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Leucemias

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Leucemias

  1. 1. Irm. Alfonso Borja Niama.Hospital Delfina Torres de Concha. Medicina Interna
  2. 2. Proliferación neoplásica de célulashematopoyéticas en una estirpe celular conposterior proliferación y expansión.Cuya acumulación se acompaña de unadisminución del tejido hematopoyéticonormal en médula ósea y posterior invasióna sangre periférica y otros tejidos.
  3. 3. Se han descrito ciertas: Cromosomopatías. Radiaciones ionizantes.Fármacos mielotóxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y citostáticos). Virus. Factores genéticos.
  4. 4. Leucemias Mieloides Agudas. Leucemias Mieloides Crónicas. Leucemias Linfoides Agudas. Leucemias Linfoides Crónicas.
  5. 5. Son enfermedades que se caracterizan poruna proliferación incontrolada de una clonade células inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que infiltran la médula ósea.Invaden la sangre periférica y otros órganos. Aunque su curso es habitualmente agudo, lainmadurez de la célula que prolifera es lo que define a una leucemia como aguda y la distingue de las leucemias crónicas, que afectan a células más diferenciadas de la hematopoyesis.
  6. 6. Aunque la causa o las causas de lasLA no se conocen con precisión, se sabe que hay diversos factoresque predisponen a sufrir estas hemopatías.
  7. 7. La probabilidad de que un gemelo sufra estaenfermedad es superior a la de la población sana, sobre todo si aquélla ocurre durante el primer año de la vida. Las LA son más frecuentes en pacientes afectos decromosomopatías, tanto numéricas como estructurales.Entre ellas destacan los síndromes de Down, Klinefelter, Bloom y de Fanconi. También se registra una mayor propensión a sufrir unaLA en enfermedades que cursan con inmunodeficiencia, entre las que destaca la ataxia-telangiectasia, elsíndrome de Wiskott-Aldrich, las gammaglobulinemias, el síndrome de Schwachman y la neurofibromatosis.
  8. 8. Las radiaciones ionizantes. El más claro es la mayor frecuencia de LA registradas después de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki o tras los accidentes en centrales nucleares. Otras evidencias son su mayor frecuencia en pacientes con espondiloartritisanquilopoyética que recibieron irradiación cervical, en niños a los que se irradió el timo o la región amigdalar. Individuos con neoplasias a las que se efectuó irradiación de campo amplio que abarcaba gran cantidad de médula ósea, especialmente si ésta se asociaba a quimioterapia con agentes alquilantes.
  9. 9. Benzol y sus derivados. Los pesticidas.Los fármacos inmunodepresores y los citostáticos, en especial los agentes alquilantes (sobre todo la mostazanitrogenada, melfalán y clorambucilo).
  10. 10. Los virus causan leucemias y linfomas en los animales y en líneas celulares.Incluso se dispone de modelos de leucemias inducidas por virus en animalesde experimentación y en animales transgénicos.El hecho de que existan otras hemopatías malignas de causa vírica, como ellinfoma de Burkitt africano (causado por el virus de Epstein-Barr) o laleucemia-linfoma T del adulto apoya firmemente la suposición de que losvirus, especialmente los retrovirus.Existen evidencias epidemiológicas que asocian el haber sufrido infeccionespor los virus de Epstein-Barr, herpes virus humano tipo 6, parvovirus B19 ovirus adeno-asociado tipo 2 con una mayor probabilidad de sufrir LAinfantiles, aunque tales evidencias no son definitivas.
  11. 11. El hallazgo de alteraciones cromosómicas específicas han permitido descubrir que un mecanismofundamental en la leucemogénesis es la alteración de los protooncogenes.Los principales son la transducción, las mutaciones puntuales, la inserción, la amplificación y la translocacióncromosómica.La translocación que comporta la activación de protooncogenes o genes de fusión.Otro mecanismo sería la alteración de los genes supresores o antioncogenes. Ya sea por mutación,translocación u otros trastornos, la lesión de los genes supresores determinaría una actividad incontrolada delos protooncogenes, lo que se traduciría en la transformación neoplásica de una clona celular.El resultado de ello sería la proliferación y acumulación de blastos y la desaparición prácticamente total de lascélulas hematopoyéticas normales, lo que causaría el síndrome anémico, las infecciones y las hemorragias,hechos que son característicos de las LA en el momento de su diagnóstico.
  12. 12. Se distinguen dos grandes grupos:Novo. Secundarias.
  13. 13. Son las que ocurren sin que puedaidentificarse unproceso previo que determine su aparición.
  14. 14. Constituyen la evolución final de otrasenfermedades, fundamentalmente hematológicas. La crisis blástica de los síndromes mieloproliferativos crónicos y la transformación aguda de los síndromes mielodisplásicos. También se incluyen las que ocurren en pacientes tratados con pautas de radioterapia y/o quimioterapia por otras neoplasias, en especial ellinfoma de Hodgkin, el mieloma múltiple y tumores sólidos como los de mama y ovario.
  15. 15. Que afectan aprecursores de la serie linfoide.
  16. 16. También denominadasmieloblásticas (LAM), en las que la transformación neoplásica ocurre en célulascomprometidas hacia la diferenciación mieloide, monocítica, eritroide o megacariocítica.
  17. 17. Entre ellas se distinguen aquellas en las que losblastos expresan a la vez ambos tipos demarcadores (bifenotípicas) y las que tienen dospoblaciones de blastos (bilineales).En las LA mixtas la transformación maligna seproduciría en precursores muy inmaduros de lahematopoyesis, con capacidad para diferenciarsetanto hacia la línea linfoide como hacia lamieloide.
  18. 18. Por último, existe un númeromuy reducido de casos en losque no puede determinarse la serie hematopoyética proliferante y que afectan a células progenitoras muy inmaduras.
  19. 19. La incidencia de las LA es de 2-3 casos/100.000 personas y año. La incidencia de las LA de novo no ha variado sustancialmente en los últimos años.Por el contrario, la de las LA secundarias ha aumentado, lo que se debe, por una parte, a la mayor tasa desupervivencia lograda en el tratamiento de otras neoplasiascon pautas de quimio y/o radioterapia y, por otra, a la mayor incidencia de síndromes mielodisplásicos. Las LA constituyen las neoplasias más frecuentes en la infancia (30%). Predominan ligeramente en los varones (60%).
  20. 20. Con respecto a su distribución por edades cabe señalar que las congénitas y neonatales son poco frecuentes, existe un pico de frecuencia entre los 2 y 5 años (debido a LAL).La incidencia de LA decrece hasta los 30 años y a partir de entonces se incrementa de forma progresiva (debido sobre todo a LAM).No parece haber diferencias sustanciales en la prevalencia de LA entre las distintas razas o áreas geográficas.
  21. 21. Las reacciones leucemoides,que siempre tienen carácterreactivo y no presentan una proliferación de blastos.Mención especial merece ladistinción entre la LAL y lamononucleosis infecciosa, que no debe constituir un mayor problema para el clínico experto.
  22. 22. Cabe incluir tanto hemopatías como enfermedades no hematológicas. Aplasia medular, algunos linfomas no hodgkinianos muy indiferenciados. Los datos del mielograma y de la biopsiade médula ósea permiten distinguir con facilidad una LA delos demás procesos, el neuroblastoma, el retinoblastoma y el carcinoma anaplásico de células pequeñas del pulmón. Las técnicas complementarias para el diagnóstico de las leucemias agudas y el estudio de marcadores propios de los tumores citados permiten efectuar el diagnóstico diferencial con relativa facilidad.
  23. 23. Es un tipo de LA debida a laproliferación de precursores linfoides inmaduros, yasean de línea B o de T.
  24. 24. Su incidencia es de 3 casos/100.000habitantes y año. Dos tercios de los casosse dan en la infancia, donde constituyen laneoplasia más frecuente. Entre los adultos, predominan en edades jóvenes, de modo que sólo el 15% de las LAL ocurren en individuos de más de 50 años.
  25. 25. LAL 1 predomina en la infancia (85% de casos), a De la médula ósea al diferencia de la LAL2, quemicroscopio óptico, según es más frecuente en loslos criterios establecidos adultos. A su vez, la LAL3 por el grupo cooperativo constituye sólo el 15% de Franco-Americano- las LAL y representa el Británico (FAB). equivalente leucémico del linfoma de Burkitt.
  26. 26. Lo más destacable es la negatividad de la reacción delas peroxidasas.Por el contrario, la reacción del PAS suele ser positiva, amenudo en forma de gruesos gránulos o mazacotes.En las LAL de estirpe T la reacción de la fosfatasa ácidaes positiva y se localiza en la región centrosómica.En las LAL3 la reacción del PAS es negativa y la del rojoal aceite, positiva.
  27. 27. En un intento de integrar lascaracterísticas clínicas, citológicas, inmunológicas, citogenéticas y de biología molecular se ha elaborado laclasificación de la OMS, que se acaba de publicar.
  28. 28. Las manifestaciones clínicas dependen, por una parte, de lainsuficiencia medular provocada por la proliferación blástica ypor otra, de la infiltración de los distintos órganos y tejidos.El comienzo es casi siempre agudo y las manifestacionesclínicas no suelen preceder al diagnóstico en más de 3 meses.Aunque en ocasiones la LAL puede diagnosticarse al practicaruna analítica por cualquier otro motivo, lo habitual es que losenfermos presenten síntomas.
  29. 29. Con frecuencia refierenAstenia.Anorexia.Pérdida de peso.En la mitad de los pacientes se detecta fiebre, en general a causa de una infección,aunque en el 25% de los casos su origen es tumoral.En el 50% de los enfermos se objetiva diátesis hemorrágica cutánea o mucosa.Existen dolores osteoarticulares en un tercio de los pacientes, fundamentalmente niños,lo que en ocasiones ha motivado falsos diagnósticos de enfermedades reumáticas.
  30. 30. Anemia.Leucocitosis > 75%.Leucopenia 15-20%.Plaquetas < 50 x 109/L.Hiperuricemia.Hipocalcemia.Hiperfosfatemia.Hiperpotasemia.LDH >.
  31. 31. En la gran mayoría de los casos, el aspecto Para establecer el morfológico y la citoquímica diagnóstico de LAL se suelen ser suficientes pararequiere la presencia de más orientar el diagnóstico, quede un 30% de linfoblastos en debe confirmarse y la médula ósea. completarse mediante los estudios inmunofenotípico y citogenético.
  32. 32. El tratamiento persigue eliminar de forma progresiva lascélulas leucémicas.El objetivo inicial es conseguir el estado de remisióncompleta, para sucesivamente ir eliminando la enfermedadresidual hasta conseguir la curación de la enfermedad.Por ello, cabe distinguir cuatro fases: inducción a laremisión, intensificación, profilaxis de la leucemia en elSNC y tratamiento de continuación.
  33. 33. Administrar quimioterapia con lafinalidad de alcanzar en un plazo de 4 o 5 semanas una situación de remisión completa (RC), lo Las pautas actuales de inducción cual significa la ausencia de a la remisión consisten en la signos clínicos y síntomas de la administración de prednisona o enfermedad, la presencia de prednisolona, vincristina, valores normales en sangre asparaginasa y daunorubicina. periférica y una médula óseanormocelular con una proporción de blastos inferior al 5%.
  34. 34. Al mismo tiempo, seadministran 1 o 2 dosis intratecales demetotrexato (MTX) solo o asociado aarabinósido de citosina (Ara-C) e hidrocortisona. Conestas pautas se logra laRC en el 95-98% de losniños y el 70-85% de los adultos.
  35. 35. Así, en diversos Los citostáticos protocolos se Se inicia utilizados en esta administra MTX en inmediatamente fase varían en altas dosis,después de alcanzar función del índice asparaginasa ala RC y su finalidad de riesgo y de los dosis elevadas o es reducir la diferentes ciclos de enfermedad protocolos mercaptopurina y residual. terapéuticos. MTX en dosis elevadas (1-5 g/m2).
  36. 36.  Consiste en la administración de tratamiento de mantenimiento, con mercaptopurina en dosis diarias (preferentemente por la noche) y MTX en dosis semanales, durante un período de 18-24 meses, dependiendo de la duración de los tratamientos de inducción y consolidación. En los protocolos en que estos componentes son menos intensivos suelen intercalarse tratamientos cortos de refuerzo con los fármacos utilizados en el tratamiento de inducción.
  37. 37. Aproximadamente, el 10% de los niños y el 20% de Con los protocolos los adultos presentan actuales no parece recidivas durante el año necesario prolongar la siguiente a la suspensiónquimioterapia más allá de del tratamiento y el 3-5% los 2 años. en el curso del segundo año.
  38. 38.  Esuna neoplasia de células mieloides que se produce por trasformación y proliferación clonal de progenitores inmaduros que desplazan e inhiben el crecimiento de la hematopoyesis normal.
  39. 39.  Estapatología relativamente rara, se presenta en alrededor de 2,5 pacientes, por 100.000 habitantes y año en Estados Unidos. La LMA afecta a personas mayores, con una edad media de diagnóstico de 65 años.
  40. 40. Se basa en datos citológicos y citoquímicos. El estudio citogenético de los blastos complementa lacaracterización de la leucemia y tiene un valioso significado pronóstico.
  41. 41. Esta clasificación incluye siete variedades deLAM, de la LAM1 a la LAM7, a la que debe añadirse la LAM0 de reconocimiento más reciente.
  42. 42. Los síntomas y signos que presentan los enfermos conLAM reflejan el fracaso de la hematopoyesis normal y lainfiltración de los tejidos por la celularidad leucémica. El intervalo entre el inicio delos síntomas y el diagnóstico es habitualmente inferior a 3 meses.
  43. 43. Malestar general.Fiebre 30-80%.Leucémides.Hepatomegalia/esplenomegalia.Adenopatías, Hipertrofia gingival,Infiltración amigdalar 25%.
  44. 44. Leucocitosis Anemia 80%. 60%. LeucemiasHiperleucocitosis aleucémicas 10%. 10%.
  45. 45.  Diversas características clínicas y de laboratorio se han relacionado con la respuesta al tratamiento. Se asocian a mal pronóstico la edad avanzada, la LA secundaria a citostáticos o radiaciones. La existencia de mielodisplasia previa al diagnóstico, el que se trate de una LAM0, LAM5, LAM6 o LAM7, la leucocitosis superior a 50 109/L, la evidencia de rasgos dishematopoyéticos acentuados en la médula ósea.
  46. 46.  El primer objetivo es la obtención de la RC, es decir, la desaparición de toda evidencia clínico- citológica de enfermedad. La intensidad y toxicidad de la poliquimioterapia hace que con frecuencia no se pueda administrar a los pacientes de edad muy avanzada o cuando existe una alteración grave de las funciones vitales. Una vez alcanzada la RC se aplican medidas destinadas a evitar las recaídas leucémicas. Éstas consisten en la administración de quimioterapia o en la práctica de un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).
  47. 47.  Consiste en la combinación de dos o más fármacos con actividad antileucémica demostrada. Las pautas que incluyen una antraciclina, que se administra 3 días, y Ara-C durante una semana, permiten obtener la RC en el 55- 80% de los pacientes. La daunorubicina y la doxorubicina (adriamicina) son igualmente útiles, pero esta última tiene mayor toxicidad gastrointestinal.
  48. 48.  El tratamiento de mantenimiento en dosis bajas es ineficaz, a diferencia de lo que sucede en la LAL. La terapéutica de consolidación, que consiste en administrar los mismos fármacos que en la inducción en dosis igual o inferior a ésta, prolonga las remisiones, pero la proporción de pacientes sin recaída a largo plazo es escasa.
  49. 49. Proliferación clonal con origen en una célulamadre pluripotencial común a las tres serieshematopoyéticas.Ello viene apoyado por la presencia delcromosoma Ph. considerándose comomarcador citogenético de esta enfermedad, elcual se halla en células de la seriegranulocítica, eritroide y megacariocítica.
  50. 50. Evolución típicamente bifásica, con una faseIntensa proliferación de crónica prolongada de la serie granulocítica, duración aproximada Presencia de un que se manifiesta en de 3 años y de fácil marcador cromosómico sangre, médula y control y una fase final (cromosoma Filadelfia) órganos (aceleración y crisis y/o un oncogén hematopoyéticos blástica) de curso específico. (fundamentalmente en agresivo y resistente a el bazo). tratamiento, de duración media de 2-4 meses.
  51. 51. La leucemia linfática crónica (LLC) es unaenfermedad que se caracteriza por la proliferaciónclonal maligna de linfocitos B maduros.Es la leucemia más frecuente en pacientes adultos enlos países occidentales.Es una enfermedad propia del anciano, con ciertopredominio del varón sobre la mujer.

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