Insuficiencia venosa cronica y sd postflebitico 19 ago 2010

INSUFICIENCIA VENOSA
CRONICA

DR. SALVADOR AGRAZ CASTILLO
ANGIOLOGO Y CIRUJANO VASCULAR

Historia

Papiro Ebers
1550 años AC

• Mas que un problema estético.
• 10% a los 30 años.
• 30% a los 70 años.
• Predominio en mujeres.
• Síntomas antes de ser visibles
clínicamente las várices.

EPIDEMIOLOGIA
Factores de riesgo: Herencia
Historia de Flebitis
Sexo femenino
Paridad
Posición erecta
prolongada

Factores de riesgo para ulceración:
Obesidad
Historia de trombosis venosa
Sexo masculino
Trauma en extremidades inferiores
Edad Mayor
Insuficiencia renal
Hipertensión
Diabetes
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Clase socioeconómica baja
Artritis reumatoide

• Clasificación de la CEAP
1994 American Venous Forum
Define: C Clase clínica
E Etiología
A Distribución anatómica
P Mecanismo Patológico


Clase clínica
• 0 No signos visibles o palpables de
insuficiencia venosa
• 1 Telangiectasias y venas
reticulares
• 2 Venas varicosas
• 3 Edema por enfermedad venosa
• 4 Cambios en la piel con
hiperpigmentación y
eczema(Lipodermatoesclerosis)
• 5 Ulceras cicatrizadas
• 6 Ulceras activas

• Causas:
Hipertensión venosa
ambulatoria

• Tipos:
Primarias
Secundarias

• Várices Primarias
90% de las venas insuficientes
Disfunción valvular
Debilidad de la pared venosa
• Várices Secundarias
Malformaciones venosas
Fístulas
Síndrome postrombotico

 Sistema Venoso Profundo

 Sistema Venoso Superficial

 Sistema de las Perforantes

• Histologia de la
pared venosa

ENFERMEDAD VENOSA
• Vis a Tergo
Presión negativa intratorácica
Importante en el decúbito
• Vis a fronte
Dada por presión sistólica
residual y bomba muscular
(Produce 30% de la energía para
el retorno venoso)

ENFERMEDAD VENOSA
• Bomba muscular
Alivia congestión venosa
Reduce el edema
El flujo se hace con facilidad

ENFERMEDAD VENOSA
• En la posición de pie hay 2
mecanismos fisiologicos que
ayudan o disminuyen el efecto
de la hipertensión venosa:
1 Actividad fibrinolitica espontanea
2 Drenaje linfatico

ENFERMEDAD VENOSA

INSUFICIENCIA
VALVULAR

• Factores que aumenten la presión o
causen una debilidad estructural en
la pared venosa:
Aumento de la Presión intrabdominal.
Aumento de la presión al permanecer
de pie.
Antecedente familiar.
Venas varicosas secundarias de
Trombosis venosa.
Cortocircuitos arteriovenosos.
Malformaciones congénitas.

• Factores que exacerban la
enfermedad venosa:
Exposición excesiva al sol.
Uso de tinas con agua caliente.
Zapatos de tacón alto.
Falta de ejercicio.
Permanecer de pie o sentado
por períodos largos.

• Evaluación:
Síntomas.
Tratamiento hormonal.
Traumatismos.
Antecedentes de trombosis.
Familiar con mismo problema.
Examen Físico.

• SINTOMAS
Inicial: Dolor de piernas
Sensación pesadez
Edema
Crónico: Lo anterior
calambres
Ardor
Parestesias

Se incrementan con la posición
erecta y la deambulación

ENFERMEDAD VENOSA
• Examen Físico
Bilateral y comparativo
Luz adecuada, directa y a contraluz
De pie y decúbito
Examen topográfico
Ubicación trayectos venosos
Ubicación posible perforantes
insuficientes
Alteraciones cutáneas - eczemas

ENFERMEDAD VENOSA
• Examen Físico
Dermatocelulitis
Ulceras
Telangiectasias
Trayectos venosos indurados
Palpación masas musculares
(Pantorrillas)
Corona flebectatica

ENFERMEDAD VENOSA

DERMATITIS OCRE

Pruebas clínicas de
Insuficiencia venosa
• PRUEBA DE BRODIE-
TRENDELEMBURG
Torniquete debajo de la ingle con
paciente en decúbito
Se pone de pie y se retira ligadura a
los 15 segundos
Llenado a los 30 segundos = Valvulas
suficientes
Permite ver insuficiencia
safenofemoral y/o de perforantes

• METODO DE LOS 3
TORNIQUETES
Muslo debajo de fosa oval
Arriba de la rodilla
Debajo de la rodilla

• METODO DE LOS 3 TORNIQUETES
Llenado antes de 35 segundos =
insuficiencia de Perforantes
Llenado rápido al quitar distal =
Insuficiencia de safena parva
Llenado al quitar el medio =
comunicantes insuficientes
Llenado al quitar el proximal = igual
a maniobra de Trendelemburg

• Llenado antes de 35 segundos =
Insuficiencia de Perforantes
llenado rápido al quitar distal =
Insuficiencia de safena parva
llenado al quitar el medio =
comunicantes insuficientes
Llenado al quitar el proximal = igual
a maniobra de Trendelemburg

• PRUEBA DE SCHWARTZ
Percusión del eje safeno
Dedo en vena dilatada y con la
otra mano se percute en el
cayado safeno
Indica insuficiencia valvular

• PRUEBA MARTORELL
Soplo a nivel del cayado safeno
con cambios de posición del
paciente

• PRUEBA DE MAHORNER Y OCHSNER
Torniquetes a varias alturas para
valorar venas perforantes
PRUEBA DE PERTHES
Vendaje elastico y deambulación del
paciente por una hora
Indica permeabilidad de sistema
profundo

• ESTUDIOS:
ULTRASONIDO DUPLEX
DOPPLER DE ONDA CONTINUA
FLEBOGRAFIA RADIOLOGICA
FLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICA

• MANEJO:
Conservador
Farmacologico
Escleroterapia
Cirugía

• Tratamiento conservador
Uso de medias de compresión elástica.
Ejercicio.
Control de peso.
Evitar tacones altos.
Evitar agua caliente y pisos calientes.
Elevación piernas por encima de la cabeza
en forma intermitente.
Evite ropa o pantalones ajustados.
Retírese del sol.
No permanezca de pie por períodos largos.
• 3 a 6 meses

• Compresión elástica:
• 1950 Jobst.
• Se clasifican las medias de acuerdo al
gradiente de presión que va desde 15-50
mmHg.
Se colocan por la mañana y retiran por la
noche.
Se desechan cada 4-6 meses.
Contraindicadas en casos de Enfermedad
arterial severa e insuficiencia cardíaca
descontrolada.
Hay 3 grados de compresión de acuerdo a
la severidad de la enfermedad venosa.

• ULCERAS VARICOSAS:
Lesión superficial.
Exudado moderado o abundante.
Dolor que se alivia con la
elevación.
Hiperpigmentación de la pierna.
Dermatitis ocre.
Lipodermatoesclerosis.

• Causas no venosas de úlceras:
Atrofia blanca
Carcinoma de células escamosas.
Criofibrinogenemia.
Esclerosis sistémica.
Inmunosupresión.
Lupus eritematoso.
Osteomielitis.
Periarteritis nodosa cutánea.
Pioderma gangrenoso.
Vasculitis.

• Tratamiento de las úlceras
venosas.
Disminuir la hipertensión
venosa:
Compresión elástica.
Compresión no elástica.
Apósitos hidrocoloides.
Farmacoterapia.
Cirugía.

Tratamiento

• ANTECEDENTES
1891 Ligadura safena mayor
por Trendelemburg
1907 Exeresis tronco safena
mayor por Babcock
1948 Igual + ligadura afluentes
por Barrow

• Cirugía:
Safenoexeresis interna o
externa.
Ligadura venas perforantes.
Resección paquetes varicosos.
Ligadura de vena safena.
Cirugía de Vena safena
magna(valvuloplastías).

Cirugía de la Safena
Interna

• La insuficiencia
del cayado de la
safena interna
es responsable
del 90% de las
várices
esenciales.


LASER VENOSO

Safenoablación con Láser

Antes 8 semanas

Excelentes resultados
cosméticos

• ESCLEROTEPIA:
• Esclerosantes:
Detergentes
Osmóticos.
Hipertónicos.
Químicos.
• Rayo Laser.

ESCLEROTERAPIA
INDICACIONES:
Telangiectasias 1 mm
Varicosidades 1-3 mm. Sin reflujo
valvular
Venas residuales postoperatorias
Malformaciones venosas
Várices hemorrágicas

Safenoablación con
Escleroterapia Ecoguiada

Antes 12 semanas

ESCLEROTERAPIA
CONTRAINDICACIONES
• Embarazo y Lactancia
• Afecciones febriles y procesos infecciosos
• Inmovilidad del pacientes
• Obesidad
• Insuficiencia arterial concomitante
• Alergia al esclerosante
• Coagulopatías
• Secuela postflebítica
• Micro y Macroangiopatía

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

Dr. Salvador Agraz Castillo
Angiologo

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Fármacos venoactivos:
1 Productos naturales
a) Benzopironas
b) Saponosidos
c) Otros extractos de plantas
2 Productos sintéticos

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Alfa-Benzopironas(Cumarinas)
1 Cumarina (1,2-benzopirona;5,6-
alfa-benzopirona)Venalot
Depot(Altana Pharm,Shaper &
Brummer Alemania), derivados
cumarínicos de melitoto
2 Esculetina (6,7-dihidroxicumarina)
3 Umbeliferona (7-hidroxicumarina)
4 dicumaroles (dímeros de 4-
hidroxicumarinas):
anticoagulantes orales

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Gamma-Benzopironas
1 Flavona y flavonoles
Diosmina, kaempferol, diosmetina,
quercetina, Hidrosmina (Sies,
Senosiain)
Rutina y derivados. Troxerutina-Venalot
(beta-hidroxietil), rutósidos
(hidroxietilrutósidos y oxerutinas)
2 Flavanos y flavanones
Hesperitina, hesperidina(Daflon,
Elatec),catequina, metilealcona,
ácido flavonoico, etc.

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Saponosidos
1 Escina, extractos de castaño
de la indias (protoscigenina,
barringtogenol, alfa y beta-
escina, criptoescina)
Venastat(Boehringer Ingelheim,
Promeco) Alevarin y Goicotabs
2 Extractos de Ruscus
(ruscosidos), Centella asiática
(Goicotabs)

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Otros extractos de plantas
1 Antocianosidos: extractos de mirtillo
2 Pienogeles: leucocianiclol,
olígomeros procianiclolicos:
extractos de semillas de uva
3 Gingko biloba
4 Derivados del ergot:
dihidroergotamina,
dihidroergocristina, clihidroergocriptina

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Productos sintéticos
a) Adenosina fosfato
b) Benzarona
c) Dobesilato de calcio(Doxium)
d) Cromocarb dietilamina
e) Heptaminol
f) Naftazona
g) Tribenosido (Glyvenol,
Novartis)

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• HIDROXIRUTOSIDOS
Flavonoide
Glucósido de plantas
70`s disminución permeabilidad
capilar en perros
Uso en edema
Disminuyen inflamación,
calambres y edema

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Dobesilato de Calcio
Disminuye el edema
• Extracto de castaño de indias
(escina)
Estudio clínico = sin cambios en
edema
No ayuda en cicatrización de úlceras
Usada en síntomas de enfermedad
venosa

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Diosmina(
Daflon,Sanfer)(Variton, Laboratorios
Hormona)(Elatec,Servier,París)
Flavonoide
Micronización: Aumenta absorción
intestinal y su biodisponibilidad
Eficaz en edema y síntomas de
enfermedad
venosa(pesadez, picazón, calambres,
dolor e hinchazón)
Eficaz en edema por insuficiencia
venosa y síndrome postrombotico

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Diosmina
Efectos: disminuye el tono venoso, el
flujo linfatico, la hiperpermeabilidad
y aumenta la resistencia capilar.
Inhibe interacción de leucocitos con
el endotelio
Inhibe adhesión y migración de
leucocitos
Protege a la microcirculación contra
mediadores de la inflamación
Ulceras = Posible utilidad

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Diuréticos
Edema de IVC es rico en proteínas
Mejoría del drenaje venoso = mejoría
de úlcera y del edema
El diurético disminuye volumen
intravascular y hay riesgo de
trombosis
• Cremas con Vitamina K
No útiles

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Fármacos venoactivos
No influyen en el progreso del
desarrollo de las várices
Mejoría en edema
Mejoría en síntomas
Influye interacción leucocito-
endotelio

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Antibioticos
Sistémicos: No eficacia
clínica, excepto metronidazol
Antibioticos tópicos
Solo de confirmarse el
microorganismo en la úlcera

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Zinc
Nutrición adecuada = Cicatrización
Graves e Ive mostraron un resultado
con mejoría cicatrización en
tratamiento con Zinc
Estudios posteriores (Phillips et al. y
un estudio de Schraibmann y
Stratton) no mostraron mejoría.
Disminución en hemoglobina

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Terapia fibrinolitica
Alteraciones en la difusión de
oxígeno a nivel cutáneo por la
hipertensión venosa
Estanozolol
Uso en lipodermatoesclerosis (LDE)
Reducción del dolor, disminución de
la piel lipoesclerotica y aumento del
edema

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Protaglandina E1
Efectos en microcirculación:
Disminuye activación de globulos blancos
Inhibe agregación plaquetaria
Vasodilatador
Disminución de los niveles de colesterol en
pared de vasos
Muy usada en padecimientos arteriales
Disminución del edema, síntomas y tamaño
de la úlcera venosa
Incoveniente = Costo y vía de
administración

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Analogos de Prostaciclina
Iloprost(Schering,Berlín): Éxito en
úlceras arteriales y diabéticas
Aumento en actividad fibrinolitica
Inhibe agregación plaquetaria y
adhesión al endotelio
No de uso común
No eficaz en cicatrización de úlceras
venosas

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Pentoxifilina
Uso en claudicación = efecto moderado
Deformabilidad eritrocitaria ??? = Mejoría
en la distribución del oxígeno a los tejidos
Inhibe activación de Neutrofilos por
citoquinas, asi como adhesión al endotelio
por globulos blancos y liberación de
radicales libres de superóxido por
degranulación leucocitaria
Mejora la cicatrización de úlceras.

Sullivan et al. Infect Immunol 1988;56:1722-9

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA

• Aspirina
Modifica anomalías en la
coagulación
(fibrinógeno, antigeno relacionado al
factor VII, antígeno de Von
Willebrand e inhibidor del activador
del plasminogeno) y pudiera
modificar la cicatrización
No aceptado para manejo de úlceras

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Fármacos venoactivos
Hidroxirutósidos = No influyen en la
cicatrización de las úlceras
Flavonoides = Pudieran ocasionar
mejoría en cicatrización
Cinarizina En úlceras venosas???
Flunarizina
• Depuradores de radicales libres
(Dimetil sulfoxido y Alopurinol)

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD VENOSA
• Preparaciones tópicas
No antibioticos tópicos
(aminoglucosidos), causan
sensibilización de la piel
Esteroides tópicos (en eczema) =
precaución
Antisépticos (cadexomero iodado)
Uso de antisépticos locales =
Limitado
Factores de crecimiento = Eficaz ???
No hay alteraciones en la
cicatrización

• TERAPIAS TOPICAS.
• Antibioticos.
• Antisépticos. (Iodopovidona, ácido
acético, hipoclorito de sodio).
• Iodosorb.
• Ketanserina.
• Membranas amnioticas.
• Apósitos oclusivos.

• APOSITOS OCLUSIVOS.
• CITOKINAS Y FACTORES DE
CRECIMIENTO.
• SUSTITUTOS DE PIEL.

• COMPRESION ELASTICA

• COMPRESION ELASTICA
Clase 1 18-25 mmHg
Clase 2 26-35 mmHg
Clase 3 36-49 mmHg
Clase 4 +50mmHg

• Despues de una TVP la
recanalización de venas es
incompleta y la circulaciòn
colateral inadecuada
• Causa mas común de IVC (65%)
• Proceso lento e incidiosa (15-20
años)

• Reflujo
• Estasis
• Hipertensión venosa
• Ulceración

• Dolor
Edema
Dermatitis ocre
• Diagnostico:
Reflujo
Obstrucción

• Tratamiento.
• Conservador:
Medidas de higiene venosa
• Cirugía:
Bypass Safeno-Poplíteo (May-Husni)
Bypass Transpúbico (Palma-Dale)
Cirugía de Rajú (Safeno-tibial)
Bypass Femorocaval, Iliocaval ó
injerto protésico en Vena Cava

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