1. SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN “BY PROXY” (POR DELEGACIÓN) –SMPD-

3. El SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN (adultos), es una enfermedad mental que consiste en la simulación o la creación artificial de signos o síntomas o enfermedades. Constituye una forma de auto-mutilación. La forma infantil se conoce con el nombre de MÜNCHHAUSEN BY PROXY, traducido como “POR DELEGACIÓN O POR PODER”. Quien atiende al niño, generalmente la madre, (excepcionalmente el padre), inventa y/o produce síntomas o enfermedades que ocasionan numerosas exploraciones, hospitalizaciones múltiples y/o prolongadas que maltratan al niño y lo pueden llevar a terribles secuelas y hasta la muerte. Requiere dos diagnósticos y dos tratamientos: el del niño y el del adulto El problema va más allá de la simulación deshonesta, se trata de un problema psicológico complejo, asociado a dificultades emocionales graves Hay casos de niños mayores (inducidos) y de adolescentes sin inducción

4. ¿DE QUÉ SE TRATA? Definición en el primer artículo pediátrico sobre el tema(1) “ Algunos pacientes inventan, consistentemente, historias falsas y producen evidencias que causan investigaciones hospitalarias y operaciones innecesarias. Se describen aquí dos casos de progenitores que produjeron, mediante falsificación, innumerables procedimientos dañinos, una especie de ‘Münchhausen por poder”, (by proxy) Paciente N° 1: Niña, 6 años, infecciones urinarias a repetición. Hospitalizaciones:12; Ex. radiológicos:7, (6 bajo anestesia); Ex. de orina: 150 Paciente N° 2: Niño de 14 meses: Hipernatremia desde las 6 semanas. Falleció (1). Meadow, Roy. Münchhausen by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet, 1977. pp343-4.

5. ES UNA FORMA POCO DIAGNOSTICADA DE MALTRATO INFANTIL, QUE PUEDE CAUSAR LESIONES GRAVES Y HASTA LA MUERTE CONSTITUYE UN RETO POR SER LO CONTRARIO DE LO ESPERADO DE UNA MADRE Y DE UNA ENFERMEDAD ES EL PARADIGMA DE LA PEDIATRÍA DEL ABSURDO

8. ¿QUIÉN ES EL EPÓNIMO? Barón Hieronimus Karl Friedrich Freiherr von Münchhausen ( 1720-1797) Militar alemán perteneciente a una familia aristocrática Oficial de caballería. Carrera militar muy destacada. Guerra contra los turcos (1716) Se retira a Hannover Figura legendaria. Hospitalario.Contador de historias. Fabulador. Ingreso en volcanes activos. Viajes en globo. Amante de Catalina la grande Inmortalizado en libros y películas:

9. Estampilla en conmemoración de los 250 años de su nacimiento Su casa en Bodenwerder. Alemania

10. Película inglesa dirigida por Terry Gillian “ Aventuras fantásticas del Barón de Münchhausen” por Rudof Erich Raspe (inglés) Versión en alemán por August Burguer Gottfield (1786): satírico y poético Al menos 15 versiones más. DC: 21 idiomas /

11. DENOMINACIONES, forma pediátrica o pasiva Munchausen syndrome by proxy Factitious illness abuse Hospital hopper syndrome (saltador) Peregrinating patient (peregrino) Hospital shopping (cliente) Hospital hoboes (vagabundo) Asher-Münchhausen syndrome Meadow syndrome Polle syndrome Pediatric condition falsification (n) * Factitious disorder by proxy (a) * Síndrome de Münchhausen por delegación o por poder(es) S. de Münchhausen por proximidad Síndrome de visitante de hospitales Síndrome de adicción a hospitales Síndrome de Polle * Schreier,Herbert. Munchausen by proxy defined.Pediatrics 2002; 110:985-988

12. SÍNDROME DE POLLE: UNA PROPUESTA INCORRECTA * Meadow, Roy, T. Lennert.Munchausen by proxy or polle syndrome: which term is correct. Pediatrics (74 N° 4. 1984 pp. 554-556 * Strassburg, HM, W Peukert: Not Polle syndrome plesae. Lancet.1984; 1: 166 En 1981 a 1983, argumentando que Münchhausen tuvo una hija llamada Polle que murió muy joven, aparecieron algunos artículos científicos denominando Síndrome de Polle a los casos de SMPD. Ron Meadow aclaró: Polle, pueblo de Baja Sajonia, Alemania, donde nació, en 1795, María Wilhemina, hija de Bernhardine Von Brunn, segunda esposa del Barón de Münchhausen (1720-1797) El Barón no tuvo hijos en su primer matrimonio y demostró legalmente no ser el padre de María quien murió a los 10 meses de edad.

13. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. OPS/OMS. (CIE-10) F60-F69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos F68: Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos F68.1 Producción intencional o simulación de síntomas o de incapacidades, tanto físicas como psicológicas (trastorno ficticio) El paciente finge síntomas repetidamente, por razones no obvias, e incluso puede llegar a autoinfligirse daños para generar síntomas o signos. La motivación es oscura y presumiblemente interna, orientada a adoptar el comportamiento de enferno. A menudo se combina con serios trastornos de la personalidad y de las relaciones Paciente peregrinador Síndrome de Münchhausen Síndrome del visitante de hospitales Excluye: dermatitis facticia (L98.1) persona que se finge enferma (con motivación obvia), Z276.5

14. DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV) CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR ENFERMEDADES FICTICIAS POR DELEGACIÓN 1.- Producción intencional de fantasías o de signos psicológicos o de enfermedad en otra persona que está bajo su cuidado individual 2.- La motivación de la conducta del perpetrador es asumir el papel por delegación 3.- No hay motivos externos: incentivos económicos, evasión de responsabilidad legal. 4.- La conducta no tiene explicación por otro trastorno mental Fuente Munch 2

15. INVENCIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS, FALSIFICACIÓN DE SIGNOS SÍNDROME DE MÜNCHHAUSEN POR DELEGACIÓN FABRICACIÓN (PRODUCCIÓN) DE SIGNOS Y/ O SÍNTOMAS EN NIÑOS SANOS Fuente: Apolo International Pediatrics 2, 90, 1999 50% 25% 25%

16. SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR DELEGACIÓN FRECUENCIA ESTIMADA En UK, una encuesta entre pediatras (1), permitió calcular: 3 casos por cada 100.000 habitantes menores de un año 1 caso por cada 100.000 habitantes de 1 a 4 años Venezuela: 25 millones de hab 15 casos menores de 1 año 10 casos en niños de 1 a 4 años Colombia: 40 millones de hab. 24 casos menores de 1 año 16 casos en niños de 1 a 4 años (1) Fisher 2002 M6 pag 1 (2) Davis, R. J.et al 1998.Arch Dis of Childhood. 78: 217-221 REINO UNIDO (2) 97 casos en dos años (1992-1994) 18 muertes (18,5%), en 15 de 83 familias Otro estudio brtánico habla de 64 casos anuales Estimación en EEUU: 1.200 casos por año

17. Hasta los años 70, los únicos médicos que desconfiaban de los datos aportados por los pacientes y sus familiares eran los médicos forenses y los que trabajaban para los seguros públicos o privados A partir de las publicaciones de Asher en 1951 y especialmente de Roy Meadow en 1976, los médicos de adultos primero y los pediatras después, estamos obligados a dudar de la veracidad de las historias de los pacientes, especialmente cuando tienen determinadas características extrañas....veamos

19. ALGUNAS FORMAS CLÍNICAS (1) CARACTERÍSTICAS PRODUCCIÓN SIMULACIÓN Mentir Sofocación APNEA. PARO RESPIRATORIO Adulterar resultados Agregar sangre, azúcar MODIFICACIÓN DE EXÁMENES LAB. Mentir Diversas substancias INTOXICACIONES Colorantes Sust. irritantes, cáusticos, mecánica AFECCIONES PIEL Mentir Ipecacuana, mecánica VÓMITOS Mentir, agregar agua o sangre Laxantes, purgantes, bacterias DIARREA/DISENTERÍA Frotar o calentar termómetro. Adulterar registros Administración de substancias. FIEBRE Mentir Sofocación, agua, sal CONVULSIONES Sangre exógena.Colorantes Cumadina,warfarina, heridas HEMORRAGIAS

20. ALGUNAS FORMAS CLÍNICAS (2) CARACTERÍSTICAS PRODUCCIÓN SIMULACIÓN Adulterar resultados Administrar bacterias, pus, tierra, heces, etc. INFECCIONES Ayuno Insulina, hipoglicemiantes orales HIPOGLICEMIA Mentir Sedantes, gas doméstico DEPRESIÓN SNC Mentir. Inducir a mentir Heridas en genitales ABUSO SEXUAL

21. MUNCHAUSEN EN VENEZUELA Cinco casos publicados* * Yamin, Gloria et al. 1983. Arch Ven Puer y Ped. (46) 24-35 Nota: Los pacientes 1, 2 y 3 eran hermanas Varios casos anecdóticos: diabetes, hematoquecsis, fiebre, etc. No publicados Fiebre niña 3 años 5 Diabetes, diarrea niño 1 año. 4 Fiebre, hemorragia digestiva y convulsiones niña 2 años 3 Fiebre, hemorragia digestiva niña 2 años 2 Fiebre, hemorragia digestiva (fallecida durante laparotomía expl.) niña 5 meses 1

22. ETIOLOGÍA Asher sugirió que los pacientes con SM tienen el “ deseo de ser centro de interés y atención” y que “ lo más relevante del síndrome es la aparente falta de propósito , excepto lograr que se actúe equivocadamente en el área del diagnóstico y la terapéutica” Menninger en 1968 propuso como factor etiológico la carencia afectiva en la infancia Hubo propuestas orgánicas: (Atrofia cortical temporal). Los resultados no han sido concluyentes Muchos perpetradores de MPD han sido adultos con Münchhausen. Pocos han sufrido maltrato en la infancia

26. ANTECEDENTES: Extraños, inexplicables, hospitalizaciones múltiples CUADRO CLÍNICO: Ilógico, raro, paradójico, reaparece MADRE: Apegada, solícita, conoc. salud MÉDICOS: Desconcertados PACIENTE: Menor de 5 años Adolescentes (SM) DESORIENTACIÓN VS ORIENTACIÓN ¿CUÁNDO SOSPECHAR SMPD?

29. INVESTIGACIÓN ESPECÍFICA Filmación videos, grabación sonido Cromo en sangre del paciente Determinación de substancias en orina, sangre, otros Determinación de sedantes en sangre, orina, etc. Cultivos seriados Péptido C, insulina y glicemia. Cpos. cetónicos en orina Autopsia legal Sofocación y otros Hemorragias Intoxicaciones Letargo, coma Infecciones Hipoglicemia Muerte

33. NO PARECE SMPD PERO SÍ ES MUERTE SÚBITA EN LA CUNA EN NIÑOS MAYORES DE 6 MESES

35. El SMPD es una forma compleja de maltrato en la cual se viola la confianza en los padres y se transforma al médico en maltratador Se puede afirmar que el SMPD cambió un aspecto fundamental de la pediatría: Modificó la manera como se orientaban los pediatras al interpretar la información de los padres o de los cuidadores COMENTARIOS FINALES