Tratamiento Preeclampsia Y Eclampsia
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  • 1. TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Dra. Carmen Peláez Pinelo Residente Gineco-Obstetricia Guatemala, 2008
  • 2. Clasificación Trastorno Hipertensivo Criterios y Definición Hipertensión Gestacional
    • Elevación de la presión (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto.
    • Se presenta sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión existente.
    • Regresa a la normalidad 6 semanas posparto.
    Preeclampsia
    • Hipertensión gestacional (o sea, presión con valores de 140/90 mmHg) más proteinuria
    • Proteinuria: concentración de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias (significa 1 cruz) ó 0,3 g en 24 horas
    • Sin proteinuria: hipertensión gestacional asociada a síntomas cerebrales persistentes (cefalea o alteraciones visuales), dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, RCIU o anomalías de laboratorio (trombocitopenia o anomalías de enzimas hepáticas)
  • 3. Preeclampsia Grave
    • Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg
    • Proteinuria mayor de 5 g/24 horas
    • Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas
    • Alteraciones visuales cerebrales
    • Dolor epigástrico, náuseas, vómitos
    • Edema pulmonar
    • Deterioro de la función hepática
    • Trombocitopenia (menor de 100,000)
    • Hemólisis
    Eclampsia
    • Aparición de convulsiones o coma no relacionados con otras afecciones cerebrales
    • Signos y síntomas de preeclampsia
  • 4. Hipertensión Crónica
    • Hipertensión antes del embarazo
    • Hipertensión que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación
    • Hipertensión que persiste más de 42 días posparto
    Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreimpuesta
    • Cuando hay Hipertensión sin proteinuria antes de las 20 semanas, el diagnóstico se hace cuando hay: proteinuria de nueva aparición (0,5 g en orina de 24 horas)
    • Cuando hay Hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas, diagnóstico cuando hay: exacerbación severa de la hipertensión más desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y anomalías de enzimas hepáticas
  • 5. Tratamiento
    • Única cura: Parto
    • Es extremadamente inconstante en su presentación clínica
    • Indispensable conocer la fisiopatología
    • Gestante normal preeclampsia leve preeclampsia grave
  • 6. Consideraciones del Tratamiento
    • Seguridad de la madre y del feto: no siempre es el mejor resultado fetal
    • Parto inmediato vrs tratamiento expectante
      • Severidad de la enfermedad
      • Estados materno y fetal en la evaluación inicial
      • Edad gestacional
      • Presencia de trabajo de parto
      • Puntuación Bishop
      • Opinión de la madre
  • 7. Objetivos Básicos
    • Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible de la madre y el feto
    • Nacimiento de un lactante que más tarde crece adecuadamente
    • Restablecimiento completo de la salud de la madre
    • Importante : conocimiento preciso de la edad del feto
  • 8. Hipertensión Gestacional
    • Causa más frecuente de HIE: 6-18% en nulíparas y 6-8% en multíparas
    • Riesgo de progresión a preeclampsia o eclampsia menor edad gestacional
    • No restringir sal o actividad física
    • No requieren antihipertensivos o profilaxis contra eclampsia
  • 9.
    • Evaluaciones maternas :
      • Visitas semanales
      • Educación sobre comunicación de síntomas de preeclampsia
      • Recuento de sangre completa, plaquetas y enzimas hepáticas
    • Evaluación fetal :
      • Medición de líquido amniótico y peso fetal estimado por USG
      • NST semanal
    Si se eleva la Presión arterial aún sin proteinuria tratar como Preeclampsia
  • 10. Monitoreo Domiciliario
  • 11. Preeclampsia
    • Leve:
    • Hospitalización al momento del diagnóstico para evaluación materno-fetal
    • Lejos del término: controvertido
      • Reposo en cama
      • Uso de sulfato de magnesio
  • 12.  
  • 13.
    • Mujeres con preeclampsia leve pero valores cercanos a preeclampsia grave
      • Iniciar tratamiento antihipertensor
    Labetalol : 50 mg cada 6 horas y aumentar 50 mg Metildopa : 250 mg cada 12 horas Nifedipina: 10-20 mg cada 6-8 horas Hidralazina : 10 mg cada 6 horas y aumentar 10 mg
  • 14.
    • Grave :
    • Se debe resolver el embarazo en todas las pacientes si:
      • Se desarrolla después de las 34 semanas
      • Antes de las 34 semanas si hay pruebas de peligro materno-fetal: RPMO, trabajo de parto, retraso grave del crecimiento fetal (menor del percentil 5)
    • Tratamiento: profilaxis contra convulsiones, control de P/A en márgenes seguros e inducción del parto
  • 15.
    • Menores de 34 semanas:
      • Controversial
      • Parto
      • Prolongar hasta obtener maduración pulmonar fetal, peligro para el feto o madre, hasta alcanzar 34-36 semanas de gestación
        • Agentes antihipertensivos, diuréticos, sedantes, sulfato de magnesio crónico, expansores del volumen plasmático y agentes antitrombóticos.
  • 16.  
  • 17.  
  • 18. Monitoreo del Estado Fetal
    • Decisión de terminar el embarazo, sin importar edad gestacional, cuando:
      • PA no controlable
      • Pródromos de eclampsia
      • Sufrimiento Fetal Agudo
    • Si luego de 48 horas la paciente está estable: no terminar embarazo e individualizar tratamiento
  • 19. Preeclampsia Durante el Trabajo de Parto
    • Todas las mujeres con preeclampsia grave deben recibir Sulfato de Magnesio durante el parto y 24 horas posparto
    • Perfusión intravenosa continua o intramuscular intermitente
  • 20. Perfusión Intravenosa Continua Dosis de carga de 4-6 gramos de sulfato de magnesio diluido en 100 ml de solución, intravenoso, administrado en 15-20 minutos Comenzar 2 g/hora en 100 ml de infusión de mantenimiento intravenosa Medir el nivel sérico de magnesio a las 4-6 horas y ajustar infusión para mantener niveles entre 4-6 mEq/l (4.8-8.4 mg/dl) Se suspende 24 horas después del parto
  • 21. Inyecciones Intramusculares Intermitentes Administrar 4 gr de sulfato de magnesio en forma de solución al 20% por vía i.v. Seguir con 10 g de solución de sulfato de Mg al 50%. 5gr inyectado profundamente en cuadrante superoexterno de cada nalga por medio de aguja calibre 20 (lidocaína al 2%, 1ml). En adelante, administrar 5 gr cada 4 horas inyectado profundamente después de asegurarse de que no hay toxicidad Se suspende 24 horas después del parto
  • 22.  
  • 23.
      • Circula sin unirse a proteínas
      • Excretado por orina
      • Vida media de 4 horas
      • Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl
      • Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos profundos y estado de conciencia
      • Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad
    Sulfato de Magnesio
  • 24. Toxicidad por Magnesio
    • Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl
    • Sensación de calor 9-12 mg/dl
    • Somnolencia 10-12 mg/dl
    • Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl
    • Parálisis muscular 15-17 mg/dl
    • Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl
    • Parada cardíaca 30-35 mg/dl
  • 25.
    • Vigilar cuidadosamente el volumen de líquidos
      • Ingesta y excreta cada hora
      • Dextrosa al 5% en una solución Ringer a 100-125 ml/hora
      • Mantener la diuresis de 30 ml/hora
        • Diuresis menor de 30 ml/hora
          • Fase activa del trabajo de parto
          • Caída de la presión arterial por hidralazina
  • 26.
    • Hidralazina
      • 5-10 mg cada 20-30 minutos para reducir la presión diastólica a 90-100 mmHg
      • Valoración de Presión arterial cada 5 minutos por 30 minutos
    • Labetalol
      • 20-80 mg
      • No produce taquicardia materna, cefalea, flush
    • Nifedipina
      • 10-20 mg vía oral cada 4-6 horas
    Control de Hipertensión Grave Intraparto
  • 27.
    • Dosis pequeñas de meperidina (25-50 mg) o analgesia epidural
    • Parto vaginal: infiltración local, con o sin bloqueo pudendo, anestesia epidural
    • Parto por cesárea: epidural continua o general equilibrada
    • Epidural es de elección por causar debilitamiento de respuestas hemodinámica y neuroendocrina de estrés
    Anestesia
  • 28.
    • Monitorización (continua) cardiaca fetal y de actividad uterina
    • Oxitocina intravenosa
      • Pacientes con cérvix favorable
      • 30 semanas o más de gestación independiente del estado del cérvix
    • Cesárea
      • Cérvix inmaduro y menos de 30 semanas
    • Disponibilidad de sangre para transfusión
    Trabajo de Parto Espontáneo
  • 29.
    • Sala de recuperación bajo estrecha vigilancia por 24 horas y con sulfato de magnesio
    • Preeclampsia grave requieren monitorización por varios días
      • Sulfato de magnesio por 24 horas más
      • Riesgo de edema pulmonar
    Posparto
  • 30. Resultados Materno y Perinatal
    • A Término y con Preeclampsia Leve
      • Mortalidad perinatal 1% y Restricción del crecimiento fetal 4%
    • Lejos del Término y Preeclampsia Grave
      • Mejor resultado si la enfermedad con embarazos de 32 semanas o más
      • Menos favorable en embarazos de 28 semanas o menos
      • Restricción del crecimiento de 22%
  • 31. Eclampsia
    • El parto es el tratamiento de la eclampsia
    • Continua vigilancia intensiva
    • No debe permanecer sola (habitación oscura)
    • Vía periférica de calibre grueso (administración de sulfato de magnesio 2-4 gramos)
    • Laboratorios: hematología, creatinina, pruebas de función hepática, fibrinógeno, electrolitos, gases arteriales
  • 32.
    • Luego de convulsiones:
    • Evaluar estado médico general
    • Inducción de parto con oxitocina
    • Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal e intensidad de contracciones
    • Cesárea electiva
      • Luego de estabilizar con sulfato de magnesio
      • Embarazo de 30 semanas o menos y cuello desfavorable
  • 33. Tratamiento de Convulsiones Eclámpticas
    • No intentar acortar o abolir la convulsión inicial
      • No usar diazepam
    • Prevenir el daño materno durante la convulsión
      • Depresor lingual almohadillado
      • No estimular reflejo nauseoso
      • Colocar decúbito lateral izquierdo
      • Aspirar espuma y secreciones
  • 34.
    • Mantener una oxigenación adecuada
    • Minimizar el riesgo de aspiración
      • Depresor lingual o anticonvulsivantes
      • Auscultar pulmones
    • Administración de Sulfato de Magnesio
      • Vía intravenosa y administrar dosis de carga de 6 g en 15-20 minutos
      • Si hay otra convulsión (10-15% pacientes): 2 gr en 3-5 minutos
      • Dosis de mantenimiento de 2 gr/hora
  • 35.
    • Control de hipertensión a un rango seguro
    • Debe corregirse la acidosis materna
      • Bicarbonato sódico si pH es menor de 7.10
    • Evitar la polimedicación
      • Extremadamente perjudicial
      • Diazepam o fenitoína producen depresión o paro respiratorio
  • 36. Resultado Perinatal en la Eclampsia
    • Principales riesgos
      • Desprendimiento prematuro de placenta, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, episodios hipóxicos durante las convulsiones
    • La eclampsia puede reaparecer en embarazos siguientes, en hermanas e hijas de eclámpticas
  • 37. Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva
    • Presión sistólica encima de 250 mmHg o diastólica encima de 150 mmHg
    • Pérdida de la autorregulación de las arteriolas
    • Inicio subagudo entre 24-72 horas
    • Puede dañar otros órganos diana: disfunción cardiaca, renal o retiniana
  • 38.
    • Hospitalización en cuidados intensivos
    • Reposo en cama
    • Vía intravenosa para fármacos y líquidos (Reposición de potasio) y vía intraarterial
    • Control continuo de presión arterial, ingesta y excreta, EKG y estado mental y de órganos diana
    • Laboratorios: hematología, recuento de reticulocitos, plaquetas, creatinina, análisis de orina
    • Monitorización fetal anteparto
  • 39.
    • Disminución de presión arterial
      • PAM no más de 15-25%
    • Terminación del embarazo si la presión es difícil de controlar o pronóstico de paciente es malo
    • Fármaco de elección: nitroprusiato de sodio
  • 40. Nitroprusiato de Sodio
      • Perfusión intravenosa a 0.25-8 microgramos/kg/min
      • Inicio de acción inmediato
      • Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo
      • Toxicidad: anorexia, desorientación, cefaleas, náuseas, vómitos, acidosis metabólica
        • Nitrato sódico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml
        • Tiosulfato sódico 12.5 gramos en 50 ml de DA al 5% a pasar en 10 minutos
  • 41.
      • Perfusión intravenosa de 5 microgramos/min
      • Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min
      • De elección en edema pulmonar e hipertensión asociada a manipulación traqueal
      • Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, metahemoglobinemia
      • CONTRAINDICADA en encefalopatía hipertensiva porque aumenta flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal
    Nitroglicerina
  • 42. Tratamiento Preventivo
    • Evita la aparición de la enfermedad y detiene su progreso en estadío preclínico
      • Primaria
        • Tiene posibilidades limitadas
      • Secundaria
        • Tienen resultados pobres
        • Cribado
        • Estrategias preventivas
  • 43. Cribado
    • Medición de P/A:
      • No es un método útil para detección precoz
    • Acido úrico:
      • Indicador de riesgo de preeclampsia sobreañadida, hipertensión crónica, enfermedad severa en preeclampsia establecida.
      • Es un mejor predictor de evolución fetal adversa que la PA.
      • Su aumento coincide con el de la presión y precede a la proteinuria.
      • Tiene baja sensibilidad
  • 44.
    • Hb-Ht:
      • Mayor concentración indica: bajo peso al nacer, mayor riesgo de prematuridad, mortalidad perinatal e hipertensión materna.
      • Indica vasoconstricción y falta de expansión del volumen plasmático.
    • Doppler de arterias uterinas:
      • Índice de resistencia aumentado y notch protodiastólico bilateral
      • Aumentan las probabilidades 6.4-6.8 veces de tener preeclampsia
  • 45. Estrategias Preventivas
    • Restricción de Sodio:
      • Afecta y aumenta el gasto cardiaco y produce expansión del volumen plasmático.
      • No se ha demostrado eficacia de las dietas altas en proteínas y bajas en sal
    • Ingesta de Calcio:
      • Frena la paratohormona y disminuye el calcio intracelular reduce la reactividad vascular (angiontensina II)
      • Recomendado en pacientes con muy alto riesgo de preeclampsia y baja ingesta de calcio.
      • No disminuye el riesgo de muerte perinatal pero sí de trabajo de parto pretérmino.
      • Tratamiento recomendado: 600-2000 mg/día
  • 46.
    • Inhibidores del estrés oxidativo:
      • Produce lesión y disfunción endotelial.
      • Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos oxigenados reactivos y peroxidación lipídica.
      • Estudios no concluyentes
    • Ingesta de ácidos grasos esenciales poliinsaturados:
      • Los n-3 derivados del ácido linoleico originan un cambio en la síntesis de prostanoides que produce reducción de los efectos vasoconstrictores y trombóticos del TXA2 y un aumento de los efectos biológicos de PGI2.
      • Logran reducir el parto pretérmino.
  • 47.
    • Antiagregantes Plaquetarios (ASA)
      • Inhibe selectiva e irreversiblemente la COX plaquetaria disminuye el TXA2 a nivel plaquetario sin afectar la PGI2 endotelial.
      • Disminuye el riesgo 15% en dosis de 60-80 mg/día desde la semana 12-16
        • Con dosis de 60mg se alcanza reducción del TXA2 en 60% en 1 semana y 97% en 2 semanas.
      • En pacientes nulíparas sanas no mejora el resultado gestacional.
      • Doppler de arteria uterina a las 24 semanas: reduce el riesgo de 1 en 16