Utilidad de las escalas de severidad para neumonía adquirida en la comunidad

1. NAC. Scores. Utilidad de estratificación
de gravedad ¿por qué y para qué?
Dr. Alejandro J. Videla, FCCP
Candidato a Magister en Efectividad Clinica (UBA)
Servicio de Neumonología, Departamento de Medicina Interna
Consultor, Ministerio de Salud de la Nación
Hospital Universitario Austral
Pilar, Argentina.

2. Objetivos de la clase
• Presentar las escalas de gravedad de
NAC mas populares
• Presentar la información sumaria de la
utilidad diagnostica de las escalas
– Para mortalidad
– Para internación en UTI
– Para necesidad de ARM o vasopresores
• Proponer un esquema de uso de las
escalas en la práctica clínica 2

3. 3
Por que nos gustaría tener reglas de clasificación de
severidad
• Para formular un pronósticoPara formular un pronóstico
– La neumonía es la principal causa de mortalidad infecciosaLa neumonía es la principal causa de mortalidad infecciosa
• Para decidir si internarPara decidir si internar
– El 92% de los gastos del manejo de la NAC en E.E.U.U. se El 92% de los gastos del manejo de la NAC en E.E.U.U. se
debieron a la internación. 32% del gasto se produce en los debieron a la internación. 32% del gasto se produce en los
primeros 2 dias de internaciónprimeros 2 dias de internación
• Fine et al Am J Med 2000; 109:378Fine et al Am J Med 2000; 109:378
• Para decidir donde internarPara decidir donde internar
– La decisión sobre sitio de internación es inconsistente entre La decisión sobre sitio de internación es inconsistente entre
los médicoslos médicos
• Para decidir que tratamiento antibiótico vamos a indicarPara decidir que tratamiento antibiótico vamos a indicar
– Se recomiendan distintos tratamientos según severidadSe recomiendan distintos tratamientos según severidad
• Para saber que estudios vamos a pedirPara saber que estudios vamos a pedir
– Los hemocultivos podrian no ser necesarios en pacientes de Los hemocultivos podrian no ser necesarios en pacientes de
bajo riesgobajo riesgo

4. ¡Basicamente querriamos ¡Basicamente querriamos
tener una buena receta!tener una buena receta!
4

5. 5

6. ¿Uso una escala de
gravedad? N = 71
6
CRB/CURB
65
PSI
ATS
Ninguno 11,25%
59%
6%
11,25%

7. ¿Por que no usamos los
scores?
• ¿No los conocemos?
• ¿No les creemos?
• ¿Desconfiamos de ellos?
• ¿No es factible hacerlos?
• ¿Son limitados?
– Estaticos
– Ignorar factores clinicos relevantes?
7

8. 8
• Cohorte de validación sobre 38.039 pacientes internados y 2287 Cohorte de validación sobre 38.039 pacientes internados y 2287
ambulatoriosambulatorios
• Modelo de predicción de mortalidad a 30 diasModelo de predicción de mortalidad a 30 dias
• Incluye 21 variables y 5 grupos de riesgoIncluye 21 variables y 5 grupos de riesgo
• No incluyó seguimiento de pacientes vistos en guardia y enviados al No incluyó seguimiento de pacientes vistos en guardia y enviados al
domiciliodomicilio
• La edad es el factor al que se le asigna el mayor pesoLa edad es el factor al que se le asigna el mayor peso
• 50% de internaciones pertenecian a grupos de bajo riesgo 50% de internaciones pertenecian a grupos de bajo riesgo
•Fine NEJM 1997; 363: 243
Pneumonia Severity Index/
PORT

9. Clase de riesgo Puntos Mortalidad % Manejo
I Sin predictores 0.1% Ambulatorio
II < 70 0.6% Ambulatorio
III 71 -90 2.8% Internación breve
IV 91 - 130 8.2% Internacion
V > 130 29.2% Internacion
Fine MJ NEJM 1997; 326:243
Mortalidad según Score de PSI

10. 10
PSI y mortalidad en otros estudios
Autor, N ptes Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V
Saldias, 2004 455 0 0 3.6 8.7 25.6
Ewig, 2004 489 0 2 3 8 18
Calbo, 2004 447 0 0 1.3 5.5 18.3
España, 2003 616 0 0 1.9 7.6 29.9
Goss 2003 425 1.3 1.1 2.3 1.1 15.6
Marras, 2000 (*) 255 0 0 13.1 41.4 29.5
Rosón 2001 533 0 0 3 10 29
Ewig, 1999 (**) 168 N/A 0 2.7 7.5 30.3
Flanders 1999 (*) 1024 0 0 1.8 13.1 0
(*) Retrospectivo
(**) Restringido a mayores de 65 años

11. 11
Intervenciónes empleando el PSI
• Estudio prospectivo de pacientes vistos en Estudio prospectivo de pacientes vistos en
guardia (n = 166) con controles históricos (n guardia (n = 166) con controles históricos (n
= 147)= 147)
• Aumento relativo de pacientes manejados Aumento relativo de pacientes manejados
ambulatoriamente de 36%.ambulatoriamente de 36%.
• Mayor número de ambulatorios internados Mayor número de ambulatorios internados
en las 4 semanas siguientes (9% vs. 0%)en las 4 semanas siguientes (9% vs. 0%)
• Menos satisfacción con el manejo en los Menos satisfacción con el manejo en los
pacientes del período de intervención (71 vs pacientes del período de intervención (71 vs
90%)90%)
Atlas et al, Arch Intern Med 1998 158:1350

12. • N = 1306
• 37.4% de pacientes de bajo riesgo internados
• Enfermedad comorbida: 71%
• Alteracion laboratorial, signo vital o sintoma
que impedia el alta 29,3%
• Orden de internacion de un medico: 19,3%
12
•Clin Infect Dis 2009 49: 100

13. 13
Criterios de Gravedad según ATSCriterios de Gravedad según ATS
• FR > 30/minFR > 30/min
• Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 250)Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 250)
• Compromiso radiologico bilateralCompromiso radiologico bilateral
• Compromiso multilobarCompromiso multilobar
• TAS < 90 mm HgTAS < 90 mm Hg
• TAD < 60 mmHgTAD < 60 mmHg
• Requerimiento de ARMRequerimiento de ARM
• Progresión de infiltrados mayor al 50%Progresión de infiltrados mayor al 50%
• Requerimiento de vasopresores > 4 hrsRequerimiento de vasopresores > 4 hrs
• Oliguria < 4 ml/min Creatinina sérica > 2 mg%Oliguria < 4 ml/min Creatinina sérica > 2 mg%
- ATS Guidelines AJRCCM 2001 163; 1730

14. 14
Validación de la regla de ATS
• Estudio prospectivo sobre 395 casos en unEstudio prospectivo sobre 395 casos en un
solo centrosolo centro
• 65% de los pacientes presentaron 1 criterio65% de los pacientes presentaron 1 criterio
de la regla de gravedad: sensibilidad 98%de la regla de gravedad: sensibilidad 98%
especificidad 32%, valor predictivo positivoespecificidad 32%, valor predictivo positivo
24%24%
• Utilizando 2 criterios menores de tres y unoUtilizando 2 criterios menores de tres y uno
mayor de dos la sensibilidad fue de 78%, lamayor de dos la sensibilidad fue de 78%, la
especificidad de 94%, el valor predictivoespecificidad de 94%, el valor predictivo
positivo de 75% y negativo del 95%positivo de 75% y negativo del 95%
-Ewig et al, AJRCCM 1998 :158 : 1102

15. 15
Criterios de ATS modificados
• CRITERIOS MENORES (2 de 3):CRITERIOS MENORES (2 de 3):
• Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 > 250)Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 > 250)
• Compromiso multilobarCompromiso multilobar
• TAS < 90 mm HgTAS < 90 mm Hg
• CRITERIOS MAYORES (1 de 2):CRITERIOS MAYORES (1 de 2):
• Requerimiento de ARMRequerimiento de ARM
• Shock septicoShock septico
- Ewig et al, Thorax 2004 59:421
La regla modificada tiene una sensibilidad del 69% y 97%La regla modificada tiene una sensibilidad del 69% y 97%
de especificidad con 87% de VP positivo y 94% de VP negativode especificidad con 87% de VP positivo y 94% de VP negativo

16. 16
Derivación y validación de la regla CURB- 65Derivación y validación de la regla CURB- 65
• Cohorte derivada de 3 estudios prospectivos en el Reino Unido,Cohorte derivada de 3 estudios prospectivos en el Reino Unido,
Nueva Zelandia y HolandaNueva Zelandia y Holanda
• 1068 pacientes, edad media1068 pacientes, edad media ≥ 65 años≥ 65 años
• Mortalidad a 30 dias como resultadoMortalidad a 30 dias como resultado
• Score de 6 puntos:Score de 6 puntos:
– 0 puntos: 0.7% mortalidad0 puntos: 0.7% mortalidad
– 1 punto: 3.2% mortalidad1 punto: 3.2% mortalidad
– 2 puntos: 3% mortalidad2 puntos: 3% mortalidad
– 3 puntos: 17% mortalidad3 puntos: 17% mortalidad
– 4 puntos: 41.5% mortalidad4 puntos: 41.5% mortalidad
– 5 puntos: 57% mortalidad5 puntos: 57% mortalidad
Lim et al, Thorax 2003;58:377

17. 17
Presencia de:
Confusión (*)
Frecuencia Respiratoria > 30
TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg
Edad > 65 años
0 1 o 2 3 o 4
Score
CRB- 65
(Clínico)
Grupo 1:
Mortalidad baja (1,2%)
(n = 167, 2 fallecieron)
Grupo 2:
Mortalidad intermedia (8,15%)
(n = 455, 37 fallecieron)
Grupo 3:
Mortalidad alta(31%)
(n = 96, 30 fallecieron)
Probable manejo
ambulatorio
Probable necesidad
de derivación al hospital
y evaluación
Internación urgente
Manejo
(*) Definido como un score de Mental Test de 8 o nueva desorientación auto/alopsíquica

18. 18
Presencia de:
Confusión (*)
Urea > 42 mg%
Frecuencia Respiratoria > 30
TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg
Edad > 65 años
0 o 1 2 3 o mas
Score
CURB- 65
(Hospitalario)
Grupo 1:
Mortalidad baja (1,5%)
(n = 324, 5 fallecieron)
Grupo 2:
Mortalidad intermedia (9,2%)
(n = 184, 17 fallecieron)
Grupo 3:
Mortalidad alta(22%)
(n = 210, 47 fallecieron)
Probable manejo
ambulatorio
Considerar tratamiento
supervisado hospitalario:
Opciones:
a) Internación corta
b) Ambulatorio supervisado
desde el hospital
Manejo en el hospital
como neumonía severa
Evaluar para UCI
si CURB-65= 4 o 5
Manejo

19. Curva ROC para mortalidad a 30 días
Lim et al, Thorax 2003;58:377

20. 20
Esto no pinta nada bien...

22. Chalmers Loke
22 estudios 7 estudios
16 estudios
POBLACIONES INCLUIDASPOBLACIONES INCLUIDAS
N = 22.753
Mortalidad = 7,4%
N =474.902
Mortalidad = 8,8%

24. Curvas ROC para PSI, CURB y CRB-65
Chalmers et al
Valores ABC
PSI 0,81
CURB65 0,80
CRB65 0,79
PSI CURB-65

25. Principales conclusiones del
meta-analisis de Chalmers
• Los tres scores se comportan de forma
similar
• El PSI (I a II) tiene un bajo NLR (0,08) y
clasifica con mas precisión al grupo de
bajo riesgo (34% de los pacientes)
• El CURB 65 ≥ 4 y el CRB-65 ≥ 3 tienen
un alto PLR (5,4 y 4,4) y clasifican con
mas precisión a pacientes de alto riego

26. OR (IC95%) Sens Spec
PSI 10,7 (8,29-13,97) 0,9 0,53
CURB- 65 6,4 (5,05- 8,10) 0,62 0,79
CRB-65 5,97 ( 3,41 – 10,44) 0,33 0,92
CURB 5,75 (4,59 – 7,21) 0,63 0,77

27. Numero de casos mal clasificados como
leves o severos en función de la incidencia
de mortalidad por cada 1000 casos
Loke et al

28. Principales conclusiones del
meta-analisis de Loke
• Los valores predictivos negativos de los tres
scores fueron similares (0,94 CRB-65 a 0,98
PSI), en poblaciones con baja prevalencia de
muerte
• Los valores predictivos positivos variaron entre
0,14 (PSI) y 0,28 (CRB-65)
• EL PSI tiene la tasa de falsos negativos mas
baja, es el mejor identificador de neumonia leve.
• El CURB-65 es el mejor identificador de
mortalidad

29. • 28 estudios incluidos en el meta-
análisis
• N= 25.609
• 2410 internaciones en UCI
29

30. 30
Intensive Care Med 2011 37:1409
Los scores se comportan bien para mortalidad.
Pero no para necesidad de internacion en UCI

31. Principales conclusiones del
meta-análisis de Chalmers
• La especificidad y sensibilidad de PSI, CURB-65
y CRB-65 fueron similares
• Los pacientes con CURB-65 = 0 tuvieron bajo
riesgo de internarse en UTI (NLR 0,14 IC95%
0,06-0,34)
• Los pacientes con criterios ATS 2001 tuvieron el
riesgo mas alto (PLR 7,05 IC95% 4.39-11,3)
• Existen grandes variaciones en el uso de UTI
entre los distintos sistemas de salud
Intensive Care Med 2011 37:1409

32. Y ademas…
32

33. Clinical Infectious Diseases 2008:47: 375-84

35. Comparacion SMART-COP
PSI, CURB 65
SMART COP con sensibilidad alta, VPP: 22 %, VPN: 98,6%.
CURB 65 con especificidad elevada, pero sensibilidad baja.
PSI con sensibilidad elevada, especificidad no elevada.

36. SMART-COP vs. PSI y
CURB-65
• PSI y CURB 65,
– Diseñados para predecir mortalidad a 30 días.
– Mucha influencia en la puntuación por edad y comorbilidades.
– No predice la necesidad de internación en UTI y requerimiento de
AR/VP.
• SMART-COP 3
– Mejor identificación de pacientes con requerimiento de AR/VP.
– Mayor precisión en pacientes que fueron de Guardia a UTI.
– Mejor identificación de NAC severo en jóvenes por la distinción
según edad para hipoxemia y F. respiratoria.
– Tienden a aumentar el Vol. Corriente en vez de la F.R y muchos no tienen
FR > 30.
– La disminución de PaO2 tienen que ser mucho mayor, para llegar a
Pa O2< 60 mmHg, en comparacion con pacientes mayor edad que suelen
tener con frecuencia comorbilidades cardio-respiratorios.

37. CURXO-80
37
Desenlaces: mortalidad, ARM , sepsis con uno mayor
y dos menores
España PP et al, AJRCCM 2006: 174: 1249

38. 38
El CURXO-80 es ligeramente mas preciso que
PSI y CURB-65 en pacientes internados para varios
desenlaces clínicos
España PP et al, Chest 2009: 135: 1572

39. 39
Recomendaciones de las
Guías
• ALAT 2004: recomienda el PSI para identificar
pacientes de bajo riesgo y la BTS rule para identificar
neumonia grave
• Canada 2000: recomienda el PSI
• AAMR 2003: Utiliza la regla CURB como parte de un
sistema algorítmico
• Australia 2003: recomienda el PSI
• IDSA/ATS: recomienda el CURB o el PSI para
identificacion de ambulatorios, observacion CURB ≥
2, internacion UCI por ATS
• BTS: recomienda el CURB-65

40. Usemos las escalas
• Pacientes de bajo riesgo:
– CRB-65 (facil) y despues PSI (mas
precisa)
• Pacientes de riesgo moderado:
– CURB-65 (precisa)
• Pacientes de riesgo alto:
– CURB-65 y despues ATS, SMART-COP o
CURXO-80 (comparables)
40

41. Biomarcador Caracteristicas Referencia
Procalcitonina Acortamiento del tratamiento antibiotico Christ-Crain, AJRCCM 2006: 174:
84
Procalcitonina Sensibilidad y especificidad inadecuadas
para diferenciar infección bacteriana de viral
Kruger; ERJ 2008: 31: 349
Procalcitonina Capacidad discutible de diferenciar entre
patogenos virales y bacteriales en niños
Don; Scand J Infect Dis 2007: 39:
129, Thayyil; Acta Pediatr 2005;
94: 155, Korpp: Pediatr Pulmonol
2003; 35: 56
Procalcitonina Correlacion buena con PSI y CURB-65 Huang; Ann Emerg Med 2008; 52:
48, Muller; BMC Infect Dis; 2007;
7:10, Menendez; Thorax 2009;
64: 587
Procalcitonina No mejora la capacidad predictiva de PSI,
CURB-65 o CRB-65
Menendez; Thorax 2009; 64: 587
Proteina C Reactiva Mejora la capacidad predictiva del PSI,
CURB-65 y CRB-65
Menendez; Thorax 2009; 64: 587
Proteina C Reactiva Mayor en infeccion bacteriana e internados Almirall; Chest 2004: 125: 1335
Pro adrenomedulina Asociado a severidad de NAC Huang; Chest 2009; 136: 823
Peptido B natriuretico Asociado a severidad de NAC Mueller; J Intern Med 2005; 258:
391, Christ-Crain; J Intern Med
2008; 264: 166
Troponina I Correlaciona con grado de hipoxia Moammar; Heart Lung Circ 2009
19; 90
Modificado de Waterer et al, AJRCCM 2010

42. Conclusiones
• Las escalas de severidad sirven para
predecir adecuadamente mortalidad,
internacion en UTI y requerimiento de
ARM y VP
• Tienen margen de error bajo pero real
• Son estaticas y no toman en cuenta las
comorbilidades inestables
• Existen criterios para internar no
contempladas por el resultado clinico
42

43. The Sign of Four, Arthur
Conan Doyle
• “while the individual man is an insoluble
puzzle, in the aggregate he becomes a
mathematical certainty. You can, for
example, never foretell what any one
man will do, but you can say with
precision what an average number will
be up to. Individuals vary, but the
percentages remain constant”
43

44. Las reglas de predicción pueden
apoyar pero no reemplazar el
proceso de toma de decisiones por
el médico.La determinación del sitio
de atención inicial es una decisión
del “arte médico” que no puede
hacerse fácilmente por ningún
modelo de predicción existente
ATS Guidelines, 2001

45. 45
Muchas gracias por su atención

46. 46
Kolditz, M. et al 2013: 41: 974