1. Irm. Alfonso Borja Niama.
Hospital Delfina Torres de Concha.
Medicina Interna
2. Proliferación neoplásica de células
hematopoyéticas en una estirpe celular con
posterior proliferación y expansión.
Cuya acumulación se acompaña de una
disminución del tejido hematopoyético
normal en médula ósea y posterior invasión
a sangre periférica y otros tejidos.
3. Se han descrito ciertas:
Cromosomopatías.
Radiaciones ionizantes.
Fármacos mielotóxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y citostáticos).
Virus.
Factores genéticos.
6. Son enfermedades que se caracterizan por
una proliferación incontrolada de una clona
de células inmaduras de la hematopoyesis
(blastos) que infiltran la médula ósea.
Invaden la sangre periférica y otros órganos.
Aunque su curso es habitualmente agudo, la
inmadurez de la célula que prolifera es lo que
define a una leucemia como aguda y la
distingue de las leucemias crónicas, que
afectan a células más diferenciadas de la
hematopoyesis.
7. Aunque la causa o
las causas de las
LA no se conocen
con precisión, se
sabe que hay
diversos factores
que predisponen a
sufrir estas
hemopatías.
8. La probabilidad de que un gemelo sufra esta
enfermedad es superior a la de la población sana, sobre
todo si aquélla ocurre durante el primer año de la vida.
Las LA son más frecuentes en pacientes afectos de
cromosomopatías, tanto numéricas como estructurales.
Entre ellas destacan los síndromes de Down, Klinefelter,
Bloom y de Fanconi.
También se registra una mayor propensión a sufrir una
LA en enfermedades que cursan con inmunodeficiencia,
entre las que destaca la ataxia-telangiectasia, el
síndrome de Wiskott-Aldrich, las gammaglobulinemias,
el síndrome de Schwachman y la neurofibromatosis.
9. Las radiaciones ionizantes.
El más claro es la mayor frecuencia de LA registradas después de las explosiones
atómicas de Hiroshima y Nagasaki o tras los accidentes en centrales nucleares.
Otras evidencias son su mayor frecuencia en pacientes con espondiloartritis
anquilopoyética que recibieron irradiación cervical, en niños a los que se irradió el timo
o la región amigdalar.
Individuos con neoplasias a las que se efectuó irradiación de campo amplio que
abarcaba gran cantidad de médula ósea, especialmente si ésta se asociaba a
quimioterapia con agentes alquilantes.
10. Benzol y sus derivados.
Los pesticidas.
Los fármacos inmunodepresores y los
citostáticos, en especial los agentes
alquilantes (sobre todo la mostaza
nitrogenada, melfalán y clorambucilo).
11. Los virus causan leucemias y linfomas en los animales y en líneas celulares.
Incluso se dispone de modelos de leucemias inducidas por virus en animales
de experimentación y en animales transgénicos.
El hecho de que existan otras hemopatías malignas de causa vírica, como el
linfoma de Burkitt africano (causado por el virus de Epstein-Barr) o la
leucemia-linfoma T del adulto apoya firmemente la suposición de que los
virus, especialmente los retrovirus.
Existen evidencias epidemiológicas que asocian el haber sufrido infecciones
por los virus de Epstein-Barr, herpes virus humano tipo 6, parvovirus B19 o
virus adeno-asociado tipo 2 con una mayor probabilidad de sufrir LA
infantiles, aunque tales evidencias no son definitivas.
12. El hallazgo de alteraciones cromosómicas específicas han permitido descubrir que un mecanismo
fundamental en la leucemogénesis es la alteración de los protooncogenes.
Los principales son la transducción, las mutaciones puntuales, la inserción, la amplificación y la translocación
cromosómica.
La translocación que comporta la activación de protooncogenes o genes de fusión.
Otro mecanismo sería la alteración de los genes supresores o antioncogenes. Ya sea por mutación,
translocación u otros trastornos, la lesión de los genes supresores determinaría una actividad incontrolada de
los protooncogenes, lo que se traduciría en la transformación neoplásica de una clona celular.
El resultado de ello sería la proliferación y acumulación de blastos y la desaparición prácticamente total de las
células hematopoyéticas normales, lo que causaría el síndrome anémico, las infecciones y las hemorragias,
hechos que son característicos de las LA en el momento de su diagnóstico.
13.
14.
15. Se distinguen
dos grandes
grupos:
Novo. Secundarias.
16. Son las que
ocurren sin
que pueda
identificarse un
proceso previo
que determine
su aparición.
17. Constituyen la evolución final de otras
enfermedades, fundamentalmente hematológicas.
La crisis blástica de los síndromes
mieloproliferativos crónicos y la transformación
aguda de los síndromes mielodisplásicos.
También se incluyen las que ocurren en pacientes
tratados con pautas de radioterapia y/o
quimioterapia por otras neoplasias, en especial el
linfoma de Hodgkin, el mieloma múltiple y tumores
sólidos como los de mama y ovario.
18.
19. Que afectan
a
precursores
de la serie
linfoide.
20. También denominadas
mieloblásticas (LAM),
en las que la
transformación
neoplásica ocurre en
células
comprometidas hacia
la diferenciación
mieloide, monocítica,
eritroide o
megacariocítica.
21. Entre ellas se distinguen aquellas en las que los
blastos expresan a la vez ambos tipos de
marcadores (bifenotípicas) y las que tienen dos
poblaciones de blastos (bilineales).
En las LA mixtas la transformación maligna se
produciría en precursores muy inmaduros de la
hematopoyesis, con capacidad para diferenciarse
tanto hacia la línea linfoide como hacia la
mieloide.
22.
23. Por último, existe un número
muy reducido de casos en los
que no puede determinarse la
serie hematopoyética
proliferante y que afectan a
células progenitoras muy
inmaduras.
24. La incidencia de las LA es de 2-3 casos/100.000 personas y
año. La incidencia de las LA de novo no ha variado
sustancialmente en los últimos años.
Por el contrario, la de las LA secundarias ha aumentado, lo
que se debe, por una parte, a la mayor tasa de
supervivencia lograda en el tratamiento de otras neoplasias
con pautas de quimio y/o radioterapia y, por otra, a la mayor
incidencia de síndromes mielodisplásicos.
Las LA constituyen las neoplasias más frecuentes en la
infancia (30%). Predominan ligeramente en los varones
(60%).
25. Con respecto a su distribución por edades cabe
señalar que las congénitas y neonatales son
poco frecuentes, existe un pico de frecuencia
entre los 2 y 5 años (debido a LAL).
La incidencia de LA decrece hasta los 30 años y
a partir de entonces se incrementa de forma
progresiva (debido sobre todo a LAM).
No parece haber diferencias sustanciales en la
prevalencia de LA entre las distintas razas o
áreas geográficas.
26.
27. Las reacciones leucemoides,
que siempre tienen carácter
reactivo y no presentan una
proliferación de blastos.
Mención especial merece la
distinción entre la LAL y la
mononucleosis infecciosa,
que no debe constituir un
mayor problema para el
clínico experto.
28. Cabe incluir tanto hemopatías como enfermedades no
hematológicas.
Aplasia medular, algunos linfomas no hodgkinianos muy
indiferenciados. Los datos del mielograma y de la biopsia
de médula ósea permiten distinguir con facilidad una LA de
los demás procesos, el neuroblastoma, el retinoblastoma y
el carcinoma anaplásico de células pequeñas del pulmón.
Las técnicas complementarias para el diagnóstico de las
leucemias agudas y el estudio de marcadores propios de
los tumores citados permiten efectuar el diagnóstico
diferencial con relativa facilidad.
29.
30. Es un tipo de
LA debida a la
proliferación de
precursores
linfoides
inmaduros, ya
sean de línea B
o de T.
31. Su incidencia es de 3 casos/100.000
habitantes y año. Dos tercios de los casos
se dan en la infancia, donde constituyen la
neoplasia más frecuente. Entre los adultos,
predominan en edades jóvenes, de modo
que sólo el 15% de las LAL ocurren en
individuos de más de 50 años.
32.
33. LAL 1 predomina en la
infancia (85% de casos), a
De la médula ósea al
diferencia de la LAL2, que
microscopio óptico, según
es más frecuente en los
los criterios establecidos
adultos. A su vez, la LAL3
por el grupo cooperativo
constituye sólo el 15% de
Franco-Americano-
las LAL y representa el
Británico (FAB).
equivalente leucémico del
linfoma de Burkitt.
34.
35.
36.
37.
38. Lo más destacable es la negatividad de la reacción de
las peroxidasas.
Por el contrario, la reacción del PAS suele ser positiva, a
menudo en forma de gruesos gránulos o mazacotes.
En las LAL de estirpe T la reacción de la fosfatasa ácida
es positiva y se localiza en la región centrosómica.
En las LAL3 la reacción del PAS es negativa y la del rojo
al aceite, positiva.
39. En un intento de
integrar las
características clínicas,
citológicas,
inmunológicas,
citogenéticas y de
biología molecular se
ha elaborado la
clasificación de la OMS,
que se acaba de
publicar.
40.
41. Las manifestaciones clínicas dependen, por una parte, de la
insuficiencia medular provocada por la proliferación blástica y
por otra, de la infiltración de los distintos órganos y tejidos.
El comienzo es casi siempre agudo y las manifestaciones
clínicas no suelen preceder al diagnóstico en más de 3 meses.
Aunque en ocasiones la LAL puede diagnosticarse al practicar
una analítica por cualquier otro motivo, lo habitual es que los
enfermos presenten síntomas.
42. Con frecuencia refieren
Astenia.
Anorexia.
Pérdida de peso.
En la mitad de los pacientes se detecta fiebre, en general a causa de una infección,
aunque en el 25% de los casos su origen es tumoral.
En el 50% de los enfermos se objetiva diátesis hemorrágica cutánea o mucosa.
Existen dolores osteoarticulares en un tercio de los pacientes, fundamentalmente niños,
lo que en ocasiones ha motivado falsos diagnósticos de enfermedades reumáticas.
44. En la gran mayoría de los
casos, el aspecto
Para establecer el morfológico y la citoquímica
diagnóstico de LAL se suelen ser suficientes para
requiere la presencia de más orientar el diagnóstico, que
de un 30% de linfoblastos en debe confirmarse y
la médula ósea. completarse mediante los
estudios inmunofenotípico y
citogenético.
45.
46. El tratamiento persigue eliminar de forma progresiva las
células leucémicas.
El objetivo inicial es conseguir el estado de remisión
completa, para sucesivamente ir eliminando la enfermedad
residual hasta conseguir la curación de la enfermedad.
Por ello, cabe distinguir cuatro fases: inducción a la
remisión, intensificación, profilaxis de la leucemia en el
SNC y tratamiento de continuación.
47. Administrar quimioterapia con la
finalidad de alcanzar en un plazo
de 4 o 5 semanas una situación
de remisión completa (RC), lo Las pautas actuales de inducción
cual significa la ausencia de a la remisión consisten en la
signos clínicos y síntomas de la administración de prednisona o
enfermedad, la presencia de prednisolona, vincristina,
valores normales en sangre asparaginasa y daunorubicina.
periférica y una médula ósea
normocelular con una proporción
de blastos inferior al 5%.
48. Al mismo tiempo, se
administran 1 o 2 dosis
intratecales de
metotrexato (MTX) solo
o asociado a
arabinósido de citosina
(Ara-C) e
hidrocortisona. Con
estas pautas se logra la
RC en el 95-98% de los
niños y el 70-85% de los
adultos.
49. Así, en diversos
Los citostáticos protocolos se
Se inicia
utilizados en esta administra MTX en
inmediatamente
fase varían en altas dosis,
después de alcanzar
función del índice asparaginasa a
la RC y su finalidad
de riesgo y de los dosis elevadas o
es reducir la
diferentes ciclos de
enfermedad
protocolos mercaptopurina y
residual.
terapéuticos. MTX en dosis
elevadas (1-5 g/m2).
50. Consiste en la administración de tratamiento
de mantenimiento, con mercaptopurina en
dosis diarias (preferentemente por la noche)
y MTX en dosis semanales, durante un
período de 18-24 meses, dependiendo de la
duración de los tratamientos de inducción y
consolidación. En los protocolos en que estos
componentes son menos intensivos suelen
intercalarse tratamientos cortos de refuerzo
con los fármacos utilizados en el tratamiento
de inducción.
51. Aproximadamente, el 10%
de los niños y el 20% de
Con los protocolos
los adultos presentan
actuales no parece
recidivas durante el año
necesario prolongar la
siguiente a la suspensión
quimioterapia más allá de
del tratamiento y el 3-5%
los 2 años.
en el curso del segundo
año.
52.
53. Esuna neoplasia de células mieloides que
se produce por trasformación y
proliferación clonal de progenitores
inmaduros que desplazan e inhiben el
crecimiento de la hematopoyesis normal.
54. Estapatología relativamente rara, se
presenta en alrededor de 2,5 pacientes,
por 100.000 habitantes y año en Estados
Unidos. La LMA afecta a personas
mayores, con una edad media de
diagnóstico de 65 años.
55. Se basa en datos citológicos y
citoquímicos.
El estudio citogenético de los
blastos complementa la
caracterización de la leucemia y
tiene un valioso significado
pronóstico.
56. Esta clasificación
incluye siete
variedades de
LAM, de la LAM1 a
la LAM7, a la que
debe añadirse la
LAM0 de
reconocimiento
más reciente.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66. Los síntomas y signos que
presentan los enfermos con
LAM reflejan el fracaso de la
hematopoyesis normal y la
infiltración de los tejidos por
la celularidad leucémica.
El intervalo entre el inicio de
los síntomas y el diagnóstico
es habitualmente inferior a 3
meses.
69. Diversas características clínicas y de
laboratorio se han relacionado con la
respuesta al tratamiento.
Se asocian a mal pronóstico la edad
avanzada, la LA secundaria a citostáticos o
radiaciones.
La existencia de mielodisplasia previa al
diagnóstico, el que se trate de una LAM0,
LAM5, LAM6 o LAM7, la leucocitosis superior
a 50 109/L, la evidencia de rasgos
dishematopoyéticos acentuados en la médula
ósea.
70. El primer objetivo es la obtención de la RC, es
decir, la desaparición de toda evidencia clínico-
citológica de enfermedad.
La intensidad y toxicidad de la poliquimioterapia
hace que con frecuencia no se pueda administrar
a los pacientes de edad muy avanzada o cuando
existe una alteración grave de las funciones
vitales.
Una vez alcanzada la RC se aplican medidas
destinadas a evitar las recaídas leucémicas.
Éstas consisten en la administración de
quimioterapia o en la práctica de un trasplante de
progenitores hematopoyéticos (TPH).
71. Consiste en la combinación de dos o más
fármacos con actividad antileucémica
demostrada.
Las pautas que incluyen una antraciclina, que
se administra 3 días, y Ara-C durante una
semana, permiten obtener la RC en el 55-
80% de los pacientes.
La daunorubicina y la doxorubicina
(adriamicina) son igualmente útiles, pero esta
última tiene mayor toxicidad gastrointestinal.
72.
73.
74. El tratamiento de mantenimiento en dosis
bajas es ineficaz, a diferencia de lo que
sucede en la LAL.
La terapéutica de consolidación, que
consiste en administrar los mismos
fármacos que en la inducción en dosis
igual o inferior a ésta, prolonga las
remisiones, pero la proporción de
pacientes sin recaída a largo plazo es
escasa.
75.
76.
77.
78. Proliferación clonal con origen en una célula
madre pluripotencial común a las tres series
hematopoyéticas.
Ello viene apoyado por la presencia del
cromosoma Ph. considerándose como
marcador citogenético de esta enfermedad, el
cual se halla en células de la serie
granulocítica, eritroide y megacariocítica.
79. Evolución típicamente
bifásica, con una fase
Intensa proliferación de crónica prolongada de
la serie granulocítica, duración aproximada
Presencia de un
que se manifiesta en de 3 años y de fácil
marcador cromosómico
sangre, médula y control y una fase final
(cromosoma Filadelfia)
órganos (aceleración y crisis
y/o un oncogén
hematopoyéticos blástica) de curso
específico.
(fundamentalmente en agresivo y resistente a
el bazo). tratamiento, de
duración media de 2-4
meses.
80. La leucemia linfática crónica (LLC) es una
enfermedad que se caracteriza por la proliferación
clonal maligna de linfocitos B maduros.
Es la leucemia más frecuente en pacientes adultos en
los países occidentales.
Es una enfermedad propia del anciano, con cierto
predominio del varón sobre la mujer.
