02. Seguro De Salud

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Esta presentación forma parte de un CURSO AVANZADO sobre la Ley del ISSSSTE, impartido a trabajadores de la SHCP

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02. Seguro De Salud

  1. 1. Seguro de Salud Régimen de Seguridad Social en la Ley del ISSSTE Mayo, 2008
  2. 2. Contenidos <ul><li>Objeto </li></ul><ul><li>Modelo y programas de atención </li></ul><ul><li>Comité de Evaluación y Seguimiento de los Servicios de Salud </li></ul><ul><li>Servicios médicos </li></ul><ul><li>Licencias médicas </li></ul><ul><li>Beneficiarios </li></ul><ul><li>Régimen financiero </li></ul><ul><li>Conservación de derechos </li></ul>
  3. 3. Objeto
  4. 4. Objeto <ul><li>Proteger, promover y restaurar la salud de sus Derechohabientes, otorgando servicios de salud con calidad, oportunidad y equidad . </li></ul><ul><li>El seguro de salud incluye los componentes de atención médica preventiva, atención médica curativa y de maternidad y rehabilitación física y mental. </li></ul>
  5. 5. Nuevo modelo de gestión
  6. 6. Nuevo modelo de gestión <ul><li>Se establecerá: </li></ul><ul><ul><li>un modelo y programas de salud “en atención a las características demográficas, socioeconómicas y epidemiológicas de sus derechohabientes”; </li></ul></ul><ul><ul><li>“ desarrollará una función prestadora de servicios de salud”, separándola de las funciones de financiamiento ; </li></ul></ul><ul><ul><li>regionalizará los servicios y </li></ul></ul><ul><ul><li>sienta las bases para la celebración de convenios de subrogación para la oferta de la capacidad excedente. </li></ul></ul>
  7. 7. Reglamentos <ul><li>La Junta Directiva aprobará los reglamentos en materia de servicios médicos; </li></ul><ul><li>medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores de servicios de salud del Instituto; </li></ul><ul><li>incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico; </li></ul><ul><li>financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de acuerdos de gestión; </li></ul><ul><li>surtimiento de recetas y abasto de medicamentos; </li></ul><ul><li>oferta de capacidad excedente; </li></ul><ul><li>Reservas financieras y actuariales del seguro de salud </li></ul><ul><li>para la regionalización de los servicios de salud; </li></ul><ul><li>normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios; </li></ul><ul><li>referencias y contrarreferencias; </li></ul><ul><li>subrogación de servicios; </li></ul><ul><li>y los demás que considere pertinentes. </li></ul>
  8. 8. La Junta Directiva aprobará los siguientes Reglamentos y los demás que considere pertinentes. subrogación de servicios; referencias y contrarreferencias; normas y procedimientos para el debido escalonamiento de los servicios; para la regionalización de los servicios de salud; Reservas financieras y actuariales del seguro de salud oferta de capacidad excedente; surtimiento de recetas y abasto de medicamentos; financiamiento de unidades prestadoras de servicios de salud a través de acuerdos de gestión; incentivos al desempeño y a la calidad del servicio médico; medición y evaluación del desempeño médico y financiero de los prestadores de servicios de salud del Instituto; En materia de servicios médicos;
  9. 9. Comité de Evaluación y Seguimiento
  10. 10. Comité de Evaluación y Seguimiento <ul><li>Funciones: </li></ul><ul><ul><li>Evaluar los resultados y proponer medidas para la óptima prestación de los servicios médicos; </li></ul></ul><ul><ul><li>Plantear recomendaciones para que las unidades prestadoras de servicios de salud tengan los recursos necesarios y aseguren el equilibrio financiero; </li></ul></ul><ul><ul><li>Proponer reconocimientos por desempeño , de conformidad con lo que establezca el reglamento. </li></ul></ul>Comité de Evaluación y Seguimiento 3 de las áreas médica, administrativa y financiera 3 de las organizaciones de los trabajadores
  11. 11. Servicios médicos
  12. 12. Servicios médicos <ul><li>ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA </li></ul><ul><li>El control de enfermedades prevenibles por vacunación; </li></ul><ul><li>El control de enfermedades transmisibles; </li></ul><ul><li>Los programas de autocuidado y de detección oportuna de padecimientos ; </li></ul><ul><li>Educación para la salud; </li></ul><ul><li>Programas de combate a la drogadicción, el alcoholismo y el tabaquismo; </li></ul><ul><li>Salud reproductiva y planificación familiar; </li></ul><ul><li>Atención materno infantil; </li></ul><ul><li>Salud bucal; </li></ul><ul><li>Educación nutricional; </li></ul><ul><li>Salud mental; </li></ul><ul><li>Atención primaria a la salud; </li></ul><ul><li>Envejecimiento saludable; </li></ul><ul><li>Prevención y rehabilitación de pacientes con capacidades disminuidas , y </li></ul><ul><li>Las demás actividades que determine como tales la Junta Directiva de acuerdo con las posibilidades financieras del seguro de salud. </li></ul><ul><li>ATENCIÓN MÉDICA CURATIVA Y REHABILITACIÓN FÍSICA Y MENTAL </li></ul><ul><li>Medicina familiar; </li></ul><ul><li>Medicina de especialidades; </li></ul><ul><li>Gerontológico y geriátrico; </li></ul><ul><li>Traumatología y urgencias; </li></ul><ul><li>Oncológico; </li></ul><ul><li>Quirúrgico, y </li></ul><ul><li>Extensión hospitalaria. </li></ul>
  13. 13. Servicios médicos <ul><li>En caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrán derecho a recibir atención médica de diagnóstico, de tratamiento , odontológica, consulta externa , quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo máximo de 52 semanas para la misma enfermedad. </li></ul><ul><li>En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento médico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuará hasta su curación . </li></ul>
  14. 14. Hospitalización <ul><li>Cuando se haga la hospitalización del Trabajador en los términos del reglamento respectivo, el subsidio se pagará a éste o a los Familiares Derechohabientes. </li></ul><ul><li>Para la hospitalización o intervención quirúrgica se requiere el consentimiento expreso del enfermo o de algún familiar responsable, a menos que en los casos graves o de urgencia o cuando por la naturaleza de la enfermedad se imponga como indispensable esa medida. La hospitalización de menores de edad y demás incapaces, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela o, en su defecto, del Ministerio Público o autoridad legalmente competente. </li></ul><ul><li>Se suspenderá el pago del subsidio en caso de incumplimiento a la orden del Instituto de someterse el enfermo a hospitalización, o cuando se interrumpa el tratamiento sin la autorización debida </li></ul>
  15. 15. Atención gíneco obstétrica <ul><li>La mujer Trabajadora, la pensionada, la cónyuge y la hija del Trabajador o Pensionado, soltera, menor de 18 años que dependa económicamente de éstos, tendrán derecho a: </li></ul><ul><li>Asistencia obstétrica . </li></ul><ul><li>Ayuda para la lactancia , hasta por un lapso de 6 meses con posterioridad al nacimiento, y </li></ul><ul><li>Con cargo al seguro de salud, una canastilla de maternidad . </li></ul><ul><li>Para tener derecho a estas prestaciones vigencia de derechos durante 6 meses anteriores al parto . En caso contrario, la Dependencia o Entidad de su adscripción, cubrirá el costo del servicio (art. 39 y 40) . </li></ul>
  16. 16. Enfermedad <ul><li>La alteración física o mental en el individuo, provocada por una lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria, causada por agentes físicos, químicos o biológicos, que puede o no imposibilitarle para el desempeño del trabajo o actividades de la vida diaria y requiere de la atención médica para su prevención, curación o rehabilitación </li></ul><ul><li>Reglamento de Servicios Médicos , art. 46 (última reforma, 16 de diciembre de 2002) </li></ul>
  17. 17. Licencias médicas
  18. 18. Licencias médicas 60 60 Más de diez 45 45 De cinco a diez 30 30 De uno a cinco 15 15 Menos de uno Con medio sueldo Con sueldo íntegro Licencias médicas (días) Años de servicio
  19. 19. Licencias médicas y pensión por invalidez Si al vencer la licencia con medio sueldo continúa la imposibilidad del Trabajador para desempeñar su labor, se concederá licencia sin goce de sueldo , hasta por 52 semanas. Si al concluir el periodo de 52 semanas sigue enfermo, el Instituto prorrogará su tratamiento hasta por 52 semanas más . El Instituto sólo cubrirá el subsidio hasta por 26 semanas. El Instituto deberá dictaminar la procedencia de la invalidez . Si el Trabajador no reúne los requisitos para tener derecho a Pensión por invalidez, podrá optar por retirar el saldo de su Cuenta Individual.
  20. 20. Beneficiarios
  21. 21. Beneficiarios <ul><li>El o la cónyuge , o a falta de éste, el varón o la mujer con quien ha vivido como si fuera su cónyuge durante los 5 años anteriores a la enfermedad o con quien tuviese uno o más hijos(as), siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio; </li></ul><ul><li>Los hijos menores de 18 años de ambos o de sólo uno de los cónyuges, siempre que dependan económicamente de alguno de ellos; </li></ul><ul><li>Los hijos solteros mayores de 18 años, hasta la edad de 25 , que están realizando estudios de nivel medio superior o superior, y que no tengan un trabajo; </li></ul><ul><li>Los hijos mayores de 18 años incapacitados física o psíquicamente , y </li></ul><ul><li>Los ascendientes que dependan económicamente del Trabajador o Pensionado. </li></ul>
  22. 22. Régimen financiero
  23. 23. Régimen financiero (% del sueldo de cotización)
  24. 24. Cuota social <ul><li>Se estima que la cuota social del seguro de salud, aportará una cantidad de 3.5 por ciento del sueldo de cotización . </li></ul><ul><li>Se estima que se erogarán 6 mil 700 millones de pesos anuales por este concepto </li></ul>
  25. 25. Conservación de derechos <ul><li>El Trabajador dado de baja por cese, renuncia, terminación de la obra o del tiempo para los cuales haya sido designado, así como el que disfrute de licencia sin goce de sueldo , pero que haya prestado servicios ininterrumpidos inmediatamente antes de la separación, durante un mínimo de seis meses, conservará en los dos meses siguientes a la misma, el derecho a recibir los beneficios del seguro de salud . Del mismo derecho disfrutarán, en lo que proceda, sus Familiares Derechohabientes. </li></ul>
  26. 26. Gracias por su atención http://prdleg.diputados.gob.mx/ [email_address]

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