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  1. 1. CURSO ENARM 2013 DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
  2. 2. Se asocia con el 30 al 40 % de los partos pretérminos. 0 10 20 30 40 50 60 70 RPM 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 RPM 10% después de las 37 SDG. 2 a 3.5% antes de las 37 SDG. < 1% antes de las 26 SDG Embarazos totales Partos pretérmino Obstet Gynecol 2003; 101:178-93.
  3. 3. RPM PRETÉRMINO Epidemiología 50% nacen en 7 días. 70-75% en 2 semanas 80-85% en 28 días 1 % riesgo de muerte fetal. El principal riesgo materno es la infección. Mortalidad materna 0.03% Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:91-9
  4. 4. MORBIMORTALIDAD PERINATAL RPM PRETERMINO 1. Prematurez y sus complicaciones 2. Infección perinatal 3. Morbilidad asociada a oligohidramnios: Compresión cordón umbilical 32-72% Hipoplasia pulmonar 10-16% (< 26 SDG) Deformidades esqueleticas 1-12% 4. DPPNI 4-12% 5. Prolapso del cordón umbilical 1-2% 6. Mortalidad perinatal 10-30% .Am J Perinatol 2001;18:397
  5. 5. RPM PRETÉRMINO clasificación  Previable  Remoto del término  Cerca del término Obstet Gynecol 2003: 101: 178-93
  6. 6. RPM PRETÉRMINO Epidemiología La mayor tasa de mortalidad perinatal ocurre en pacientes con RPM antes de las 32 SDG y peso al nacer menor de 1500 gramos. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
  7. 7. Mortalidad por edad gestacional  Obstet Gynecol 2003; 101:178-93. Supervivencia Mortalidad Semanas de gestación al nacimiento
  8. 8. Morbilidad aguda por edad gestacional  Obstet Gynecol 2003; 101:178-93. Dificultad respiratoria sepsis Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante Semanas de gestación
  9. 9. Morbilidad crónica por edad gestacional  . Obstet Gynecol 2003; 101:178-93. Retinopatía del prematuro Displasia broncopulmonar Semanas de gestación
  10. 10. RPM PRETÉRMINO H.G.O 4 Mortalidad neonatal .Mortalidad neonatal . < 1000 g< 1000 g 50 %50 % 1001–1500 g1001–1500 g 14 %14 % 1501–2000 g1501–2000 g 3 %3 % 2001–2500 g2001–2500 g 2 %2 % > 2501 g> 2501 g 1 %1 %
  11. 11. Estructura y composición de las membranas ovulares y actividad de metaloproteinasas de matriz (MMP) e inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP)* Amnios Epitelio cubico  Membrana basal Colágeno tipo III, IV, V; fibronectina,  Capa compacta, Colágeno tipo I, III, V, VI; fibronectina  Capa fibroblástica Colágeno tipo I, III, VI fibronectina  Capa esponjosa Colágeno tipo I, III,proteoglicanos  Corion Capa reticular Colágeno tipo I, III, IV, V, VI; proteoglicanos  Membrana basal Colágeno tipo IV; fibronectina,  Capa Trofoblastica
  12. 12. RUPTURA DE MEMBRANAS RESISTENCIA: AMNIOS 85 % CORION 15% L. A. 34 SDG PROM. 800ml L. A. 40 SDG PROM. 600 ml FRECUENCIA DE RPM 10% EMB DE TERMINO 40% EMB PRETERMINO
  13. 13. RUPTURA DE MEMBRANAS  Factores de riesgo asociado a rotura prematura de las membranas corioamnioticas  Bajo nivel socio económico  Bajo peso materno  Parto prematuro previo  Consumo de cigarrillo  Metrorragia del segundo y tercer trimestre  Infecciones cérvico-vaginales y vaginosis  Enfermedades del Tejido conectivo  Polihidramnios  Embarazo gemelar  Malformaciones y tumores uterinos  Conización previa  Embarazo con DIU  Desconocida
  14. 14. Goldenberg, R., et. al. N Eng J Med 2000, 342(20):1500-7. infección coriodecidual Infección fetal Infección coriodecidual Infección de líquido amniótico Feto Útero Líquido amniótico Miometrio Corioamnioítis Amnios Corion Decidua
  15. 15. Bacteria Respuesta celular (IL-1 y TNF-α) Incremento de MMPs Degradación de la matriz extracelular Disminución de la fuerza tensil Proteasas bacterianas RPM Romero R. Premature rupture of the membranes. Medicine of the fetus and the mother. 2a ed. Philadelphia , Lippincot- Raven , 1999, 86:1581.
  16. 16. INFLAMACIÓN FNT IL 1,6, PAF FC AC. GRASOS RAD. OXIGENO ELASTASAS FOSFOLÍPIDOS FACTORES MICROBIANOS LPS IgA/ IgG-asas Proteasas MMPs Sialidasas Fosfolipasas Mucinasas HEMORRAGIA Inflamación Fact. crec. bac. TABAQUISMO Antiproteasas Zn Aminoác. Vit C Cu FÍSICOS (>presión IU) Trauma Anom.Uterina Cir. Cérvix Polihidramnios Emb. múltiple Pr. Barométrica DEF. DEL HUÉSPED MATERNO/FETAL IgA-IgG, Moco cervical Leucocitos, Inhibidores de Proteasas Fact. antibacterianos del L.A. HOMEOSTASIS CORIOAMNIOTICA Tejido Conectivo Biosíntesis de Proteasas Inhibidores de Proteasas HOMEOSTASIS FETAL Señales de parto BIOMECÁNICOS (amniocorion) acortamiento y tunelización cervical ACT. UTERINA NUTRICIÓN INDUCCIÓN DE MMPs dism. síntesis matricial ELASTICIDAD TENSIÓN MEMBRANA APOPTOSIS ALT. SINT COLAGENA RPM FISIOPATOLOGIA DE LA RPM Seminars in Perinatology 1996;20(5): 344-38. Romero PROM 1999 ALT. MET. PROSTAG.
  17. 17. RPM PRETÉRMINO Microrganismos en secreción vaginal Chlamydia trachomatis. N. gonorrheae. Grupo B Streptococcus. Ureaplasma urealyticum. Mycoplasma hominis. Fusobacterium. Gardnerella vaginallis. Romero R. Premature rupture of the membranes. In Reece, Hobbins Medicine of the fetus and mother. 1999: 1581 -1598. Mercer B. Seminars in Perinatology 1996; 20(5): 426-238
  18. 18. RPM PRETÉRMINO Microrganismos en líquido amniótico Gardnerella vaginallis Streptococcus viridans Grupo B Streptococcus Fusobacterium Peptostreptococcus Flora mixta anaerobia Mycoplasma hominis Neisseria gonorrheae 11.6% 10.0%  8.9%  8.4%  7.4%  4.7%  4.2%  4.2% . Semin Perinatol 1996; 20(5): 426-238
  19. 19. RPM PRETÉRMINO Diagnóstico Historia clínica cuidadosa EVITAR TACTO VAGINAL Disminuye latencia 9 días y aumenta 3 veces el riesgo de infección . Am J Perinat. 2001: 18 (7):397-403
  20. 20. RPM PRETÉRMINO Diagnóstico Especuloscopía directa Pruebas de RPM Am J Perinatol. 2001: 18 (7):397-403
  21. 21. RPM PRETÉRMINO Diagnóstico  HISTORIA CLINICA (90%) CRISTALOGRAFIA  VPP 96%  4.8% falsos negativos  4.4% de falsos positivos NITRAZINA  VPP 93%  10% falsos negativos  17% falsos positivos Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411
  22. 22. RPM PRETÉRMINO Diagnóstico FIBRONECTINA FETAL (FNF).  Sensibilidad 98%  Especificidad 26% INDIGO CARMIN USG. Am J Perinatol 2001:18:397
  23. 23. MANEJO CONSERVADOR
  24. 24. MANEJO CONSERVADOR EN LA RPM PRETERMINO Tratamiento dirigido al feto inmaduro con el fin de prolongar el embarazo con objeto de reducir la morbimortalidad asociada a prematurez y que dicho manejo idealmente, no incremente el riesgo de infección materna o neonatal mediante prevención y detección oportuna de la misma, ya que la morbimortalidad perinatal se eleva en presencia de infección Am J Perinatol 2001:18.397
  25. 25. CORIOAMNIOITIS Recién nacido con mayor riesgo de: Hemorragia interventricular Leucomalacia periventricular Displasia broncopulmonar Parálisis cerebral Muerte neonatal Relacionado con citoquinas proinflamatorias Síndrome de respuesta fetal inflamatoria Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:91
  26. 26. VIGILANCIA FETAL RPM PRETERMINO PREMATUREZ INFECCION MANEJO CONSERVADOR INVASIVAS PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL NO INVASIVAS
  27. 27. RPM PRETÉRMINO Marcadores de infección Poco sensibles e inespecificos Fiebre. Taquicardia materna y fetal. Hipersensibilidad uterina Fetidez de líquido amniótico Proteína C reactiva Cuenta leucocitaria Am J Perinatol 2001; 18(7): 397-413.
  28. 28. CRITERIOS DE GIBBS TEMPERATURA IGUAL O MAYOR DE 37.8 Y DOS O MAS DE LOS SIGUIENTES PARAMETROS: 1.SENSIBILIDAD UTERINA 2.DESCARGA VAG FETIDA O LIQ AMNIOTICO FETIDO 3.LEUCOCITOS IGUAL O MAYOR DE 15000 Y/O NEUTROFILIA/BANDEMIA PCR MAYOR 2mg VSG MAYOR 60mm TAQUICARDIA MATERNA MAYOR DE 100X´ TAQUICARDIA FETAL MAYOR DE 160X´
  29. 29. COMPLICACIONES FETALES NEUMONIA INTRAUTERINA SEPSIS NEONATAL 49% SDR 36% MUERTE FETAL INTRAUTERINA 20% SFA ASFIXIA AL NACIMIENTO PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOVENOSO HEMORRAGIA INTRAVENTICULAR ENTEROCOLITIS NECROSANTE
  30. 30. RPM PRETÉRMINO Predictores de infección neonatal Amniocentesis Perfil biofísico fetal Obstet Gynecol Clin N Am 2005:32:411
  31. 31. RPM PRETÉRMINO Predictores de infección neonatal IL-6 Lewis y cols. midieron la IL en plasma materno.  La infección neonatal se presentó en el 75% de los casos  En sangre fetal se asocia a síndrome de respuesta fetal inflamatoria, mortalidad perinatal y parto pretérmino. MMP-8 Manyon y cols. encontraron que la concentración elevada de MMP-8 en el Líquido amniótico se asoció a infección neonatal y parto prétermino. Current opinion in Obstet Gynecol 2003; 15:91-99.
  32. 32. RPM PRETÉRMINO Perfil biofísico fetal Movimientos respiratorios. Movimientos corporales. Tono fetal Líquido amniótico PSS . Am J Obstet Gynecol 1985:452
  33. 33. PERFIL BIOFISICO FETAL Vintzileos 1985: diagnóstico de infección subclínica intraamniótica PBF < 7 puntos en las 24 horas previo a la interrupción del embarazo es un buen predictor de sepsis neonatal Sensibilidad 94% Especificidad 97% VP+ 94% VP- 97% Entre más variables estén comprometidas mayor correlación existe con infección fetal Grado de madurez placentaria no demostró utilidad. J Perinat Med 1996,24:319
  34. 34. RPM PRETÉRMINO Infección intrauterina VINTZILEOS PBF anormal / Infección intrauterina PBF>8 infección 2.7% PBF<7 infección 93.7% Am J Obstet Gynecol 1985:152:510
  35. 35. PERFIL BIOFISICO FETAL La RPM no modifica el PBF significativamente: Aumenta la reactividad de la FCF Disminuye los movimientos respiratorios No altera los movimientos corporales No altera el tono fetal J Perinat Med 1996.24:319
  36. 36. PERFIL BIOFISICO FETAL El PBF se altera en forma similar a la hipoxia 1. PSS no reactiva 2. Perdida de los movimientos respiratorios 3. Perdida de los movimientos corporales 4. Ausencia de tono fetal Movimientos corporales y tono fetal son signos tardíos de infección J Perinat Med 1996;24:319
  37. 37. RPM PRETÉRMINO Manejo conservador* 1.Embarazo entre 27 y 33 SDG por FUM. 2. Peso fetal (700gr). 3. PBF >8 (bienestar fetal). 4. Sin trabajo de parto. 5. Bolsa mayor de líquido amniótico >2cm. 6. Sin evidencia de infección. 7. Ausencia de malformaciones congénitas. 8. Que la paciente acepte el manejo conservador. Ginecol Obstet Mex 2005;73:415
  38. 38. VIGILANCIA FETAL EN RPM Riesgo continuo de sufrimiento fetal 1. Compresión del cordón umbilical (32-76%) 2. DPPNI (3-12%) Bolsa mayor líquido amniótico (USG) < 1cm (12%) 1-2cm (6%) > 2cm (3%) 3. Infección intraamniótica Am J Perinatol 2001;18.397
  39. 39. ANTIBIÓTICOS?
  40. 40. RPM PRETÉRMINO Antibióticos Objetivo: tratar y prevenir la infección decidual ascendente para prolongar el embarazo y prevenir la amnioitis y reducir el riesgo de sepsis neonatal. Es importante considerar que a pesar de las evidencias clínicas disponibles, actualmente no hay bases científicas para seleccionar cual de los esquemas profilácticos es mejor que otro.  Am J Perinatology 2001; 18(1): 397-413
  41. 41. ANTIOBIOTICOS RPM Aumentan periodo latencia de 1-3 semanas Reduce en un 50% el riesgo de parto en la 1, 2 y 3 semana de manejo conservador. Disminuye sepsis neonatal Disminuye la necesidad de oxigeno neonatal y surfactante pulmonar Disminuye morbimortalidad Perinatal (HIV) Disminuye deciduomiometritis Obstet Gynecol 2004;104:1051
  42. 42. RPM PRETÉRMINO Antibióticos Eritromicina 15 a 20 mg/kg/día 6 h Ampicilina/Sulbactam 1-2 g / 0.5-1g 6 h Amox/ clavulánico 500 a 1700 dosis dia 8 h Clindamicina 600 a 2700 mg/día 8 h Gentamicina 3 a 7.5 mg/kg/dia 8 h Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W: Broad Spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial . Lancet 2001; 357.
  43. 43. ANTIBIOTICOS RPM Terapia limitada (7-10 días) Basado en antibióticos de amplio espectro y seguridad No existe régimen universal Ampicilina-eritromicina (IV 48 horas) Amoxicilina- eritromicina (VO 5 días) Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411
  44. 44. TOCOLÍTICOS?
  45. 45. TOCOLITICOS Información insuficiente para recomendar su uso No prolongan latencia No reducción morbimortalidad perinatal Pueden incrementar riesgo de infección intrauterina Uso limitado por efectos colaterales  se requiere mayor investigación Obstet Gynecol 2003,101:178
  46. 46. ESTEROIDES?
  47. 47. ESTEROIDES Curso único (< 32 SDG) 32-34 (pruebas de madurez pulmonar) Reducción SDR y enterocolitis necrotizante No aumentan riesgo de infección materno-fetal No cursos repetitivos Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411 Am J Obstet Gynecol 2001;184;131
  48. 48. RPM PRETÉRMINO Esteroides Disminuyen la hemorragia intraventricular neonatal Dexametasona........... 6 mg cada 12 h x 4 dosis. Betametasona.......... 12 mg cada 24 h x 2 dosis. Obstet Gynecol 2003; 101:178-93
  49. 49. RPM PRETÉRMINO Interrupción del embarazo 1. Trabajo de parto. 2. Corioamnioitis. 3. Compromiso fetal 4. DPPNI
  50. 50. RPM PRETÉRMINO Interrupción del embarazo 5. Madurez pulmonar fetal documentada en gestaciones mayores de 32 semanas. 6. Embarazo mayor de 34 semanas. 7. No aceptación materna del manejo conservador. Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411 Ginecol Obstet Mex 2005:73:415
  51. 51. MANEJO INTEGRAL RPM Cultivos Cervicales: Clamydia Trachomatis Neisseria Gonorrheae Anovaginales: Estreptococo del grupo B Obstet Gynecol 2003:101:178
  52. 52. MANEJO INTEGRAL RPM Manejo de acuerdo a la edad gestacional Previable < 23 SDG Remoto del término 24-32 SDG Cerca del término 32-36 SDG Obstet Gynecol 2003;101.178
  53. 53. RPM PRETÉRMINO Cerca de término USG Edad gestacional 32 – 33 semanas (documentar madurez pulmonar) 34 – 36 semanas (interrupción del embarazo) Am J Perinatol. 2001: 18 (7):397-403.
  54. 54. RPM REMOTO DEL TERMINO Riesgo elevado de morbimortalidad perinatal Beneficio del manejo conservador Monitorización diaria intensiva materno fetal Antibióticos-esteroides Nacimiento a las 32-34 SDG Mejor pronóstico sin infección ni asfixia Infección: riesgo de daño neurológico Obstet Gynecol Clin N Am 2005;32:411
  55. 55. RPM PRETÉRMINO Madurez pulmonar fetal FOSFATIDILGLICEROL  Sensibilidad 100%  Especificidad 75% L/E  Sensibilidad 84 a 96%  Especificidad 83 a 87% DO a 650 nm  Sensibilidad 68%  Especificidad 35%
  56. 56. RPM PREVIABLE Óbito (15%) amnioitis (39%) Nacimiento inmediato: letal Secuelas severas neurológicas y pulmonares Hipoplasia pulmonar (< 19 SDG 50%) (26 SDG 10%) Deformidades esqueleticas 25% (>28 días) Consejo a la pareja Reposo en cama: sellamiento de membranas(<10%) Am J Obstet Gynecol 2004;190:183
  57. 57. RPM PRETÉRMINO Previable Manejo conservador 46 pacientes 16-24 SDG Edad promedio de nacimiento 25 SDG Latencia 13 días (rango 0-96) Resultado perinatal pobre Sobrevivencia 47% 37% supervivientes secuelas severas Enfermedad crónica pulmonar Anormalidades neurológicas y de desarrollo Hemorragia intraventricular grado IV Am J Obstet Gynecol 2004;190:183
  58. 58. RPM PRETÉRMINO Uso de selladores como: Fibrina ( 1979 Genz) Crioprecipitados con trombina Crioprecipitados con plaquetas Plaquetas solas No han demostrado utilidad No existe evidencia para recomendar su uso . Current opinion in Obstet Gynecol 2003; 15:91-99. Romero, PPROM 1999. Am J Perinatol 2001: 18 (7):397-403
  59. 59. RPM PRETÉRMINO Amnioinfusión No disminución en la morbimortalidad perinatal No se recomienda su uso rutinario Utilidad para tratar las desceleraciones variables por compresión del cordón umbilical Current opinion in Obstet Gynecol 2003; 15:91-99. Romero, PPROM 1999. Am J Perinatol 2001: 18 (7):397-403

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