2. Se asocia con el 30 al 40 %
de los partos pretérminos.
0
10
20
30
40
50
60
70
RPM
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
RPM
10% después de las 37 SDG.
2 a 3.5% antes de las 37 SDG.
< 1% antes de las 26 SDG
Embarazos totales
Partos pretérmino
Obstet Gynecol 2003; 101:178-93.
3. RPM PRETÉRMINO Epidemiología
50% nacen en 7 días.
70-75% en 2 semanas
80-85% en 28 días
1 % riesgo de muerte fetal.
El principal riesgo materno es la infección.
Mortalidad materna 0.03%
Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:91-9
6. RPM PRETÉRMINO Epidemiología
La mayor tasa de mortalidad perinatal ocurre en
pacientes con RPM antes de las 32 SDG y peso al
nacer menor de 1500 gramos.
Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
7. Mortalidad por edad gestacional
Obstet Gynecol 2003; 101:178-93.
Supervivencia
Mortalidad
Semanas de gestación al nacimiento
9. Morbilidad crónica por edad gestacional
. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93.
Retinopatía del prematuro
Displasia broncopulmonar
Semanas de gestación
10. RPM PRETÉRMINO
H.G.O 4
Mortalidad neonatal .Mortalidad neonatal .
< 1000 g< 1000 g 50 %50 %
1001–1500 g1001–1500 g 14 %14 %
1501–2000 g1501–2000 g 3 %3 %
2001–2500 g2001–2500 g 2 %2 %
> 2501 g> 2501 g 1 %1 %
11. Estructura y composición de las membranas ovulares y actividad de
metaloproteinasas de matriz (MMP) e inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP)*
Amnios Epitelio cubico
Membrana basal Colágeno tipo III, IV, V; fibronectina,
Capa compacta, Colágeno tipo I, III, V, VI; fibronectina
Capa fibroblástica Colágeno tipo I, III, VI fibronectina
Capa esponjosa Colágeno tipo I, III,proteoglicanos
Corion Capa reticular Colágeno tipo I, III, IV, V, VI; proteoglicanos
Membrana basal Colágeno tipo IV; fibronectina,
Capa Trofoblastica
12. RUPTURA DE MEMBRANAS
RESISTENCIA:
AMNIOS 85 %
CORION 15%
L. A. 34 SDG PROM. 800ml
L. A. 40 SDG PROM. 600 ml
FRECUENCIA DE RPM
10% EMB DE TERMINO
40% EMB PRETERMINO
13. RUPTURA DE MEMBRANAS
Factores de riesgo asociado a rotura prematura
de las membranas corioamnioticas
Bajo nivel socio económico
Bajo peso materno
Parto prematuro previo
Consumo de cigarrillo
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Infecciones cérvico-vaginales y vaginosis
Enfermedades del Tejido conectivo
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Malformaciones y tumores uterinos
Conización previa
Embarazo con DIU
Desconocida
14. Goldenberg, R., et. al. N Eng J Med 2000, 342(20):1500-7.
infección
coriodecidual
Infección
fetal
Infección
coriodecidual
Infección de
líquido amniótico
Feto
Útero
Líquido amniótico
Miometrio
Corioamnioítis
Amnios
Corion
Decidua
15. Bacteria
Respuesta celular
(IL-1 y TNF-α)
Incremento de
MMPs
Degradación de la matriz extracelular
Disminución de la fuerza tensil
Proteasas
bacterianas
RPM
Romero R. Premature rupture of the membranes. Medicine of the fetus and the mother. 2a ed. Philadelphia , Lippincot-
Raven , 1999, 86:1581.
16. INFLAMACIÓN
FNT
IL 1,6,
PAF
FC
AC. GRASOS
RAD. OXIGENO
ELASTASAS
FOSFOLÍPIDOS
FACTORES
MICROBIANOS
LPS
IgA/ IgG-asas
Proteasas
MMPs
Sialidasas
Fosfolipasas
Mucinasas
HEMORRAGIA
Inflamación
Fact. crec. bac.
TABAQUISMO
Antiproteasas
Zn
Aminoác.
Vit C
Cu
FÍSICOS
(>presión IU)
Trauma
Anom.Uterina
Cir. Cérvix
Polihidramnios
Emb. múltiple
Pr. Barométrica
DEF. DEL HUÉSPED
MATERNO/FETAL
IgA-IgG,
Moco cervical
Leucocitos,
Inhibidores de Proteasas
Fact. antibacterianos del L.A.
HOMEOSTASIS CORIOAMNIOTICA
Tejido Conectivo
Biosíntesis de Proteasas
Inhibidores de Proteasas
HOMEOSTASIS FETAL
Señales de parto
BIOMECÁNICOS
(amniocorion)
acortamiento y
tunelización
cervical
ACT.
UTERINA
NUTRICIÓN
INDUCCIÓN DE
MMPs
dism. síntesis matricial
ELASTICIDAD
TENSIÓN
MEMBRANA
APOPTOSIS
ALT. SINT
COLAGENA
RPM
FISIOPATOLOGIA DE LA RPM
Seminars in Perinatology 1996;20(5): 344-38. Romero PROM 1999
ALT. MET.
PROSTAG.
17. RPM PRETÉRMINO
Microrganismos en secreción vaginal
Chlamydia trachomatis.
N. gonorrheae.
Grupo B Streptococcus.
Ureaplasma urealyticum.
Mycoplasma hominis.
Fusobacterium.
Gardnerella vaginallis.
Romero R. Premature rupture of the membranes. In Reece, Hobbins Medicine of the fetus and mother. 1999: 1581 -1598.
Mercer B. Seminars in Perinatology 1996; 20(5): 426-238
19. RPM PRETÉRMINO Diagnóstico
Historia clínica cuidadosa
EVITAR TACTO VAGINAL
Disminuye latencia 9 días y aumenta 3
veces el riesgo de infección
. Am J Perinat. 2001: 18 (7):397-403
24. MANEJO CONSERVADOR EN LA
RPM PRETERMINO
Tratamiento dirigido al feto inmaduro con el fin de
prolongar el embarazo con objeto de reducir la
morbimortalidad asociada a prematurez y que
dicho manejo idealmente, no incremente el
riesgo de infección materna o neonatal mediante
prevención y detección oportuna de la misma, ya
que la morbimortalidad perinatal se eleva en
presencia de infección
Am J Perinatol 2001:18.397
25. CORIOAMNIOITIS
Recién nacido con mayor riesgo de:
Hemorragia interventricular
Leucomalacia periventricular
Displasia broncopulmonar
Parálisis cerebral
Muerte neonatal
Relacionado con citoquinas proinflamatorias
Síndrome de respuesta fetal inflamatoria
Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:91
26. VIGILANCIA FETAL RPM PRETERMINO
PREMATUREZ INFECCION
MANEJO CONSERVADOR
INVASIVAS
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL
NO INVASIVAS
27. RPM PRETÉRMINO
Marcadores de infección
Poco sensibles e inespecificos
Fiebre.
Taquicardia materna y fetal.
Hipersensibilidad uterina
Fetidez de líquido amniótico
Proteína C reactiva
Cuenta leucocitaria
Am J Perinatol 2001; 18(7): 397-413.
28. CRITERIOS DE GIBBS
TEMPERATURA IGUAL O MAYOR DE 37.8
Y DOS O MAS DE LOS SIGUIENTES PARAMETROS:
1.SENSIBILIDAD UTERINA
2.DESCARGA VAG FETIDA O LIQ AMNIOTICO FETIDO
3.LEUCOCITOS IGUAL O MAYOR DE 15000 Y/O
NEUTROFILIA/BANDEMIA
PCR MAYOR 2mg
VSG MAYOR 60mm
TAQUICARDIA MATERNA MAYOR DE 100X´
TAQUICARDIA FETAL MAYOR DE 160X´
30. RPM PRETÉRMINO
Predictores de infección neonatal
Amniocentesis
Perfil biofísico fetal
Obstet Gynecol Clin N Am 2005:32:411
31. RPM PRETÉRMINO
Predictores de infección neonatal
IL-6
Lewis y cols. midieron la IL en plasma materno.
La infección neonatal se presentó en el 75% de los casos
En sangre fetal se asocia a síndrome de respuesta fetal
inflamatoria, mortalidad perinatal y parto pretérmino.
MMP-8
Manyon y cols. encontraron que la concentración
elevada de MMP-8 en el Líquido amniótico se asoció a
infección neonatal y parto prétermino.
Current opinion in Obstet Gynecol 2003; 15:91-99.
33. PERFIL BIOFISICO FETAL
Vintzileos 1985: diagnóstico de infección subclínica intraamniótica
PBF < 7 puntos en las 24 horas previo a la interrupción del embarazo
es un buen predictor de sepsis neonatal
Sensibilidad 94%
Especificidad 97%
VP+ 94%
VP- 97%
Entre más variables estén comprometidas mayor correlación existe
con infección fetal
Grado de madurez placentaria no demostró utilidad.
J Perinat Med 1996,24:319
35. PERFIL BIOFISICO FETAL
La RPM no modifica el PBF significativamente:
Aumenta la reactividad de la FCF
Disminuye los movimientos respiratorios
No altera los movimientos corporales
No altera el tono fetal
J Perinat Med 1996.24:319
36. PERFIL BIOFISICO FETAL
El PBF se altera en forma similar a la hipoxia
1. PSS no reactiva
2. Perdida de los movimientos respiratorios
3. Perdida de los movimientos corporales
4. Ausencia de tono fetal
Movimientos corporales y tono fetal son signos tardíos
de infección
J Perinat Med 1996;24:319
37. RPM PRETÉRMINO Manejo
conservador*
1.Embarazo entre 27 y 33 SDG por FUM.
2. Peso fetal (700gr).
3. PBF >8 (bienestar fetal).
4. Sin trabajo de parto.
5. Bolsa mayor de líquido amniótico >2cm.
6. Sin evidencia de infección.
7. Ausencia de malformaciones congénitas.
8. Que la paciente acepte el manejo conservador.
Ginecol Obstet Mex 2005;73:415
38. VIGILANCIA FETAL EN RPM
Riesgo continuo de sufrimiento fetal
1. Compresión del cordón umbilical (32-76%)
2. DPPNI (3-12%)
Bolsa mayor líquido amniótico (USG) < 1cm (12%)
1-2cm (6%)
> 2cm (3%)
3. Infección intraamniótica
Am J Perinatol 2001;18.397
40. RPM PRETÉRMINO
Antibióticos
Objetivo: tratar y prevenir la infección decidual
ascendente para prolongar el embarazo y
prevenir la amnioitis y reducir el riesgo de sepsis
neonatal.
Es importante considerar que a pesar de las
evidencias clínicas disponibles, actualmente no
hay bases científicas para seleccionar cual de los
esquemas profilácticos es mejor que otro.
Am J Perinatology 2001; 18(1): 397-413
41. ANTIOBIOTICOS RPM
Aumentan periodo latencia de 1-3 semanas
Reduce en un 50% el riesgo de parto en la 1, 2 y 3
semana de manejo conservador.
Disminuye sepsis neonatal
Disminuye la necesidad de oxigeno neonatal y
surfactante pulmonar
Disminuye morbimortalidad Perinatal (HIV)
Disminuye deciduomiometritis
Obstet Gynecol 2004;104:1051
42. RPM PRETÉRMINO
Antibióticos
Eritromicina 15 a 20 mg/kg/día 6 h
Ampicilina/Sulbactam 1-2 g / 0.5-1g 6 h
Amox/ clavulánico 500 a 1700 dosis dia 8 h
Clindamicina 600 a 2700 mg/día 8 h
Gentamicina 3 a 7.5 mg/kg/dia 8 h
Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W: Broad Spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of fetal
membranes:
The ORACLE I randomized trial . Lancet 2001; 357.
43. ANTIBIOTICOS RPM
Terapia limitada (7-10 días)
Basado en antibióticos de amplio espectro y
seguridad
No existe régimen universal
Ampicilina-eritromicina (IV 48 horas)
Amoxicilina- eritromicina (VO 5 días)
Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411
45. TOCOLITICOS
Información insuficiente para recomendar su uso
No prolongan latencia
No reducción morbimortalidad perinatal
Pueden incrementar riesgo de infección intrauterina
Uso limitado por efectos colaterales
se requiere mayor investigación
Obstet Gynecol 2003,101:178
47. ESTEROIDES
Curso único (< 32 SDG)
32-34 (pruebas de madurez pulmonar)
Reducción SDR y enterocolitis necrotizante
No aumentan riesgo de infección materno-fetal
No cursos repetitivos
Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411
Am J Obstet Gynecol 2001;184;131
48. RPM PRETÉRMINO
Esteroides
Disminuyen la hemorragia intraventricular neonatal
Dexametasona........... 6 mg cada 12 h x 4 dosis.
Betametasona.......... 12 mg cada 24 h x 2 dosis.
Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
50. RPM PRETÉRMINO
Interrupción del embarazo
5. Madurez pulmonar fetal documentada en
gestaciones mayores de 32 semanas.
6. Embarazo mayor de 34 semanas.
7. No aceptación materna del manejo
conservador.
Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411
Ginecol Obstet Mex 2005:73:415
52. MANEJO INTEGRAL RPM
Manejo de acuerdo a la edad gestacional
Previable < 23 SDG
Remoto del término 24-32 SDG
Cerca del término 32-36 SDG
Obstet Gynecol 2003;101.178
53. RPM PRETÉRMINO
Cerca de término
USG
Edad gestacional
32 – 33 semanas (documentar madurez pulmonar)
34 – 36 semanas (interrupción del embarazo)
Am J Perinatol. 2001: 18 (7):397-403.
54. RPM REMOTO DEL TERMINO
Riesgo elevado de morbimortalidad perinatal
Beneficio del manejo conservador
Monitorización diaria intensiva materno fetal
Antibióticos-esteroides
Nacimiento a las 32-34 SDG
Mejor pronóstico sin infección ni asfixia
Infección: riesgo de daño neurológico
Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411
56. RPM PREVIABLE
Óbito (15%) amnioitis (39%)
Nacimiento inmediato: letal
Secuelas severas neurológicas y pulmonares
Hipoplasia pulmonar (< 19 SDG 50%) (26 SDG 10%)
Deformidades esqueleticas 25% (>28 días)
Consejo a la pareja
Reposo en cama: sellamiento de membranas(<10%)
Am J Obstet Gynecol 2004;190:183
57. RPM PRETÉRMINO Previable
Manejo conservador 46 pacientes 16-24 SDG
Edad promedio de nacimiento 25 SDG
Latencia 13 días (rango 0-96)
Resultado perinatal pobre
Sobrevivencia 47%
37% supervivientes secuelas severas
Enfermedad crónica pulmonar
Anormalidades neurológicas y de desarrollo
Hemorragia intraventricular grado IV
Am J Obstet Gynecol 2004;190:183
58. RPM PRETÉRMINO
Uso de selladores como:
Fibrina ( 1979 Genz)
Crioprecipitados con trombina
Crioprecipitados con plaquetas
Plaquetas solas
No han demostrado utilidad
No existe evidencia para recomendar su uso
. Current opinion in Obstet Gynecol 2003; 15:91-99. Romero, PPROM 1999.
Am J Perinatol 2001: 18 (7):397-403
59. RPM PRETÉRMINO
Amnioinfusión
No disminución en la morbimortalidad perinatal
No se recomienda su uso rutinario
Utilidad para tratar las desceleraciones variables por
compresión del cordón umbilical
Current opinion in Obstet Gynecol 2003; 15:91-99. Romero, PPROM 1999.
Am J Perinatol 2001: 18 (7):397-403
Editor's Notes
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO La PROM afecta aproximadamente a 120 000 embarazos anualmente en los EU. La PPROM ocurre en el 3% de todos los embarazos y es responsible de 1/3 de todos los nacimientos pretérmino. La RPMP antes de las 26 SDG ocurre en el .6 al .7% de los embarazos.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO 75% NACEN dentro de los primeros 7 días. 2 al 13% cursan con infección postparto (ACOG) DPPNI 4-12 % . 13 al 60% presentan i nfecció n intramniótica e vidente. La mortalidad materna ha disminuido de 0.2% en 1959 a 0.03% (1 en 3 400) en 1982.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Previable: RPM antes del límite de viabilidad (<23 semanas)> En México <27 semanas. Tx: Nacimiento expedito. Remoto del término: de la viabilidad a las 32 semanas. TX: Valorar manejo conservador. El nacimiento expedito a esta edad gestacional se asocia a una gran tasa de morbimortalidad perinatal, las que disminuyen con la prolongación del embarazo. Cerca del término: de las 32 a las 36 semanas. Debe valorarse el nacimiento expedito, ya que la prolongación del embarazo se asocia a una mayor tasa de morbilidad maternofetal. Especialmente después de las 34 SDG. Si la Rmemb ocurre en las semanas 32 – 34 debe corrobarse madurez pulmonar fetal.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Resultados de mortalidad de una evaluación de 8523 pacientes estudiadas de Julio de 1997 a Marzo de 1998, en Tenesse. Aquí se encontró que el 33% de los RN vivos a las 23 semanas sobrevivieron. Un incremento de una semana en la edad gestacional se asoció con mejoría en la supervivencia, cuando el nacimiento ocurrió de las 23 a las 32 semanas. La supervivencia del RN es directamente proporcional a la edad gestacional. Romero R, Athayde N, Maymon E, Pacora P, Bahado-Singh. Premature rupture of the membranes. In Reece E.A, Hobbins J,ed. Medicine of the fetus and mother . Philadelphia: Lippincot Raven , 1999: 1581 -1598.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO El distrés respiratorio fue la complicación más común. La ECN y la HIV fueron muy raras después de la semana 32.(Mercer 2003). Edad Gest Inicio TP Superviv del RN 24-28 sdg 27% 17% 29-32 sdg 34% 65% 33-36sdg 49% 90% 5to Congreso mundial de perinatología Sept.2001.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Aunque este estudio no tuvo la oportunidad de medir la morbilidad a largo plazo, la RP y la DBP se presentaron casi uniformemente desde la semana 23 a la 32, donde después de este periodo su presentación fue muy rara (Mercer 2003).
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO La infección coriodecidual o inflamación parece jugar un papel importante en la etiología de la RPMP. Se ha propuesto que la infección intrauterina ascendente quizá lleve a la ruptura de membranas a través de proteasas bacterianas que inducen un debilitamiento de las membranas (disminución de la colágena) y una producción local de prostaglandinas inducidas por citocinas.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO En apoyo a esto (diapositiva previa), un aumento de las metaloproteasas en el líquido amniótico (1, 8 y 9), así como una disminución de los inhibidores de las metaloproteasas (1 y 2); se han identificado en mujeres con PROM.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Lipopolisacáridos (LPS) o endotoxinas bacterianas: de la pared celular de las bacterias. LPS son un potente iniciador del sistema de las citocinas e independientemente inducen la síntesis y activación de las MMPs. IgA proteasas: Inducidas por la vaginosis bacteriana. La gonorrea, clamidia y tricomona son los microorganismos más frecuentemente involucrados en la respuesta inflamatoria dramática Proteasas bacterianas: Inducen un debilitamiento de las membranas (disminución de la colágena) y una producción local de prostaglandinas inducidas por citocinas. PGs también se encuentran en el líquido vaginal Los microorganismos poseen proteasas y mucinasas, las cuales alteran la secreción de IgA, y así pueden penetrar el moco cervical. Por eso , también al producir elastasas y colagenasas, quizá se altere la estructura de la membrana, llevando a la ruptura de ésta. Siguiendo la colonización asecendente, infección, inflamación, incrementando el riesgo de corioamniítis, trabajo de parto espontáneo y el nacimiento pretérmino. Mucinasas y sialidasas: las defensas de la mucosa materna se alteran con niveles altos de mucinasa y sialidasas producidas por la vaginosis bacteriana. Esto facilita el ascenso de microorganismos al cérvix, decidua y amniocorion. Metaloproteinasas de la matriz(MMPs): enzimas capaces de degradar los componentes de la matriz extracelular. Son zinc dependientes. Son capaces de degradar macromoléculas como colágena, proteoglucanos y glucoproteínas. MMP1(colagenasa intersticial): degradan la colagena tipo 1 y 3. MMP2(72 Kda gelatinasa A) y MMP9 (gelatianasa B): degradan la colágena tipo 4. La MMP2 se incrementa en el LA, se sobreexpresa en las células tumorales y se encuentra implicada en metástasis tumorales. En un estudio realizado por Maymon en el 2001 encontró una asociación de MMP2 e infección en pacientes con PPROM. El hallazgo más importante en este estudio fue la disminución del factor inhibidor de la MMP2. La producción de la MMP2 es dada por la decidua, corioamnios, trofoblastos. MMP-3 (estromelisina): degrada la colágena III y IV MMP7(matrilisina): degrada la fibronectina, laminina, elastina, caseína y proteoglucanos. También puede activar formas latentes de otras MMPs; puede activar procesos proteolíticos de otras moléculas como las citocinas, incluyendo el FNTalfa. MMP8: Estiramiento de la membrana corioamniótica. Concentraciones aumentadas en el líquido amniótico han sido asociadas a infección intraamniótica. FNTalfa: Disminuye la multiplicación celular del amnios. Un estudio ha demostrado que niveles elevados de AFP en el segundo trimestre (más de 2 múltiplos de la media) tiene un riesgo significativamente alto de RPMP. Sin embargo en el tercer trimestre no se ha encontrado esa asociación. Las citocinas: IL1alfa, IL1beta, el FNTalfa. Inducen a las proteasas y la producción de PGs. Fosfolipasa A2 : Causa debilitamiento de la membrana. Tricomona: produce fosfolipasa A2. Los neutrófilos activados liberan elastasas y otras enzimas capaces de degradar la colágena tipo I y III. IgA e IgM: se encuentran elevadas en pacientes con PPROM (pico máximo de 1 a 12 horas posteriores a la ruptura), actúan en defensa del huésped. Sangrado vaginal: Actúa como medio de cultivo para las bacterias y produce inflamación. Harger sugiere que el DPPNI incrementa la irritabilidad uterina, la presión intrauterina, termina en PPROM. La hemorragia retroplacentaria resulta en daño placentario y uterino induciendo la respuesta de citocinas conduciendo a la irritabilidad uterina y ruptura de las membranas. Tabaquismo: Contiene múltiples sustancias capaces de incrementar el estrés oxidativo, además disminuye las defensas antioxidantes (vitamina C y E). La nicotina reduce la actividad antiproteasa. La IgA salival(mecanismo de defensa), se encuentra disminuída en fumadores. La nicotina y su metabolito mayor (cotinina) producen efectos adversos en el cuerpo. El tabaquismo incrementa los mecanismos proinflamatorios. Los constituyentes del cigarro (nicotina / cotinina) inhiben la liberación del factor activador de plaquetas (PAF) acetilhidrolasa. El PAF que es un potente mediador proinflamatorio que estimula la producción de PGE2 por el amniocorion, causando contracciones uterinas. El tabaquismo disminuye la disponibilidad de nutrientes y/o deprime la toma celular de aminoácidos. El déficit de aminoácidos esenciales quizá altere la síntesis de proteínas y contibuya a una estrechez del corioamnios. Nutrición: La deficiencia de ácido ascórbico conlleva a una pobre producción de colágena en las membranas fetales. Suplementos con vitaminas antioxidantes, incluyendo la vitamina E disminuyen marcadores del estrés oxidativo (implicados en la PPROM), éstos dañan la colágena, llevando a una PPROM. Los antioxidantes quizá incrementen la respuesta inmune. Vit C: Disminuye la actividad enzimática de MMP-1, MMP-2 y MMP-9. Su deficiencia permite un aumento de éstas. Antioxidante. La deficiencia de ácido ascórbico se ha asociado con muerte intracelular. Cobre: Su deficiencia ha mostrado una inhibición de la maduración de colágena y elastina. Es esencial para el mantenimiento e integridad del tejido conectivo. Zinc: El zinc jega un importante papel en la estabilización de las biomembranas. No se ha dilucidado adecuadamente su participación, pero en estudios realizados se ha encontrado más bajo en pacientes con PPROM. Coito: Naeye sugiere que el esperma móvil y las enzimas proteolíticas que contiene el semen quizá introducan las bacterias al líquido amniótico y promuevan la inflamación placentaria. Conización cervical. Evadson: demostró que una historia de conización cervical o ruptura fue más común en pacientes con PPROM. El “soporte”se encuentra disminuído. Además los mecanismos de defensa tales como el moco cervical, IgA secretora se encuentran alterados con la conización. El acortamiento, tunelización y dilatación con o sin evidencia clínica de actividad uterina incrementa el acceso de microflora cervicovaginal, exponiendo también al amniocorion al pH vagina bajo y otros fluídos vaginales. Sobredistensión uterina: Polihidramnios, embarazo múltiple; cuyo mecanismo sugerido es el adelgazamiento de las membranas. Presión barométrica : algunos estudios han demostrado la asociación entre la PPROM y la disminución de las presiones barométricas. No hay asociación entre la PPROM y las fases de la luna . Buenas evidencias apoyan una asociación entre la infección por clamidya trachomatis y N gonorrea, pero no colonización por estreptococos. Alteraciones en la síntesis de colágena: El síndrome de Ehler-Danlos predispone a un mayor riesgo de PPROM. IGF-1 e IGFBP-3: No parecen tener un papel importante en la ruptura de PMP. Los metabolitos del óxido nítrico y la E selectina no se modifican con la PPROM (Mikko 2003). Apoptosis: Muerte celular de las células amnióticas con debilitamiento de las membranas (las investigaciones aún están en pañales).
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO En muestras de secreciones vaginales con cultivos positivos para Neisseria gonorrea y Clamydia tracomatis: se ha demostrado que éstas son hasta 7 veces más probable que produzcan RPM. (Naylor 2001). La ACOG recomienda también cultivos para estreptococos, esto para determinar si es necesaria la profilaxis y no dar tratamiento de rutina durante el periodo de parto. Penicilinas y cefalosporinas: cobertura contra Gram (+) y Gram (-) y cierta actividad contra bacterias anaeróbicas. Eritromicina: cobertura bacteriostática contra Gram (+) y Ureaplasma ( NO contra Gram neg.). Clindamicina y Metronidazol: Bactericidas anaeróbicos y Gram (-). Gentamicina: Gram (-).
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO El tacto vaginal aumenta el riesgo de infección, y acorta el periodo de latencia.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Las exploraciones digitales aumentan el riesgo de infección y sólo nos proporcion un poco más de información que la especuloscopía, por lo que deben evitarse, al menos que la paciente tenga trabajo de parto importante. (ACOG).
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO CRISTALOGRAFÍA / ARBORIZACIÓN Fondo de saco vaginal La arborización se debe al secado de las sales No tomar muestra de cérvix Fneg 4.8% Fpos 4.4% POSITIVIDAD: FORMACIÓN DE HELECHOS NITRAZINA Determinar pH vaginal (nl 3.5 – 4.5) por tira reactiva de nitrazina. Las tiras se ponen azul intenso con un pH alcalino. Membranas intactas si la tira permanece amarilla o se torna aceitunada (5 a 5.5). Fpos 16.2%, Fneg 12.7%. POSITIVIDAD: pH 7.0 RPM AZUL DE NILO Muestra de fondo de saco vaginal y se tiñe con azul de nilo. POSITIVIDAD: CÉLULAS NARANJA INYECCIÓN INTRAAMNIÓTICA DE COLORANTE. Se introduce azul de Evans diluído al 10% POSITIVIDAD: COLORANTE A TRAVÉS DEL CÉRVIX RPM FLUORESCEÍNA INTRAAMNIÓTICA Inyección de 1 ml de fluoresceína sódica al 5%. Se coloca un tapón vaginal y se examina 1 a 2 horas después con luz UV. La detección de material fluorescente es POSITIVIDAD de RPM También puede utilizarse 1 ml de índigo carmín estéril, examinando el tapón buscando una coloración azulada RPM LANETA / EVAPORACIÓN / FLAMA Se toma muestra de fondo de saco vaginal, se coloca sobre un portaobjeto y se flamea el portaobjeto por el lado contrario a donde se colocó la muestra. Negativo: color marrón POSITIVIDAD: SE TORNA A COLOR BLANCO RPM AMNIOSCOPÍA Procedimiento invasivo rara vez indicado Requiere que el cuello sea distensible para introducir una sonda metálica o plástica para observar directamente las membranas y el LA PRUEBA DE LA DIAMINOOXIDASA Enzima producida por la decidua que difunde al líquido amniótico Se colocan tiras de papel en contacto con la vagina RPM FIBRONECTINA FETAL Glucoproteína de elevado peso molecular en grandes cantidades en el líq amniótico Se puede detectar en el endocérvix o en la vagina de pacientes con RPM mediante ELISA No se afecta por la presencia de sangre RPM PRUEBA DE LA ALFAFETOPROTEÍNA En elevada concentración en el liquido amniótico No existe en las secreciones vaginales o en la orina Sensibilidad del 98% No es tan confiable entre más avanzado sea el embarazo Se afecta por la sangre materna RPM PÉRDIDAS ALTAS Pérdida de líquido originada por un desgarro en las membranas por encima del segmento inferior del útero Se pueden cerrar espontáneamente y no se asocian con complicaciones fetales o maternas De difícil dx El utilizar azul de metileno está contraindicado, ya que se ha asociado anemia hemolítica fetal e hiperbilirrubinemia del infante.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Otros: La instilación vía abdominal de índigo carmín (1 ml en 9 ml de soln salina estéril), se coloca toalla testigo y a los 30 minutos se observa un fluído azul.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Carrol y colaboradores evaluaron la temperatura materna, la FC, el conteo leucocitario, la proteína C reactiva como predictores de infección en 75 embarazos con PPROM; encontraron una predicción muy pobre para infección. La presencia de temperatura mayor a 38o C, sin otra sintomatología clínica debe tomarse con cautela para el diagnóstico de corioamnnioitis. Algunos autores indican que la fiebre materna con hipersensibildad uterina y taquicardia materna son muy sugestivos de infección (Naylor 2001). La leucocitosis es un parámetro no específico en ausencia de evidencia clínica de infección, especialmente si corticosteroides antenatales han sido administrados (ACOG) dentro de los 5 a 7 días que puede llevar a una cuenta leucocitaria de hasta 30 000 (Naylor). En un estudio de casos y controles se concluyó que la IL-6 fue el único test con valor clínico significativo en predecir complicaciones neonatales. Proteína C reactiva (PCR): aumenta en pacientes con infección, neoplasias y necrosis hística. La [] media de PCR en el embarazo es de .7 - .9 mg/dl sin variaciones con la edad gestacional. VSG>60mm/h. especificidad 100%. Sensibilidad para corioamniítis del 65%. Dx por tinción de Gram del líquido amniótico. La presencia de cualquier bacteria es dx de infección. Determinación de la esterasa leucocitaria Cromatografía gas-líquido: reconoce los ácidos orgánicos producidos por el metabolismo bacteriano.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Si la infección intraamniótica se sospecha, una confirmación diagnóstica adicional debe realizarse (amniocentesis). La amniocentesis es el estandar de oro para el diagnóstico de infección. La amniocentesis provee información acerca de la presencia de infección intrauterina, incluyendo una concentración de glucosa menor a 16-20 mg/dl, con cultivo positivo. Una concentración de glucosa de 10 mg/dl o menor tiene una sensibilidad del 90% y un VPP 80%, VPN 95%, para la predicción de infección clínica en pacientes con PROM. Si la amnioítis se sospecha, la amniocentesis debe ser considerada realizando tinción de Gram, conteo celular con diferencial y niveles de glucosa. La PSS puede identificar datos de compromiso funicular. La PSS no reactiva ha sido asociada con infección perinatal (ACOG 1998). Con la evaluación diaria, un estudio demostró que el 78% de las pacientes con PSS no reactivas antes del nacimiento desarrollaron infección vs 14% de las que tuvieron PSS R (ACOG 1998). El PBF con resultados de 6 o < dentro de las 24 horas de nacimiento ha demostrado una correlación positiva con infección perinatal (ACOG 1998). Por lo menos 8 estudios han demostrado esta asociación.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Lewis: todas las mujeres tenían entre 24 y 35 SDG. Concluyeron que la IL-6 es un buen predictor de infección neonatal. Manyon:la MMp-8 fue un predictor más fuerte para infección intraamniótica y duración del embarazo que la IL-6 y que el conteo leucocitario.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Vintzileos reporta que el progreso de una PSS R a una PSSNR tiene un riesgo de hasta el 90% de infección. Marcadores de bienestar fetal: Los marcadores agudos: PSS, MR, MF, TF Los marcadores crónicos: ILA y grado placentario (Vintzileos) Si la madurez pulmonar se documenta a las 32-34 sdg. El nacimiento del producto debe indicarse. Valorar presentación fetal, estado fetal, valorar datos de compromiso funicular. En ausencia de indicación para nacimiento inmediato se deben realizar cultivos para Neisseria y clamydia.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Las pacientes con VHS e infección por VIH no deben considerarse para manejo conservador (Mercer 2003). Herpes genital: El manejo conservador en pacientes con Herpes es justificado. En un estudio realizado por Major no encontró mayor morbilidad en el grupo de herpes con PPROM y el que no tenía herpes con PPROM. Cerclaje cervical: 1 DE CADA 4 PACIENTES SE VERÁ AFECTADA CON PPROM . Se ha demostrado en algunos estudios que la prolongación del embarazo incrementa la morbilidad perinatal si el cerclaje no es retirado después de la RPMP. Otros estudios no han encontrado incremento significativo en la morbilidad materno/perinatal en pacientes con PPROM con o sin cerclaje (ACOG nivel II-2). NO INCLUSION. Pool mayor de líquido amniótico (<2cm). Trabajo de parto. Evidencia clínica o paraclínica de infección. Enfermedades crónicas o inmunosupresión. Fetos malformados (incompatibles con la vida). Óbito. DPPNI Que no acepten manejo conservador.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Deben los antibióticos administrarse en pacientes con PPROM? Los microorganismos asociados con la PPROM incluyen un amplio espectro de bacterias: aeróbicas, anaeróbicas, Gram (+), Gram (-)
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO La terapia simplemente es basada en proveer un amplio espectro contra Gram (+), Gram (-), anaerobios y aerobios y micoplasmas (Naylor). Y que el empleo de cualquier antimicrobiano: (siguiente diapositiva):
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO El más grande metaanálisis para el uso de antibióticos es el reportado por Mercer donde utilizó ampicilina y eritromicina IV X 48 horas, seguido de amoxicilina y eritromicina X 5 días, vs placebo. Un gran número de esquemas de antibióticos se han descrito para prolongar el periodo de latencia. Los datos clínicos disponibles actualmente no dan bases para seleccionar cual de los regímenes es mejor que el otro. Es importante recalcar que la administración de antibióticos para prolongar el periodo de latencia, debe distinguirse de protocolos bien establecidos dirigidos en la prevención de infección de estreptococo B en pacientes con PROM a término y pretérmino (ACOG 1996). Se ha demostrado beneficio con la combinación de ampicilina – eritromicina IV las primeras 48 horas, seguidas de amoxicilina y eritromicina VO X 5 días. Otros esquemas son ampicilina/sulbactam IV seguidos de amoxicilina/clavulanato X 5 días. La profilaxis para estreptocos B es: Penicilina 5 000 000 UI en bolo, posteriormente 2,500,000 UI c/4 horas o ampicilina (2g), seguidas de 1 gr IV c/4 horas (o eritromicina 500 mg IV c/6 horas, o clindamicina 900 mg IV c/8 horas, si es alérgica a la penicilina): durante el Tde P o antes de la cesárea.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Los tocolíticos deben ser considerados en pacientes con RPMP con T de P?
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Deben administrarse los corticoides en pacientes con PPROM?
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO Recientemente las dosis repetidas de corticosteroides no se recomiendan. El uso reciente del surfactante pulmonar artificial en el RN ha disminuído la morbilidad vinculada con SDR, mitigando el uso de corticosteroides. Los efectos de los glucocorticoides: incrementar el contenido de proteínas surfactantes A, B, C, y D, estimulando la actividad de los ácido graso sintetasas (como la colina fosfatidiltransferasa y coenzima de acetiltransferasa). Se promueve el desarrollo de los cuerpos lamelares que son secretados dentro de la luz del espacio aéreo. En resumen aumentan la pruducción de fosfolípidos surfactantes, incrementan las proteínas surfactantes, aceleran el desarrollo del tejido pulmonar.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO DPPNI
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO USG: Nos ayuda a evaluar presentación, edad gestacional, peso fetal, líquido amniótico 32-33 semanas: Documentar madurez pulmonar fetal: Pool vaginal / amniocentesis Inmaduro: Considerar manejo conservador/ corticosteroides/ antibiótico. Seguido del nacimiento a las 24-48 horas, o a las 34 semanas. Maduro: Nacimiento expedito 34-36 semanas: Nacimiento expedito Profilaxis para estreptococos
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO La madurez pulmonar fetal corroborada con fosfatidilglecerol debe ser considerada cuando se toma en muestra vaginal, ya que ciertas bacterias (E. coli, vaginosis bacteriana, listeria) son productoras de fosfatidilglicerol.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO <23 semanas (México <27 semanas): Inducción del TP. Si la ruptura ocurre cerca de la viabilidad (periviable) considerar manejo conservador y Tx (resello de membranas).
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO La amnioinfusión ha sido sugerida por algunos autores, sin embargo se encuentra asociada a complicaciones como prolapso de cordón, DPPNI, sobredistensión uterina, trabajo de parto. En un estudio realizado por Hofmyer en el 2000 se concluyó que la amnioinfusión transabdominal seriada es posible y se asoció a una disminución de la mortalidad perinatal (33% vs 83%). La infusión es de 10-15 ml/min de solución salina o Ringer lactato, que puede ser a temperatura ambiente, pero casi todos los autores coinciden en el goteo de solución precalentada a 37 C. La amnioinfusión se asocia con una reducción significativa en la severidad y presentación de desaceleraciones variables (amnioinfusión 51% vs no amnioinfusión 4.2%). Otro uso de la amnioinfusión es permitir la visualización en casos de oligohidramnios severo. El uso de fibrina como sellador fue sugerido por primera vez por Genz en 1979 ,quien trabajo en 19 casos con un éxito del 60%; desde entonces se han realizado similares modalidades como son el uso de selladores: crioprecipitados y plaquetas (autólogas), quienes parecen ser más efectivas que la fibrina sola, debido a que las membranas son avasculares y no pueden activar las plaquetas. Barrera física: Un grupo en Lituania (i995) evaluó 16 mujeres con PPROM entre las 22 y 32 SDG, a quienes se les colocó una copa cervical para evitar la salida de LA. Se compararon con otras 19 sin copa vaginal, el promedio de LA fue casi el doble. No infecciones ocurrieron en ninguna madre. IgM: se reportó una significativa reducción de infección en el grupo al que se le administró. Se estima que el 56-84% de los sobrevivientes, estarán neurológicamente intactos, después de la PPROM después del segundo trimestre. Sin embargo, hay un retraso motor (23%), retraso del desarollo (24%) y otras complicaciones como parálisis cerebral, enfermedad pulmonar.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO La amnioinfusión ha sido sugerida por algunos autores, sin embargo se encuentra asociada a complicaciones como prolapso de cordón, DPPNI, sobredistensión uterina, trabajo de parto. En un estudio realizado por Hofmyer en el 2000 se concluyó que la amnioinfusión transabdominal seriada es posible y se asoció a una disminución de la mortalidad perinatal (33% vs 83%). La infusión se realiza primero con un bolo de 250 ml para 20 min, posteriormente 10-15 ml/h de solución salina o Ringer lactato, que puede ser a temperatura ambiente, pero casi todos los autores coinciden en el goteo de solución precalentada a 37 C, hasta completar 600 ml. La amnioinfusión se asocia con una reducción significativa en la severidad y presentación de desaceleraciones variables (amnioinfusión 51% vs no amnioinfusión 4.2%). Otro uso de la amnioinfusión es permitir la visualización en casos de oligohidramnios severo. El uso de fibrina como sellador fue sugerido por primera vez por Genz en 1979 ,quien trabajo en 19 casos con un éxito del 60%; desde entonces se han realizado similares modalidades como son el uso de selladores: crioprecipitados y plaquetas (autólogas), quienes parecen ser más efectivas que la fibrina sola, debido a que las membranas son avasculares y no pueden activar las plaquetas. Barrera física: Un grupo en Lituania evaluó 16 mujeres con PPROM entre las 22 y 32 SDG, a quienes se les colocó una copa cervical para evitar la salida de LA. Se compararon con otras 19 sin copa vaginal, el promedio de LA fue casi el doble. No infecciones ocurrieron en ninguna madre. IgM: se reportó una significativa reducción de infección en el grupo al que se le administró. Se estima que el 56-84% de los sobrevivientes, estarán neurológicamente intactos, después de la PPROM después del segundo trimestre. Sin embargo, hay un retraso motor (23%), retraso del desarollo (24%) y otras complicaciones como parálisis cerebral, enfermedad pulmonar.
