Defensa pública de la tesis doctoral defendida públicamente por el doctorando Antonio J. Cartón en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, el día 30 de septiembre de 2016. Calificada con sobresaliente cum laude por unanimidad del tribunal (Texto

1. Hipertensión pulmonar
estimada por ecocardiografía
en prematuros con displasia
broncopulmonar: frecuencia,
evolución y factores de riesgo
Memoria que se presenta para optar
al grado de Doctor en Medicina.
Defensa pública
ANTONIO JAVIER CARTÓN SÁNCHEZ
Madrid, 30 de septiembre de 2016

2. DOCTORANDO
Antonio Javier Cartón Sánchez
Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid
Master Universitario en Imagen Cardiaca por la Universidad Complutense de Madrid
Especialista en Pediatría y sus áreas específicas (Cardiología Pediátrica)
Facultativo especialista de área. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario
La Paz, Madrid.
DIRECTORES
Dra. María Jesús del Cerro Marín
Jefe de Servicio. Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
Dr. Federico Gutiérrez-Larraya Aguado
Profesor asociado. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid
Jefe de Servicio. Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid
TUTOR
Dr. José Quero Jiménez
Profesor emérito. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid

3. Sumario
EL PROBLEMA CLÍNICO
TRASFONDO DEL PROBLEMA
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO
PACIENTES Y MÉTODOS
RESULTADOS
CONCLUSIONES

4. El problema clínico
Prematuridad Displasia broncopulmonar
Hipertensión pulmonar.
Cuidados compartidos. Interrogantes clínicos.
Interés EMERGENTE: guías clínicas de sociedades científicas

5. Estudio retrospectivo de 36 pacientes seguidos en la unidad
Caracterización clínica, frecuencia de anomalías CV,
respuesta a los tratamientos, y pronóstico
Oportunidades de investigación
•Procedencia heterogénea de pacientes
•Datos de origen retrospectivo
•Información clínica incompleta
Pediatr Pulmonol. 2014;49:49-59.

6. TRASFONDO

7. Clasificación clínica de la HP (OMS 2013)
J Am Coll Cardiol. 2009;54(1
Suppl):S43-54.
J Am Coll Cardiol. 2013;62(25
Suppl):D34-41.
J Am Coll Cardiol. 2013;62(25
Suppl):D117-26.

8. Registro español (ReHiPed)
del Cerro Marin et al.
Am J Respir Crit Care Med. 2014;190:1421-9.

9. Evolución del desarrollo arterial pulmonar

10. Los prematuros con DBP que desarrollan HP por enfermedad
vascular pulmonar (EVP) no manifestarían simplemente
alteraciones vasculares
sino que más bien la propia EVP de los prematuros sería la
contribuyente fundamental de la alveolorización disminuida y
de la simplificación de la vía respiratoria que conduce a DBP.
HIPÓTESIS VASCULAR (Abman et al.)

11. DBP antigua y nueva
Baraldi y Filippone N Engl J Med. 2007;357:1946-55

13. Etiopatogenia de la HP (hipótesis vascular)

14. Mecanismos hacia HP

15. Pruebas diagnósticas en HP
Pediatr Crit Care Med. 2010;11:S23-6
Circulation. 2015;132: 2037-99

16. Farmacoterapia de la HP
Pediatr Cardiol. 2008;29:1082-6.

17. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

18. HIPÓTESIS
PRINCIPAL: La HP asociada a DBP es un hallazgo
ecocardiográfico frecuente (20-25%, y en todo caso por encima
del 10%) en los prematuros durante su ingreso en Neonatología.

19. HIPÓTESIS
Secundarias
(a) La HP se asocia con una mayor morbimortalidad.
(b) Existen factores clínicos que se asocian con un riesgo aumentado de
HP y pueden considerarse etiopatogénicos (factores de riesgo).
(c) Existen alteraciones vasculares demostrables en las pruebas
complementarias que pueden ser expresión de mecanismos
fisiopatológicos y/o condicionar la evolución o el manejo de los pacientes

20. OBJETIVOS
PRINCIPAL
Determinar la frecuencia de HP estimada por ecocardiografía, y su
evolución en el primer año de vida, en una cohorte de prematuros con DBP.
SECUNDARIOS
(a) Determinar la asociación de la HP con un resultado clínico desfavorable:
muerte por cualquier causa, estancia hospitalaria neonatal prolongada (para la
cohorte), y rehospitalización por cualquier causa.
(b) Determinar la asociación de factores clínicos con la presencia de HP, y
considerar su atribución etiopatogénica según los criterios de Hill.
(c) Describir los hallazgos obtenidos en la angiotomografía computarizada y
los cateterismos cardiacos, y en los casos disponibles definir características
anatomopatológicas del pulmón de pacientes pertenecientes a la cohorte con
HP.

21. PACIENTES Y MÉTODOS

22. 1. DISEÑO DEL ESTUDIO
2. EVALUACIÓN NO INVASIVA DE LA
HEMODINÁMICA PULMONAR
3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
4. DECLARACIÓN DE LOS INVESTIGADORES Y
CONFLICTOS DE INTERÉS

23. Criterios de selección: INCLUSIÓN
Deben cumplirse A+B
A. UNO de los siguientes:
• Peso de recién nacido <1500 g (RN prematuro de extremado
bajo peso).
• Recién nacido prematuro con 30 semanas + 6 días
(decimalizadas equivalen a 30,8 semanas) de EG o menos.
B. DBP, según la definición de los Institutos Nacionales de la
Salud de los EE UU (NIH)

24. Criterios diagnósticos de DBP
y estadios de gravedad
Jobe y Bancalari. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1723

25. Criterios de selección: EXCLUSIÓN
NINGUNO de los siguientes
A. Limitación del esfuerzo terapéutico según el protocolo
habitual del Servicio de Neonatología o fallecimiento por
cualquier causa en los primeros 30 días de vida.
B. Alta o traslado hospitalario antes de los 30 días de vida.
C. Cardiopatía congénita.
D. Presencia de malformaciones estructurales severas
pulmonares detectadas en el primer mes de vida posnatal

26. Progresión de la EVP y
ecocardiografía
Circulation 2009; 120:992

27. Parámetros ecocardiográficos
RENDIMIENTO CLÍNICO GLOBAL
Meta-análisis (adultos):
•Sensibilidad 82%
•Especificidad 70%
En prematuros con DBP
•Presencia/ausencia determinada
correctamente en 79%
•Sensibilidad 88% (poca especificidad)
Jet de
insuficiencia
tricuspídea
Jet de
insuficiencia
pulmonar
Pediatrics 2008; 121:317
Am J Hypertens 2010;23:1261
Heart 2011; 97:612
Chest 2011; 139:988

28. Definición no invasiva de HP
Galie et al. Eur Heart J. 2009;30:2493-537.

29. Variables resultado
1. Presencia de HP y resolución
2. Suceso adverso de morbimortalidad (variable combinada)
• Muerte
• Estancia hospitalaria prolongada (a posteriori, >p90)
• Reingreso hospitalario

30. Tamaño muestral estimado
Para un 25% de frecuencia de HP, y rango de 10 al 40%
(es decir, permitiendo una inferencia poblacional de uno de
cada diez a uno de cada tres pacientes evaluados)
con un IC95%, hacen falta 32 pacientes;
con un IC99%, 55 pacientes

31. Conflictos de interés
Beca no restringida de Pfizer, S. L. U.
• Financiación del ecógrafo GE Vivid-i, donado al sistema público.
• Trabajo del investigador asociado, doctorando de esta tesis.
Pfizer, S. L. U. no participó en el diseño, ejecución, análisis e
interpretación del presente estudio.

32. RESULTADOS

33. PANORÁMICA DEL ESTUDIO
PARTE DESCRIPTIVA

34. Características personales
PARTE DESCRIPTIVA

35. Antecedentes obstétricos
PARTE DESCRIPTIVA

36. Variables de reanimación y
respiratorias
PARTE DESCRIPTIVA

37. Comorbilidad
PARTE DESCRIPTIVA

38. Fármacos
PARTE DESCRIPTIVA

39. Variables resultado
PARTE DESCRIPTIVA

40. AngioTC torácica
PARTE DESCRIPTIVA

41. PARTE DESCRIPTIVA

42. PARTE DESCRIPTIVA

43. Opacidades subpleurales
Triángulos de base en pleura y ápex interno
13,8 segmentos pulmonares/paciente
PARTE DESCRIPTIVA

44. Opacidades lineales
13,6 segmentos pulmonares/paciente
PARTE DESCRIPTIVA

45. Bullas de gran tamaño
Destrucción masiva del parénquima pulmonar
5,8 segmentos pulmonares/paciente
PARTE DESCRIPTIVA

46. Bullas gigantes
PARTE DESCRIPTIVA

47. Bullas de pequeño tamaño
PARTE DESCRIPTIVA

48. Bronquiectasias
PARTE DESCRIPTIVA
Dilataciones de la vía aérea bronquial (ref. arteria asociada)
Ausencia de afilamiento bronquial distal
Bronquios identificables a <1cm de la superficie pleural

49. Zonas de atenuación disminuida
Densidad pulmonar disminuida por disminución de la perfusión
PARTE DESCRIPTIVA

50. Engrosamiento peribronquial
PARTE DESCRIPTIVA

51. Pulmón en arado
PARTE DESCRIPTIVA

52. Dilatación del tronco
y las arterias pulmonares centrales
4/5 pacientes (4/4 con HP)
PARTE DESCRIPTIVA

53. Colaterales sistémico-pulmonares
4/5 pacientes
PARTE DESCRIPTIVA

54. Estenosis de venas pulmonares
2/5 pacientes
PARTE DESCRIPTIVA

55. Cateterismo
Mujer de 188 días y peso de 4,7 kg, en UCIP
DBP severa
VM convencional (FiO2=1) y sildenafilo, iNO y epoprostenol IV, además de
adrenalina. Éxitus a los 213 días (cor pulmonale).
PARTE DESCRIPTIVA
Qs 2,1 L/min
Qp 1,62 L/min
Qp:Qs 0.77
RVSt 8,5 UW
RVPt 9,2 UW
(arteriolar 6.5
UW)

56. Angiocardiografía
PARTE DESCRIPTIVA

57. Angiocardiografía
Tronco y arterias pulmonares dilatadas Colateral sistémico-pulmonar
PARTE DESCRIPTIVA

58. Anatomía patológica
Control de la literatura
PARTE DESCRIPTIVA

59. Sexo y CIR con HP
PARTE ANALÍTICA

60. PRN y EG con HP
PARTE ANALÍTICA

61. PRN y EG con HP
PARTE ANALÍTICA

62. Variables obstétricas y HP
PARTE ANALÍTICA

63. Puntuación de Apgar
PARTE ANALÍTICA

64. Variables respiratorias y HP
PARTE ANALÍTICA

65. VMC y estancia según HP
PARTE ANALÍTICA

66. Comorbilidad y HP
PARTE ANALÍTICA

67. Comorbilidad y HP
PARTE ANALÍTICA

68. Ajuste multivariante
PARTE ANALÍTICA

69. Morbimortalidad y HP
PARTE ANALÍTICA

70. Morbimortalidad y HP (ajuste
multivariante)
PARTE ANALÍTICA

71. CONCLUSIONES

73. 1. Estimación de frecuencia de HP asociada a DBP: mínimo 1/6
2. Resolución ecocardiográfica al año de vida en la mayoría
3. Mayor morbimortalidad: muerte, duración de hospitalización y
reingresos en el grupo DBP+HP.
4. Menor PRN y EG del grupo DBP+HP (discriminantes insuficientes)
5. Ductus quirúrgico: factor de riesgo independiente (PRN, EG) de HP
6. Presencia de anomalías CV frecuentes en pruebas de imagen