Tratamiento Preeclampsia Y Eclampsia

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  • Tratamiento Preeclampsia Y Eclampsia

    1. 1. TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Dra. Carmen Peláez Pinelo Residente Gineco-Obstetricia Guatemala, 2008
    2. 2. Clasificación Trastorno Hipertensivo Criterios y Definición Hipertensión Gestacional <ul><li>Elevación de la presión (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto. </li></ul><ul><li>Se presenta sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión existente. </li></ul><ul><li>Regresa a la normalidad 6 semanas posparto. </li></ul>Preeclampsia <ul><li>Hipertensión gestacional (o sea, presión con valores de 140/90 mmHg) más proteinuria </li></ul><ul><li>Proteinuria: concentración de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias (significa 1 cruz) ó 0,3 g en 24 horas </li></ul><ul><li>Sin proteinuria: hipertensión gestacional asociada a síntomas cerebrales persistentes (cefalea o alteraciones visuales), dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, RCIU o anomalías de laboratorio (trombocitopenia o anomalías de enzimas hepáticas) </li></ul>
    3. 3. Preeclampsia Grave <ul><li>Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg </li></ul><ul><li>Proteinuria mayor de 5 g/24 horas </li></ul><ul><li>Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas </li></ul><ul><li>Alteraciones visuales cerebrales </li></ul><ul><li>Dolor epigástrico, náuseas, vómitos </li></ul><ul><li>Edema pulmonar </li></ul><ul><li>Deterioro de la función hepática </li></ul><ul><li>Trombocitopenia (menor de 100,000) </li></ul><ul><li>Hemólisis </li></ul>Eclampsia <ul><li>Aparición de convulsiones o coma no relacionados con otras afecciones cerebrales </li></ul><ul><li>Signos y síntomas de preeclampsia </li></ul>
    4. 4. Hipertensión Crónica <ul><li>Hipertensión antes del embarazo </li></ul><ul><li>Hipertensión que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación </li></ul><ul><li>Hipertensión que persiste más de 42 días posparto </li></ul>Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreimpuesta <ul><li>Cuando hay Hipertensión sin proteinuria antes de las 20 semanas, el diagnóstico se hace cuando hay: proteinuria de nueva aparición (0,5 g en orina de 24 horas) </li></ul><ul><li>Cuando hay Hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas, diagnóstico cuando hay: exacerbación severa de la hipertensión más desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y anomalías de enzimas hepáticas </li></ul>
    5. 5. Tratamiento <ul><li>Única cura: Parto </li></ul><ul><li>Es extremadamente inconstante en su presentación clínica </li></ul><ul><li>Indispensable conocer la fisiopatología </li></ul><ul><li>Gestante normal preeclampsia leve preeclampsia grave </li></ul>
    6. 6. Consideraciones del Tratamiento <ul><li>Seguridad de la madre y del feto: no siempre es el mejor resultado fetal </li></ul><ul><li>Parto inmediato vrs tratamiento expectante </li></ul><ul><ul><li>Severidad de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Estados materno y fetal en la evaluación inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad gestacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de trabajo de parto </li></ul></ul><ul><ul><li>Puntuación Bishop </li></ul></ul><ul><ul><li>Opinión de la madre </li></ul></ul>
    7. 7. Objetivos Básicos <ul><li>Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible de la madre y el feto </li></ul><ul><li>Nacimiento de un lactante que más tarde crece adecuadamente </li></ul><ul><li>Restablecimiento completo de la salud de la madre </li></ul><ul><li>Importante : conocimiento preciso de la edad del feto </li></ul>
    8. 8. Hipertensión Gestacional <ul><li>Causa más frecuente de HIE: 6-18% en nulíparas y 6-8% en multíparas </li></ul><ul><li>Riesgo de progresión a preeclampsia o eclampsia menor edad gestacional </li></ul><ul><li>No restringir sal o actividad física </li></ul><ul><li>No requieren antihipertensivos o profilaxis contra eclampsia </li></ul>
    9. 9. <ul><li>Evaluaciones maternas : </li></ul><ul><ul><li>Visitas semanales </li></ul></ul><ul><ul><li>Educación sobre comunicación de síntomas de preeclampsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuento de sangre completa, plaquetas y enzimas hepáticas </li></ul></ul><ul><li>Evaluación fetal : </li></ul><ul><ul><li>Medición de líquido amniótico y peso fetal estimado por USG </li></ul></ul><ul><ul><li>NST semanal </li></ul></ul>Si se eleva la Presión arterial aún sin proteinuria tratar como Preeclampsia
    10. 10. Monitoreo Domiciliario
    11. 11. Preeclampsia <ul><li>Leve: </li></ul><ul><li>Hospitalización al momento del diagnóstico para evaluación materno-fetal </li></ul><ul><li>Lejos del término: controvertido </li></ul><ul><ul><li>Reposo en cama </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de sulfato de magnesio </li></ul></ul>
    12. 13. <ul><li>Mujeres con preeclampsia leve pero valores cercanos a preeclampsia grave </li></ul><ul><ul><li>Iniciar tratamiento antihipertensor </li></ul></ul>Labetalol : 50 mg cada 6 horas y aumentar 50 mg Metildopa : 250 mg cada 12 horas Nifedipina: 10-20 mg cada 6-8 horas Hidralazina : 10 mg cada 6 horas y aumentar 10 mg
    13. 14. <ul><li>Grave : </li></ul><ul><li>Se debe resolver el embarazo en todas las pacientes si: </li></ul><ul><ul><li>Se desarrolla después de las 34 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Antes de las 34 semanas si hay pruebas de peligro materno-fetal: RPMO, trabajo de parto, retraso grave del crecimiento fetal (menor del percentil 5) </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: profilaxis contra convulsiones, control de P/A en márgenes seguros e inducción del parto </li></ul>
    14. 15. <ul><li>Menores de 34 semanas: </li></ul><ul><ul><li>Controversial </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolongar hasta obtener maduración pulmonar fetal, peligro para el feto o madre, hasta alcanzar 34-36 semanas de gestación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agentes antihipertensivos, diuréticos, sedantes, sulfato de magnesio crónico, expansores del volumen plasmático y agentes antitrombóticos. </li></ul></ul></ul>
    15. 18. Monitoreo del Estado Fetal <ul><li>Decisión de terminar el embarazo, sin importar edad gestacional, cuando: </li></ul><ul><ul><li>PA no controlable </li></ul></ul><ul><ul><li>Pródromos de eclampsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Sufrimiento Fetal Agudo </li></ul></ul><ul><li>Si luego de 48 horas la paciente está estable: no terminar embarazo e individualizar tratamiento </li></ul>
    16. 19. Preeclampsia Durante el Trabajo de Parto <ul><li>Todas las mujeres con preeclampsia grave deben recibir Sulfato de Magnesio durante el parto y 24 horas posparto </li></ul><ul><li>Perfusión intravenosa continua o intramuscular intermitente </li></ul>
    17. 20. Perfusión Intravenosa Continua Dosis de carga de 4-6 gramos de sulfato de magnesio diluido en 100 ml de solución, intravenoso, administrado en 15-20 minutos Comenzar 2 g/hora en 100 ml de infusión de mantenimiento intravenosa Medir el nivel sérico de magnesio a las 4-6 horas y ajustar infusión para mantener niveles entre 4-6 mEq/l (4.8-8.4 mg/dl) Se suspende 24 horas después del parto
    18. 21. Inyecciones Intramusculares Intermitentes Administrar 4 gr de sulfato de magnesio en forma de solución al 20% por vía i.v. Seguir con 10 g de solución de sulfato de Mg al 50%. 5gr inyectado profundamente en cuadrante superoexterno de cada nalga por medio de aguja calibre 20 (lidocaína al 2%, 1ml). En adelante, administrar 5 gr cada 4 horas inyectado profundamente después de asegurarse de que no hay toxicidad Se suspende 24 horas después del parto
    19. 23. <ul><ul><li>Circula sin unirse a proteínas </li></ul></ul><ul><ul><li>Excretado por orina </li></ul></ul><ul><ul><li>Vida media de 4 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos profundos y estado de conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad </li></ul></ul>Sulfato de Magnesio
    20. 24. Toxicidad por Magnesio <ul><li>Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl </li></ul><ul><li>Sensación de calor 9-12 mg/dl </li></ul><ul><li>Somnolencia 10-12 mg/dl </li></ul><ul><li>Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl </li></ul><ul><li>Parálisis muscular 15-17 mg/dl </li></ul><ul><li>Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl </li></ul><ul><li>Parada cardíaca 30-35 mg/dl </li></ul>
    21. 25. <ul><li>Vigilar cuidadosamente el volumen de líquidos </li></ul><ul><ul><li>Ingesta y excreta cada hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Dextrosa al 5% en una solución Ringer a 100-125 ml/hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener la diuresis de 30 ml/hora </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diuresis menor de 30 ml/hora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fase activa del trabajo de parto </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Caída de la presión arterial por hidralazina </li></ul></ul></ul></ul>
    22. 26. <ul><li>Hidralazina </li></ul><ul><ul><li>5-10 mg cada 20-30 minutos para reducir la presión diastólica a 90-100 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración de Presión arterial cada 5 minutos por 30 minutos </li></ul></ul><ul><li>Labetalol </li></ul><ul><ul><li>20-80 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>No produce taquicardia materna, cefalea, flush </li></ul></ul><ul><li>Nifedipina </li></ul><ul><ul><li>10-20 mg vía oral cada 4-6 horas </li></ul></ul>Control de Hipertensión Grave Intraparto
    23. 27. <ul><li>Dosis pequeñas de meperidina (25-50 mg) o analgesia epidural </li></ul><ul><li>Parto vaginal: infiltración local, con o sin bloqueo pudendo, anestesia epidural </li></ul><ul><li>Parto por cesárea: epidural continua o general equilibrada </li></ul><ul><li>Epidural es de elección por causar debilitamiento de respuestas hemodinámica y neuroendocrina de estrés </li></ul>Anestesia
    24. 28. <ul><li>Monitorización (continua) cardiaca fetal y de actividad uterina </li></ul><ul><li>Oxitocina intravenosa </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con cérvix favorable </li></ul></ul><ul><ul><li>30 semanas o más de gestación independiente del estado del cérvix </li></ul></ul><ul><li>Cesárea </li></ul><ul><ul><li>Cérvix inmaduro y menos de 30 semanas </li></ul></ul><ul><li>Disponibilidad de sangre para transfusión </li></ul>Trabajo de Parto Espontáneo
    25. 29. <ul><li>Sala de recuperación bajo estrecha vigilancia por 24 horas y con sulfato de magnesio </li></ul><ul><li>Preeclampsia grave requieren monitorización por varios días </li></ul><ul><ul><li>Sulfato de magnesio por 24 horas más </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de edema pulmonar </li></ul></ul>Posparto
    26. 30. Resultados Materno y Perinatal <ul><li>A Término y con Preeclampsia Leve </li></ul><ul><ul><li>Mortalidad perinatal 1% y Restricción del crecimiento fetal 4% </li></ul></ul><ul><li>Lejos del Término y Preeclampsia Grave </li></ul><ul><ul><li>Mejor resultado si la enfermedad con embarazos de 32 semanas o más </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos favorable en embarazos de 28 semanas o menos </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción del crecimiento de 22% </li></ul></ul>
    27. 31. Eclampsia <ul><li>El parto es el tratamiento de la eclampsia </li></ul><ul><li>Continua vigilancia intensiva </li></ul><ul><li>No debe permanecer sola (habitación oscura) </li></ul><ul><li>Vía periférica de calibre grueso (administración de sulfato de magnesio 2-4 gramos) </li></ul><ul><li>Laboratorios: hematología, creatinina, pruebas de función hepática, fibrinógeno, electrolitos, gases arteriales </li></ul>
    28. 32. <ul><li>Luego de convulsiones: </li></ul><ul><li>Evaluar estado médico general </li></ul><ul><li>Inducción de parto con oxitocina </li></ul><ul><li>Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal e intensidad de contracciones </li></ul><ul><li>Cesárea electiva </li></ul><ul><ul><li>Luego de estabilizar con sulfato de magnesio </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo de 30 semanas o menos y cuello desfavorable </li></ul></ul>
    29. 33. Tratamiento de Convulsiones Eclámpticas <ul><li>No intentar acortar o abolir la convulsión inicial </li></ul><ul><ul><li>No usar diazepam </li></ul></ul><ul><li>Prevenir el daño materno durante la convulsión </li></ul><ul><ul><li>Depresor lingual almohadillado </li></ul></ul><ul><ul><li>No estimular reflejo nauseoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocar decúbito lateral izquierdo </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirar espuma y secreciones </li></ul></ul>
    30. 34. <ul><li>Mantener una oxigenación adecuada </li></ul><ul><li>Minimizar el riesgo de aspiración </li></ul><ul><ul><li>Depresor lingual o anticonvulsivantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Auscultar pulmones </li></ul></ul><ul><li>Administración de Sulfato de Magnesio </li></ul><ul><ul><li>Vía intravenosa y administrar dosis de carga de 6 g en 15-20 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hay otra convulsión (10-15% pacientes): 2 gr en 3-5 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis de mantenimiento de 2 gr/hora </li></ul></ul>
    31. 35. <ul><li>Control de hipertensión a un rango seguro </li></ul><ul><li>Debe corregirse la acidosis materna </li></ul><ul><ul><li>Bicarbonato sódico si pH es menor de 7.10 </li></ul></ul><ul><li>Evitar la polimedicación </li></ul><ul><ul><li>Extremadamente perjudicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Diazepam o fenitoína producen depresión o paro respiratorio </li></ul></ul>
    32. 36. Resultado Perinatal en la Eclampsia <ul><li>Principales riesgos </li></ul><ul><ul><li>Desprendimiento prematuro de placenta, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, episodios hipóxicos durante las convulsiones </li></ul></ul><ul><li>La eclampsia puede reaparecer en embarazos siguientes, en hermanas e hijas de eclámpticas </li></ul>
    33. 37. Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva <ul><li>Presión sistólica encima de 250 mmHg o diastólica encima de 150 mmHg </li></ul><ul><li>Pérdida de la autorregulación de las arteriolas </li></ul><ul><li>Inicio subagudo entre 24-72 horas </li></ul><ul><li>Puede dañar otros órganos diana: disfunción cardiaca, renal o retiniana </li></ul>
    34. 38. <ul><li>Hospitalización en cuidados intensivos </li></ul><ul><li>Reposo en cama </li></ul><ul><li>Vía intravenosa para fármacos y líquidos (Reposición de potasio) y vía intraarterial </li></ul><ul><li>Control continuo de presión arterial, ingesta y excreta, EKG y estado mental y de órganos diana </li></ul><ul><li>Laboratorios: hematología, recuento de reticulocitos, plaquetas, creatinina, análisis de orina </li></ul><ul><li>Monitorización fetal anteparto </li></ul>
    35. 39. <ul><li>Disminución de presión arterial </li></ul><ul><ul><li>PAM no más de 15-25% </li></ul></ul><ul><li>Terminación del embarazo si la presión es difícil de controlar o pronóstico de paciente es malo </li></ul><ul><li>Fármaco de elección: nitroprusiato de sodio </li></ul>
    36. 40. Nitroprusiato de Sodio <ul><ul><li>Perfusión intravenosa a 0.25-8 microgramos/kg/min </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio de acción inmediato </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxicidad: anorexia, desorientación, cefaleas, náuseas, vómitos, acidosis metabólica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nitrato sódico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiosulfato sódico 12.5 gramos en 50 ml de DA al 5% a pasar en 10 minutos </li></ul></ul></ul>
    37. 41. <ul><ul><li>Perfusión intravenosa de 5 microgramos/min </li></ul></ul><ul><ul><li>Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min </li></ul></ul><ul><ul><li>De elección en edema pulmonar e hipertensión asociada a manipulación traqueal </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, metahemoglobinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>CONTRAINDICADA en encefalopatía hipertensiva porque aumenta flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal </li></ul></ul>Nitroglicerina
    38. 42. Tratamiento Preventivo <ul><li>Evita la aparición de la enfermedad y detiene su progreso en estadío preclínico </li></ul><ul><ul><li>Primaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiene posibilidades limitadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tienen resultados pobres </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cribado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrategias preventivas </li></ul></ul></ul>
    39. 43. Cribado <ul><li>Medición de P/A: </li></ul><ul><ul><li>No es un método útil para detección precoz </li></ul></ul><ul><li>Acido úrico: </li></ul><ul><ul><li>Indicador de riesgo de preeclampsia sobreañadida, hipertensión crónica, enfermedad severa en preeclampsia establecida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es un mejor predictor de evolución fetal adversa que la PA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Su aumento coincide con el de la presión y precede a la proteinuria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiene baja sensibilidad </li></ul></ul>
    40. 44. <ul><li>Hb-Ht: </li></ul><ul><ul><li>Mayor concentración indica: bajo peso al nacer, mayor riesgo de prematuridad, mortalidad perinatal e hipertensión materna. </li></ul></ul><ul><ul><li>Indica vasoconstricción y falta de expansión del volumen plasmático. </li></ul></ul><ul><li>Doppler de arterias uterinas: </li></ul><ul><ul><li>Índice de resistencia aumentado y notch protodiastólico bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentan las probabilidades 6.4-6.8 veces de tener preeclampsia </li></ul></ul>
    41. 45. Estrategias Preventivas <ul><li>Restricción de Sodio: </li></ul><ul><ul><li>Afecta y aumenta el gasto cardiaco y produce expansión del volumen plasmático. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se ha demostrado eficacia de las dietas altas en proteínas y bajas en sal </li></ul></ul><ul><li>Ingesta de Calcio: </li></ul><ul><ul><li>Frena la paratohormona y disminuye el calcio intracelular reduce la reactividad vascular (angiontensina II) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendado en pacientes con muy alto riesgo de preeclampsia y baja ingesta de calcio. </li></ul></ul><ul><ul><li>No disminuye el riesgo de muerte perinatal pero sí de trabajo de parto pretérmino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento recomendado: 600-2000 mg/día </li></ul></ul>
    42. 46. <ul><li>Inhibidores del estrés oxidativo: </li></ul><ul><ul><li>Produce lesión y disfunción endotelial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos oxigenados reactivos y peroxidación lipídica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios no concluyentes </li></ul></ul><ul><li>Ingesta de ácidos grasos esenciales poliinsaturados: </li></ul><ul><ul><li>Los n-3 derivados del ácido linoleico originan un cambio en la síntesis de prostanoides que produce reducción de los efectos vasoconstrictores y trombóticos del TXA2 y un aumento de los efectos biológicos de PGI2. </li></ul></ul><ul><ul><li>Logran reducir el parto pretérmino. </li></ul></ul>
    43. 47. <ul><li>Antiagregantes Plaquetarios (ASA) </li></ul><ul><ul><li>Inhibe selectiva e irreversiblemente la COX plaquetaria disminuye el TXA2 a nivel plaquetario sin afectar la PGI2 endotelial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el riesgo 15% en dosis de 60-80 mg/día desde la semana 12-16 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con dosis de 60mg se alcanza reducción del TXA2 en 60% en 1 semana y 97% en 2 semanas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En pacientes nulíparas sanas no mejora el resultado gestacional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Doppler de arteria uterina a las 24 semanas: reduce el riesgo de 1 en 16 </li></ul></ul>

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