1. Hitachi 家電日本原裝洗脫烘衣機
綠生活奬勵金申請表(個人)
您購買的商品型號是否為符合以下可申請機型(請勾選)：
□SFBD3700T□SFBD3700TR□SFBD3500T□SFBD3500TR□SFSD2800T□SFSD2800TR□SFBD2700T□SFBD2700TR□SFBD2
300T
□SFBD2300TR□SFBD1700T□SFBD1700TR□SFBD1300T□SFBD1300TR□SFBWD12PVT□SFBW12LV□SFBW10JV
基本資料
姓名：
身份證字號：
白天聯絡電話：
聯絡手機電話：
申請資料寄回地址：
扣繳憑單寄送地址： □ 同上
必備文件確認
(請逐一勾選□確認)
□ 購買商品之統一發票正本 (須註明商品型號，例：SFBD3700T)
 發票購買日期限 2012/11/1~2013/2/8 期間
 審核後發票正本連同保證書正本將於 2013/4/30 前寄回至本申請表上之資料寄回地址
□ 購買商品之保證書正本 (請加蓋店章)
 原廠保證書上之機型機號資料，請勿塗改，若有塗改視同無效
 請加蓋購買店之店章及填妥姓名/電話/住址/購買日期等資料
 保證書上之姓名請與申請表上相同
□ 國民身分證正反面影本 (外籍人士憑居留證/護照影本)
□ 申請人存摺影印本 (限國內金融機構/電匯帳戶名稱須同購買申請人)
國民身分證
正面及反面影
本
正面浮貼處
反面浮貼處
(外籍人士憑居留證/
護照影本浮貼處)
申請人
存摺影印本
存摺影印本
浮貼處
(帳戶名稱須同於
購買申請人)
請於綠生活奬勵金請領期限內，將申請表及必備文件一併掛號郵寄至活動單位：
活動單位：日立家電「全系列美型綠生活」專案小組
活動專線：(02)2506-1048
地址：104 台北市南京東路三段 65 號 2F
1.綠生活奬勵金申請期限為 2012/11/1~2013/2/25 止，以郵戳為憑。(發票上購買日須為 2012/11/1~2013/2/8 期間)
2.活動單位收到申請書後約 15~20 個工作天，會將綠生活奬勵金電匯至申請人所提供之存摺影本帳號內。
3.依政府稅法規定，於領取綠生活奬勵金之次年 2 月，寄發扣繳憑單。

2. 4.若辦理領取手續逾期或資料不齊全，視同自動放棄。
※申請人所提供之個人資料，僅限於本活動相關內容使用，主辦單位不將個人資料挪作他用。