2. hemorragias 2da mitad del embarazo
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2. hemorragias 2da mitad del embarazo Presentation Transcript

  • 1.  
  • 2. Dr. J. Enrique Taco Cornejo U.C.S.M. 2010 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
  • 3. Metrorragia 2° Mitad del Em barazo
    • Incidencia
    • 2-5% de las embarazadas
    • Consideraciones
    • Etiología
    • Cuantía del sangrado
    • Edad Gestacional
    • Bienestar fetal
  • 4. Etiología
    • Utero-placentaria Cervical Vaginal
    • Placenta previa Cervicitis Trauma
    • DPPNI Tapón Mucoso Inflamación
    • Rotura Uterina Pólipo Cervical Neo
    • Rotura Seno Marginal Neo
    • Rotura Vasa Previa
  • 5. Placenta Previa
    • Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal
    • Se presenta en 0.5 - 1 % de embarazos > 32 sem
    • El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria
  • 6.  
  • 7. Placenta Previa. Clasificación
    • P.P. oclusiva total 33%
    • P.P. oclusiva parcial 33%
    • P.P. marginal
    • P. de inserción baja
  • 8.
    • Tipos de Pla centa Previa
    • PPOT PPOP
    • PPM PPIB
  • 9. Placenta Previa. Factores Asociados
    • Factores maternos
    • Cicatrices uterinas Conización
    • Legrado Miomas
    • > de 35 años Grandes multíparas
    • Factores ovulares
    • Retardo actividad histolítica Emb gemelar
    • Antec placenta previa (12 veces )
    • Factores fetales
    • Malf fetales Distocia presentación
  • 10. Placenta Previa. Cuadro Clínico
    • Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “ proporcional ”
    • 80 - 90 % de los casos la presentan
    • Primer Episodio:
    • 33% < 32 sem
    • 33% 32 - 36 sem
    • 33% > 36 sem
    • Distocia de presentación
    • Dinámica uterina. Tono conservado
    • Infrec: sufrimiento fetal
  • 11. Placenta Previa. Diagnóstico
    • Elementos Clínicos
    • Factores de riesgo
    • Espéculo
    • Palpación abdominal
    • * No tacto vaginal *
    • Exámenes Complementarios
    • Eco Transvaginal ( 98 - 99 % ) y / o Transabdominal ( 93 % )
    • R. Magnética
    • Placentografía (radioisótopos)
  • 12. PP y DPPNI. Dx diferencial
    • Característica __ _ PP ____ DPPNI_________
    • Inicio Insidioso Brusco
    • Manifestación Metrorragia indolora Dolor y metrorragia desprop
    • Hemodinamia Estable Variable
    • Ex. Obstétrico Tono normal Hipertonía
    • Utero indoloro Utero sensible-doloroso
    • Bienestar fetal Gralmente bien Sufrimiento fetal
    • Evolución Autolimitada, Imprevisible
    • intermit, progresiva
    • Ecografía Hace el Dx Descarta P. Previa .
    • A veces coágulo
    • retroplacentario
  • 13. Placenta Previa
    • Riesgos maternos - perinatales
    • Se relaciona con la cuantía de la metrorragia
    • Materno: choque hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo)
    • Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg
  • 14. Placenta Previa.Tratamiento
    • Factores a considerar
    • Tipo de placenta previa
    • PPOT: Indic. absoluta de cesárea
    • licencia médica hospitalización
    • Magnitud de la metrorragia
    • Hemodinamia. Corticoides
    • Interrupción
  • 15. Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesárea
    • Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto
    • RAM precoz
    • Monitoreo continuo
    • Descenso de la presentación
    • Cesárea en Placenta Previa
    • Clasificación Hematocrito Bco de
    • sangre
    • Vías venosas Incisión uterina
    • Acretismo
  • 16. Placenta acreta, increta y percreta
    • Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina
    • Acreta : se adhiere al miometrio
    • Increta : penetra el miometrio
    • Percreta : atraviesa el miometrio
    • 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs
    • 65% P acreta en PP + cuádruple cesareada
  • 17. PLACENTA ACRETA INCRETA PERCRETA Mio Mio Mio ACRETA
  • 18. DPPNI
  • 19. DPPNI
    • . Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes del parto del feto
    • La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia
    • Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% )
    • Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre.
  • 20. DPPNI. Factores de Riesgo
    • > 35 años de edad
    • Gran multiparidad
    • Antecedente de DPPNI (17-25% )
    • SHE - HTA crónica
    • RPM de larga data
    • Descompresión uterina con primer gemelo
    • Tabaco Cocaína
    • Trauma abdominal grave
  • 21. DPPNI. Complicaciones Materno-perinatales
    • CID: 13%
    • 30% de los DPPNI con muerte fetal tienen fibrinógeno < 150 mg/dl
    • Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los DPPNI
    • Sd de Sheehan
    • Utero de Couvelaire
    • Muerte fetal : hasta 25%
  • 22. DPPNI. Cuadro Clínico
    • Variable según magnitud y según ubicación placentaria
    • Metrorragia : 78%
    • Dolor uterino 65-76%
    • Hipertonía uterina 17-20%
    • DU dolorosa 17-20%
    • Muerte fetal previo al ingreso : hasta 25%
  • 23. Reconocimiento clínico
    • Metrorragia de cuantía variable
    • Actividad uterina de cuantía variable
    • Compromiso fetal variable
    • Compromiso hemodinámico variable
    • Apariencia ultrasonográfica variable
  • 24.
      • Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa)
      • Antecedente de DPPNI en embarazos previos
      • Traumatismos abdominales
      • Descompresión uterina brusca
      • Tabaquismo y consumo de cocaína
      • Rotura prematura de membranas
    Factores de riesgo de DPPNI
  • 25. Clasificación de DPPNI según severidad
    • GRADO I GRADO II GRADO III
    • ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    • Metrorragia Escasa o ausente Variable Variable
    • Hematoma Gralmente 150 200 a 500 cc 500 a 3000 cc
    • retroplacentario No más de 500 cc 25% tiene más de 500 cc
    • Estado fetal Bueno Frec. Sufrimiento fetal ausente Muerto
    • Estado Bueno Variable Puede shock
    • materno hipovolémico
    • 33% CID
    • Resultado Bueno Variable malo
    • perinatal
    • Complicaciones Infrec Variables Frecuente
    • maternas
  • 26. DPPNI. Diagnóstico Metrorragia “No Proporcional” Grado I : Diagnóstico post parto Ocasionalmente por ecografía Grado II : Tiene elementos clínicos 30 - 50 % tiene hipertonía uterina Ecografía descarta PP Vitalidad fetal y presentación <25% coágulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.* Grado III: Cuadro similar + muerte fetal Puede Shock Hipovolémico CID 30%
  • 27. DPPNI. Diagnóstico diferencial Utero-placentaria Cervical Vaginal ____ Placenta previa Cervicitis Trauma Desprendimiento prematuro Tapón mucoso Inflamatorio de placenta Rotura uterina Pólipo cervical Neoplásico (raro) Rotura seno marginal Neoplásico Rotura vasa previa
  • 28. Clasificación del DPPNI
    • Moderado :
      • Hemorragia escasa o moderada
      • Útero relajado o irritable
      • Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal.
      • Puede seguir un curso crónico.
    • Severo:
      • Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido.
      • Hipertonía uterina
      • Descompensación hemodinámica con o sin CID.
      • Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).
  • 29. Manejo del DPPNI severo
    • Asegurar vías
    • Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto, coagulación)
    • Interrupción del embarazo por la vía más expedita
    • En óbitos, privilegiar parto vaginal (vigilar descompensación materna)
  • 30. Manejo del DPPNI severo
    • Manejo hemodinámico y hemostático:
      • iniciar cristaloides según estimación de pérdidas
      • 1 U plasma por cada 4 U GR
      • Mantener diuresis > 30 ml/hr
      • Traslado a UCI sí hay coagulopat ía
  • 31. Manejo del DPPNI moderado
    • EG > 35 semanas
      • Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas
      • Rotura precoz de membranas
      • Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina
      • Anestesia peridural
      • Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal
  • 32. Manejo del DPPNI moderado
    • EG < 35 semanas
      • Interrupción del embarazo según evolución clínica
      • Betametasona 12 mg IM x 2
      • Doppler umbilical
      • RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios)
      • Amniocentesis si se sospecha infección
      • Tocolisis en EG < 32 semanas, s ólo con evaluación materna y fetal normales
  • 33. Metrorragia sin causa aparente 8/59 (14%) 88% < 32 sem 51/59 (86%) 16% < 32 sem Gomez y col, AJOG 2000
  • 34. Metrorragia sin causa aparente 2/59 (3.4%) Disfunción cardíaca Mitral Ductus ACM 25 semanas, metrorragia
  • 35. Metrorragia sin causa aparente 28 semanas, asintomática
  • 36. MIO EIV Plato corial Hemorragia Fetal
  • 37. Parálisis Cerebral ? Parto prematuro
  • 38. DPPNI. Tratamiento VITALIDAD FETAL si no Tono uterino hipertonía normal interrupción Bienestar fetal Madurez pulmonar Coagulación Hemodinámico Estado estabilización interrupción y
  • 39.
    • DPPNI con feto muerto
    • (20 % casos)
    • Desprendimiento > 50 % de superficie
    • Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc
    • 30 % de pacientes pueden tener C.I.D.
    • Objetivo : Disminuir morbilidad materna
    • Reanimación con volumen. Evitar IR Ag
    • Estudio basal coagulación
    • Transfusión G.R. y F.Coag.
    • Evaluación uterina luego de estabilización
    • Retractores uterinos. Evitar Útero de Couvaliere
  • 40.
    • DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos)
    • DPPNI + hipertonía
    • Probabilidad SFAg: 90 %
    • Feto viable interrupción por Cs urgencia
    • P. de Coagulación
    • DPPNI sin hipertonía y LCF Normal
    • > 36 Sem: Interrupción. Inducción
    • < 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides
    • Vigilancia UFP
    • 32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro
  • 41. Otras causas de Metrorragia III trimestre
    • Rotura de vasa previa
    • Rotura del seno marginal o separación marginal de la Placenta
    • Rotura uterina
  • 42. Rotura de Vasa Previa
    • En inserción velamentosa del cordón al producirse rotura de membranas
    • Más frecuente en embarazo múltiple
    • Metrorragia leve - mod con sufrimiento fetal
    • Dx.: Test de Apt. (Hb fetal) (KOH 10 %)
    • G.R. nucleados (colorantes de Wright)
  • 43. Inserción Velamentosa del Cordón. Vasa Previa
  • 44. Rotura Del Seno Marginal Generalmente autolimitada. Si persiste: aumenta riesgo de Parto prematuro, y Corioamnionitis
  • 45.
    • Rotura Uterina .
    • Incidencia poco modificada.
    • Causas y pronóstico han cambiado mucho.
    • Factor más frecuente: Cicatriz de cesárea
    • Incidencia: 0.2-0.8% (Cicatriz Arciforme)
    • Otros: • Antec de Rp, perforaciones, etc.
          • Fórceps medio y alto
          • Versión Interna y extracción en nalgas
          • Parto Precipitado
          • Trabajo Parto Abandonado (DCP, tronco)
          • M. de Kristeller
  • 46. Rotura Uterina Completa: Comunicada a cavidad peritoneal Incompleta : (Dehiscencia, en caso de cicatriz)
  • 47. Rotura Uterina - Cuadro Clínico Dolor súbito Hipogástrico en acmé de contracción Luego o cese DU Metrorragia generalmente leve Palpación fácil de partes fetales TV: ascenso de la presentación Shock hipovolémico 80 % SFAgudo Más frecuente: hallazgo en revisión post-parto
  • 48. Indicación de laparatomía en dehiscencia de cicatriz
    • Dehiscencia no cubierta o rotura
    • Dehiscencia mayor a 4 cm.
    • Sangrado persistente
    • Descompensación hemodinámica
    • Signos de irritación peritoneal
  • 49. Muchas Gracias
  • 50. GRACIAS