetros fisiológicos.
    • Que estará en contacto con personal calificado para procedimientos de emergencia cono intubación endotraqueal o tubo de tórax
  • 59. Evaluacion Clinica
    • GRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
    • Capacidad para hablar
    • Frecuencia Respiratoria
    • Uso de músculos accesorios
    • GRADO DE HIPOXIA
    • Cianosis
    • Oximetría de pulso
    • Nivel de conciencia
    • Estabilidad cardio-vascular ( Arritmias ,P.A: )
  • 60. EVALUACION FISIOLOGICA
    • CVF, VEF1 y FEM son patrones de evaluación adecuados pero no realizables en pacientes severos.
    • Limitación en el flujo espiratorio resulta en un incremento del volumen pulmonar espiratorio con interferencia en la función muscular inspiratoria
    • PEEPi presente por presencia del flujo residual respiratorio al inicio de la inspiración
    • El trabajo respiratorio se incrementa en presencia de PEEPi porque la presión alveolar residual debe ser superada por el esfuerzo muscular antes de iniciar el flujo inspiratorio
  • 61.  
  • 62. EVALUACION FISIOLOGICA
    • Pulso Oximetria
    • Gases Arteriales
    • Rayos X de torax
    • EKG
    • Potasio, magnesio, calcio y fosforo
  • 63. Estado Asmático: sedantes
    • Período peri-intubación:
    • Midazolan: 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 minutos sí es necesario
    • Ketamina: 1 a 2 mg/Kg EV en una frecuencia de 0.5 mg/Kg/minuto
    • Propofol: 60 a 80 mg/min. hasta 2 mg /kg
  • 64. Estado Asmático: sedantes
    • Sedación en Ventilación mecánica:
    • Midazolan: 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 minutos sí es necesario
    • Lorazepan: 1 a 5 mg/h EV infusión continua o bolos prn
    • Sulfato de Morfina: 1 a 5 mg/h EV en infusión continua (evitar bolos)
    • Ketamina: 3ug/Kg/min EV para comenzar
    • Propofol : 1.5 mg/Kg/h EV para comenzar y titular el nivel de sedación deseado
  • 65. ASMA FATAL
    • PEFR < 33%, Sat 02 < 92%,
    • Pa02 < 60 mm Hg, PaC02 normal
    • o aumentada
    • Tórax silente
    • Cianosis
    • Esfuerzo respiratorio
    • Bradicardia
    • Arritmia
    • Hipotensión
    • Confusión o Coma
    • La Sociedad de tórax Británica puntualiza los grados de Asma Bronquial de acuerdo a los niveles de severidad de las exacerbaciones agudas de Asma?
    • Tiene una combinación de marcadores históricos de severa asma:
    • Ventilación mecánica previa o acidosis respiratoria
    • Previas admisiones por asma durante el último año
    • Requerimientos de tres o más clases de medicinas
    • Gran uso de beta agonistas
    • Repetidas visitas a emergencia el pasado año
    • Asma inestable
  • 66. VENTILACION ASISTIDA
    • CPAP : Presión positiva continua ( 3 a 8 cc de H2O ) puede mejorar el trabajo respiratorio y la disnea en pacientes con respiración espontánea
    • Puede aumentar hiperinflacion.
    • En pacientes hipercápnicos puede no mejorar la hipoventilacion
  • 67. VENTILACION ASISTIDA
    • Ventilación no invasiva (NIV)
    • Niveles bajos de CPAP y presión de soporte 10 a 19 cc de H2O pueden evitar intubación mejorando el intercambio gaseoso
    • Puede ser alternativa de 1 o 2 horas antes de intubación ( 3 a 8 % de intubación en asmáticos con hipercápnea )
  • 68.  
  • 69.  
  • 70. VENTILACION MECANICA INVASIVA
    • Paro cardio respiratorio y deterioro de conciencia son indicaciones absolutas.
    • Hipercápnea, acidosis y signos clínicos de severidad pueden ser manejados con terapia agresiva antes de intubación
    • Signos de severa dificultad respiratoria y agotamiento pueden determinar VM sin necesidad de hipercápnea.
    • Intubación atraumática y por expertos
  • 71. VENTILACION MECANICA
    • Modos de ventilación : Limitados por presión y ciclados a tiempo ( control de presión o ventilación a 2 tiempos) o limitados a volumen ciclados a tiempo (Ventilación mandatoria sincronizada intermitente SIMV )
    • En salida considerar Ventilación de soporte por presión (PSP)
  • 72.  
  • 73.  
  • 74. VENTILACION MECANICA NEBULIZACION
    • DIFICULTAD USO DE AEROSOLES DEPENDE DEL APARATO, MANGUERAS, FLUJO, EL GAS, TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL. LA CANTIDA DE DEPOSITO DE LA DROGA PUEDE VARIAR DE 0 A 42 %.LA HUMEDIFICACION REDUCE EN 40 %
    • AEROSOL RECOMENDADO DE ACUERDO A SISTEMA
    • AEROSOLES : MDI, SISTEMA JET O ULTRASONICO
  • 75. TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN
    • MUCOLITICOS
    • Fisioterapia respiratoria y mucoliticos no han probado beneficios
    • Lavado bronquial por FBO con acetilcisteina puede ser usada en casos especificos
    • Dnasa recombinada ha sido usada. No datos clínicos
  • 76. TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN II
    • ANESTESICOS Halotano,Isoflurano y Sevoflurano son potentes broncodilatadores que han sido utilizados
    • Evidencia experimental de acción sobre músculo liso vía canales de calcio, reducen el tono arterial.
    • Efectos colaterales de hipotensión e irritabilidad miocardica en uso prolongado
  • 77. TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN III
    • HELIO : Mixtura de O2 y Helio( Heliox ) reducen el trabajo respiratorio y mejoran el intercambio gaseoso por su baja densidad reduciendo la resistencia aérea y la hiperinflación. Beneficios marginales
    • Magnesio No resultados categóricos. Un trabajo satisfactorio en niños que recibieron 40 mg / kg en asma aguda
    • Leucotrienos : Algunos trabajos en crisis
    • Oxido nítrico: Dilatación de arterias pulmonares
  • 78. CONCLUSIONES
    • VENTILACION MECANICA. Considerar patrones ventilatorios bajos,tiempos espiratorios largos y volúmenes corrientes pequeños para prevenir hiperinflación.
    • Anestésicos volátiles pueden ser alternativas en pacientes resistente a beta agonista.
    • Mortalidad en UCI es baja
  • 79.  
  • 80.