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02. Seguro De Salud

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Esta presentación forma parte de un CURSO AVANZADO sobre la Ley del ISSSSTE, impartido a trabajadores de la SHCP

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  • 1. Seguro de Salud Régimen de Seguridad Social en la Ley del ISSSTE Mayo, 2008
  • 2. Contenidos
    • Objeto
    • Modelo y programas de atención
    • Comité de Evaluación y Seguimiento de los Servicios de Salud
    • Servicios médicos
    • Licencias médicas
    • Beneficiarios
    • Régimen financiero
    • Conservación de derechos
  • 3. Objeto
  • 4. Objeto
    • Proteger, promover y restaurar la salud de sus Derechohabientes, otorgando servicios de salud con calidad, oportunidad y equidad .
    • El seguro de salud incluye los componentes de atención médica preventiva, atención médica curativa y de maternidad y rehabilitación física y mental.
  • 5. Nuevo modelo de gestión
  • 6. Nuevo modelo de gestión
    • Se establecerá:
      • un modelo y programas de salud “en atención a las características demográficas, socioeconómicas y epidemiológicas de sus derechohabientes”;
      • “ desarrollará una función prestadora de servicios de salud”, separándola de las funciones de financiamiento ;
      • regionalizará los servicios y
      • sienta las bases para la celebración de convenios de subrogación para la oferta de la capacidad excedente.
  • 7. Reglamentos
    • La Junta Directiva aprobará los reglamentos en materia de servicios médicos;
    • medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores de servicios de salud del Instituto;
    • incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico;
    • financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de acuerdos de gestión;
    • surtimiento de recetas y abasto de medicamentos;
    • oferta de capacidad excedente;
    • Reservas financieras y actuariales del seguro de salud
    • para la regionalización de los servicios de salud;
    • normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios;
    • referencias y contrarreferencias;
    • subrogación de servicios;
    • y los demás que considere pertinentes.
  • 8. La Junta Directiva aprobará los siguientes Reglamentos y los demás que considere pertinentes. subrogación de servicios; referencias y contrarreferencias; normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios; para la regionalización de los servicios de salud; Reservas financieras y actuariales del seguro de salud oferta de capacidad excedente; surtimiento de recetas y abasto de medicamentos; financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de acuerdos de gestión; incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico; medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores de servicios de salud del Instituto; En materia de servicios médicos;
  • 9. Comité de Evaluación y Seguimiento
  • 10. Comité de Evaluación y Seguimiento
    • Funciones:
      • Evaluar los resultados y proponer medidas para la óptima prestación de los servicios médicos;
      • Plantear recomendaciones para que las unidades prestadoras de servicios de salud tengan los recursos necesarios y aseguren el equilibrio financiero;
      • Proponer reconocimientos por desempeño , de conformidad con lo que establezca el reglamento.
    Comité de Evaluación y Seguimiento 3 de las áreas médica, administrativa y financiera 3 de las organizaciones de los trabajadores
  • 11. Servicios médicos
  • 12. Servicios médicos
    • ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
    • El control de enfermedades prevenibles por vacunación;
    • El control de enfermedades transmisibles;
    • Los programas de autocuidado y de detección oportuna de padecimientos ;
    • Educación para la salud;
    • Programas de combate a la drogadicción, el alcoholismo y el tabaquismo;
    • Salud reproductiva y planificación familiar;
    • Atención materno infantil;
    • Salud bucal;
    • Educación nutricional;
    • Salud mental;
    • Atención primaria a la salud;
    • Envejecimiento saludable;
    • Prevención y rehabilitación de pacientes con capacidades disminuidas , y
    • Las demás actividades que determine como tales la Junta Directiva de acuerdo con las posibilidades financieras del seguro de salud.
    • ATENCIÓN MÉDICA CURATIVA Y REHABILITACIÓN FÍSICA Y MENTAL
    • Medicina familiar;
    • Medicina de especialidades;
    • Gerontológico y geriátrico;
    • Traumatología y urgencias;
    • Oncológico;
    • Quirúrgico, y
    • Extensión hospitalaria.
  • 13. Servicios médicos
    • En caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrán derecho a recibir atención médica de diagnóstico, de tratamiento , odontológica, consulta externa , quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo máximo de 52 semanas para la misma enfermedad.
    • En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento médico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuará hasta su curación .
  • 14. Hospitalización
    • Cuando se haga la hospitalización del Trabajador en los términos del reglamento respectivo, el subsidio se pagará a éste o a los Familiares Derechohabientes.
    • Para la hospitalización o intervención quirúrgica se requiere el consentimiento expreso del enfermo o de algún familiar responsable, a menos que en los casos graves o de urgencia o cuando por la naturaleza de la enfermedad se imponga como indispensable esa medida. La hospitalización de menores de edad y demás incapaces, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela o, en su defecto, del Ministerio Público o autoridad legalmente competente.
    • Se suspenderá el pago del subsidio en caso de incumplimiento a la orden del Instituto de someterse el enfermo a hospitalización, o cuando se interrumpa el tratamiento sin la autorización debida
  • 15. Atención gíneco obstétrica
    • La mujer Trabajadora, la pensionada, la cónyuge y la hija del Trabajador o Pensionado, soltera, menor de 18 años que dependa económicamente de éstos, tendrán derecho a:
    • Asistencia obstétrica .
    • Ayuda para la lactancia , hasta por un lapso de 6 meses con posterioridad al nacimiento, y
    • Con cargo al seguro de salud, una canastilla de maternidad .
    • Para tener derecho a estas prestaciones vigencia de derechos durante 6 meses anteriores al parto . En caso contrario, la Dependencia o Entidad de su adscripción, cubrirá el costo del servicio (art. 39 y 40) .
  • 16. Enfermedad
    • La alteración física o mental en el individuo, provocada por una lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria, causada por agentes físicos, químicos o biológicos, que puede o no imposibilitarle para el desempeño del trabajo o actividades de la vida diaria y requiere de la atención médica para su prevención, curación o rehabilitación
    • Reglamento de Servicios Médicos , art. 46 (última reforma, 16 de diciembre de 2002)
  • 17. Licencias médicas
  • 18. Licencias médicas 60 60 Más de diez 45 45 De cinco a diez 30 30 De uno a cinco 15 15 Menos de uno Con medio sueldo Con sueldo íntegro Licencias médicas (días) Años de servicio
  • 19. Licencias médicas y pensión por invalidez Si al vencer la licencia con medio sueldo continúa la imposibilidad del Trabajador para desempeñar su labor, se concederá licencia sin goce de sueldo , hasta por 52 semanas. Si al concluir el periodo de 52 semanas sigue enfermo, el Instituto prorrogará su tratamiento hasta por 52 semanas más . El Instituto sólo cubrirá el subsidio hasta por 26 semanas. El Instituto deberá dictaminar la procedencia de la invalidez . Si el Trabajador no reúne los requisitos para tener derecho a Pensión por invalidez, podrá optar por retirar el saldo de su Cuenta Individual.
  • 20. Beneficiarios
  • 21. Beneficiarios
    • El o la cónyuge , o a falta de éste, el varón o la mujer con quien ha vivido como si fuera su cónyuge durante los 5 años anteriores a la enfermedad o con quien tuviese uno o más hijos(as), siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio;
    • Los hijos menores de 18 años de ambos o de sólo uno de los cónyuges, siempre que dependan económicamente de alguno de ellos;
    • Los hijos solteros mayores de 18 años, hasta la edad de 25 , que están realizando estudios de nivel medio superior o superior, y que no tengan un trabajo;
    • Los hijos mayores de 18 años incapacitados física o psíquicamente , y
    • Los ascendientes que dependan económicamente del Trabajador o Pensionado.
  • 22. Régimen financiero
  • 23. Régimen financiero (% del sueldo de cotización)
  • 24. Cuota social
    • Se estima que la cuota social del seguro de salud, aportará una cantidad de 3.5 por ciento del sueldo de cotización .
    • Se estima que se erogarán 6 mil 700 millones de pesos anuales por este concepto
  • 25. Conservación de derechos
    • El Trabajador dado de baja por cese, renuncia, terminación de la obra o del tiempo para los cuales haya sido designado, así como el que disfrute de licencia sin goce de sueldo , pero que haya prestado servicios ininterrumpidos inmediatamente antes de la separación, durante un mínimo de seis meses, conservará en los dos meses siguientes a la misma, el derecho a recibir los beneficios del seguro de salud . Del mismo derecho disfrutarán, en lo que proceda, sus Familiares Derechohabientes.
  • 26. Gracias por su atención http://prdleg.diputados.gob.mx/ [email_address]