El documento resume la evolución y estado actual de la radioterapia en el cáncer de mama. Explica que la radioterapia adyuvante reduce la recurrencia local y puede mejorar la supervivencia, especialmente en pacientes con ganglios axilares positivos. También discute el uso de la radioterapia post-mastectomía para reducir la recurrencia local en pacientes de alto riesgo como aquellos con 4 o más ganglios axilares positivos. Finalmente, resume los consensos actuales sobre las indicaciones de la radioterapia adyuvan

1. Radioterapia en Cancer de
Mama
Dr. PALIZA RAVAZZANI ALDO
Dpto. De Radioterapia INEN
Radioterapiaperu@hotmail.com

2. Evolucion de radioterapia externa
CONVENCIONAL
CONFORMAL
IMRT
IGRT

3. Las radiaciones han
tenido siempre un aura
de misterio a veces
positiva y otras
negativamente

4. Cáncer de Mama
Radioterapia
Supervivencia
- 1er Tratamiento Radioterápico del Cáncer de Mama
(Emil Grubbé, RADIOLOGY 1933)
- Mrs Lee, 29 enero 1896, en CHICAGO
- Tubo de Crookes en contacto con el tumor de la
mama; 1 hora x dia

5. Rayos-X
Sweden - 1903

6. Cáncer de Mama
Radioterapia
Supervivencia
- Inicios Tto. Braquiterápico del Cáncer de Mama
Geoffrey Keynes,1920 `s
St. Bartholomew Hospital, LONDON
Interstitial radium implant of tumor bed
and surrounding regions of the
breast....treatment of choice for very
advanced breast cancer

7. Radium
Brussels – 1929

8. Objetivo de la tecnología
DOSIS AL TUMOR
DOSIS AL TEJIDO NORMAL
CURABILIDAD
COMPLICACIONES

9. Actualizacion en Rt y Ca de Mama :
• RadioTerapia (RT)Adyuvante
– Rol de RT post lumpectomìa
– Fraccionamiento acortado 3
vs. 5 semanas
– Cuando tratar axila y ganglios
supraclaviculares
– Intervalo de Quimio y
Radioterapia.
– Rt post mastectomia
– Paliativo

10. CANCER DE MAMA:
TRATAMIENTO CONSERVADOR
LA TUMORECTOMÍA MÁS RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO
PRIMARIO, ES UN MÉTODO APROPIADO PARA LA MAYORÍA DE
MUJERES CON CÁNCER DE MAMA ESTADIO I Y II , Y ES
PREFERIBLE PORQUE CONSIGUE IGUAL SOBREVIDA QUE LA
MASTECTOMÍA PRESERVANDO LA MAMA
EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:
• ESCISIÓN LOCAL DEL TUMOR PRIMARIO CON BORDES LIBRES
• DISECCIÓN DE LA AXILA NIVELES I Y II
• IRRADIACIÓN DE LA MAMA CON 5000 CGYS CON “BOOST”
• SOBRE EL LECHO TUMORAL.

11. FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA RECURRENCIA
DESPUES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA EN
ESTADIOS I Y II
RIESGO RECURRENCIA RECURRENCIA A
LOCAL DISTANCIA
• TUMOR > 4 CM • ALTO GRADO NUCLEAR
ALTO MULTIFOCAL O
• TUMOR POB. DIF.
MULTICENTRICO
• MICROCALCIFICACION • PERMEACION VASCULAR
DIFUSA Y / O LINFATICA
• CIE • TUMOR > 2 CM
• MARGENES POSITIVOS • GANGLIOS AXILARES
POSITIVOS (+4)
• MUJER PRE
MENOPAUSICA
CIE: Componente intraductal extenso

12. RT Adyuvante y Cancer de Mama.
• Racional
– Reduce recurrencia local
– Puede mejorar SV en pac. Con
ganglios axilares. Positivos.
• Indicaciones
– Conservaciòn de la Mama.
– Post-mastectomìa para
enfermedad mayor o multifocal
– Enfermedad ganglionar
positiva .
– Modalidad combinada para Enf.
Localmente avanzada.

13. RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Intervalo
– Post Cirugìa (4
semanas)
– Post AC o CEF o
AC/taxanos (4-6 meses
post Cx )
• Dosis
– 4200-5000 cGy en
16-25# a la mama
– 4500-5000 cGy en 25#
a ganglios si son +
– 1000-1600 cGy boost
casos seleccionados,

14. RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Tècnica convencional.
– Toda la mama usando haces
tangenciales
– Drenaje linfàtico:
• SCV +/- axila, un anterior directo o
ant-post paralelos opuestos.
• matching, no sobreposiciòn o
subdosis
• cadenaMI?, tangenciales amplios o
parche” de electrones
– 6 MV o energìa mixta si la separaciòn
es grande
– Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores
para homogeneizar la dosis
– no bolus a menos que la piel estè
comprometida

15. Drenaje linfàtico
Supraclavicular
Ganglios Axilares
Mamaria Int.

16. Tècnica Isocèntrica.
Hemibloqueo

17. Campo Axilar & Supraclavicular

18. RT a la mama: boost

19. Plano Inclinado
• Un plano inclinado debajo del tórax del paciente
asegura que la mama caiga caudalmente, por gravedad,
causando mayor inclusión del pulmón dentro del

20. RadioTerapia Adyuvante.
• Cirugìa Conservaciòn + RT = Mastectomìa
MT CC CC+RT
12 Años SVDA 60% 60% 62%
Recaìda local 7% 30% 10%
» NSABP B-06: Fisher et al. NEJM, 2002
» Clark et al. JNCI, 1992

21. RadioTerapia Adyuvante.
• Hay un subgrupo de pacientes para los cuàles
la RT no es necesaria?
– Grupos de recurrencia menor tienen aproximadamente
un riesgo de 13% sin RT
• > 50 años, T1 <2cm, RE+
• Es Tamoxifeno solo tan efectivo como
Tamoxifeno + RT?
– Tamoxifeno reduce recurrencias ipsilaterales y
contralaterales de cancer de mama.
– Existe algùn subgrupo para quienes el Tamoxifeno solo
podrìa ser suficiente como terapia adyuvante?

22. RadioTerapia Adyuvante.
• Es TMX solo tan efectivo como TMX+RT?
• PMH trial 1992-2000
– T1 y T2 (<5 cm), Ganglios negativos
– >50 años.
– Lumpectomia y disecciòn ganglionar
• Randomizaciòn
– Tamoxifeno y RT adyuvante
– Tamoxifeno solo
– Media segumiento 5.6 años

23. RadioTerapia Adyuvante. : Canada
• N = 769 TMX TMX + RT
Recaìda local 5.7 % 0.7 %*
a 5 años
*p=0.0001, SV global equivalente

24. Comparaciòn de Estudios
Recaidas Mama
NSABP (≤1 cm, todas las edades )
RT y placebo 9.3% a 8 años
TMX 16.5%
RT + TMX 2.8%
CALGB (>70, Estadìo 1, RE+)
TMX 6/319 (1.8%)
a 28 meses
RT + TMX 0/317

25. RadioTerapia Adyuvante : Regimen
• Esquema acortado de 3 semanas es
equivalente a el tradicional de 5 semanas
– OCOG trial N = 1264 patients
– Nodo negativo, margenes libres
• Randomizacion
– 42.5 Gy en 16 fraciones en 22 dìas
– 50 Gy en 25 fraciones en 35 dìas
Whelan et al. JNCI, 2002

26. RadioTerapia Adyuvante
3 sem. 5 sem
Recurrencias 16/622 17/612
Tasa de recaidas 2.9 % 2.9 %
Sobrevida especìfica 88 % 90 %
• Similar cosmesis y toxicidad

27. Resultados del Boost Refuerzo.Control Local
Estudio EC Intervencion Seguimiento Recurrencia Local p value
años CTL Boost
Lyon T1,2 N0-1 50 Gy/ + 3.3 4.5 3.6 0.04
(<3 cm) 10 Gy/4
Niza T1,2 N0-1 50 Gy/ + 6.1 6.8 4.3 0.13
10 Gy/5
EORTC T1,2 N0-1 50 Gy/ + 5.1 6.8 4.3 0.001
16 Gy/8

28. Resultados del Boost Refuerzo. Toxicidad
Ensayo Intervencion Energia Toxicidad p value
CTL Boost
Lyons 50 Gy/20 + electrones telangiectasia
10 Gy/4 6% 12.5% 0.003
EORTC 50 Gy/25 + electrones/ resultado cosmètico 0.001
16 Gy/8 fotones/bqt 86% 71%

29. Rol del Boost en Ca de mama
• Recientes estudios randomizados
sugieren pequeño beneficio en SV
global con boost
• Pacientes < 40 – 50 años parecen tener
mayor beneficio.
• Boost (5 a 8 fracciones en una sem.)
debe ser considerado en pacientes mas
jovenes.

30. Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?
• 2 ensayos randomizados Overgaard, Ragaz, NEJM
CMF solo CMF + RT
10 años local RR 32% 9%
10 años SLE 34% 45%
10 años SV 45% 54%
p=significativo!

31. Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?
• Beneficio en SV RT locorregional en axila + y
alto riesgo axila negativa en premenopàusicas
– QT fue suboptima (CMF)
– MRM, no CC
• RT a parrilla costal confiere algùn beneficio?
– RT a Cadena Mamaria Interna (CMI)
• es justificada la toxicidad adicional?
Ragaz, et al, Overgaard et al. NEJM, 1997

32. Radioterapia Post-Mastectomía
Fundamentos
• En general: disminuir la presentación de la
recidiva local y tratar la enfermedad
microscópica residual.
• Por más de 30 años la combinación de
mastectomía, radioterapia y tratamiento
sistémico se ha utilizado como el tratamiento
standard en el cancer de mama localmente
avanzado.

33. Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:
• El aumento efectivo del control loco regional
fue demostrado a lo largo de casi 50 años por
alrededor de 25 estudios retrospectivos
(diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt)
• Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el
buen resultado de la Rt en el control local y el
muy pobre en cuanto a sobrevida global
(mortalidad cardiovascular).

34. Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:
• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:
4. RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun
más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt).
5. También mejora la sobrevida específica
(53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en
muertes por enfermedad cardiovascular y
toxicidad pulmonar.

35. Radioterapia Post-Mastectomía
Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global
a 10 años de seguimiento
Estudios Pacientes Tto. Recidiva Sobrevida
Local Global
Grupo Cooperativo 1.708 Rt 9% 54%
Danés 82B (1997)1
No Rt 32% 45%
Vancouver (2005)2 318 Rt 13% 54%
No Rt 33% 46%
Grupo Cooperativo 1.375 Rt 8% 45%
Danés 82C (1999)3
No Rt 35% 36%
• Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et. al.: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant
chimotherapy. N. Engl J Med 337:949-955, 1997.
Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al: Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20 year
results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 97:116-126, 2005.

36. Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:
• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de
mama temprano se indica para disminuir la
recidiva local o locoregional y para tratar la
enfermedad microscópica residual que pueda
estar diseminada más allá de los márgenes de
resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa
si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no
existir)

37. Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:
• En el cáncer de mama localmente avanzado la
indicación de RTPM se aplica a:
– Pacientes con tumores T3
– Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con
factores de alto riesgo de recidiva local
– Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos
– Pacientes con embolización o infiltración de vasos
linfáticos

38. Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:
• Indicaciones relativas de RTPM en cáncer
de mama localmente avanzado:
– Según histología del tumor: grado de
diferenciación, presencia de Ca Insitu
multifocal.

39. Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:
Indicación de Rt post-MR, consensos:
ASTRO • Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivos
(IJROBP 2003) • Pacientes con 1-3 ganglios positivos deben incluirse en
protocolos de investigación
ASCO • Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivos y en
(JCO 2001) T3 o estadios III
• Pacientes con 1-3 ganglios positivos e insuficientes
evidencias

40. RT Post-mastectomia
• Danes 82b CT vs. CT +RT
• Danes 82c Tam vs. Tam +RT
• Estudio BC CT vs. CT +RT
• Resumen
– Reducciòn en RL (27% to 8.8% at 10 yr)
– Disminuciòn en mortalidad
– Incrementoen muertes por origen
cardiovascular
• Meta-analisis de 18 estudios
– Cx +QT vs. Cx + QT+ RT
– 75% menos de RL
– 17% reducciòn en mortalidad
EBCTG. Lancet 2000, 355:1757. Whelan JCO 2000,
JCO18:1220

41. Recomendaciones para RT ganglionar
• > 4 ganglios nodes
positivos
• 1-3 ganglios
– tratar si es T3, joven,
RE negativos
• Fijo irresecable

42. IMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADA
• Mejora la homogeneidad de la dosis
ofrecida
• Eficiencia Menor complicacion.
• Puede esculpir dosis alrededor de volumen
blanco limitando la dosis a organos vitales.
– Potencial para irradiaciòn regional
– Reducciòn dosis Cardiaca & Pulmon
– Puede incrementar dosis y volumen.

43. Goal: Uniformar Dosis a la mama
115%
Cuñas IMRT
110%
105%
100%
95%
90%
Transverse View
Vista Sagital
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 48 1559-1568 (2000).

44. Multihoja y modulacion del tto.
Campo abiertoo BLOCK PULMON
Isodosis Segmentos:
155%
150 145%
140 135%
130 125%
120 115%
110 105%
100

45. Imagen Portal
CAMPO MEDIAL
Secuencial Imagenes
( 4sem.)

46. Intervalo: Quimioterapia y Radiacion
• CMF y RT dadas concurrentemente
• QT Predominante con antraciclinicos, no
concurrente con RT
• No diferencia en pronostico con QT vs. RT
1ro. en estudios randomizados
• A Favor QT , luego RT
Recht et al. ASTRO 2001

47. RadioTerapia: Efectos Agudos
• Edema Mama
• Eritema, descamaciòn
seca
• Fatiga
• Manejo de efectos
dèrmicos

48. RadioTerapia: Efectos Tardìos
• Excelente cosmesis en
80%
• Piel, edema mama,
hiperpigmentaciòn
• Fibrosis (rara)
• Linfedema infrecuente.
• Neumonitis por
Radiaciòn
• plexopatìa Braquial
:excepciòn
• Toxicidad Cardiaca :
Controversial

49. Cancer Avanzado de Mama
• Tumores grandes(T3-4),
+/- N (N0-3)
• EC IIIA, IIIB
• Localmente avanzado
• Cancer Inflamatorio
mama
• Recurrencia Local-
regional
• Recurrencia Post-
lumpectomia
• RT Post-mastectomia
– Recurrencia ganglionar

50. Recurrencia Loco Regional
• Generalmente manejado
como cancer avanzado
• 10% de todos los canceres
de mama
– Depende de EC,
tratamiento, etc
• Despues de conservacion
de mama
– Cirugìa.
• Postmastectomia
– Mas asociado con
metastasis a distancia
– 5 años de SV global 35%

51. Manejo de recurrencia local
• Terapia Sistèmica
• Remociòn Quirùrgica
– RT Post-op
• RT Primaria
Altas dosis necesarias
• Reirradiaciòn

52. Cancer Metastàsico de Mama : Opciones
• RadioTerapia Paliativa
– Metàstasis oseas dolorosas
– Lesiones ulceradas
– Compresiòn medular
– Recurrencias pared toracica yaxilar
– Metàstasis orbital y cerebral.

53. Toxicidad significativa
• Linfedema
• Plexopatìa Braquial
• Radioneumonitis
• Malignidad secundaria
– Cancer contralateral (??)
– Sarcomas (1/10000 pcts por
decade de seg.)
• Toxicidad Cardiaca