Asma Aguda Exacerbaciones

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  • Asma Aguda Exacerbaciones

    1. 1. <ul><li>ASMA AGUDA : Exacerbaciones </li></ul><ul><li>José Portugal Vivanco </li></ul><ul><li>Médico Neumólogo Clínica San Felipe </li></ul><ul><li>Regente por Perú del American College of Chest Physician </li></ul>
    2. 2. Definition of Asthma <ul><li>A chronic inflammatory disorder of the airways </li></ul><ul><li>Many cells and cellular elements play a role </li></ul><ul><li>Chronic inflammation leads to an increase in airway hyperresponsiveness with recurrent episodes of wheezing, coughing, and shortness of breath </li></ul><ul><li>Widespread, variable, and often reversible airflow limitation </li></ul>
    3. 3. Risk Factors that Lead to Asthma Development <ul><li>Host Factors </li></ul><ul><li>Genetic predisposition </li></ul><ul><li>FENOTIPO? </li></ul><ul><li>Atopy </li></ul><ul><li>Airway hyper- </li></ul><ul><li>responsiveness </li></ul><ul><li>Gender </li></ul><ul><li>Race/Ethnicity </li></ul><ul><li>Environmental Factors </li></ul><ul><li>Indoor allergens </li></ul><ul><li>Outdoor allergens </li></ul><ul><li>Occupational sensitizers </li></ul><ul><li>Tobacco smoke </li></ul><ul><li>Air Pollution </li></ul><ul><li>Respiratory Infections </li></ul><ul><li>Parasitic infections </li></ul><ul><li>Socioeconomic factors </li></ul><ul><li>Family size </li></ul><ul><li>Diet and drugs </li></ul><ul><li>Obesity </li></ul>
    4. 4. ASMA SEVERA: Diagnóstico diferencial <ul><li>NIÑOS: Bronquiolitis obliterante, Disfunción de cuerdas vocales, Bronquiomalacia, Cuerpos extraños, Fibrosis quistica, Aspiración reciente, Desarrollo de anormalidades de vía aérea superior, Deficiencia de Inmunoglobulinas, Disquinesia primaria </li></ul><ul><li>ADULTOS: Fibrosis quistica, Bronquiectasias, Cuerpos extraños, Traqueomalacia, Aspiración recurrente, EPOC, ICC, Tumores centrales, Bronquitis obstructiva, Disfunción de cuerdas vocales, Amiloidosis bronquial </li></ul><ul><li>COMO PARTE DE DIATESIS ASMATICA: Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Síndromes eosinófilicos (Churg Strauss) </li></ul>
    5. 5. Asma Severa: Evaluación Objetivos <ul><li>Confirmación del Diagnóstico de Asma </li></ul><ul><li>Evaluación de los factores de Exacerbación </li></ul><ul><li>Evaluar el fenotipo de Asma. </li></ul>Wenzel Se, Am J Respir Crit Care Med 172,149, July 2005
    6. 6. EVALUACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL <ul><li>El asma es variable </li></ul><ul><li>Es estado clínico del paciente varía rápidamente </li></ul><ul><li>Síntomas y flujometria no siempre se correlacionan </li></ul><ul><li>La evaluación del Asma aguda es a menudo multidimensional y compromete múltiple factores, tales como demográficos edad, duración de ataques, uso de esteroides; como también la clínica de FC, FR, uso de músculos accesorios, sibilantes y Función pulmonar </li></ul>
    7. 7. Bathyphase PEFR (L/min) Days 1 2 3 00 00 06 00 08 00 12 00 00 00 06 00 08 00 12 00 00 00 06 00 08 00 12 00 hrs Acrophase Period Mean Phase A a
    8. 8. Typical Spirometric (FEV 1 ) Tracings 1 Time (sec) 2 3 4 5 FEV 1 Volume Normal Subject Asthmatic (After Bronchodilator) Asthmatic (Before Bronchodilator) Note: Each FEV 1 curve represents the highest of three repeat measurements
    9. 10. Flow Volume Loop Example of typical FV loops. Flow Rate (L/sec) 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 Vital Capacity 1 2 3 4 Peak expiratory flow rate Forced exhalation FEV 1 (notch added by auto timer) Forced inhalation Normal COPD
    10. 14. Classification of Severity CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms Nocturnal Symptoms FEV 1 or PEF STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent Continuous Limited physical activity Daily Attacks affect activity > 1 time a week but < 1 time a day < 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks Frequent > 1 time week > 2 times a month  2 times a month  60% predicted Variability > 30% 60 - 80% predicted Variability > 30%  80% predicted Variability 20 - 30%  80% predicted Variability < 20% The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
    11. 16. Asthma Patient Demographics US Population = 296.1 Million (US Census, 5/15/05); Asthma Patients = 7.5% Prevalence (MMWR, 2/04) Age Scott Levin: PDDA, MAT 7/99 (Extrapolated to 5/05) Asthma Physician Market Dynamics Study 3/99 – 10/99 CDC. MMWR. 2004;53:145-148 . CDC. MMWR. 2004;53:145-148. Scott Levin: PDDA, MAT 7/99 Age 18+ y 15 million 67% Age 0 – 17 y 7 million 33% Severe persistent 16% Moderate persistent 31% Mild persistent 25% Mild intermittent 28% 22 Million asthma patients African American 9.3% prevalence Hispanic 5.0% prevalence White 7.6% prevalence Asthma patients Severity Race Gender Men 42% Women 57% Asthma deaths 4261 Kochanek KD, et al. Nat Vital Stat Rep . 2004;53:1-116. Mortality
    12. 19. Asma aguda: Exacerbaciones <ul><li>Alrededor de 2 millones de visitas e emergencia en USA. </li></ul><ul><li>Las causas van desde tratamientos insuficientes, enfermedad no reconocida, exacerbaciones de pacientes estables causada por reciente exposición a factores desencadenantes de exacerbación, severa enfermedad que no responde a tratamientos convencionales. </li></ul><ul><li>Muchos pacientes exhiben marcadores severos de asma aguda y crónica. </li></ul><ul><li>Respir Care 2001; 46(12): 1380-90 </li></ul>
    13. 20. Asma aguda: Exacerbaciones Pacientes en riesgo <ul><li>Frecuentes visitas a emergencia u hospitalizaciones por asma en los últimos 12 meses </li></ul><ul><li>Previas exacerbaciones por asma que pusieron en riesgo su vida o admisión a UTI </li></ul><ul><li>Excesivo uso de beta agonistas de acción corta </li></ul><ul><li>Paciente que niega el diagnóstico de asma o síntomas </li></ul><ul><li>Pobre adherencia o estrategias preventivas o controladores </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad inmediata a comidas, especialmente nueces </li></ul><ul><li>Asma desencadenada por aspirina o AINES </li></ul><ul><li>Pobre acceso a los servicios de salud </li></ul>
    14. 21. Características del fenotipo de Asma severa <ul><li>Inflamación persistente </li></ul><ul><li>Refractario a esteroides o plateu de esteroides </li></ul><ul><li>Obstrucción fija de la vía aérea </li></ul><ul><li>Incremento urinario leucotrieno E4 </li></ul><ul><li>Asma intolerante a la aspirina </li></ul>
    15. 22. Asma aguda:Fenotipos <ul><li>Pacientes con tratamientos insuficientes o asma no reconocida, </li></ul><ul><li>Exacerbaciones de asma estable, usualmente, causada por reciente exposición a desencadenan-tes de exacerbación, </li></ul><ul><li>Severo estado de la enfermedad que no responde a tratamiento convencional </li></ul><ul><li>* El reconocimiento de los fenotipos mejora el manejo de estos pacientes…… investigación de marcadores? </li></ul>
    16. 23. FENOTIPO DE ASMA AGUDA <ul><li>Historia clínica: Asma con sub tratamiento, desencadenantes (infección, alérgenos), enfermedad severa. </li></ul><ul><li>Función de la vía aérea: PFM, FEV1, Capnografía espíratoria </li></ul><ul><li>Inflamación de la vía aérea: Oxido nítrico exhalado, análisis de esputo, respiración exhalada condensada </li></ul><ul><li>Respuesta a medicación: Esteroides, beta2 agonistas, antileucotrienos,, </li></ul><ul><li>Genotipos: Polimorfismo del beta2 agonista, promover la ruta de 5 lipoxigenasa, polimorfismo de esteroides </li></ul>
    17. 24. Asma aguda: Vía aérea <ul><li>La espirometría es recomendada para confirma el diagnóstico de asma y patrón de enfermedad respiratoria. Reversibilidad de > 12% del FEV1 o 200 mL después de broncodilatador de corta duración. </li></ul><ul><li>Flujometría es adecuada para monitoreo e investigación de un asma conocida </li></ul><ul><li>Ninguna definición de asma provee criterios cuanti-tativos para un cambio en la vía aérea en cortos períodos de tiempo </li></ul>
    18. 25. 700 600 500 400 300 200 100 0 PEFR (L/min) Days 1 2 3 4 5 Normal Asthmatic
    19. 26. EVALUACIÓN ASMATICA <ul><li>Asma Severa: PEFR 33% - 50%, FR > 25 </li></ul><ul><li>FC > 110 por minuto </li></ul><ul><li>Asma Moderada: Incremento de exacer-baciones, PEFR > 50-75% </li></ul><ul><li>Asma Inestable: PEFR con variación diurna > 40% por más del 50% de un período de 150 días, no obstante el tratamiento. Súbitos ataques en un aparente paciente controlado. </li></ul>
    20. 27. Asma aguda: Vía aérea <ul><li>No hay medidas objetivas estándares de diagnóstico de asma ni criterios estándares sobre cual es el valor diagnóstico de medidas objetivas de la enfermedad en un cuadro agudo </li></ul><ul><li>La variabilidad del PFM está incrementada en la población general en relación con el aumento en edad, en mujeres, fumadores, y en esos que tienen evidencia de atopía. </li></ul><ul><li>La medida de la vía aérea ha sido considerado, relativamente, insensible indicador del control y severidad de asma durante exacerbaciones agudas </li></ul>
    21. 28. Asma aguda: Vía aérea <ul><li>El PFM no se correlaciona bien, necesariamente, con otras medidas de PFT o igual con la vía aérea inflamada en asma. </li></ul><ul><li>En contraste el FEV1, PFM no se correlaciona con la directa medida de la resistencia periférica a través del BF. </li></ul>
    22. 29. Asma aguda: Vía aérea <ul><li>La dependencia de la medida de la flujometría puede, marcadamente, sub-estimar la severidad del compromiso de la vía aérea, en pacientes con asma bronquial. </li></ul><ul><li> Ann Emerg Med 2000; 36(4): S8-9 </li></ul><ul><li>El capnografía espiratoria es superior al PFM </li></ul><ul><li>EL FENO ha sido propuesto como marcado de la inflamación bronquial en asma. </li></ul><ul><li>Concomitante a la disminución de FENO los valores espirometricos y el examen clínico mejoro. </li></ul>
    23. 30. Comparación d el Esputo Inducido y No c omo Marcadores Inflamación Bronquial Investigación de los mecanismos de inflamación de la vía aérea, diagnóstico de asma, monitoreo periódico, investigación de la respuesta terapéutica y monitoreo de la adherencia del tratamiento Seguridad Tiempo de examen Información Correlación con otros factores Practicabilidad Costo Aplicación ESPUTO INDUCIDO Puede haber espasmo y desaturación de oxígeno Una hora. Procesamiento 90 minutos Contaje total células, diagnóstico diferencial; Inmunohistoquímica célular, diversos mediadores (ECP, IL-8) IS se correlaciona con BAL y biopsia bronquial Consume tiempo y requiere experto en el procesamiento Bajo NO EXHALADO No conocido Procedimiento y calibración 20-30 minuto FENO no un específico marcador Determinación en múltiple frecuencias de flujo permite calcular el factor de difusión Concentración de NO en la pared de la vía Aérea, y el nivel NO alveolar FENO no se correlaciona con los eosinófilos en IS y Metacolina en asma con esteres Fácil de aprender y realizar Alto el costo del analizador NO y PC Procesamiento bajo
    24. 31. Asma aguda <ul><li>Un tercio de pacientes con exacerbación aguda, predominantemente, asma leve y moderada; tienen potencialmente, prevenibles razones de su presentación en emergencia. </li></ul><ul><li>Pobre uso de las medicinas, falta de acceso a especialistas, fallas de uso de medicinas y su revisión, y pobre conocimiento del asma y su manejo. </li></ul>
    25. 32. <92% 92%-95% > 95% Pulso oscimetría <50% 50%-75% > 75% Peak/flow/FEV1 (% predicho) >120 por minuto 100-120 por minuto < 100 por minuto Frecuencia cardiaca palabras Frases oraciones Hablar Severo Moderado Leve Síntomas Investigación inicial de la severidad de asma aguda en adulto 
    26. 34. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO <ul><li>TERAPIA CONVENCIONAL: </li></ul><ul><li>Albuterol: 0.5 mL de 0.5% (2.5 mg) en 2.5 mL SL </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Por nebulización ó 4 puff por MDI (con </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Espaciador) cada 20 minutos; para pacientes intubados, titular efectos fisiológicos e indeseables. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Epinefrina: 0.3 mL de una solución 1:1000 SC cada </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>20 minutos por una hora en pacientes incapaces de cooperar o que no responden a la terapia inhalada </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    27. 35. Asma exacerbación: Tratamiento de emergencia <ul><li>Beta2 agonistas y corticoides sistémicas son la piedra angular del tratamiento inicial. </li></ul><ul><li>Oxígeno es recomendado salvo en casos muy leves </li></ul>
    28. 36. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO <ul><li>TERAPIA CONVENCIONAL: </li></ul><ul><li>Corticoides: Metilprednisolona, 60 a 125 mg EV </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cada 6 horas; o Prednisolona 30 a 40 mg vía oral cada 6 horas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Oxigeno: 1 a 3 L/min por canula nasal; titular por </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Oximetro de pulso </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    29. 37. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO <ul><li>TERAPIA CONTROVERSIAL: </li></ul><ul><li>ANTICOLINERGICOS : Bromuro de Ipratropio, 0.5 mg </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Por nebulización ó 4 a 10 puff por MDI cada 20 minutos; o Glicopirrolato, 2 mg por nebulización cada 2 horas por tres veces. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Teofilina: 6 mg/Kg EV en 30 minutos (carga en </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pacientes sin Teofilina oral); seguido de 0.5 mg /Kg/h EV (mantenimiento o dosis de carga en pacientes tomando Teofilina) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    30. 38. TRATAMIENTO GENERALIDADES <ul><li>CONCENTRACIONES ALTAS DE OXIGENO .FIO2 60 A 100 % </li></ul><ul><li>NEBULIZACION CONTINUA DE BETA 2 AGONISTAS </li></ul><ul><li>CORTICOIDES E.V. </li></ul><ul><li>EVITAR DESHIDRATACION E HIPOKALEMIA </li></ul><ul><li>SOPORTE RESPIRATORIO </li></ul>
    31. 40. TERAPIA ESPECIFICA <ul><li>Revisar terapia previa con el fin de identificar cualquier deficiencia en tratamiento previo o en el plan terapéutico posterior </li></ul><ul><li>Drogas contraindicadas : Beta bloqueadores, </li></ul><ul><li>adenosina, ASA, AINES. </li></ul>
    32. 41. CORTICOIDES <ul><li>TRATAMIENTO TEMPRANO EN DOSIS ADECUADA MEJORES RESULTADOS </li></ul><ul><li>NO BENEFICIOS SIGNIFICATIVOS CON DOSIS MAYORES DE 400 MG/DIA DE HIDROCORTISONA O EQUIVALENCIAS </li></ul><ul><li>NO DIFERENCIA EN VIA ORAL O EV SALVO PROBLEMAS DE ABSORCION </li></ul><ul><li>NO EVALUACION ADECUADA DE GCI EN ESTAS CONDICIONES. </li></ul>
    33. 42. Asma exacerbación: Tratamiento de emergencia Corticoides <ul><li>Administración temprana de esteroides sistémicos reduce las hospitalizaciones </li></ul><ul><li>Esteroides orales o IV tienen igual eficacia (leves y moderados) </li></ul><ul><li>Esteroides IV son recomendados para moderados y severos </li></ul><ul><li>Al alta se debe incluir esteroides en la mayoría de pacientes de 5 a 7 días </li></ul>
    34. 43. BETA AGONISTAS I <ul><li>Salbutamol es el mas usado por via inhalatoria en Asma Aguda </li></ul><ul><li>Es el mas efectivo, con menos problemas colaterales de hipokalemia </li></ul><ul><li>Se puede administrar por vía inhalatoria dosis de 20 mg/hora alcanzándose niveles broncodilatación sin toxicidad </li></ul><ul><li>Uso EV racional con efectos colaterales </li></ul>
    35. 44. BETA AGONISTAS II <ul><li>Nebulizacion continua vs intermitente sin mayores diferencias </li></ul><ul><li>Nebulizacion mejor que MDI en casos de emergencia </li></ul><ul><li>Salbutamol en formas racemica . El levosalbutamol menos efectos colaterales y mejores resultados que las formas racemicas </li></ul><ul><li>Otros Beta agonistas Terbutalina y Fenoterol. </li></ul><ul><li>Adrenalina o Epinefrina sin efectos superiores . </li></ul>
    36. 45. Asma exacerbación: Tratamiento de emergencia Beta2 agonistas <ul><li>En promedio cuando arriban a emergencia han recibido 4 inhalaciones </li></ul><ul><li>Inhalación intermitente es lo recomendado </li></ul><ul><li>La entrega por inhalador con espaciador o nebulizador es similar </li></ul><ul><li>No hay evidencia que apoye el uso de beta2 IV, igual en casos severos </li></ul><ul><li>Nebulización continua no reduce las hospitalizaciones </li></ul><ul><li>Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002178 </li></ul>
    37. 46. IPRATROPIO <ul><li>Leve efecto adicional broncodilatador al beta agonista que puede ser significativo en asma severa. </li></ul><ul><li>Se recomienda en casos severos vía nebulización 500 ug cada 6 horas por su efecto aditivo con pocos efectos colaterales </li></ul><ul><li>Recientes estudios en niños y adultos indican que la adición de múltiples dosis de Ipratropio inhalado al beta2 agonista reduce la obstrucción bronquial y las hospitaliza-ciones, especialmente, en casos severos. </li></ul>
    38. 47. AMINOFILINA <ul><li>No adiciona nada a una dosis adecuada de Beta agonista como broncodilatador </li></ul><ul><li>No se recomienda como droga de primera linea .Sirve como terapia coadyuvante. </li></ul><ul><li>Dosis: Ataque 5mg/Kg en infusión 20 seguido 500ug/ Kg /h. </li></ul><ul><li>En caso de uso prolongado se requiere monitorización de niveles en sangre ( 10 a 20 mg/l) </li></ul>
    39. 48. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento Aminofilina <ul><li>Aminofilina IV ha mostrado poco efecto broncodilatador y puede incrementar los efectos adversos </li></ul><ul><li>Mejoría aditiva de la función pulmonar luego de 6 horas (rev Cochrane) </li></ul><ul><li>No hubo aparente reducción en síntomas, numero de nebulizaciones o estancia hospitalaria </li></ul>
    40. 49. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento Magnesio <ul><li>Efecto benéfico sobre la relajación, inflama-ción del músculo liso; especialmente, en pacientes con severa exacerbación. </li></ul><ul><li>Una revisión de Cochrane concluyó que la nebulización de Sulfato magnesio con beta 2 agonista, mejora la función pulmonar y reduce las hospitalizaciones </li></ul>
    41. 50. DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO <ul><li>TERAPIA CONTROVERSIAL: </li></ul><ul><li>Sulfato de Magnesio: 1 a 2g EV en 20 minutos ( Dosis Total 2 a 4 g a menos que haya hipomagnesemia) </li></ul><ul><li>Helio: 80:20 ó 70:30 helio/oxígeno por máscara facial </li></ul>
    42. 51. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento Antagonistas de Leucotrienos <ul><li>Pacientes con asma aguda tienen elevado los leucotrienos en orina y esto se correla-ciona con la medida de la obstrucción bronquial. </li></ul><ul><li>Administración IV de Montelukast en pacientes con asma aguda mejoró el FEV1 en 20 minutos. </li></ul><ul><li>Pacientes tratados con Montelukast recibieron menos beta2 agonistas </li></ul><ul><li>Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33 </li></ul>
    43. 52. Asma exacerbación: Alternativa de tratamiento <ul><li>Anestésicos, particularmente Ketamina, se ha propuesto como tratamiento alterno </li></ul><ul><li>Epinefrina es recomendada para anafilaxia, paro respiratorio. </li></ul>
    44. 53. GINA 2006 <ul><li>Exacerbations of asthma (asthma attacks) are episodes of a progressive increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or a combination of these symptoms. * Do not underestimate the severity of an attack; severe asthma attacks may be life threatening. *Children/adolescents at high risk for asthma-related death require closer attention and should be encouraged to seek urgent care early in the course of their exacerbations. These patients include those: • With a history of near-fatal asthma • Who have had a hospitalization or emergency visit for asthma within the past year, or prior intubation for asthma • Who are currently using or have recently stopped using oral glucocorticosteroids • Who are overdependent on on rapid-acting inhaled * 2 -agonists • With a history of psychosocial problems or denial of asthma or its severity • With a history of noncompliance with asthma medication plan Patients should immediately seek medical care if... • The attack is severe (Figure 8): - The patient is breathless at rest, is hunched forward, talks in words rather than sentences (infant stops feeding), agitated, drowsy or confused, has bradycardia, or a respiratory rate greater than 30 per minute - Wheeze is loud or absent - Pulse is greater than:  160/min for infants 120/min for children 1-2 years 110/min for children 2-8 years - PEF is less than 60 percent of predicted or personal best even after initial treatment - The child is exhausted • The response to the initial bronchodilator treatment is not prompt and sustained for at least 3 hours • There is no improvement within 2 to 6 hours after oral gluco- corticosteroid treatment is started • There is further deterioration GINA PED GUIDE 2006  12/12/06  2:49 PM  Page 18 </li></ul>
    45. 54. GINA 2006 <ul><li>Asthma attacks require prompt treatment: • Oxygen is given at health centers or hospitals if the patient is hypoxemic (achieve O 2 saturation of 95%). • Inhaled rapid-acting * 2 -agonists in adequate doses are essential. (Begin with 2 to 4 puffs every 20 minutes for the first hour; then mild exacerbations will require 2 to 4 puffs every 3 to 4 hours, and moderate exacerbations 6 to 10 puffs every 1 to 2 hours • Oral glucocorticosteroids (0.5 to 1 mg of prednisolone/kg or equivalent during a 24-hour period) introduced early in the course of a moderate or severe attack help to reverse the inflammation and speed recovery. • Methylxanthines are not recommended if used in addition to high doses of inhaled * 2 -agonists. However, theophylline can be used if inhaled * 2 -agonists are not available. If the patient is already taking theophylline on a daily basis, serum concentration should be measured before adding short-acting theophylline. </li></ul>
    46. 55. GINA 2006 <ul><li>Mild attacks, defined by a reduction in peak flow of less than 20%, nocturnal awakening, and increased use of rapid-acting * 2 -agonists, can usually be treated at home if the patient is prepared and has a personal asthma management plan that includes action steps. Moderate attacks may require, and severe attacks usually require, care in a clinic or hospital. </li></ul>
    47. 56. GINA 2006 <ul><li>Therapies not recommended for treating attacks include: • Sedatives (strictly avoid). • Mucolytic drugs (may worsen cough). • Chest physical therapy/physiotherapy (may increase patient discomfort). • Hydration with large volumes of fluid for adults and older children (may be necessary for younger children and infants). • Antibiotics (do not treat attacks but are indicated for patients who also have pneumonia or bacterial infection such as sinusitis). • Epinephrine (adrenaline) may be indicated for acute treatment of anaphylaxis and angioedema but is not indicated during asthma attacks. • Intravenous magnesium sulphate has not been studied in young children. GINA PED GUIDE 2006  12/12/06  2:49 PM  Page 19 </li></ul>
    48. 57. Asma y Cuidados Intensivos Evaluacion y manejo
    49. 58. Que paciente va a UCI <ul><li>El que no mejora con el tratamiento adecuado en Emergencia. </li></ul><ul><li>Que requiere una monitorización adecuado de ciertos parámetros fisiológicos. </li></ul><ul><li>Que estará en contacto con personal calificado para procedimientos de emergencia cono intubación endotraqueal o tubo de tórax </li></ul>
    50. 59. Evaluacion Clinica <ul><li>GRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>Capacidad para hablar </li></ul><ul><li>Frecuencia Respiratoria </li></ul><ul><li>Uso de músculos accesorios </li></ul><ul><li>GRADO DE HIPOXIA </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Oximetría de pulso </li></ul><ul><li>Nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Estabilidad cardio-vascular ( Arritmias ,P.A: ) </li></ul>
    51. 60. EVALUACION FISIOLOGICA <ul><li>CVF, VEF1 y FEM son patrones de evaluación adecuados pero no realizables en pacientes severos. </li></ul><ul><li>Limitación en el flujo espiratorio resulta en un incremento del volumen pulmonar espiratorio con interferencia en la función muscular inspiratoria </li></ul><ul><li>PEEPi presente por presencia del flujo residual respiratorio al inicio de la inspiración </li></ul><ul><li>El trabajo respiratorio se incrementa en presencia de PEEPi porque la presión alveolar residual debe ser superada por el esfuerzo muscular antes de iniciar el flujo inspiratorio </li></ul>
    52. 62. EVALUACION FISIOLOGICA <ul><li>Pulso Oximetria </li></ul><ul><li>Gases Arteriales </li></ul><ul><li>Rayos X de torax </li></ul><ul><li>EKG </li></ul><ul><li>Potasio, magnesio, calcio y fosforo </li></ul>
    53. 63. Estado Asmático: sedantes <ul><li>Período peri-intubación: </li></ul><ul><li>Midazolan: 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 minutos sí es necesario </li></ul><ul><li>Ketamina: 1 a 2 mg/Kg EV en una frecuencia de 0.5 mg/Kg/minuto </li></ul><ul><li>Propofol: 60 a 80 mg/min. hasta 2 mg /kg </li></ul>
    54. 64. Estado Asmático: sedantes <ul><li>Sedación en Ventilación mecánica: </li></ul><ul><li>Midazolan: 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 minutos sí es necesario </li></ul><ul><li>Lorazepan: 1 a 5 mg/h EV infusión continua o bolos prn </li></ul><ul><li>Sulfato de Morfina: 1 a 5 mg/h EV en infusión continua (evitar bolos) </li></ul><ul><li>Ketamina: 3ug/Kg/min EV para comenzar </li></ul><ul><li>Propofol : 1.5 mg/Kg/h EV para comenzar y titular el nivel de sedación deseado </li></ul>
    55. 65. ASMA FATAL <ul><li>PEFR < 33%, Sat 02 < 92%, </li></ul><ul><li>Pa02 < 60 mm Hg, PaC02 normal </li></ul><ul><li>o aumentada </li></ul><ul><li>Tórax silente </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Esfuerzo respiratorio </li></ul><ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Arritmia </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Confusión o Coma </li></ul><ul><li>La Sociedad de tórax Británica puntualiza los grados de Asma Bronquial de acuerdo a los niveles de severidad de las exacerbaciones agudas de Asma? </li></ul><ul><li>Tiene una combinación de marcadores históricos de severa asma: </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica previa o acidosis respiratoria </li></ul><ul><li>Previas admisiones por asma durante el último año </li></ul><ul><li>Requerimientos de tres o más clases de medicinas </li></ul><ul><li>Gran uso de beta agonistas </li></ul><ul><li>Repetidas visitas a emergencia el pasado año </li></ul><ul><li>Asma inestable </li></ul>
    56. 66. VENTILACION ASISTIDA <ul><li>CPAP : Presión positiva continua ( 3 a 8 cc de H2O ) puede mejorar el trabajo respiratorio y la disnea en pacientes con respiración espontánea </li></ul><ul><li>Puede aumentar hiperinflacion. </li></ul><ul><li>En pacientes hipercápnicos puede no mejorar la hipoventilacion </li></ul>
    57. 67. VENTILACION ASISTIDA <ul><li>Ventilación no invasiva (NIV) </li></ul><ul><li>Niveles bajos de CPAP y presión de soporte 10 a 19 cc de H2O pueden evitar intubación mejorando el intercambio gaseoso </li></ul><ul><li>Puede ser alternativa de 1 o 2 horas antes de intubación ( 3 a 8 % de intubación en asmáticos con hipercápnea ) </li></ul>
    58. 70. VENTILACION MECANICA INVASIVA <ul><li>Paro cardio respiratorio y deterioro de conciencia son indicaciones absolutas. </li></ul><ul><li>Hipercápnea, acidosis y signos clínicos de severidad pueden ser manejados con terapia agresiva antes de intubación </li></ul><ul><li>Signos de severa dificultad respiratoria y agotamiento pueden determinar VM sin necesidad de hipercápnea. </li></ul><ul><li>Intubación atraumática y por expertos </li></ul>
    59. 71. VENTILACION MECANICA <ul><li>Modos de ventilación : Limitados por presión y ciclados a tiempo ( control de presión o ventilación a 2 tiempos) o limitados a volumen ciclados a tiempo (Ventilación mandatoria sincronizada intermitente SIMV ) </li></ul><ul><li>En salida considerar Ventilación de soporte por presión (PSP) </li></ul>
    60. 74. VENTILACION MECANICA NEBULIZACION <ul><li>DIFICULTAD USO DE AEROSOLES DEPENDE DEL APARATO, MANGUERAS, FLUJO, EL GAS, TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL. LA CANTIDA DE DEPOSITO DE LA DROGA PUEDE VARIAR DE 0 A 42 %.LA HUMEDIFICACION REDUCE EN 40 % </li></ul><ul><li>AEROSOL RECOMENDADO DE ACUERDO A SISTEMA </li></ul><ul><li>AEROSOLES : MDI, SISTEMA JET O ULTRASONICO </li></ul>
    61. 75. TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN <ul><li>MUCOLITICOS </li></ul><ul><li>Fisioterapia respiratoria y mucoliticos no han probado beneficios </li></ul><ul><li>Lavado bronquial por FBO con acetilcisteina puede ser usada en casos especificos </li></ul><ul><li>Dnasa recombinada ha sido usada. No datos clínicos </li></ul>
    62. 76. TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN II <ul><li>ANESTESICOS Halotano,Isoflurano y Sevoflurano son potentes broncodilatadores que han sido utilizados </li></ul><ul><li>Evidencia experimental de acción sobre músculo liso vía canales de calcio, reducen el tono arterial. </li></ul><ul><li>Efectos colaterales de hipotensión e irritabilidad miocardica en uso prolongado </li></ul>
    63. 77. TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN III <ul><li>HELIO : Mixtura de O2 y Helio( Heliox ) reducen el trabajo respiratorio y mejoran el intercambio gaseoso por su baja densidad reduciendo la resistencia aérea y la hiperinflación. Beneficios marginales </li></ul><ul><li>Magnesio No resultados categóricos. Un trabajo satisfactorio en niños que recibieron 40 mg / kg en asma aguda </li></ul><ul><li>Leucotrienos : Algunos trabajos en crisis </li></ul><ul><li>Oxido nítrico: Dilatación de arterias pulmonares </li></ul>
    64. 78. CONCLUSIONES <ul><li>VENTILACION MECANICA. Considerar patrones ventilatorios bajos,tiempos espiratorios largos y volúmenes corrientes pequeños para prevenir hiperinflación. </li></ul><ul><li>Anestésicos volátiles pueden ser alternativas en pacientes resistente a beta agonista. </li></ul><ul><li>Mortalidad en UCI es baja </li></ul>

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