Le rétinoblastome est une tumeur maligne rétinienne, qui peut être unilatérale ou bilatérale; elle est d'origine génétique, le bon pronostic dépend de la rapidité de diagnostic et sa prise en charge est pluridisciplinaire.

1. Le Rétinoblastome (RB)
Du diagnostic au traitement.
Dr. Anass.M
Médecin résident- 1ère
année
Ophtalmologie.

2. INTRODUCTION
 Le RB est la tumeur maligne intra-oculaire la
plus fréquente de l’enfant, affectant le
nourrisson et le jeune enfant.
Tumeur maligne se développant à partir des
précurseurs embryonnaires des cellules
photoréceptrice (cônes) de la rétine.
 Origine Génétique.
 Très agressive – Décès
 Unilatéral chez 2/3 des cas, et bilatéral chez
1/3 des cas

3. • L’approche est pluridisciplinaire, et sa prise
en charge étant à vie, assuré par une équipe
de médecins: ophtalmologiste, oncologue-
pédiatre, radiothérapeute, un généticien,
psychologue, et un oculariste.
• Un diagnostic précoce permet la guérison
dans 90% des cas.

4. OBJECTIF
 Rapporter
 L’épidémiologie;
 La génétique;
 Circonstances et modalités de diagnostic;
 Les moyens thérapeutiques;
 Surveillance et pronostic;
 Conseil génétique.

5. EPIDEMIOLOGIE
• L’incidence est identique dans tous les pays : 1
cas pour 15 à 20000 naissances;
• Apparait avant l’âge de 3 ans  98% des cas;
• L’anomalie chromosomique à son origine
touchant le bras long du chromosome 13.
 Sporadique dans 90% des cas;
Familiale dans 10% des cas: autosomique dominante

6. Siège:
 60% = Unilatéral, âge médian de 2 ans au
moment de diagnostic  forme sporadique;
 40% = Bilatéral, qui est toujours héréditaire,
découverte à un âge moyen de 1 an. Dont:
 15% sont susceptible de développer d’autres cancers, tels que :
sarcomes (ostéo-sarcome, fibrosarcome, rhabdomyosarcome),
mélanome malin, pinéaloblastome.
Epidemiologie

7. GENETIQUE
• Le gène du RB est un anti-oncogène situé sur le
chromosome 13. Sa localisation et la mise en
évidence de sa fonction d’anti-oncogène à
constitué une découverte majeure en oncologie.
• Lorsque le gène est intact il empêche le
développement des cellules cancéreuse même si
un seule allèle est présente.
• L'oncogenèse du RB procède de l'inactivation
séquentielle des deux allèles au locus RB1 par
deux mutations successive: M1 et M2.

8. Génétique

9. • RB unilatéral est habituellement non
héréditaire;
• Les deux mutations de nature somatique
ciblent une seule et même cellule rétinienne
entrainant la formation d’un RB unilatéral et
unifocal. A savoir que 15% des enfants
porteurs de RB unilatéral sont porteurs du
gène et peuvent le transmettre à leur
descendance.
Génétique

10. • RB bilatéral et ou pluri-focals (plusieurs
tumeurs dans le même œil) sont d’origine
génétique. M1 prézygotique est transmise
par voie germinale a partir d'un patient atteint
(25%) ou non atteint (néomutation: 75%),
avec pour corollaire une prédisposition
tumorale frappant l'ensemble du tissu rétinien
et la survenue d'un RB bilatéral multifocal en
fonction du nombre de M2.
Génétique

11. Génétique

12. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Suspecté devant
 Leucocorie +++
 Strabisme ++
 Signe d’inflammation oculaire
 décollement rétinien
• Au fond d’œil (FO) : Tumeur rétinienne
 Forme exophytique décollement rétinien.
 Forme endophytique envahissement vitréen
Facteur de Gravité
60%
20%
20%
Echographie oculaire & TDM orbitaire

13. Diagnostic
Leucocorie: 60%
C'est un reflet blanc de la pupille remarqué par l'entourage,
parfois sur des photos prises avec flash .

14. Ophtalmoscopie
• Permet une évaluation correcte des lésions
intraoculaires;
• Une nouvelle classification internationale
(Tableau 1 et 2) est en cours et constitue une
aide pour l’orientation thérapeutique initiale;
• Elle est réalisée sous anesthésie générale
 lésion tumorale qui apparaît en relief, blanc-
jaunâtre, friable, et hypervascularisée.

15. FO
Sous AG

16. Tableau 1

19. FORMES ANATOMO-PATHOLOGIQUE
• Forme endophytique : la tumeur se développe à la surface
de la rétine puis se dissémine vers le vitré sous forme de
nodules flottants dispersés.
• Forme exophytique: expose à un envahissement précoce de
la choroïde et au risque de métastases hématogène.
• Forme infiltrante diffuse : est plus rare observée chez 12
grand enfant vers l‘âge de 7 ans, sous forme d’une masse
massive réalisant un tableau d’uvéite avec hypopion.
RB ENDOPHYTIQUE

20. RB endophytique
RB exophytique juxtapapillaire.
forme diffuse infiltrativae( nodule rétinien)

21. ASPECTS HISTOLOGIQUES
Rosettes Flexner-Winterstein
sont typiques de rétinoblastome
bien différenciée
Cellules moins différenciés
Rosette= tentation de former un photorécepteur  mais avortée

22. -Signe d’appel après la leucocorie
- Il traduit l'existence d'une tumeur
intéressant la macula et responsable
d'une perte de la fonction visuelle
centrale.
STRABISME20%
Il est parfois très précoce et souvent
interprété à tort comme une
faiblesse passagère des muscles
oculomoteurs FO obligatoire à
tout enfant strabique.

23. AUTRES SIGNES OCULAIRES DU RB
• Dans les pays développés, la quasi-totalité des RB est
diagnostiquée lorsque la tumeur est encore endo-
oculaire.
• Dans des pays en développement sont diagnostiqués à
un stade plus avancé, avec extension extrasclérale
révélatrice, et sont responsable d’exophtalmie avec
leucocorie voire buphtalmie.
• Enfin, certaines formes rares peuvent se manifester
sous formes d'uvéites ou de cellulites orbitaires
aigues avec douleurs, chemosis et œdème des
paupières.

24. RB associé à une Cellulite
orbitaire.
RB associé à une Exophtalmie

25. Diagnostic différentiel (DD)
=
Autres causes de leucocorie
Unilatéral ou bilatéral
Persistance du vitré primitif
Unilatéral
Décollement de rétine (rétinopathie du prématuré
avancé)
Toujours bilatéral mais peut être asymétrique

26. Masse blanchâtre
Anticorps anti-Toxocara ++.
Positive dans l’humeur aqueuse++
Toxocarose : granulome du pôle
postérieur
Unilatéral ++
Maladie de Coats
Unilatéral ++
D.DMaladies inflammatoires
Maldie de Coats: télangiectasie des
vaisseaux rétiniens responsable
d’exsudats jaunâtres
Idiopathique mutation du gèna NDP ??!

27. AUTRE CIRCONSTANCE DE DIAGNOSTIC
A l’aide du dépistage des sujets à risque, est
aujourd’hui de plus en plus fréquent, grâce à
une meilleure information des patients
devenus adultes et traités dans l’enfance pour
rétinoblastome.
Surveillance du FO en ophtalmoscopie indirecte
sous AG afin de permettre un diagnostic
précoce.

28. IMAGERIE
Diagnostic
positif et
différentiel
Contrôle post-
thérapeutique
Bilan
d’extension
IMAGERIEIMAGERIE

29. ECHOGRAPHIE OCULAIRE
• Dans le même temps d’anesthésie pour
l’ophtalmoscopie, on réalise une échographie
oculaire qui permet de mesurer les
dimensions tumorales et de confirmer le
diagnostic de RB.

30. Dépôts considérables de calcium
Calcifications qui
remplissent toute la cavité
vitréenne
Echographie oculaire

31. Imagerie
Visualisation d’une tumeur oculaire
gauche calcifiée
TDM
Il est préférable pour le bilan d’extension,
car elle permet une meilleure visualisation
des nerfs optiques intraorbitaire.
DD. Des formes infiltrantes diffuses dont
le tableau clinique est proche de celui des
uvéites
IRM

32. Tout retard ou erreur de diagnostic peuvent
compromettre le pronostic vital
Si le doute persiste
Ne faut pas hésiter à faire une énucléation d'un
globe non voyant après consentement écrit
des parents, plutôt que de laisser évoluer un
RB.

33. TRAITEMENT
Le BUT est
Préserver la vie
Préserver la vue
ET
Le traitement du RB
s’est transformé
Du fait des progrès de
chimiothérapie +
traitements conservateurs
locaux qui ont remplacé
radiothérapie externe locale.

34.  Maladie uni ou bilatérale;
L ’âge de l’enfant;
L’extension de la maladie avec la dimension et
localisation de la tumeur;
Et présence d’un essaimage du vitré ou de la
rétine.
Traitement
Indications thérapeutiques

35. Enucléation:
 Lié à l'étendue de la maladie IRM++ préopératoire
afin d’éliminer les atteintes extraoculaires du nerf
optique.
Le volume du globe est remplace par une bille de
préférence bio-colonisable (implant en hydroxypatite)
Après 6 semaine l'oculariste peut confectionner une
Prothèse.
Traitement

36. Radiothérapie externe (RTE):
 Est efficace, permettant à de nombreux enfants de conserver la
vue utile, mais au prix de nombreuses séquelles Indiqué
quand la tumeur est inaccessible aux traitement conservateurs.
 Plaques isotopes radioactifs: 125 I (iod) : qui est actuellement le
plus utilisé  tumeur plus grande ou nombre limité de
tumeur de dimension modéré (<3)
 Autres radioactif: 192 Ir (Iridium), 106 Ru (Ruténium) , et 60 Co
(Cobalt)
Avantage = Traitement local, Rayonnement réduit sur le tissu normal
Inconvénient = Forte dose pour la sclérotique
Traitement

37. • Chimiothérapie:
 Les nouveaux médicaments tels que l'étoposide et le carboplatine, la
vincristine;
 Nouveaux agent chimiothérapique: Topotécan a montré des propriétés
anticancéreuses et la combinaison topotécan-carboplatine ont été
particulièrement efficaces;
 L'utilisation d'une chimiothérapie néo-adjuvante a l'avantage de réduire
la nécessité d'une radiothérapie externe;
 Ils sont utilisés comme traitement néoadjuvant afin de réduire la masse
de la tumeur et le rendre accessible à un traitement conservateur local;
 La chimiothérapie intra-artérielle pour le RB est une autre arme
thérapeutique,et cela doit être fait dans les établissements de soins
tertiaires;
 Combinaison de la chimiothérapie avec d’autres techniques:
 Chimiothérapie + RTE pour augmenter l'efficacité du traitement (étude de Kingston et
al);
 Chimiothérapie + cryothérapie, photocoagulation, et 125 I (étude Shields et al;
 injection artérielle sélective comportant un cathéter à ballonnet et le melphalan. Il
atteint 98,8% de réussite et ont moins d'effets secondaires (étude Suzuki et al).
Traitement

38. • Traitement local:
 Est plus performant depuis l'avènement de la thermo-chimiothérapie
qui consiste a réaliser une perfusion de carboplatine suivie, dans les deux
heures, par un traitement de la tumeur par le laser- diode qui ca
entrainer une hyperthermie au niveau de la tumeur et renforcer l'action
de la carboplatine;
 Autres traitements locaux:
 La cryothérapiecryothérapie qui consiste a geler la tumeur par une cryode et
s'applique aux petites tumeurs antérieures
 La curiethérapiecuriethérapie qui est utilisée pour les tumeurs periphériques
non accessibles à une cryothérapie.
Traitement

39. • RB Unilatéral:
• L'énucléationL'énucléation est souvent le moyen thérapeutique de choix.
L'examen histopathologique ,il conditionne ensuite le pronostic et
l'attitude thérapeutique. Trois situationsTrois situations peuvent se présenter:
 Pas d'envahissement du nerf optique (NO) oui envahissement de sa portion
prélaminaire et/ou envahissement choroïdien minime ou absent : pas de
traitement adjuvant.
 Envahissement choroïdien massif et/ou de la chambre antérieure et
envahissement du nerf optique retrolaminaire : nécessité d'une
chimiothérapie adjuvante par 2 cycles alternés Carboplatine - Etoposide et
CAD0 (vincristine, cyclophosphamide, adriamycine 1).
 Envahissement de la tranche de section du NO et/ou de ses gaines méningées
et/ou envahissement extra-scléral : radiothérapie orbitaire en plus de la
chimiothérapie.
Traitement

40. RB Bilatéral:
 Il faut essayer de conserver au moins un oeil.
 La thermo-chimiothérapie associée aux autres techniques
locales permet de conserver une fonction visuelle utile
dans la majorité des cas .
 Le pronostic vital est bon dans les formes endooculaires ;
 Le pronostic fonctionnel dépend du type de traitement
conservateur utilisé et de la taille et du siège de la tumeur
par rapport a la macula.
Traitement

41. RB bilatéralbilatéral multifocale chez un nouveau-né de 18 mois,
Chimiothérapie
RB bilatéral avant (A
et B) et 27 jours après
le traitement (C et D)
Régression de la tumeur
Traitement

42. Chimio-thermothérapie Traitement
Fille de 5 mois avec RB bilatérale
Œil gauche énuclée (Groupe Vb classification de Reese et Ellsworth)
OD
Tumeur réduit
après le traitement
2.A: RB parapapillair inférieure
2.B: Etat après trois cycles de
chimiothermothérapie
2.C: Résultat final après deux séances de
photocoagulation au xénon
Tumeur détruite transformé en cicatrices
pigmentées

43. Facteurs de mauvais pronostic dans le RB
Atteinte du nerf optique;
Envahissement choroïdien;
Masse tumorale (grosse tumeur);
Localisation tumorale (Pôle antérieure);
Différenciation cellulaire(indifférencié);
L’âge de l’enfant (grand enfant).

44. Surveillance et Conseil génétique
• FO - nécessaire de surveiller les cicatrices
tumorales et leur stabilité après le traitement;
• Dans RB bilatérale- surveillance à long terme
pour prévenir une récidive ou une complication
• Dans RB unilatérale – contrôle de œil
controlatéral
• Le conseil génétique est d'informer les
personnes concernées et le risque pour les
enfants.

45. • Formes familiales:
Pour un sujet avec un parent ou un premier enfant - le risque pour
la descendance est de 45%.
Pour un sujet atteint d'un parent et la probabilité d'être porteur
asymptomatique est de 9% - le risque pour la descendance est
d'environ 4%.
• Les formes sporadiques:
Bilatérale: sujet atteint, Le risque pour sa descendance est de 45%,
et famille ayant un enfant atteint: il existe le risque pour qu'un
des parents soit porteur d'une mutation non exprimée avec un
risque pour une grossesse ultérieure de 5%.
Unilatérale: Pour un sujet atteint, le risque pour la descendance
est estime à 5%, et parents ayant un enfant atteint, le risque pour
une grossesse ultérieure pourrait être de l'ordre de 1%.
Surveillance et Conseil génétique

46. DEPISTAGE
• Présence d’une Leucocorie chez un enfant doit
attirer l'attention des parents et le personnel
médical;
• L'importance d'un programme de sensibilisation,
par exemple, lors des journées nationales de
vaccination
• Les études chromosomiques confirment la
présence ou l'absence d'anomalies génétiques.

47. MERCIMERCI