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ReflexõEs Sobre A AmamentaçãO No Brasil De Como Passamos A 10 Meses De DuraçãO

  1. 1. REVISÃO REVIEW S37 Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração A review of breastfeeding in Brazil and how the country has reached ten months’ breastfeeding duration Marina Ferreira Rea 1 1 Instituto de Saúde, Abstract In 1975, one out of two Brazilian women only breastfed until the second or third Coordenação dos month; in a survey from 1999, one out of two breastfed for 10 months. This increase over the Institutos de Pesquisa, Secretaria de Estado course of 25 years can be viewed as a success, but it also shows that many activities could be bet- da Saúde de São Paulo. ter organized, coordinated, and corrected when errors occur. Various relevant decisions have Rua Santo Antônio 590, been made by international health agencies during this period, in addition to studies on breast- São Paulo, SP 01314-000, Brasil. feeding that have reoriented practice. We propose to review the history of the Brazilian national marifrea@isaude.sp.gov.br program to promote breastfeeding, focusing on an analysis of the influence of international poli- cies and analyzing them in four periods: 1975-1981 (when little was done), 1981-1986 (media campaigns), 1986-1996 (breastfeeding-friendly policies), and 1996-2002 (planning and human resources training activities backed by policies to protect breastfeeding). The challenge for the fu- ture is to continue to promote exclusive breastfeeding until the sixth month, taking specific pop- ulation groups into account. Key words Breastfeeding; Governments Programs; Infant Nutrition Resumo Se em 1975 uma em cada duas mulheres amamentava apenas até o segundo ou tercei- ro mês no Brasil, no último inquérito de 1999, uma em cada duas mulheres amamenta até cerca de dez meses. Esse aumento em 25 anos pode tanto ser pensado como um sucesso, como pode ser visto como algo que poderia estar muito melhor se todas as atividades que se realizaram no país tivessem sido mantidas, avaliadas, corrigidas, bem coordenadas, melhoradas. Diversas foram as decisões de organismos internacionais de saúde no período, assim como estudos sobre aleita- mento que reorientaram ações. Propomo-nos a tentar rever a trajetória do programa nacional, privilegiando a análise da influência das políticas internacionais e analisando-o em quatro pe- ríodos: de 1975 a 1981 (quando pouco era feito), de 1981 a 1986 (as campanhas na mídia), de 1986 a 1996 (políticas em prol da amamentação) e de 1996 a 2002 (planejamento e ações de ca- pacitação de recursos humanos com o respaldo das políticas de proteção). O desafio que se colo- ca para o futuro é a necessidade de continuar a promover a amamentação exclusiva até o sexto mês, levando em conta grupos particulares da população. Palavras-chave Aleitamento Materno; Programas Governamentais; Nutrição Infantil Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  2. 2. S38 REA, M. F. Introdução mento da prática de amamentar. O Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno Cientes de criteriosa revisão da literatura cien- no Brasil (PNIAM) foi exemplar nesse sentido tífica (Kramer & Kakuma, 2002), os ministros (Rea, 1989), mas atividades bem coordenadas de saúde aprovaram Resolução na 54 a Assem- também são descritas em outros países ( Jelliffe bléia Mundial de Saúde, da Organização Mun- & Jelliffe, 1988). dial da Saúde (OMS), recomendando que todas Ações setoriais pró-amamentação têm de as crianças devem receber exclusivamente lei- ser respaldadas por políticas gerais, como ficou te materno até cerca de seis meses de vida e claro na década de 70 na Nova Guiné (Bid- que a amamentação deve ser mantida por pelo dulph, 1981). Neste país, em um momento em menos dois anos; e concluem que são três os que se deu conta dos baixos índices de aleita- grandes desafios a ser enfrentados pelos pro- mento materno, campanha pró-amamentação gramas pró-amamentação neste século: (1) co- foi iniciada nas escolas de educação infantil, mo manter a amamentação exclusiva desde o pelo rádio e imprensa, com a colaboração do nascimento até o sexto mês, (2) como trabalhar comércio. Estes foram instados a restringir a a introdução do alimento complementar ade- venda de mamadeiras. Mas, percebeu-se que quado sem interromper a amamentação a par- apenas se aprovassem uma lei que respaldasse tir do sexto mês e (3) como promover a melhor as ações em andamento, estas poderiam ter alimentação infantil para grupos especiais da efeito. Assim, fez-se uma legislação proibindo população (mães HIV positivas, catástrofes, propaganda comercial de substitutos do leite etc.) sem causar distúrbios na prática de ama- materno e regulamentando sua venda. Mama- mentar da população em geral. deiras passaram a ser vendidas apenas com Em 1984, foi publicada pela primeira vez prescrição de profissional de saúde. Após al- uma meta-análise mostrando que amamentar gum tempo observou-se que os índices de ama- exclusivamente até cerca de 4-6 meses protege mentação haviam aumentado. a criança contra a morte por doenças infeccio- Raros, entretanto, são os estudos de cida- sas (Feachem & Koblinsky, 1984). Victora et al. des ou países que mostrem avaliação de im- (1987), em estudo caso-controle, demonstra- pacto de programas ou ações pró-amamenta- ram que quanto mais leite materno exclusivo ção. Refletindo sobre esse período, remeto o uma criança recebe, menor o risco de morrer leitor à Figura 1, onde se procura listar as ativi- por diarréia e outras infecções. Os conhecimen- dades ou “marcos” – internacionais e nacionais tos das últimas duas décadas, evidenciam que – que mais se destacaram nessa história, colo- vários são os agravos significativamente piores cados próximo ao ano que essa atividade se des- quando a amamentação não acontece, entre os tacou ou se iniciou, e a duração da amamenta- quais: enterocolite necrotizante (Lucas & Cole, ção (mediana em meses) naquele ano; essa du- 1990), diabetes (Karjalainen et al., 1992), aler- ração é baseada em parte em dados de inqué- gias (Saarinen & Kajosaari, 1995), pneumonia ritos nacionais (quando existem) e às vezes (César et al., 1999). Mostrou-se também, que o apenas de áreas urbanas representativas. Os uso do leite materno para recém nascidos pre- dados dos inquéritos inicial e final estão mos- maturos e de baixo peso leva a maiores índices trando que em 1975, uma em cada duas mu- de inteligência (Lucas et al., 1992) e acuidade lheres amamentava apenas até o segundo, ter- visual (Birch et al., 1993). Por muitos anos des- ceiro mês, enquanto que em 1999, uma em ca- conheceu-se o valor nutricional e imunológico da duas mulheres leva a amamentação até cer- do leite materno e o valor do ato de amamen- ca de dez meses. Esse aumento em 25 anos po- tar e suas conseqüências fisiológicas, emocio- de ser pensado como um sucesso? Ou poderia nais e de menor morbidade para o bebê e para estar muito melhor se todas as atividades que a mãe (menos câncer de ovário – Gwinn et al., se realizaram tivessem sido mantidas, avaliadas, 1990 – e de mama pré-menopausa – Michels corrigidas, bem coordenadas, melhoradas? et al., 1996). Assim, atividades ou programas Este artigo tem como propósito rever a tra- pró-amamentação eram desenhados sem mui- jetória do programa, privilegiando a análise da tos critérios. Os fatores determinantes do des- influência das políticas internacionais sobre mame mais as atividades pró-aleitamento ma- aleitamento materno, e analisando o processo, terno mal executadas continuavam a levar ao dividindo-o em quatro períodos (divisão um uso do leite artificial e da mamadeira. tanto arbitrária, em função de momentos com Durante a década de 80, diversos trabalhos informações e dados nacionais e/ou internacio- mostraram que as atividades de amamentação, nais, nem sempre precisos): primeiro período se bem estruturadas e principalmente, se mul- (de 1975 a 1981), segundo (de 1981 a 1986), ter- tisetoriais e bem coordenadas, levavam ao au- ceiro (de 1986 a 1996) e quarto (de 1996 a 2002). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  3. 3. REFLEXÕES SOBRE A AMAMENTAÇÃO NO BRASIL S39 Figura 1 Duração mediana da amamentação. Brasil. 1o período – a década de 70 las eram permeadas pelas companhias de fór- e o início dos anos 80 mulas infantis junto a professores e alunos, os quais orientavam a entrada de outros alimen- Não existem estudos nacionais com população tos precocemente na dieta; propaganda não sadia que documente os índices de amamenta- ética de substitutos do leite materno e grande ção em décadas anteriores aos anos 70, mas, venda desses produtos; distribuição gratuita de por estudos isolados, pode-se estimar que a leite pelo governo, através dos chamados Pro- prática de amamentar registra seus pontos gramas de Suplementação Alimentar, onde a mais baixos nessa década, confirmados pelo criança podia receber leite em pó desde o iní- inquérito domiciliar nacional que mostrou que cio da vida; e algumas ações de incentivo a era de 2,5 meses a mediana de amamentação amamentação em instituições isoladas, impul- (Venancio & Monteiro, 1998). sionadas por profissionais pioneiros. A avaliação da situação em 1981, realizada À mesma época, a preocupação com o des- nas áreas metropolitanas de São Paulo e Recife, mame e com o papel da propaganda dos subs- revelou 2,8 e 2,4 meses, respectivamente, de titutos do leite materno levou o Secretário de duração mediana de amamentação (Berquó et Saúde de Pernambuco (Prof. Fernando Figuei- al., 1984), permitindo-nos estimar que entre ra) a proibir mamadeiras e leite gratuito nas 1975 e aquele momento, ou seja, em cerca de unidades de saúde e maternidades desse estado. seis anos, quase nada havia mudado. O que se É de 1978 o primeiro estudo (Goldemberg, pode dizer que constituía o panorama de ativi- 1988), que documenta no Brasil as práticas in- dades nesse período? O não incentivo ao alei- devidas de marketing de substitutos do leite tamento materno pelos pediatras, cujas esco- materno: são descritas formas de propaganda Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  4. 4. S40 REA, M. F. em revistas leigas desde 1916, e em revistas para 3,5 meses; nessa área, o aleitamento pre- científicas como Pediatria Prática, Jornal de dominante, que era de 15 dias apenas, passou Pediatria, etc. a 32 dias de duração mediana, com populações Nesse período, ocorre a Reunião Conjunta e instrumentos de coleta e análise comparáveis OMS/UNICEF sobre Alimentação Infantil e da (Rea, 1990). Criança Pequena (1979), organizada pela OMS, À mobilização social iniciada com o audio- em Genebra. Entre outras, uma decisão deste visual acima mencionado, segue-se a primeira evento foi que se deveria elaborar um código campanha na mídia, coberta por quase cem de conduta ética quanto à propaganda de pro- canais de televisão (alcance de 15,5 milhões de dutos que interferiam na amamentação. O Bra- famílias) e seiscentas estações de rádio (vinte sil esteve lá representado pela presidência do milhões de famílias), além de quatro propa- Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição gandas na imprensa escrita visando a atingir lí- (INAN), que colaborou na elaboração do Códi- deres formadores de opinião. Por outro lado, go Internacional de Comercialização de Substi- folhetos de loteria esportiva, contas de água, tutos do Leite Materno, fato importante, a nos- telefone e energia, e extratos bancários veicu- so ver, para a decisão de um programa pró- laram o tema da campanha “Dê o Seio ao Seu amamentação neste país. Filho Pelo Menos Durante os Seis Primeiros Me- Em 1980, o INAN busca a ajuda da Organi- ses”, por 45 dias, totalizando cerca de dez mi- zação Pan-Americana da Saúde (OPAS) e do lhões de contatos desse tipo. Os 17 textos mu- Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNI- sicados para rádio foram gravados em peque- CEF), para elaborar um audiovisual sobre ama- nos discos e distribuídos para 9 mil locutores – mentação com a finalidade de sensibilizar po- difícil de se calcular o alcance e continuidade líticos, autoridades de saúde, meios de comu- do uso deste meio. A estratégia de criar em ca- nicação de massa, líderes comunitários e de da estado uma coordenação estadual de enti- igreja, etc. Este audiovisual apoiava-se em pe- dades envolvidas no programa foi alcançada ao diatras famosos e apelava para a necessidade final de 1981, e muitos organismos tiveram pa- de acumular divisas no país em um momento pel destacado nessa atividade como a Igreja de crise, dando relevância aos aspectos do va- Católica (com a Conferência Nacional dos Bis- lor econômico do leite materno, comparando- pos do Brasil – CNBB), o Movimento de Alfabe- o aos gastos com leites artificiais. Após percor- tização (MOBRAL) e a Legião Brasileira de As- rer o país com esse material, técnicos do UNI- sistência (LBA), com centenas de grupos de CEF e do INAN apresentaram-no aos ministros mães, além de associações de classe como a da saúde e previdência social, sendo decidido Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrí- o lançamento do PNIAM. cia e a Sociedade Brasileira de Pediatria (com Defendemos a tese de que as políticas pró- reuniões científicas, publicações e mais de 70 amamentação – tanto nacionais como interna- mil impressos para mães). cionais – mostram-se fundamentais como res- Esse tipo de mobilização torna difícil quan- paldo às atividades programáticas locais (Rea, tificar quantos eventos, seminários, cursos ou 1989). Segundo nossa análise, a decisão política treinamentos foram oferecidos. Isso ocorreu de tomada em 1981, por autoridades brasileiras forma heterogênea e sem material didático de lançar um programa pode ser vista como re- unificado, com poucos textos em Português sultado de: uma situação internacional favorá- disponíveis para treinamento ou atualização vel, uma análise adequada da situação e dos em aleitamento. O UNICEF apoiou a realização determinantes do desmame precoce e a neces- de duas pesquisas: uma quantitativa, dando ao sidade da volta à amamentação no nosso meio. programa dados básicos de como estava a si- tuação do aleitamento no Brasil, e uma quali- 2o período – de 1981 a 1986 tativa, que permitiu conhecer de forma mais aprofundada que mensagens contra o desma- Os aspectos mais importantes do programa me precoce poderiam ser mais apropriadas. À brasileiro pró-amamentação de 1981 foram: (1) época, lança-se a Portaria sobre Alojamento ter uma coordenação nacional, (2) utilizar a Conjunto, determinando que as maternidades mobilização social de todos os possíveis atores com leitos pagos pela previdência social deve- no tema e (3) contar com campanhas bem ela- riam oferecer leitos no mesmo quarto às partu- boradas na mídia. Com isso, o que se documen- rientes e seus recém-nascidos. Em geral, as ta em 1986, cinco anos após a primeira avalia- maternidades adotavam até aquele período re- ção, é que a duração mediana da amamenta- gras rígidas de separação mãe e filho no pós- ção aumentou na Grande São Paulo, indo de parto, uso de soro glicosado como rotina de 2,9 para 4,2 meses, e na Grande Recife, de 2,2 alimento pré-lácteo, horários fixos de mama- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  5. 5. REFLEXÕES SOBRE A AMAMENTAÇÃO NO BRASIL S41 das, complementação com mamadeira e ou- sagens relacionadas aos temas acima descritos, tras medidas inadequadas de manejo clínico em cinco comerciais pela TV. da lactação (Berquó et al., 1984). A campanha foi veiculada nos intervalos Outras políticas de proteção à amamenta- comerciais pelas empresas de televisão Globo, ção quase não foram feitas nessa época, embo- Bandeirantes e TVS. Houve merchandising na ra registremos a revisão dos benefícios da mãe novela Louco Amor e na Revista Manchete. A trabalhadora e lactante, e a tentativa de trans- audiência estimada, alcançada considerando a formação do código internacional em norma população com televisão e o tempo de exposi- brasileira. O código havia sido aprovado em ção, foi de 500 milhões de espectadores em São Assembléia na OMS em maio de 1981; a pro- Paulo e 169 milhões em Recife (CBBA, 1980), posta de haver uma norma nacional nele ba- sem contar nas demais cidades. Vale notar que, seada foi arquivada em 1983 pelo INAN, após nesse mesmo período, era freqüente a presença parecer da consultoria jurídica do Ministério de comerciais de “alimentos infantis Nestlé”, de da Saúde (MS). mamadeiras e bicos diversos, além de comer- Desde antes do lançamento do código e ciais esporádicos de leite Ninho e leite tipo B – mais sistematicamente após sua entrada em usados no preparo de fórmula infantil caseira. vigor, as companhias de fórmulas infantis esta- Como parte do planejamento da campa- vam sob pressão internacional dos grupos IB- nha, foi distribuído um kit sobre amamentação FAN (International Baby Food Action Network), a jornalistas. Com isso, entre 13 de fevereiro de para interromper suas formas de promoção co- 1983 e 27 de março de 1983, 78 artigos sobre o mercial não éticas. O grupo IBFAN que se havia tema, em diversas revistas para leigos foram iniciado no país em 1983, era pouco expressivo encontrados em 25 cidades brasileiras ( Jelliffe tendo dificuldades de monitorar as práticas de & Jelliffe, 1983). marketing. Mas como internacionalmente essa Nos anos de 1984/1985/1986, as atividades rede realizava um boicote à Nestlé, e esta era a pró-amamentação continuam a ser registradas companhia que praticamente monopolizava as nos estados, mas passa a haver um enfraqueci- vendas de leites infantis no país, fomos benefi- mento da coordenação do programa, na medi- ciados indiretamente por esse boicote, já que da em que o MS, em dezembro de 1983, publi- essa companhia mudou seus rótulos e outras ca uma portaria onde ações de incentivo ao formas de propaganda também no Brasil (Rea aleitamento deveriam fazer parte das Ações & Toma, 1997). Integradas de Saúde. Nessa época, o UNICEF A segunda campanha, em 1982-1983, pelos também redireciona suas prioridades para o meios de comunicação de massa, foi mais bem GOBI (Growth, Oral rehidration, Breastfeeding, trabalhada que a primeira. Valendo-se da expe- Immunization) conjunto de ações básicas de riência da anterior e das pesquisas quantitativa saúde infantil. e qualitativa, foi feito inicialmente um planeja- Em 1985, o INAN realiza em Porto Alegre, mento estratégico de campanha. Sabendo-se um Evento Nacional de Aleitamento Materno que cerca de 90% de mulheres no Brasil inicia- (ENAM) e o Instituto Fernandes Figueira (IFF), vam a amamentação, a mensagem não poderia da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, ini- ser como em países onde menos de 70% de cia a implantação de Bancos de Leite Humano mães iniciam a amamentação, como nos Esta- (BLH), uma atividade antes esporádica em um dos Unidos, por exemplo. Era preciso trabalhar ou outro hospital do país. sobre a sustentação da amamentação. Não di- Em nível internacional, importante marco zer “Amamente!”, mas sim: “Amamentação: con- referencial na história da amamentação ocorre tinue; toda a mulher pode”. Para atacar as cau- em 1986, na Assembléia Mundial de Saúde, sas de desmame precoce, centrou-se na pes- quando se vota a resolução que clarifica o arti- quisa qualitativa, que informava que: muitas go 6 do código sobre doações de substitutos de mulheres acreditam que seu leite é “fraco”, fi- leite materno, como sendo desnecessárias a cam ansiosas e por isso introduzem mamadei- maternidades, pois sendo poucos os bebês que ra; outras acham que seus seios podem “cair” são exceção ao uso do leite humano, sua ali- devido à amamentação; outras pensam que mentação deve ser adquirida pelos canais nor- voltar ao trabalho impede a mãe de continuar mais de compras de medicamentos. Define dando o peito e outras tantas acreditam no pe- também que os chamados “leites de seguimen- diatra, cuja formação trazia mais informações to” são desnecessários. sobre como prescrever uma fórmula infantil do que como orientar sobre o manejo clínico da lactação. Foram contratados artistas e persona- lidades famosas, e cada um deles passava men- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  6. 6. S42 REA, M. F. 3o período – de 1987 a 1996 programa e em 1987 é dado impulso principal- mente às equipes de trabalho do código, dos No final da década de 80, apropriando-se da bancos de leite, de mulher e trabalho, e de edu- informação de que o aleitamento materno ex- cação e comunidade. Os resultados consoli- clusivo no início da vida é fundamental, auto- dam em 1988, pelo menos quatro políticas pró- ridades da OMS, do UNICEF, de organismos bi- amamentação no país: aprovamos nosso códi- laterais e técnicos passam a se reunir no senti- go, denominado Norma Brasileira de Comer- do de elaborar uma estratégia que levasse em cialização de Alimentos para Lactentes, após conta os diversos determinantes que interfe- meses de negociações com a indústria de ali- riam nessa prática, criando-se o IGAB (Inter- mentos; estabelecemos normas sobre funcio- national Group on Action on Breastfeeding). namento dos BLH e na nova Constituição Brasi- Este aprofunda como trabalhar aqueles deter- leira conseguimos incluir pelo menos dois be- minantes: serviços de saúde e hospitais; gru- nefícios em prol da amamentação: o direito da pos de mães e comunidade; treinamento (des- trabalhadora a quatro meses de licença mater- tacando-se os cursos de especialização em lac- nidade e o direito ao pai a cinco dias de licença tação humana do Wellstart International, de paternidade. San Diego, Estados Unidos); comunicação, Em maio de 1988, o MS regulamenta os educação, código e mulher trabalhadora. Esse BLH com normas sanitárias e de capacitação processo se encerra com a Declaração de Inoc- técnica, tendo o IFF (primeiro BLH do país em centi (1990). 1943) como referência nacional e estabelecen- Em 1989, a OMS e o UNICEF lançam um do que os bancos não deveriam ser apenas lo- documento que se pode reputar como funda- cais de coleta, processamento e estocagem de mental hoje em qualquer atividade programá- leite humano, mas sim centros nucleadores de tica: a Declaração Conjunta sobre o Papel dos atividades pró-amamentação. Serviços de Saúde e Maternidades (OMS/UNI- A Cúpula Mundial da Infância (1990), com CEF, 1989), onde se mencionam dez ações rela- a participação do Brasil, estabeleceu metas pa- cionadas a incentivar o aleitamento materno, ra a década, algumas sobre aleitamento: garan- com o resumo do que as maternidades deve- tir a duração da amamentação conforme reco- riam fazer – os chamados dez passos para o su- mendado em Inoccenti, garantir que 50% dos cesso do aleitamento materno. Em um momen- hospitais que atendam mil partos ou mais se- to onde não havia textos internacionais dispo- jam credenciados como hospitais “Amigos da níveis de capacitação de pessoal em aleitamen- Criança” e terminar com a distribuição de su- to e orientação sobre rotinas de pré-natal e cedâneos de leite materno nos serviços de saú- parto, essa declaração passa a ocupar impor- de. Assim, tanto a Declaração de Inoccenti co- tante lacuna. mo a cúpula representaram marcos importan- Quanto à Declaração de Inoccenti, diferen- tes que influenciaram a reordenação do pro- temente de qualquer outro documento inter- grama pró-amamentação brasileiro. nacional produzido antes pelas autoridades de Em 1991 foi lançada a Iniciativa Hospital saúde, ela foi o resultado de um longo e parti- Amigo da Criança (IHAC), com dois objetivos: cipativo processo de análise, e traz metas defi- mudar as rotinas hospitalares segundo o cum- nidas e objetivos claros a serem alcançados pe- primento dos “Dez Passos Para o Sucesso da los países na promoção da amamentação: for- Amamentação” e não aceitar doações de subs- talecer a mulher na sua decisão de amamentar titutos do leite materno. Esta iniciativa cria pe- exclusivamente até os 4 ou 6 meses de vida e la primeira vez um referencial de avaliação in- continuar amamentando, com alimentos com- ternacional único para os hospitais. No Brasil, plementares, até o segundo ano de vida ou a IHAC começou em 1992. Até 1996 o cresci- mais. E resume quatro ações fundamentais pa- mento de hospitais foi acelerado, sendo esse o ra que isso ocorra: (1) ter uma coordenação e ano com maior número de hospitais creden- um comitê pró-amamentação, (2) assegurar ciados. Se a velocidade de aprovação de novas que as maternidades cumpram os dez passos maternidades continuasse como vinha aconte- para o sucesso do aleitamento materno, (3) im- cendo, chegaríamos a 2000 com cerca de qua- plementar todo o código e resoluções subse- trocentos Hospitais Amigos da Criança; nesse qüentes relevantes da Assembléia Mundial de ano, entretanto, o MS decide agregar pré-requi- Saúde e (4) buscar formas imaginativas de pro- sitos para que os hospitais se credenciem, além teger a mulher trabalhadora lactante, respei- dos dez passos, entre os quais uma taxa mais tando seus benefícios. baixa de cesáreas; desacelera-se a IHAC desde No Brasil, o final dos anos 80 representou então, e em 2000 não havíamos atingido nem a um período de retomada da coordenação do metade do que foi pretendido. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  7. 7. REFLEXÕES SOBRE A AMAMENTAÇÃO NO BRASIL S43 O UNICEF, profissionais independentes e mentos para Lactentes (NBCAL), ministrados diversas organizações não governamentais pelos monitores da IBFAN. Apenas neste pe- (entre as quais: IBFAN, La Leche League, ILCA ríodo estima-se que foram capacitados mais – International Lactation Consultant Associa- profissionais do que em toda a história do pro- tion –, Wellstart, etc.) preocupados com a pos- grama. sibilidade da não implementação de políticas Os fiscais sanitários, o pessoal ligado à de- com metas tão importantes que haviam sido fesa do consumidor e as procuradorias jurídi- decididas no início da década de 90, decidem cas passam a ser o grupo alvo da capacitação criar em fevereiro de 1992 a Aliança Mundial de sobre a NBCAL, realizada pela rede IBFAN, por Ações Pró-Amamentação (WABA). Essa coali- um acordo com o MS. Nesses treinamentos, zão mostrou-se fundamental para instigar agrega-se um componente prático de monito- anualmente a participação de grupos e pessoas ramento da norma, o que dá ao MS pela pri- na Semana Mundial de Amamentação, quando meira vez resultados nacionais sobre o cumpri- temas diferentes são tratados, como a questão mento da legislação sobre alimentos infantis, da IHAC, do trabalho da mulher, da educação, bicos, chupetas e mamadeiras. A partir de etc. No nosso país a Semana Mundial de Ama- 1999, com o apoio de um consultor da Procu- mentação tem tido atuação destacada, está radoria Jurídica do Distrito Federal, o MS toma presente hoje em inúmeros municípios e já se medidas de diálogo e imposição de regras às avaliou que cumpre esse papel de mobilizador companhias infratoras. Isso foi crítico para se social para o qual ela foi originalmente criada notar a necessidade de rever pela segunda vez (Siqueira & Toma, 2001). a NBCAL, o que é feito nos anos 2000-2001, pu- blicando-se novas portarias mais abrangentes 4o período – de 1996 a 2002 e melhor detalhadas. Quanto à IHAC, o credenciamento de hos- Neste último período em análise, nota-se um pitais que havia diminuído em 1996, volta a se incremento na duração da amamentação de acelerar. Dos cerca de 250 “Hospitais Amigo da cerca de três meses em três anos, ou seja, a du- Criança” existentes no Brasil em 2002, a grande ração mediana vai de sete meses (BEMFAM/ maioria está no Nordeste e é público ou filan- DHS/IBGE/MS/UNICEF, 1997) a aproximada- trópico. mente dez meses em 1999 (lembramos que es- O crescimento da rede de BLH, chegando te é um dado referente às capitais do país, ex- perto de 150 bancos tem sido notável nos anos ceto Rio de Janeiro, baseado na pesquisa reali- recentes, em particular com vigilância e capaci- zada pelo MS em 1999. Sabendo-se que a ama- tação de equipes por todas as regiões. A coleta mentação costuma ser mais prolongada em ci- de leite domiciliar é feita em parceria com o dades pequenas e em zonas rurais, admite-se Corpo de Bombeiros (Projeto Bombeiro Amigo). que este dado esteja subestimado). Outra atividade em destaque no último pe- Internacionalmente OMS e UNICEF colo- ríodo é a parceria com os Correios e Telégrafos cam à disposição quatro cursos de amamenta- na Semana Mundial de Amamentação, que ini- ção para públicos-alvo diferentes: um curso de ciou-se no Ceará, em seguida em nove estados 18 horas para equipes de hospitais que querem nordestinos e desde 2001 está em quase todos fazer parte da IHAC; um de oitenta horas para os estados do país. Não há estudos avaliando o formar monitores; um de aconselhamento com alcance e impacto de tais atividades. quarenta horas (com oito horas de prática), pa- ra os que lidam diretamente com mães e bebês e um curso rápido de sensibilização para che- E o futuro? fias. Estes materiais são traduzidos para o Por- tuguês por iniciativa da rede IBFAN e passam a Os organismos internacionais decidiram rever ser utilizados pelo MS. as metas da Declaração de Inoccenti dez anos Capacitar pessoal passa a ser uma das ativi- depois e repensar o que passou a ser chamado dades mais importantes do programa neste úl- Estratégia Global sobre Alimentação Infantil e timo período sob análise. A partir de uma coor- da Criança Pequena (GSIYCF), lançada no ano denação em 1997, que planeja todas as ações de 2002 (aprovada como resolução da Assem- com metas e recursos bem definidos, os cursos bléia Mundial de Saúde, na OMS, em 2002). As acima, exceto o de oitenta horas, passam a ser bases desta estratégia significam reafirmar amplamente utilizados em todas as regiões do aquela declaração, ou seja, a necessidade de país, e junta-se a eles os cursos próprios para incentivar a amamentação exclusiva por seis capacitar o pessoal de BLH e o curso sobre a meses, e buscar formas ótimas de promover a Norma Brasileira de Comercialização de Ali- alimentação complementar adequada sem in- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  8. 8. S44 REA, M. F. terromper a amamentação até pelo menos o de melhorar os índices de amamentação no segundo ano de vida. E incluir a problemática país, a proposta atual do MS é continuar a cen- de como trabalhar essas duas recomendações trar as atividades naquelas já delineadas ante- entre os chamados grupos em circunstâncias riormente, redirecionar o trabalho intensifi- especiais (mães HIV positivas e famílias em si- cando a atenção humanizada ao recém-nasci- tuações de emergência). do com o método mãe canguru e o uso de leite Trabalhando nessa linha, já estão disponí- humano e implantar a Iniciativa Unidades Bá- veis pela OMS e UNICEF, um curso de aconse- sicas Amigas da Amamentação (IUBAAM) nos lhamento para mães HIV positivas, materiais de ambulatórios que fazem atenção primária, pa- referência do Programa Conjunto das Nações ra melhorar a sustentação do aleitamento ma- Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), da OMS e terno. Entretanto, ao se rever as quatro estraté- do UNICEF sobre HIV e alimentação infantil, gias da Declaração de Inoccenti vê-se que a me- materiais sobre as opções de alimentação em nos executada no nosso país é a referente ao situações de emergência e como aconselhar incentivo à amamentação de mães trabalhado- alimentação complementar. ras; ações dirigidas a esse grupo populacional No Brasil, a mensagem e a política em prol necessitam de estudos cuidadosos que de- da amamentação exclusiva por seis meses já monstrem o que seria mais custo-efetivo. está em vigência há mais de dez anos, e dessa Refletindo sobre todos os estudos publica- forma, pudemos atuar decisivamente pela sua dos nesse período e as ações realizadas, desta- aprovação na Assembléia Mundial de Saúde camos como desafio a avaliação de todo o pro- em 2001, pois mostramos que é possível incre- cesso recente e o impacto das ações de aleita- mentar o aleitamento exclusivo: estima-se um mento do país sobre a morbi-mortalidade e o aumento de cerca de dez vezes na prevalência crescimento infantil, o que acreditamos ser de aleitamento materno exclusivo de 0 a 4 me- uma lacuna de pesquisa a ser preenchida, dan- ses, que era de cerca de 3.8% em 1986 e au- do respostas especialmente àqueles que ainda menta cerca de dez vezes em 1996 (BEMFAM/ questionam sobre o porquê dos grandes esfor- DHS/IBGE/MS/UNICEF, 1997). ços desenvolvidos por diversas pessoas e insti- Levando-se em conta os acertos e erros do tuições neste tema. programa nos anos anteriores, e a necessidade Agradecimentos A Maria de Fátima Moura Araújo, responsável pela Coordenação do Aleitamento Materno da Área de Saúde da Criança, Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003
  9. 9. REFLEXÕES SOBRE A AMAMENTAÇÃO NO BRASIL S45 Referências BEMFAM (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no KRAMER, M. S. & KAKUMA, R., 2002. Optimal dura- Brasil)/DHS (Demographic and Health Survey)/ tion of exclusive breastfeeding (Cochrane Re- IBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia view). In: The Cochrane Library, v. 4, CD003517. e Estatística)/MS (Ministério da Saúde)/UNICEF Oxford: Update Software. (Fundo das Nações Unidas para a Infância), 1997. LUCAS, A. & COLE, T. J., 1990. Breast milk and neona- Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde. Rio tal necrotizing enterocolitis. Lancet, 336:1519- de Janeiro: BEMFAM/DHS/IBGE/MS/UNICEF. 1523. BERQUÓ, E.; CUKIER, R.; SPINDEL, C. R. & REA, M. F., LUCAS, A.; MORLEY, R.; COLE, T. J.; LISTER, G. & 1984. Caracterização e determinantes do aleita- LEESON-PAYNE, C., 1992. Breast milk and subse- mento materno na Grande São Paulo e na Grande quent intelligence quotient in children born Recife. Cadernos CEBRAP, 2. preterm. Lancet, 339:261-264. BIDDULPH, J., 1981. Promotion of breastfeeding in MICHELS, K. B.; WILLETT, W. C.; ROSNER, B. A.; Papua New Guinea. In: Advances in Maternal and MANSON, J. E.; HUNTER, D. J.; COLDITZ, G. A.; Child Health (D. B. Jelliffe & E. F. P. Jelliffe, ed.), v. HANKINSON, S. E. & SPEIZER, F. E., 1996. Prospec- 1, pp. 169-174, New York: Oxford University Press. tive assessment of breastfeeding and breast can- BIRCH, E. E.; BIRCH, D. G.; HOFFMAN, D. R.; HALE, cer incidence among 89,887 women. Lancet, 347: L.; EVERETT, M. & UAUY, R., 1993. Breastfeeding 431-436. and optimal visual development. Journal of Pedi- OMS (Organização Mundial da Saúde)/UNICEF (Fun- atric Ophtalmology and Strabismus, 30:33-38. do das Nações Unidas para a Infância), 1989. De- CBBA (Castelo Branco, Borges e Associados), 1980. Re- claração Conjunta: O Papel Especial dos Serviços latório de Pesquisa sobre Aleitamento. São Paulo: Materno-Infantis. Brasília: OMS/UNICEF. CBBA/Fundo das Nações Unidas para a Infância. REA, M. F. & TOMA, T. S., 1997. Rótulos de alimentos in- (mimeo.) fantis: Alguns aspectos das práticas de marketing CÉSAR, J. A.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C.; SANTOS, no Brasil. Revista de Nutrição da PUCCAMP, 10: I. S. & FLORES, J. A., 1999. Impact of breastfeed- 127-135. ing on admission for pneumonia during post- REA, M. F., 1989. As Políticas de Alimentação Infantil e neonatal period in Brazil: Nested case-control a Prática de Amamentar: O Caso de São Paulo. Te- study. BMJ, 318:1316-1320. se de Doutorado, São Paulo: Faculdade de Medi- FEACHEM, R. G. & KOBLINSKY, M. A., 1984. Interven- cina, Universidade de São Paulo. tions for the control of diarrhoea diseases among REA, M. F., 1990.The Brazilian National Breastfeeding young children: Promotion of breastfeeding. Bul- Program: A success story. International Journal of letin of the World Health Organization, 62:271- Gynaecology and Obstetrics, 31(Sup. 1):79-82. 291. SAARINEN, U. M. & KAJOSAARI, M., 1995. Breast- GOLDENBERG, P., 1988. Repensando a Desnutrição feeding as prophylaxis against atopic disease: como Questão Social. Campinas: Editora Unicamp. Prospective follow-up study until 17 years old. GWINN, M. L.; LEE, N. C.; RHODES, P. H.; LAYDE, P. Lancet, 346:1065-1069. M. & RUBIN, G. L., 1990. Pregnancy, breast feed- SIQUEIRA, S. R. & TOMA, T. S., 2001. As Semanas Mun- ing, and oral contraceptives and the risk of ep- diais de Amamentação. In: Aleitamento Materno ithelial ovarian cancer. Journal of Clinical Epi- ( J. D. Rego, org.), pp. 367-384, Rio de Janeiro: Edi- demiology, 43:559-568. tora Atheneu. JELLIFFE, D. B. & JELLIFFE, E. F. P. (ed.), 1988. Pro- VENANCIO, S. I. & MONTEIRO, C. A., 1998. A tendên- grammes to Promote Breastfeeding. New York: Ox- cia da prática da amamentação no Brasil nas dé- ford University Press. cadas de 70 e 80. Revista Brasileira de Epidemi- JELLIFFE, E. F. P. & JELLIFFE, D. B., 1983. The Brazil- ologia, 1:40-49. ian National Breastfeeding Program. Report of a VICTORA, C. G.; SMITH, P. G.; VAUGHAN, J. P.; NO- Visit. Brasília: Ministério da Saúde. (mimeo.) BRE, L. C.; LOMBARDI, C.; TEIXEIRA, A. M.; KARJALAINEN, J.; MARTIN, J. M.; KNIP, M.; ILONEN, FUCHS, S. M.; MOREIRA, L. B.; GIGANTE, L. P. & J.; ROBINSON, B. H.; SAVILAHTI, E.; AKERBLOM, BARROS, F. C., 1987. Evidence for protection by H. K. & DOSCH, H. M., 1992. A bovine albumin breastfeeding against Infant deaths from infec- peptide as a possible trigger of insulin-depen- tions diseases in Brazil. Lancet, 2:319-321. dent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 327:302-307. Recebido em 4 de junho de 2002 Versão final reapresentada em 28 de outubro de 2002 Aprovado em 11 de dezembro de 2002 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S37-S45, 2003

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