2. hemorragias 2da mitad del embarazo

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2. hemorragias 2da mitad del embarazo

  1. 2. Dr. J. Enrique Taco Cornejo U.C.S.M. 2010 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
  2. 3. Metrorragia 2° Mitad del Em barazo <ul><li>Incidencia </li></ul><ul><li>2-5% de las embarazadas </li></ul><ul><li>Consideraciones </li></ul><ul><li>Etiología </li></ul><ul><li>Cuantía del sangrado </li></ul><ul><li>Edad Gestacional </li></ul><ul><li>Bienestar fetal </li></ul>
  3. 4. Etiología <ul><li>Utero-placentaria Cervical Vaginal </li></ul><ul><li>Placenta previa Cervicitis Trauma </li></ul><ul><li>DPPNI Tapón Mucoso Inflamación </li></ul><ul><li>Rotura Uterina Pólipo Cervical Neo </li></ul><ul><li>Rotura Seno Marginal Neo </li></ul><ul><li>Rotura Vasa Previa </li></ul>
  4. 5. Placenta Previa <ul><li>Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal </li></ul><ul><li>Se presenta en 0.5 - 1 % de embarazos > 32 sem </li></ul><ul><li>El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria </li></ul>
  5. 7. Placenta Previa. Clasificación <ul><li>P.P. oclusiva total 33% </li></ul><ul><li>P.P. oclusiva parcial 33% </li></ul><ul><li>P.P. marginal </li></ul><ul><li>P. de inserción baja </li></ul>
  6. 8. <ul><li>Tipos de Pla centa Previa </li></ul><ul><li> PPOT PPOP </li></ul><ul><li>PPM PPIB </li></ul>
  7. 9. Placenta Previa. Factores Asociados <ul><li>Factores maternos </li></ul><ul><li>Cicatrices uterinas Conización </li></ul><ul><li> Legrado Miomas </li></ul><ul><li>> de 35 años Grandes multíparas </li></ul><ul><li>Factores ovulares </li></ul><ul><li>Retardo actividad histolítica Emb gemelar </li></ul><ul><li>Antec placenta previa (12 veces ) </li></ul><ul><li>Factores fetales </li></ul><ul><li>Malf fetales Distocia presentación </li></ul>
  8. 10. Placenta Previa. Cuadro Clínico <ul><li>Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “ proporcional ” </li></ul><ul><li>80 - 90 % de los casos la presentan </li></ul><ul><li>Primer Episodio: </li></ul><ul><li>33% < 32 sem </li></ul><ul><li>33% 32 - 36 sem </li></ul><ul><li>33% > 36 sem </li></ul><ul><li>Distocia de presentación </li></ul><ul><li>Dinámica uterina. Tono conservado </li></ul><ul><li>Infrec: sufrimiento fetal </li></ul>
  9. 11. Placenta Previa. Diagnóstico <ul><li>Elementos Clínicos </li></ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Espéculo </li></ul><ul><li>Palpación abdominal </li></ul><ul><li>* No tacto vaginal * </li></ul><ul><li>Exámenes Complementarios </li></ul><ul><li>Eco Transvaginal ( 98 - 99 % ) y / o Transabdominal ( 93 % ) </li></ul><ul><li>R. Magnética </li></ul><ul><li>Placentografía (radioisótopos) </li></ul>
  10. 12. PP y DPPNI. Dx diferencial <ul><li>Característica __ _ PP ____ DPPNI_________ </li></ul><ul><li>Inicio Insidioso Brusco </li></ul><ul><li>Manifestación Metrorragia indolora Dolor y metrorragia desprop </li></ul><ul><li>Hemodinamia Estable Variable </li></ul><ul><li>Ex. Obstétrico Tono normal Hipertonía </li></ul><ul><li>Utero indoloro Utero sensible-doloroso </li></ul><ul><li>Bienestar fetal Gralmente bien Sufrimiento fetal </li></ul><ul><li>Evolución Autolimitada, Imprevisible </li></ul><ul><li>intermit, progresiva </li></ul><ul><li>Ecografía Hace el Dx Descarta P. Previa . </li></ul><ul><li>A veces coágulo </li></ul><ul><li>retroplacentario </li></ul>
  11. 13. Placenta Previa <ul><li>Riesgos maternos - perinatales </li></ul><ul><li>Se relaciona con la cuantía de la metrorragia </li></ul><ul><li>Materno: choque hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo) </li></ul><ul><li>Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg </li></ul>
  12. 14. Placenta Previa.Tratamiento <ul><li>Factores a considerar </li></ul><ul><li>Tipo de placenta previa </li></ul><ul><li>PPOT: Indic. absoluta de cesárea </li></ul><ul><li> licencia médica hospitalización </li></ul><ul><li>Magnitud de la metrorragia </li></ul><ul><li>Hemodinamia. Corticoides </li></ul><ul><li>Interrupción </li></ul>
  13. 15. Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesárea <ul><li>Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto </li></ul><ul><li>RAM precoz </li></ul><ul><li>Monitoreo continuo </li></ul><ul><li>Descenso de la presentación </li></ul><ul><li>Cesárea en Placenta Previa </li></ul><ul><li>Clasificación Hematocrito Bco de </li></ul><ul><li>sangre </li></ul><ul><li>Vías venosas Incisión uterina </li></ul><ul><li>Acretismo </li></ul>
  14. 16. Placenta acreta, increta y percreta <ul><li>Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina </li></ul><ul><li>Acreta : se adhiere al miometrio </li></ul><ul><li>Increta : penetra el miometrio </li></ul><ul><li>Percreta : atraviesa el miometrio </li></ul><ul><li>20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs </li></ul><ul><li>65% P acreta en PP + cuádruple cesareada </li></ul>
  15. 17. PLACENTA ACRETA INCRETA PERCRETA Mio Mio Mio ACRETA
  16. 18. DPPNI
  17. 19. DPPNI <ul><li>. Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes del parto del feto </li></ul><ul><li>La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia </li></ul><ul><li>Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% ) </li></ul><ul><li>Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre. </li></ul>
  18. 20. DPPNI. Factores de Riesgo <ul><li>> 35 años de edad </li></ul><ul><li>Gran multiparidad </li></ul><ul><li>Antecedente de DPPNI (17-25% ) </li></ul><ul><li>SHE - HTA crónica </li></ul><ul><li>RPM de larga data </li></ul><ul><li>Descompresión uterina con primer gemelo </li></ul><ul><li>Tabaco Cocaína </li></ul><ul><li>Trauma abdominal grave </li></ul>
  19. 21. DPPNI. Complicaciones Materno-perinatales <ul><li>CID: 13% </li></ul><ul><li>30% de los DPPNI con muerte fetal tienen fibrinógeno < 150 mg/dl </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los DPPNI </li></ul><ul><li>Sd de Sheehan </li></ul><ul><li>Utero de Couvelaire </li></ul><ul><li>Muerte fetal : hasta 25% </li></ul>
  20. 22. DPPNI. Cuadro Clínico <ul><li>Variable según magnitud y según ubicación placentaria </li></ul><ul><li>Metrorragia : 78% </li></ul><ul><li>Dolor uterino 65-76% </li></ul><ul><li>Hipertonía uterina 17-20% </li></ul><ul><li>DU dolorosa 17-20% </li></ul><ul><li>Muerte fetal previo al ingreso : hasta 25% </li></ul>
  21. 23. Reconocimiento clínico <ul><li>Metrorragia de cuantía variable </li></ul><ul><li>Actividad uterina de cuantía variable </li></ul><ul><li>Compromiso fetal variable </li></ul><ul><li>Compromiso hemodinámico variable </li></ul><ul><li>Apariencia ultrasonográfica variable </li></ul>
  22. 24. <ul><ul><li>Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de DPPNI en embarazos previos </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismos abdominales </li></ul></ul><ul><ul><li>Descompresión uterina brusca </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo y consumo de cocaína </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura prematura de membranas </li></ul></ul>Factores de riesgo de DPPNI
  23. 25. Clasificación de DPPNI según severidad <ul><li>GRADO I GRADO II GRADO III </li></ul><ul><li>---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- </li></ul><ul><li>Metrorragia Escasa o ausente Variable Variable </li></ul><ul><li>Hematoma Gralmente 150 200 a 500 cc 500 a 3000 cc </li></ul><ul><li>retroplacentario No más de 500 cc 25% tiene más de 500 cc </li></ul><ul><li>Estado fetal Bueno Frec. Sufrimiento fetal ausente Muerto </li></ul><ul><li>Estado Bueno Variable Puede shock </li></ul><ul><li>materno hipovolémico </li></ul><ul><li>33% CID </li></ul><ul><li>Resultado Bueno Variable malo </li></ul><ul><li>perinatal </li></ul><ul><li>Complicaciones Infrec Variables Frecuente </li></ul><ul><li>maternas </li></ul>
  24. 26. DPPNI. Diagnóstico Metrorragia “No Proporcional” Grado I : Diagnóstico post parto Ocasionalmente por ecografía Grado II : Tiene elementos clínicos 30 - 50 % tiene hipertonía uterina Ecografía descarta PP Vitalidad fetal y presentación <25% coágulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.* Grado III: Cuadro similar + muerte fetal Puede Shock Hipovolémico CID 30%
  25. 27. DPPNI. Diagnóstico diferencial Utero-placentaria Cervical Vaginal ____ Placenta previa Cervicitis Trauma Desprendimiento prematuro Tapón mucoso Inflamatorio de placenta Rotura uterina Pólipo cervical Neoplásico (raro) Rotura seno marginal Neoplásico Rotura vasa previa
  26. 28. Clasificación del DPPNI <ul><li>Moderado : </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia escasa o moderada </li></ul></ul><ul><ul><li>Útero relajado o irritable </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede seguir un curso crónico. </li></ul></ul><ul><li>Severo: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertonía uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Descompensación hemodinámica con o sin CID. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte). </li></ul></ul>
  27. 29. Manejo del DPPNI severo <ul><li>Asegurar vías </li></ul><ul><li>Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto, coagulación) </li></ul><ul><li>Interrupción del embarazo por la vía más expedita </li></ul><ul><li>En óbitos, privilegiar parto vaginal (vigilar descompensación materna) </li></ul>
  28. 30. Manejo del DPPNI severo <ul><li>Manejo hemodinámico y hemostático: </li></ul><ul><ul><li>iniciar cristaloides según estimación de pérdidas </li></ul></ul><ul><ul><li>1 U plasma por cada 4 U GR </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener diuresis > 30 ml/hr </li></ul></ul><ul><ul><li>Traslado a UCI sí hay coagulopat ía </li></ul></ul>
  29. 31. Manejo del DPPNI moderado <ul><li>EG > 35 semanas </li></ul><ul><ul><li>Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura precoz de membranas </li></ul></ul><ul><ul><li>Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia peridural </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal </li></ul></ul>
  30. 32. Manejo del DPPNI moderado <ul><li>EG < 35 semanas </li></ul><ul><ul><li>Interrupción del embarazo según evolución clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Betametasona 12 mg IM x 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Doppler umbilical </li></ul></ul><ul><ul><li>RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios) </li></ul></ul><ul><ul><li>Amniocentesis si se sospecha infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Tocolisis en EG < 32 semanas, s ólo con evaluación materna y fetal normales </li></ul></ul>
  31. 33. Metrorragia sin causa aparente 8/59 (14%) 88% < 32 sem 51/59 (86%) 16% < 32 sem Gomez y col, AJOG 2000
  32. 34. Metrorragia sin causa aparente 2/59 (3.4%) Disfunción cardíaca Mitral Ductus ACM 25 semanas, metrorragia
  33. 35. Metrorragia sin causa aparente 28 semanas, asintomática
  34. 36. MIO EIV Plato corial Hemorragia Fetal
  35. 37. Parálisis Cerebral ? Parto prematuro
  36. 38. DPPNI. Tratamiento VITALIDAD FETAL si no Tono uterino hipertonía normal interrupción Bienestar fetal Madurez pulmonar Coagulación Hemodinámico Estado estabilización interrupción y
  37. 39. <ul><li>DPPNI con feto muerto </li></ul><ul><li>(20 % casos) </li></ul><ul><li>Desprendimiento > 50 % de superficie </li></ul><ul><li>Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc </li></ul><ul><li>30 % de pacientes pueden tener C.I.D. </li></ul><ul><li>Objetivo : Disminuir morbilidad materna </li></ul><ul><li>Reanimación con volumen. Evitar IR Ag </li></ul><ul><li>Estudio basal coagulación </li></ul><ul><li>Transfusión G.R. y F.Coag. </li></ul><ul><li>Evaluación uterina luego de estabilización </li></ul><ul><li>Retractores uterinos. Evitar Útero de Couvaliere </li></ul>
  38. 40. <ul><li>DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos) </li></ul><ul><li>DPPNI + hipertonía </li></ul><ul><li>Probabilidad SFAg: 90 % </li></ul><ul><li>Feto viable interrupción por Cs urgencia </li></ul><ul><li>P. de Coagulación </li></ul><ul><li>DPPNI sin hipertonía y LCF Normal </li></ul><ul><li>> 36 Sem: Interrupción. Inducción </li></ul><ul><li>< 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides </li></ul><ul><li> Vigilancia UFP </li></ul><ul><li>32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro </li></ul>
  39. 41. Otras causas de Metrorragia III trimestre <ul><li>Rotura de vasa previa </li></ul><ul><li>Rotura del seno marginal o separación marginal de la Placenta </li></ul><ul><li>Rotura uterina </li></ul>
  40. 42. Rotura de Vasa Previa <ul><li>En inserción velamentosa del cordón al producirse rotura de membranas </li></ul><ul><li>Más frecuente en embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Metrorragia leve - mod con sufrimiento fetal </li></ul><ul><li>Dx.: Test de Apt. (Hb fetal) (KOH 10 %) </li></ul><ul><li>G.R. nucleados (colorantes de Wright) </li></ul>
  41. 43. Inserción Velamentosa del Cordón. Vasa Previa
  42. 44. Rotura Del Seno Marginal Generalmente autolimitada. Si persiste: aumenta riesgo de Parto prematuro, y Corioamnionitis
  43. 45. <ul><li>Rotura Uterina . </li></ul><ul><li>Incidencia poco modificada. </li></ul><ul><li>Causas y pronóstico han cambiado mucho. </li></ul><ul><li>Factor más frecuente: Cicatriz de cesárea </li></ul><ul><li>Incidencia: 0.2-0.8% (Cicatriz Arciforme) </li></ul><ul><li>Otros: • Antec de Rp, perforaciones, etc. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fórceps medio y alto </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Versión Interna y extracción en nalgas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Parto Precipitado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trabajo Parto Abandonado (DCP, tronco) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>M. de Kristeller </li></ul></ul></ul></ul>
  44. 46. Rotura Uterina Completa: Comunicada a cavidad peritoneal Incompleta : (Dehiscencia, en caso de cicatriz)
  45. 47. Rotura Uterina - Cuadro Clínico Dolor súbito Hipogástrico en acmé de contracción Luego o cese DU Metrorragia generalmente leve Palpación fácil de partes fetales TV: ascenso de la presentación Shock hipovolémico 80 % SFAgudo Más frecuente: hallazgo en revisión post-parto
  46. 48. Indicación de laparatomía en dehiscencia de cicatriz <ul><li>Dehiscencia no cubierta o rotura </li></ul><ul><li>Dehiscencia mayor a 4 cm. </li></ul><ul><li>Sangrado persistente </li></ul><ul><li>Descompensación hemodinámica </li></ul><ul><li>Signos de irritación peritoneal </li></ul>
  47. 49. Muchas Gracias
  48. 50. GRACIAS

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