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    NAC. Scores. Utilidad de estratificación 
de gravedad ¿por qué y para qué? 
Dr. Alejandro J. Videla, FCCP 
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Objetivos de la clase
• Presentar las escalas de gravedad de 
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scores?
• ¿No los conocemos?
• ¿No les creemos?
• ¿Desconfiamos de ellos?
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I  Sin predictores  0.1%  Ambulatorio 
II  < 70  0.6%  Ambulatorio 
III  71...
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PSI y mortalidad en otros estudios
Autor,  N ptes Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V
Saldias, 2004 455 0 0 3.6...
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Intervenciónes empleando el PSI
• Estudio prospectivo de pacientes vistos en Estudio prospectivo de pacientes vistos en...
• N = 1306 
• 37.4% de pacientes de bajo riesgo internados
• Enfermedad comorbida: 71%
• Alteracion laboratorial, signo vi...
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Criterios de Gravedad según ATSCriterios de Gravedad según ATS
• FR > 30/minFR > 30/min
• Insuficiencia respiratoria (P...
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Validación de la regla de ATS
• Estudio prospectivo sobre 395 casos en unEstudio prospectivo sobre 395 casos en un
solo...
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Criterios de ATS modificados
• CRITERIOS MENORES (2 de 3):CRITERIOS MENORES (2 de 3):
• Insuficiencia respiratoria (PaO...
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Derivación y validación de la regla CURB- 65Derivación y validación de la regla CURB- 65
• Cohorte derivada de 3 estudi...
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Presencia de:
Confusión (*)
Frecuencia Respiratoria > 30
TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg
Edad > 65 años
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Presencia de:
Confusión (*)
Urea > 42 mg%
Frecuencia Respiratoria > 30
TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg
Edad > 65 años
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Curva ROC para mortalidad a 30 días
Lim et al, Thorax 2003;58:377
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Esto no pinta nada bien...
Chalmers Loke
22 estudios 7 estudios
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POBLACIONES INCLUIDASPOBLACIONES INCLUIDAS
N = 22.753
Mortalidad = 7,4%
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Curvas ROC para PSI, CURB y CRB-65
Chalmers et al
Valores ABC
PSI 0,81
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PSI CURB-65
Principales conclusiones del
meta-analisis de Chalmers
• Los tres scores se comportan de forma
similar
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  OR (IC95%) Sens Spec
PSI 10,7 (8,29-13,97)  0,9 0,53
CURB- 65 6,4 (5,05- 8,10)  0,62 0,79
CRB-65 5,97 ( 3,41 – 10,44) 0,...
Numero de casos mal clasificados como
leves o severos en función de la incidencia
de mortalidad por cada 1000 casos
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Principales conclusiones del
meta-analisis de Loke
• Los valores predictivos negativos de los tres
scores fueron similares...
• 28 estudios incluidos en el meta-
análisis
• N= 25.609
• 2410 internaciones en UCI
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Intensive Care Med 2011 37:1409
Los scores se comportan bien para mortalidad.
Pero no para necesidad de internacion en ...
Principales conclusiones del
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• La especificidad y sensibilidad de PSI, CURB-65
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Clinical Infectious Diseases 2008:47: 375-84
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SMART-COP vs. PSI y
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CURXO-80
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Desenlaces: mortalidad, ARM , sepsis con uno mayor
y dos menores
España PP et al, AJRCCM 2006: 174: 1249
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El CURXO-80 es ligeramente mas preciso que
PSI y CURB-65 en pacientes internados para varios
desenlaces clínicos
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Recomendaciones de las
Guías
• ALAT 2004: recomienda el PSI para identificar
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Usemos las escalas
• Pacientes de bajo riesgo:
– CRB-65 (facil) y despues PSI (mas
precisa)
• Pacientes de riesgo moderado...
Biomarcador Caracteristicas Referencia
Procalcitonina Acortamiento del tratamiento antibiotico Christ-Crain, AJRCCM 2006: ...
Conclusiones
• Las escalas de severidad sirven para
predecir adecuadamente mortalidad,
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The Sign of Four, Arthur
Conan Doyle
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Las reglas de predicción pueden
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Escalas de severidad en neumonia adquirida en la comunidad
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Escalas de severidad en neumonia adquirida en la comunidad

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Utilidad de las escalas de severidad para neumonía adquirida en la comunidad

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Escalas de severidad en neumonia adquirida en la comunidad

  1. 1.     NAC. Scores. Utilidad de estratificación  de gravedad ¿por qué y para qué?  Dr. Alejandro J. Videla, FCCP  Candidato a Magister en Efectividad Clinica (UBA) Servicio de Neumonología, Departamento de Medicina Interna Consultor, Ministerio de Salud de la Nación  Hospital Universitario Austral Pilar, Argentina.
  2. 2. Objetivos de la clase • Presentar las escalas de gravedad de  NAC mas populares • Presentar la información sumaria de la  utilidad diagnostica de las escalas – Para mortalidad – Para internación en UTI – Para necesidad de ARM o vasopresores • Proponer un esquema de uso de las  escalas en la práctica clínica 2
  3. 3. 3 Por que nos gustaría tener reglas de clasificación de  severidad • Para formular un pronósticoPara formular un pronóstico – La neumonía es la principal causa de mortalidad infecciosaLa neumonía es la principal causa de mortalidad infecciosa • Para decidir si internarPara decidir si internar – El 92% de los gastos del manejo de la NAC en E.E.U.U. se El 92% de los gastos del manejo de la NAC en E.E.U.U. se  debieron a la internación. 32% del gasto se produce en los debieron a la internación. 32% del gasto se produce en los  primeros 2 dias de internaciónprimeros 2 dias de internación • Fine et al Am J Med 2000; 109:378Fine et al Am J Med 2000; 109:378 • Para decidir donde internarPara decidir donde internar – La decisión sobre sitio de internación es inconsistente entre La decisión sobre sitio de internación es inconsistente entre  los médicoslos médicos • Para decidir que tratamiento antibiótico vamos a indicarPara decidir que tratamiento antibiótico vamos a indicar – Se recomiendan distintos tratamientos según severidadSe recomiendan distintos tratamientos según severidad • Para saber que estudios vamos a pedirPara saber que estudios vamos a pedir – Los hemocultivos podrian no ser necesarios en pacientes de Los hemocultivos podrian no ser necesarios en pacientes de  bajo riesgobajo riesgo
  4. 4. ¡Basicamente querriamos ¡Basicamente querriamos  tener una  buena receta!tener una  buena receta! 4
  5. 5. 5
  6. 6. ¿Uso una escala de  gravedad? N = 71 6 CRB/CURB  65 PSI ATS Ninguno 11,25% 59% 6% 11,25%
  7. 7. ¿Por que no usamos los  scores? • ¿No los conocemos? • ¿No les creemos? • ¿Desconfiamos de ellos? • ¿No es factible hacerlos? • ¿Son limitados? – Estaticos – Ignorar factores clinicos relevantes? 7
  8. 8. 8 • Cohorte de validación sobre 38.039 pacientes internados y 2287 Cohorte de validación sobre 38.039 pacientes internados y 2287  ambulatoriosambulatorios •  Modelo de predicción de mortalidad a 30 diasModelo de predicción de mortalidad a 30 dias •  Incluye 21 variables y 5 grupos de riesgoIncluye 21 variables y 5 grupos de riesgo •  No incluyó seguimiento de pacientes vistos en guardia y enviados al No incluyó seguimiento de pacientes vistos en guardia y enviados al  domiciliodomicilio •  La edad es el factor al que se le asigna el mayor pesoLa edad es el factor al que se le asigna el mayor peso •  50% de internaciones pertenecian a grupos de bajo riesgo 50% de internaciones pertenecian a grupos de bajo riesgo  •Fine  NEJM 1997; 363: 243 Pneumonia Severity Index/ PORT
  9. 9. Clase de riesgo  Puntos  Mortalidad %  Manejo  I  Sin predictores  0.1%  Ambulatorio  II  < 70  0.6%  Ambulatorio  III  71 -90  2.8%  Internación breve  IV  91 - 130  8.2%  Internacion  V  > 130  29.2%  Internacion    Fine MJ NEJM 1997; 326:243 Mortalidad según Score de PSI
  10. 10. 10 PSI y mortalidad en otros estudios Autor,  N ptes Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Saldias, 2004 455 0 0 3.6 8.7 25.6 Ewig, 2004 489 0 2 3 8 18 Calbo, 2004 447 0 0 1.3 5.5 18.3 España, 2003 616 0 0 1.9 7.6 29.9 Goss 2003 425 1.3 1.1 2.3 1.1 15.6 Marras, 2000  (*) 255 0 0 13.1 41.4 29.5 Rosón 2001 533 0 0 3 10 29 Ewig, 1999 (**) 168 N/A 0 2.7 7.5 30.3 Flanders 1999 (*) 1024 0 0 1.8 13.1 0 (*) Retrospectivo (**) Restringido a mayores de 65 años
  11. 11. 11 Intervenciónes empleando el PSI • Estudio prospectivo de pacientes vistos en Estudio prospectivo de pacientes vistos en  guardia (n = 166) con controles históricos (n guardia (n = 166) con controles históricos (n  = 147)= 147) • Aumento relativo de pacientes manejados Aumento relativo de pacientes manejados  ambulatoriamente de 36%.ambulatoriamente de 36%. • Mayor número de ambulatorios  internados Mayor número de ambulatorios  internados  en las 4 semanas siguientes (9% vs. 0%)en las 4 semanas siguientes (9% vs. 0%) • Menos satisfacción con el manejo en los Menos satisfacción con el manejo en los  pacientes del período de intervención (71 vs pacientes del período de intervención (71 vs  90%)90%) Atlas et al, Arch Intern Med 1998 158:1350
  12. 12. • N = 1306  • 37.4% de pacientes de bajo riesgo internados • Enfermedad comorbida: 71% • Alteracion laboratorial, signo vital o sintoma  que impedia el alta 29,3% • Orden de internacion de un medico: 19,3% 12 •Clin Infect Dis 2009 49: 100
  13. 13. 13 Criterios de Gravedad según ATSCriterios de Gravedad según ATS • FR > 30/minFR > 30/min • Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 250)Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 250) • Compromiso radiologico bilateralCompromiso radiologico bilateral • Compromiso multilobarCompromiso multilobar • TAS < 90 mm HgTAS < 90 mm Hg • TAD < 60 mmHgTAD < 60 mmHg • Requerimiento de ARMRequerimiento de ARM • Progresión de infiltrados mayor al 50%Progresión de infiltrados mayor al 50% • Requerimiento de vasopresores > 4 hrsRequerimiento de vasopresores > 4 hrs • Oliguria < 4 ml/min Creatinina sérica > 2 mg%Oliguria < 4 ml/min Creatinina sérica > 2 mg% - ATS Guidelines AJRCCM 2001 163; 1730
  14. 14. 14 Validación de la regla de ATS • Estudio prospectivo sobre 395 casos en unEstudio prospectivo sobre 395 casos en un solo centrosolo centro • 65% de los pacientes presentaron 1 criterio65% de los pacientes presentaron 1 criterio de la regla de gravedad: sensibilidad 98%de la regla de gravedad: sensibilidad 98% especificidad 32%, valor predictivo positivoespecificidad 32%, valor predictivo positivo 24%24% • Utilizando 2 criterios menores de tres y unoUtilizando 2 criterios menores de tres y uno mayor de dos la sensibilidad fue de 78%, lamayor de dos la sensibilidad fue de 78%, la especificidad de 94%, el valor predictivoespecificidad de 94%, el valor predictivo positivo de 75% y negativo del 95%positivo de 75% y negativo del 95% -Ewig et al, AJRCCM 1998 :158 : 1102
  15. 15. 15 Criterios de ATS modificados • CRITERIOS MENORES (2 de 3):CRITERIOS MENORES (2 de 3): • Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 > 250)Insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 > 250) • Compromiso multilobarCompromiso multilobar • TAS < 90 mm HgTAS < 90 mm Hg • CRITERIOS MAYORES (1 de 2):CRITERIOS MAYORES (1 de 2): • Requerimiento de ARMRequerimiento de ARM • Shock septicoShock septico - Ewig et al, Thorax 2004 59:421 La regla modificada tiene una sensibilidad del 69% y 97%La regla modificada tiene una sensibilidad del 69% y 97% de especificidad con 87% de VP positivo y 94% de VP negativode especificidad con 87% de VP positivo y 94% de VP negativo
  16. 16. 16 Derivación y validación de la regla CURB- 65Derivación y validación de la regla CURB- 65 • Cohorte derivada de 3 estudios prospectivos en el Reino Unido,Cohorte derivada de 3 estudios prospectivos en el Reino Unido, Nueva Zelandia y HolandaNueva Zelandia y Holanda • 1068 pacientes, edad media1068 pacientes, edad media ≥ 65 años≥ 65 años • Mortalidad a 30 dias como resultadoMortalidad a 30 dias como resultado • Score de 6 puntos:Score de 6 puntos: – 0 puntos: 0.7% mortalidad0 puntos: 0.7% mortalidad – 1 punto: 3.2% mortalidad1 punto: 3.2% mortalidad – 2 puntos: 3% mortalidad2 puntos: 3% mortalidad – 3 puntos: 17% mortalidad3 puntos: 17% mortalidad – 4 puntos: 41.5% mortalidad4 puntos: 41.5% mortalidad – 5 puntos: 57% mortalidad5 puntos: 57% mortalidad Lim et al, Thorax 2003;58:377
  17. 17. 17 Presencia de: Confusión (*) Frecuencia Respiratoria > 30 TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg Edad > 65 años 0 1 o 2 3 o 4 Score CRB- 65 (Clínico) Grupo 1: Mortalidad baja (1,2%) (n = 167, 2 fallecieron) Grupo 2: Mortalidad intermedia (8,15%) (n = 455, 37 fallecieron) Grupo 3: Mortalidad alta(31%) (n = 96, 30 fallecieron) Probable manejo ambulatorio Probable necesidad de derivación al hospital y evaluación Internación urgente Manejo (*) Definido como un score de Mental Test de 8 o nueva desorientación auto/alopsíquica
  18. 18. 18 Presencia de: Confusión (*) Urea > 42 mg% Frecuencia Respiratoria > 30 TAD > 90 mmHg/ TAS < 60 mmHg Edad > 65 años 0 o 1 2 3 o mas Score CURB- 65 (Hospitalario) Grupo 1: Mortalidad baja (1,5%) (n = 324, 5 fallecieron) Grupo 2: Mortalidad intermedia (9,2%) (n = 184, 17 fallecieron) Grupo 3: Mortalidad alta(22%) (n = 210, 47 fallecieron) Probable manejo ambulatorio Considerar tratamiento supervisado hospitalario: Opciones: a) Internación corta b) Ambulatorio supervisado desde el hospital Manejo en el hospital como neumonía severa Evaluar para UCI si CURB-65= 4 o 5 Manejo
  19. 19. Curva ROC para mortalidad a 30 días Lim et al, Thorax 2003;58:377
  20. 20. 20 Esto no pinta nada bien...
  21. 21. Chalmers Loke 22 estudios 7 estudios 16 estudios POBLACIONES INCLUIDASPOBLACIONES INCLUIDAS N = 22.753 Mortalidad = 7,4% N =474.902 Mortalidad = 8,8%
  22. 22. Curvas ROC para PSI, CURB y CRB-65 Chalmers et al Valores ABC PSI 0,81 CURB65 0,80 CRB65 0,79 PSI CURB-65
  23. 23. Principales conclusiones del meta-analisis de Chalmers • Los tres scores se comportan de forma similar • El PSI (I a II) tiene un bajo NLR (0,08) y clasifica con mas precisión al grupo de bajo riesgo (34% de los pacientes) • El CURB 65 ≥ 4 y el CRB-65 ≥ 3 tienen un alto PLR (5,4 y 4,4) y clasifican con mas precisión a pacientes de alto riego
  24. 24.   OR (IC95%) Sens Spec PSI 10,7 (8,29-13,97)  0,9 0,53 CURB- 65 6,4 (5,05- 8,10)  0,62 0,79 CRB-65 5,97 ( 3,41 – 10,44) 0,33 0,92 CURB 5,75  (4,59 – 7,21) 0,63 0,77
  25. 25. Numero de casos mal clasificados como leves o severos en función de la incidencia de mortalidad por cada 1000 casos Loke et al
  26. 26. Principales conclusiones del meta-analisis de Loke • Los valores predictivos negativos de los tres scores fueron similares (0,94 CRB-65 a 0,98 PSI), en poblaciones con baja prevalencia de muerte • Los valores predictivos positivos variaron entre 0,14 (PSI) y 0,28 (CRB-65) • EL PSI tiene la tasa de falsos negativos mas baja, es el mejor identificador de neumonia leve. • El CURB-65 es el mejor identificador de mortalidad
  27. 27. • 28 estudios incluidos en el meta- análisis • N= 25.609 • 2410 internaciones en UCI 29
  28. 28. 30 Intensive Care Med 2011 37:1409 Los scores se comportan bien para mortalidad. Pero no para necesidad de internacion en UCI
  29. 29. Principales conclusiones del meta-análisis de Chalmers • La especificidad y sensibilidad de PSI, CURB-65 y CRB-65 fueron similares • Los pacientes con CURB-65 = 0 tuvieron bajo riesgo de internarse en UTI (NLR 0,14 IC95% 0,06-0,34) • Los pacientes con criterios ATS 2001 tuvieron el riesgo mas alto (PLR 7,05 IC95% 4.39-11,3) • Existen grandes variaciones en el uso de UTI entre los distintos sistemas de salud Intensive Care Med 2011 37:1409
  30. 30. Y ademas… 32
  31. 31. Clinical Infectious Diseases 2008:47: 375-84
  32. 32. Comparacion SMART-COP PSI, CURB 65 SMART COP con sensibilidad alta, VPP: 22 %, VPN: 98,6%.  CURB 65 con especificidad elevada, pero sensibilidad baja.  PSI con sensibilidad elevada, especificidad no elevada. 
  33. 33. SMART-COP vs. PSI y CURB-65 • PSI y CURB 65, – Diseñados para predecir mortalidad a 30 días. – Mucha influencia en la puntuación por edad y comorbilidades. – No predice la necesidad de internación en UTI y requerimiento de AR/VP. • SMART-COP 3 – Mejor identificación de pacientes con requerimiento de AR/VP. – Mayor precisión en pacientes que fueron de Guardia a UTI. – Mejor identificación de NAC severo en jóvenes por la distinción según edad para hipoxemia y F. respiratoria. – Tienden a aumentar el Vol. Corriente en vez de la F.R y muchos no tienen FR > 30. – La disminución de PaO2 tienen que ser mucho mayor, para llegar a Pa O2< 60 mmHg, en comparacion con pacientes mayor edad que suelen tener con frecuencia comorbilidades cardio-respiratorios.
  34. 34. CURXO-80 37 Desenlaces: mortalidad, ARM , sepsis con uno mayor y dos menores España PP et al, AJRCCM 2006: 174: 1249
  35. 35. 38 El CURXO-80 es ligeramente mas preciso que PSI y CURB-65 en pacientes internados para varios desenlaces clínicos España PP et al, Chest 2009: 135: 1572
  36. 36. 39 Recomendaciones de las Guías • ALAT 2004: recomienda el PSI para identificar pacientes de bajo riesgo y la BTS rule para identificar neumonia grave • Canada 2000: recomienda el PSI • AAMR 2003: Utiliza la regla CURB como parte de un sistema algorítmico • Australia 2003: recomienda el PSI • IDSA/ATS: recomienda el CURB o el PSI para identificacion de ambulatorios, observacion CURB ≥ 2, internacion UCI por ATS • BTS: recomienda el CURB-65
  37. 37. Usemos las escalas • Pacientes de bajo riesgo: – CRB-65 (facil) y despues PSI (mas precisa) • Pacientes de riesgo moderado: – CURB-65 (precisa) • Pacientes de riesgo alto: – CURB-65 y despues ATS, SMART-COP o CURXO-80 (comparables) 40
  38. 38. Biomarcador Caracteristicas Referencia Procalcitonina Acortamiento del tratamiento antibiotico Christ-Crain, AJRCCM 2006: 174: 84 Procalcitonina Sensibilidad y especificidad inadecuadas para diferenciar infección bacteriana de viral Kruger; ERJ 2008: 31: 349 Procalcitonina Capacidad discutible de diferenciar entre patogenos virales y bacteriales en niños Don; Scand J Infect Dis 2007: 39: 129, Thayyil; Acta Pediatr 2005; 94: 155, Korpp: Pediatr Pulmonol 2003; 35: 56 Procalcitonina Correlacion buena con PSI y CURB-65 Huang; Ann Emerg Med 2008; 52: 48, Muller; BMC Infect Dis; 2007; 7:10, Menendez; Thorax 2009; 64: 587 Procalcitonina No mejora la capacidad predictiva de PSI, CURB-65 o CRB-65 Menendez; Thorax 2009; 64: 587 Proteina C Reactiva Mejora la capacidad predictiva del PSI, CURB-65 y CRB-65 Menendez; Thorax 2009; 64: 587 Proteina C Reactiva Mayor en infeccion bacteriana e internados Almirall; Chest 2004: 125: 1335 Pro adrenomedulina Asociado a severidad de NAC Huang; Chest 2009; 136: 823 Peptido B natriuretico Asociado a severidad de NAC Mueller; J Intern Med 2005; 258: 391, Christ-Crain; J Intern Med 2008; 264: 166 Troponina I Correlaciona con grado de hipoxia Moammar; Heart Lung Circ 2009 19; 90 Modificado de Waterer et al, AJRCCM 2010
  39. 39. Conclusiones • Las escalas de severidad sirven para predecir adecuadamente mortalidad, internacion en UTI y requerimiento de ARM y VP • Tienen margen de error bajo pero real • Son estaticas y no toman en cuenta las comorbilidades inestables • Existen criterios para internar no contempladas por el resultado clinico 42
  40. 40. The Sign of Four, Arthur Conan Doyle • “while the individual man is an insoluble puzzle, in the aggregate he becomes a mathematical certainty. You can, for example, never foretell what any one man will do, but you can say with precision what an average number will be up to. Individuals vary, but the percentages remain constant” 43
  41. 41. Las reglas de predicción pueden apoyar pero no reemplazar el proceso de toma de decisiones por el médico.La determinación del sitio de atención inicial es una decisión del “arte médico” que no puede hacerse fácilmente por ningún modelo de predicción existente ATS Guidelines, 2001
  42. 42. 45 Muchas gracias por su atención
  43. 43. 46 Kolditz, M. et al 2013: 41: 974

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