Este documento es un formato de notificación de accidente de trabajo que recopila información sobre un accidente laboral ocurrido a un docente. Contiene secciones para proporcionar detalles sobre la identificación del docente y la institución educativa, la descripción del accidente incluyendo fecha, hora, lugar y tipo de lesión, así como testigos del suceso. El formato permite documentar todos los aspectos relevantes de un accidente laboral ocurrido a un maestro para propósitos de notificación.

1. FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE SED
FAX
IDENTIFICACIÓN
TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
U______ R_____
MUNICIPIO
ZONA
U______ R_____
CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA EL DOCENTE
NOMBRE
EDUCATIVA
TELÉFONO
INSTITUCIÓN
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
TIPO DE VINCULACIÓN
PRIMER APELLIDO
PLANTA
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
C.C._____ C.E._________
INFORMACIÓN DEL DOCENTE ACCIDENTADO
PROVISIONAL
PRIMER NOMBRE
NUMERO
DIRECCIÓN
SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO(DIA,MES,AÑO)
____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____
TELEFONO
DEPARTAMENTO
CARGO: DOCENTE ____ ORIENTADOR (A) FECHA DE INGRESO SED(DIA,MES,AÑO)
_____D.D.
RECTOR
(A)
_____ ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____
COORDINADOR (A) _____
SALARIO
SEXO
MASCULINO _____ FEMENINO
_______
MUNICIPIO
JORNADA DE TRABAJO
HABITUAL: MAÑANA __
TARDE___NOCHE___GLOBAL__
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DEL ACCIDENTE(DIA,MES,AÑO)
HORA DEL ACCIDENTE (0- DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE
____ ____ / _____ ______ / ____ ____ 23 HORAS)
LUN ___ MAR ___ MC ____ JU ___ VI ___ SAB ____ DOM ____
_____ _____
JORNADA EN QUE SUCEDE
ESTABA REALIZANDO SU CUAL (Diligenciar solo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO
NORMAL____ EXTRA _____ LABOR HABITUAL?
PREVIO AL
SI ___
NO ____
ACCIDENTE ______ _____
______ _____ ZONA ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE:PROPIO DEL TRABAJO CAUSÓ
LA DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
___ TRÁNSITO ___ VIOLENCIA _____ MUERTE
U______ R_____
DEPORTIVO _____ RECREATIVO _____
SI______ NO
_____
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO :
DENTRO DEL COLEGIO ________ FUERA DEL COLEGIO __________
INDIQUE EL SITIO DONDE OCURRIO
TIPO DE LESIÓN
GLOPE,CONTUSIÓN, APLASTAMIENTO
AULA ESCOLAR
FRACTURA
QUEMADURA
AREAS RECREATIVAS
LUXACIÓN
ENVENENAMIENTO,INTOXICACIÓN
CORREDORES O PASILLOS
TORCEDURA, ESGUINCE,DESGARRO MUSCULAR
EFECTO DEL CLIMA, DEL TIEMPO O DEL AMBIENTE
ESCALERAS
ASFIXIA
HERNIA O LACERACIÓN,MÚSCULO,TENDÓN SIN HERIDA
AREA DE CIRCULACIÓN DE
VEHICULOS(PARQUEO)
CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
OFICINAS (SALA DE PROFESORES)
AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (PÉRDIDA OJO)
EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
AREAS COMUNES
HERIDA
LESIONES MÚLTIPLES
OTRO?
OTROS
TRAUMA SUPERFICIAL
CUAL?_________________________________
CUAL?______________________________
_______
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA
AGENTE CON EL QUE SE LESIONO EL DOCENTE FORMA DEL ACCIDENTE
CABEZA
EQUIPOS O MÁQUINAS
CAÍDA DE OBJETOS
OJO
MEDIO DE TRANSPORTE
CAÍDA DE PERSONAS
CUELLO
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS,
PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (ESPALDA,COLUMNA,PELVIS)
MATERIALES O SUSTANCIAS
ATRAPAMIENTOS
TORAX
AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE
SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
ABDOMEN
MUEBLES, TEJADOS, PUERTAS, VENTANAS
MOVIMIENTO
MIEMBROS SUPERIORES
OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
MANOS
APARATOS
ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
MIEMBROS INFERIORES
ANIMALES)
SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES,
RADIACIONES O SALPICADURAS
PIES
AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
OTRO:
MÚLTIPLES
CUÁL?___________________________________
______
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIÓN
(RESPONDA A LAS
PREGUNTAS: QUÉ, CÓMO, CUÁNDO? DÓNDE?)
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFI
C.C.____
C.E.____
CARGO
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFI
C.C.____
C.E.____
NÚMERO
______________
___
NÚMERO
______________
___

2. APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFI
C.C.____
C.E.____
NÚMERO
______________
___
CARGO
RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NÚMERO
C.C.____ C.E.____
________________________________________
FIRMA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DIA, MES, AÑO)
____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____