O documento discute a técnica de raquianestesia para cirurgias plásticas no tórax superior, incluindo detalhes sobre drogas, volumes, posicionamento e monitorização do paciente. A técnica envolve punção lombar com bupivacaína hiperbárica, sufentanil e clonidina para bloqueio sensitivo no nível torácico alto, preservando a função motora e respiratória. Complicações potenciais como hipotensão e depressão respiratória são discutidas, assim como estratégias para sua

1. Celso Schmalfuss Nogueira

2. Celso Schmalfuss Nogueira
Dotado de razão.
Que se concebe segundo a
razão.
Que se baseia no raciocínio.
COERENTE
LÓGICO
PROCEDENTE
Controvérsias em
Anestesiologia:
da Teoria à
Prática Clínica

3. Medicina, a
Ciência das
Verdades
Transitórias
Verdades absolutas
que não permitem
discussão!

4. RAQUI ALTA POR
PUNÇÃO ACIDENTAL
DE DURAMATER
DURANTE
REALIZAÇÃO DE
BLOQUEIO
PERIDURAL
DOSE E VOLUME
ELEVADOS DE
ANESTÉSICO LOCAL
RAQUI ALTA EM
CESARIANA
COMPRESSÃO
AORTO-CAVA
SINDROME SUPINO-
HIPOTENSIVA
RAQUI ALTA COM
PUNÇÃO LOMBAR
Retorno venoso
Débito cardíaco
Hipotensão arterial
Isquemia bulbar
Ins. respiratória
Apnéia
Bloqueio motor alto
Risco
Materno
e Fetal

5. Raquianestesia para cirurgias torácicas
Punção lombar
Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology
3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax
e abdome
Punção torácica
 Soresi AL – 1937
 Frumin MJ et al – 1954
 10 pacientes adultos
 T12 – 0,5 ml procaína 5%
 Imbelloni (Brasil)
Ressonância magnética em vivos

6. Indicações
Cirurgia Plástica Estética
Mamaplastia
mastopexia, redução, prótese*
Lipoaspiração e Lipoescultura
Abdominoplastia
Cirurgias combinadas
Cirurgia Plástica Reparadora
Reconstruções
Queimados
Pacientes ASA I e II
Cirurgia realizada
na posição
horizontal
Cirurgias de 4 a 5
horas de duração
Respeitar contra-
indicações da
técnica
* Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação

7. Técnica anestésica
Raquianestesia
Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4
Agulha ponta de lápis 27G
As drogas utilizadas
Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg
Sufentanil – 5 µg
Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150 µg)
Velocidade de injeção – rápida
Posicionamento
Cefalodeclive 30º de 10 a 15 minutos
Nível sensitivo
Torácico alto ou cervical
0,33%
Solução
hiperbárica

8. Bupivacaina hiperbárica: 20mg
Sufentanil 5 µg
Volume 6 ml
Injeção
rápida
Clonidina: 150 µg (1 a 2 µg.kg-1)
10 ml

9. Imediatamente após a punção,
Cefalodeclive (30º) - 10 a 15 minutos
Grande
risco de
escorregar
da mesa
cirúrgica
Retorno venoso
Débito Cardíaco
Reflexo de Bezold-Jarisch

10. Bloqueio
Sensitivo
Bloqueio
Autonômico
Bloqueio
motor
2 a 6
metâmeros
2 a 6
metâmeros
Fibras Nervosas
Bloqueio diferencial
na Raquianestesia
Na Raquianestesia Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente, com
preservação da atividade motora na região torácica alta e membros
superiores

11. Comprimento da Coluna Vertebral
60 a 70 cm ou 2/5 da altura
Comprimento da Medula Espinhal
44 a 46 cm

12. BLOQUEIO SENSITIVO
TORÁCICO ALTO OU CERVICAL
LIPO: BRAÇO
LIPO: LATERAL ALTA TÓRAX
PROTESE DE MAMA

13. LIPO: LATERAL ALTA TÓRAX
LIPO: LATERAL COXA

14. MAMAPLASTIA

15. MAMAPLASTIA
ABDOMINOPLASTIA

16. Sistema cardiovascular
 Bloqueio simpático (T1-L2)
 Pressão arterial
 Estabilidade hemodinâmica
Hipotensão discreta
Boa resposta à vasoconstritores
Efedrina, Metaraminol
 Mobilização da paciente
“Controle da pressão arterial alterado”
Hipotensão arterial
Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes
 Frequência cardíaca
 Mantém, dentro dos limites da normalidade
 Bloqueio de fibras cardioaceleradoras (T1-T4)
Tônus vascular
residual
(60 % da RVPT)
Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et
AL. Studies of hemodynamics changes
in humans following induction of low and
high spinal anesthesia. Circulation
1952;6:559-71.
Cefalodeclive
> Retorno
venoso
Nunca
desmonitorizar

17. Fibras motoras e
simpáticas
Deposição
da solução
anestésica
Fibras sensitivas

19. Medcenter
Unidade
Cirúrgica
Santos - SP
Mamaplastia Redutora

20. Sistema respiratório
 Diafragma: ação preservada
Nervo frênico: C3-C5
Plexo braquial: de C5-T1
 Músculos intercostais altos: ação preservada
Oximetria de pulso
Mantida ou discreta queda
Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2
Capnografia
EtCO2 normal
 Sem queixa de dispnéia
 Paciente fala em voz alta
Volume corrente mantido
Raízes motoras são
anteriores

21. Sedação
Avaliado caso a caso
Clonidina intratecal
< incidência de tremores
Midazolam
Cetamina
Outros
Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)

22. Falhas técnicas
Problemas de altura do bloqueio sensitivo
 Adicionar anestésico local na solução para
infiltração
Associação opióide + bzd e/ou propofol
 Associação dextrocetamina + bzd e/ou
propofol
 Anestesia geral balanceada ou venosa total

23. Complicações
Depressão respiratória importante
 Intubação traqueal ou máscara laríngea
 Suporte ventilatório
Hipotensão arterial
 Vasoconstritor
Reposição volêmica
 Bradicardia
 Atropina
 Outras complicações
O PREÇO DA
SEGURANÇA É A
ETERNA
VIGILÂNCIA

24. Recuperação
SRPA
Índice de Aldrette-Kroulik
AINEs
Enfermaria
Rigoroso controle clínico
Deambulação
Após 6-8 horas
Acompanhamento da enfermagem
 Alta hospitalar
 Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial

25. Técnica anestésica
Variações técnicas
Punção em decúbito lateral
Após gotejamento de líquor, posicionar em
cefalodeclive e injetar a mistura anestésica.
Deve diminuir dose de anestésico local
 Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor,
completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi
a 0,25%)
Diminuição ou aumento da dose de
bupivacaína
Substituição do sufentanil por fentanil
Não usar opióide

26. RAQUI ALTA POR
PUNÇÃO ACIDENTAL
DE DURAMATER
DURANTE
REALIZAÇÃO DE
BLOQUEIO
PERIDURAL
DOSE E VOLUME
ELEVADOS DE
ANESTÉSICO LOCAL
RAQUI ALTA EM
CESARIANA
COMPRESSÃO
AORTO-CAVA
SINDROME SUPINO-
HIPOTENSIVA
RAQUI ALTA COM
PUNÇÃO LOMBAR
Retorno venoso
Débito cardíaco
Hipotensão arterial
Isquemia bulbar
Ins. respiratória
Apnéia
Bloqueio motor alto
Risco
Materno
e Fetal
Niveis pressóricos
mantidos ou pequena
queda
Eupnéia
Sem bloqueio motor
alto
Estabilidade
Hemodinâmica
e Respiratória

27. Simplicidade e Eficácia
da Técnica
Drogas e doses
seguras
Alterações
hemodinâmicas
discretas e
responsivas aos
tratamentos
convencionais
Preservação da
função respiratória
Excelente
analgesia pós-
operatória
Menor
incidência
de tremores
Menor incidência
de fenômenos
tromboembólicos
Menos náuseas
e vômitos pós-
operatórios
Punção em nível lombar
L2-L3 / L3-L4
Aceitação dos
cirurgiões e pacientes
Menor custo
Escolha pessoal das
médicas anestesistas