hombro doloroso

1. HOMBRO DOLOROSO
en Atención Primaria
Dolores Museros Sos
Laura Rodríguez Serra
Marta Valtueña Camacho
04/11/2014

2. HOMBRO DOLOROSO
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_______________________Índice_____________________
Introducción……………………………………………………………………………………página 3
Anatomía………………………………………………………………………….……………página 4
Exploración………………………………………………………….…………………………página 8
Pruebas complementarias……………………………………..…………………..página 12
Diagnóstico diferencial……………………………………………………..…………página 13
Tratamiento………………………………………….………………………………..……página 16
Bibliografía………………………………………………..………………………….…….página 20

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____________________Introducción__________________
En el término “hombro doloroso” se incluyen todos los problemas
que puedan provocar dolor en el hombro.
Hay estadísticas que demuestran que el hombro doloroso como tal,
está relacionado al menos con el 5% de consultas en los centros de
Atención de Primaria y se estima que hasta el 10% de la población,
sufrirá un episodio de este tipo de dolor en su vida.
Supone el cuarto motivo de consulta entre la patología músculo-esquelética
y en un 60% de los casos la sintomatología, puede durar un
año o más.
Con estos porcentajes se demuestra la importancia de conocer bien
la prevención, exploración y tratamiento de esta entidad en los centros
de Atención Primaria.

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________________Anatomía del hombro______________
Esta región anatómica está constituida por cinco articulaciones:
-Articulación escápulohumeral (glenohumeral): los elementos
anatómicos responsables de la estabilización son:
 Estáticos: rodete glenoideo, cápsula articular, ligamento
glenohumeral superior, medio o anterior e inferior y ligamento
suspensorio.
 Dinámicos (musculatura que actúa activamente y permite
movimiento): manguito de los rotadores (supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular) y deltoides (ver
imagen 1).
Imagen 1

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-Articulación subdeltoidea: las superficies articulares son la cabeza
humeral tapizada por el músculo supraespinoso (superficie convexa) y el
arco acromiocoracoideo que forman una superficie cóncava. Entre
ambas superficies encontramos una bursa serosa que impide el contacto
y cizallamiento (ver imagen 2).
Imagen 2
-Articulación escápulo-torácica: no es una verdadera articulación
desde el punto de vista anatómico. Esta articulación permite el
deslizamiento de la escápula por sobre la parrilla costal . La cara
escapular está ocupada por el músculo subescapular y la cara costal se
halla tapizada por el músculo serrato anterior.
-Articulación acromioclavicular: favorece el movimiento del conjunto.
Esta articulación se establece por medio de dos superficies óseas
articulares: por un lado la superficie plana del acromion, y por otro el

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extremo clavicular. Presenta una densa cápsula articular muy bien
reforzada por ligamentos con la principal función de estabilizar esta
articulación. Por arriba, la cápsula está reforzada por el ligamento
acromioclavicular, por detrás están las aponeurosis del trapecio y del
deltoides. La estabilización de la clavícula está asegurada por dos
ligamentos coraco-claviculares: el ligamento coroides y el ligamento
trapezoide.
-Articulación esternocostoclavicular: La extremidad medial de la
clavícula se articula con el extremo de la primera costilla. Existe un
fibrocartílago interarticular o menisco que completa el espacio existente
entre la clavícula y el espacio en el manubrio. También presenta dos
membranas sinoviales, una entre la clavícula y el menisco, y la otra
entre el menisco y el manubrio esternal.

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Movimientos de las articulaciones del hombro, tiene tres ejes de
movimiento, lo que permite la orientación tridimensional del miembro
superior:
-Eje transversal: dirige los movimientos de flexo-extensión
(anteversión/retroversión).
-Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abducción-aducción.
-Eje vertical: dirige los movimientos de rotación.

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___________________Exploración____________________
Como más adelante explicaremos, el dolor de hombro puede tener
diferentes causas ya que incluye tanto patología de la propia articulación
como causas extraarticulares de dolor referido u origen externo. Es por
tanto por lo que una correcta anamnesis y exploración son necesarios y
en un alto porcentaje de casos nos llevarán a un diagnóstico definitivo.
En primer es importante conocer los datos del paciente como
edad, ocupación, antecedentes médico-quirúrgicos, medicación,
traumatismos, lesiones previas… Otros datos de importancia son las
características del dolor, si es agudo o crónico, qué lo desencadenó, si
es continuo o intermitente, en qué situaciones aumenta y dismi nuye…
Tras haber realizado una buena historia clínica nos centraremos en
la exploración física.
En primer lugar debemos hacer una inspección visual. Para ello
pediremos al paciente que se quite la ropa para poder valorarlo bien, ya
que con ella encima no podremos ver con claridad posibles
deformidades o asimetrías, atrofias, equimosis o alteraciones de la piel
como heridas, escoriaciones…
A continuación procederemos a palpar la articulación. Valoraremos
si hay signos inflamatorios (aumento de la temperatura, inflamación),
crepitaciones con el movimiento como ocurre en las tendinitis, o si
notamos alteraciones de la anatomía, como sucede con las luxaciones
de clavícula en las que encontramos un “signo de la tecla” positivo, o en
las luxaciones de cabeza humeral que tendremos un “hombro en
charretera”.
El paso siguiente que daremos será valorar la movilidad y fuerza
de la articulación. En primer lugar pediremos al paciente que realice los
movimientos activos que es capaz de realizar el hombro en los 3 planos:
abducción, aducción, flexión, extensión, rotación interna y rotación
externa; siempre debemos comparar la simetría entre ambas
extremidades. Tras explorar estos movimientos simples comenzaremos
con las maniobras exploratorias que realizan un movimiento act ivo de la
articulación:
-“Maniobra del rascado de Apley”: se pide al paciente que por
detrás de la cabeza intente llegar a tocar el hombro opuesto y a
continuación por detrás de la espalda la escápula contraria. Valora la
integridad del manguito de los rotadores.

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-“Arco doloroso”: se considera positiva si aparece dolor con la
abducción activa del brazo a los 60o y desapareece a los 120o. Esta
maniobra no es valorable si existe patología asociada previa del tendón
del supraespinoso. Se trata de una maniobra de alta especificidad e
importante sensibilidad para valorar situación de compromiso
subacromial. Cuando el dolor aparece a partir de los 160o será indicativo
de artritis acromioclavicular.
-“ Maniobra de Jobe”: la posición inicial será con el brazo en
abducción de 90o, flexión anterior de 30o y rotación interna hasta
colocar el pulgar de la mano en la parte más inferior; si produce dolor
será indicativa de tendinitis del supraespinoso, pero si lo que sucede es
que el paciente es incapaz de mantener la postura será debido a una
rotura del supraespinoso. Existe una variación de la maniobra en la que
se realiza oposición por parte del explorador a la abducción.
-“Maniobra de Napoleón”: consiste en colocar la mano sobre el
abdomen intentar mantener el codo en una posición anterior a la de la
escápula.
-“Maniobra de Gerber”: Con el codo en flexión se hace una
rotación interna de la articulación manteniendo la mano separada de la
espalda siendo positiva la maniobra si no consigue realizar esto último,
lo que indicará, junto a la maniobra de Napoleón, una rotura del
subescapular
-“Maniobra del brazo cruzado”: con el brazo en antepulsión de 90o
y el codo extendido se realiza un movimiento de aducción que será
doloroso en patología acromio-clavicular.
A continuación exploraremos la movilidad pasiva de la articulación,
realizando el movimiento el explorador y con las siguientes maniobras:
-“Impingemente de Neer”: con una mano bloquearemos la
movilidad de la escápula y con la otra realizaremos una elevación pasiva
del brazo en anteflexión y rotación interna.
-“Hawkins-Kennedy”: colocando el brazo en flexión de 90o y el
codo en flexión de 90o realizaremos un movimiento de rotación interna y
externa del hombro de manera pasiva. Junto a la maniobra anterior son
de gran sensibilidad para la patología de espacio subacromial, de tal
modo que si ambas son negativas será muy posible que la etiología del
dolor sea por otra causa.

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Tras ello realizaremos las maniobras resistidas:
-“Maniobra de Yokum”: colocamos la mano del paciente sobre el
hombro contralateral y le pedimos que eleve el codo contrarresistencia.
Con esta maniobra valoraremos si existe compromiso subacromial.
-“Maniobra de Patte”: colocando el brazo en abducción de 90o y el
codo en flexión de 90o el paciente intentará realizar una rotación
externa contrarresistencia. Explora el infraespinoso.
-“Rotación externa contra resistencia”: con el codo en flexión de
90o y el brazo pegado al tórax se intentará hacer una rotación externa
contrarresistencia; valora el estado del infraespinoso.
-“Rotación interna contrarresistencia”: con la posición de la
maniobra anterior se intenta realizar una rotación interna
contrarresistencia; explora el subescapular.
-“Maniobra de Speed”: con el brazo en flexión anterior, el codo en
extensión completa y el antebrazo en supinación se realiza un
movimiento de antepulsión contrarresistencia, nos sirve para valorar el
bicipital.
-“Maniobra de Yergason”: bloqueamos el hombro y pegamos el
codo al tórax en flexión de 80º y pedimos al paciente que realice una
supinación contrarresistencia. Como el anterior valora el bicipital
-“Signo de Popeye”: al realizar una flexión de codo
contrarresistencia observaremos como el vientre muscular del bíceps se
desplaza a distal y el antebrazo se mantiene en pronación.
Por último valoraremos la estabilidad de la articulación:
-“Test de Aprensión”: sujetamos el brazo del paciente a 90º de
abducción y 90º de rotación externa y con la otra mano sujetamos el
hombro con el pulgar en la parte dorsal y el resto de dedos en la
ventral, ejercemos una presión posteroanterior sobre la cabeza del
húmero manteniendo con los dedos de la mano la posición de la misma.
Resultará positiva si produce dolor.
-“Cajón anterior”: Con el brazo relajado y en reposo moveremos la
cabeza del húmero hacia delante y detrás valorando el movimiento de la
misma.

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-“Prueba inestabilidad posterior”: con el brazo en posición de 90º
flexión anterior, codo flexionado 90º, rotación interna 30º y aducción de
30º hacemos presión colocando una mano en el codo del paciente y otra
en el omóplato.
-“Cajón posterior de Rodineau y Rockwood”: con el brazo relajado
y en reposo movimiento hacia delante y detrás de la cabeza del húmero.
Tras la realización de la exploración completa podremos
acercarnos a un diagnóstico certero en un gran número de ocasiones. Si
tanto los movimientos activos como pasivos y las maniobras
contrarresistencia son normales nos orientarán a un dolor referido ajeno
a la articulación; en el caso en que los movimientos pasivos sean
normales nos decantaremos hacia una patología periarticular; y en el
caso que los movimientos tanto activos como pasivos sean dolorosos
pero en las maniobras resistidas en las que no se produce movimiento
de la articulación sean normales nos inclinaremos hacia una patología
tanto de la articulación como de la cápsula de la misma.

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______________Pruebas complementarias___________
En ocasiones, a pesar de haber realizado una buena anamnesis y
exploración física del paciente, no tenemos suficiente información para
conocer la causa del dolor siendo necesario recurrir a las técnicas de
imagen; bien para confirmar la sospecha diagnóstica del caso o bien
para rechazar hipótesis diagnósticas llevando así a cabo un correcto
diagnóstico diferencial.
Comenzaremos realizando la técnica de imagen más sencilla, la
radiografía simple de hombro; que se realizará normalmente en posición
neutra antero- posterior, pero existen también proyecciones especiales
que se pueden solicitar en función de cada paciente (antero – posterior
con rotación humeral, oblicua a 30 grados en dirección caudal, lateral,
..). Esta técnica de imagen nos permite identificar fundamentalmente las
fracturas, luxaciones, tumoraciones, osteoartritis de la articulación
glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, cambios
degenerativos o tendinitis cálcica. Aporta datos indirectos de patología
del manguito de los rotadores pero por lo general tiene poca fiabilidad
diagnóstica.
Cuando sospechemos una patología del manguito de los rotadores,
por rotura o tendinopatía del mismo, se recomienda acudir a la ecografía
si las medidas de tratamiento conservadoras han fallado y no
encontramos ninguna alteración en la radiografía simple del hombro. Es
la técnica con mejor relación costo/beneficio en la identificación de
lesiones en esta zona aunque también presenta una especificidad y
sensibilidad elevadas para bursitis subacromial y tendinitis calcificante.
Podemos acudir a la RMN cuando la ecografía ha sido dudosa ante
una patología del manguito de los rotadores. Es una prueba con una
sensibilidad y especificidad diagnóstica superior al TAC que puede
resultarnos también útil en el diagnóstico de los síndromes
subacromiales.
Otras pruebas como la artrografía y sus variedades (neumo- artrografía
o artrografía- resonancia) pueden ayudarnos a detectar,
fundamentalmente, patología del manguito rotador o capsulitis
adhesiva.

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_______________Diagnóstico diferencial______________
Antes de pensar en patologías que producen dolor referido al
hombro (causas extrínsecas) debemos pensar en aquellas que estén
relacionadas directamente con la articulación. Las causas articulares y
periarticulares más frecuentes son: patología del manguito de los
rotadores (tendinopatia del manguito, síndrome de atrapamiento,
bursitis subacromial y rotura del manguito), enfermedades de la
articulación glenohumeral (hombro congelado y artritis), enfermedad de
la articulación acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumáticas.
Si, tras haber descartado las lesiones periarticulares y/o articulares
como potenciales causantes del dolor de hombro del paciente y tras
haber realizado una correcta evaluación clínico radiológica no
encontramos una etiología que explique el dolor del paciente, será
necesario conocer las causas extrínsecas que pueden explicar el dolor.
En este caso, hablaríamos de un dolor referido ya que la patología de
base se encuentra fuera de las estructuras del hombro.
-Causas neurológicas:
 Compresión de raíces nerviosas de C5, C6.
 Compresión del nervio supraespinoso.
 Lesiones en el plexo braquial.
 Lesión en el cordón espinal.
 Enfermedad en columna cervical.
 Síndrome del desfiladero torácico.
 Herpes zoster.
-Abdominales:
 Enfermedad hepatobiliar.
 Mesotelioma.
 Absceso subfrénico.
-Causas cardiovasculares:
 Isquemia miocárdica.
 Trombosis de la vena axilar.
 Disección aórtica.

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-Causas torácicas:
 Neumonía del lóbulo superior.
 Tumores apicales de pulmón o metástasis. Embolismo
pulmonar.
 Neumotórax.
-Otras:
 Polimialgia reumática.
 Fibromialgia.
 Distrofia simpaticorefleja.
PRINCIPALES CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO
Patrón periarticular patrón articular (glenohumeral)
Patología tendinosa1
(tendinitis vs rotura):
MR: SE, IE, RM, Rm, sE
Bíceps braquial
Deltoides
Patología bolsas sinoviales1
(bursitis):
Subacromial
Patología ósea3:
Síndrome acromioclavicular
Síndrome coracoclavicular
Capsulitis retráctil1 (hombro
congelado)
Artritis3:
Inflamatorias:AR,EA, conectivopatías
Microcristales: gota, condrocalcinosis
Infecciosas
Artrosis2
Inestabilidad glenohumeral3
Necrosis ósea avascular 3
Enfermedad de Paget3
Neoplasias, metástasis, Sd.
paraneoplásicos2
Patrón referido
Origen neurológico:
Espondiloartrosis cervical1
Subluxación cervical2
Enfermedad del plexo braquial1
Neuropatía por atrapamiento1
Tumores medulares2
Parálisis del nervio torácico largo1
Neuralgia amiotrófica (Sd. Parsonage-Turner)1
Esclerosis lateral amiotrófica2
Origen neurovascular:
Distrofia simpático refleja (Sd. Hombro-mano)3
Sd. del desfiladero torácico3

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Origen viscerosomático:
IAM3
Disección aorta3
TEP3
Absceso subfrénico3
Neumotórax3
Pericarditis-pleuritis3
Mesotelioma3
Tumor Pancoast3
Infarto esplénico3
Pancreatitis-ulcus péptico3
Patología vesicular3
Rotura de víscera abdominal3
Otras causas de hombro doloroso
Diabetes mellitus3
Hiper/hipotiroidismo3
Hiperparatiroidismo3
Osteodistrofia renal3
MR: Manguito de los rotadores; SE: Supraespinoso; IE: Infraespinoso;
RM: Redondo Mayor; Rm: Redondo menor; sE: Subescapular; AR:
Artritis reumatoide; EA: Espondiloartropatías; Sd: Síndrome; IAM:
Infarto agudo de miocardio; TEP: Tromboembolismo pulmonar
1Hipótesis activas; 2Hipótesis inactivas; 3Hipótesis pasivas

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____________________Tratamiento__________________
El dolor en el hombro puede ser:
-Irradiado: del raquis cervical o plexo.
-Referido: por infarto de miocardio, pulmonía, absceso
subdiafragmático…
-Local: habitualmente originado en la bolsa subacromiana o
deltoidea, cápsula articular o en la zona del manguito de los rotadores.
Para aliviar el dolor de hombro de causa extrínseca, debemos tratar
esa patología. En cuanto a causa intrínseca, la más frecuente es la
tendinitis.
Los pilares básicos del tratamiento del hombro doloroso son:
-Descanso: al menos durante un tiempo corto de la articulación.
-Hielo: en la zona afectada durante 10 a 15 minutos una o dos
veces al día, puede ayudar a reducir la inflamación y el dolor.
-Fármacos: AINE orales, hasta ahora los más efectivos. También se
pueden usar vía tópica como el Tylenol (Aceaminofeno), pero no se ha
demostrado su eficacia y, además, su concentración en líquido sinovial
es baja y más del 85% se alcanza por vía sistémica, con lo cual tiene
todos los efectos secundarios que pueden tener los AINE por dicha vía.
En cuanto al
tratamiento del dolor de
hombro con
farmacoterapia,
debemos seguir la
escala de analgesia,
pasando a otros
métodos como las
infiltraciones, si
llegamos a altos
escalones analgésicos
sin alivio del dolor.
-Infiltraciones: corticoides intra-articulares, pueden brindar alivio a
corto plazo si los anteriores tratamientos no han sido efectivos.
Se deben tener ciertas precauciones con las infiltraciones, como no
infiltrar más de tres o cuatro veces la misma articulación en el mismo
año, espaciar las infiltraciones al menos 2 o 3 semanas en la misma
articulación para poder valorar correctamente los resultados. Entre las
contraindicaciones tenemos sospecha de artritis séptica, infección

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sistémica o infección cutánea en el lugar de la infiltración, inestabilidad
articular…
En cuanto a los materiales que necesitamos:
1. Material de antisepsia: povidona iodada, gasas estériles,
guantes, apósitos o tiritas…
2. Material de punción: aguja estéril intramuscular (40/8, de
color verde) o subcutánea (16/5, de color naranja). Jeringas estériles de
2, 5 o 10 cc según el lugar de punción.
3. Fármacos: Corticoides en solución depot ( por ejemplo
Celestine depot o Trigon depot) y anestésicos locales sin vasoconstrictor
(por ejemplo Mepivacacina o Bupivacaina). Es recomendable tener
preparada una ampolla de adrenalina 1/1.000, por si existiera una
reacción alérgica importante.
Pasos que deben seguirse:
1. Antes de infiltrar se debe colocar al paciente en posición
cómoda y adecuada.
2. Explorar y marcar el punto de entrada.
3. Lavar la zona con povidona iodada.
4. Agitar corticoide, cargar la jeringuilla primero con el
corticoide y después con el anestésico, y desechar la aguja de carga.
5. Realizar lavado de manos y utilizar guantes.
6. Se realizará la infiltración. Si encontramos resistencias, no
intentaremos vencerlas ya que podríamos provocar la rotura de algún
tendón, y antes de infiltrar el fármaco siempre aspiraremos para
comprobar que no estamos en un vaso sanguíneo. Si se infiltra en zonas
próximas a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota dolores
lancinantes o parestesias que pueden indicar lesión del nervio.
7. Tras la infiltración comprimiremos la zona para evitar
sangrados.
Vías de infiltración del hombro: posterior, anterior y lateral.
1. Vía posterior: el paciente se encuentra sentado, con el brazo
flexionado y apoyado sobre las piernas o en una mesa. Se debe realizar
la infiltración 1 cm por debajo del extremo externo del acromion
dirigiendo la aguja de forma perpendicular al plano cutáneo, en sentido
anterior hacia la apófisis coracoides, que estaremos palpando con el
dedo índice. Es la vía más sencilla y por lo tanto la más recomendada.
2. Vía anterior: no es el abordaje más utilizado, ya que en esa
región se encuentra la arteria acromiotorácica y el nervio circunflejo. El
paciente debe permanecer sentado con los antebrazos apoyados sobre
los muslos y las manos en el abdomen. Debemos localizar la articulación
glenohumeral, colocando uno de los dedos entre la apófisis coracoides y

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la cabeza humeral. A medida que el brazo se desplaza en rotación
interna, puede apreciarse que la cabeza humeral gira hacia dentro
identificándose un surco (espacio articular) inmediatamente por fuera de
la coracoides, que es donde debemos infiltrar.
3. Vía lateral: El paciente debe estar sentado, con los brazos
flexionados sobre las piernas. Se realiza 1 cm por debajo del extremo
lateral del acromion, en el surco acromiohumeral, incidiendo en sentido
ligeramente ascendente. Si introducimos la aguja hasta la mitad
podemos infiltrar la bolsa subacromial (es la vía de elección), y si la
introducimos entera infiltramos el supraespinoso.
-Soportes: férulas, cabestrillo o vendajes pueden ser aliviar la
tensión o aliviar el dolor de hombro.
-Terapia física: ejercicios para hacer en casa o derivación a
fisioterapia por nuestra parte para aliviar el dolor o después de superado
el mismo para evitar lo que conocemos como “hombro congelado”
(véase imágenes página 9).
-Cirugía: última opción.

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Se puede prevenir el dolor de hombro con pequeños cambios en
nuestra vida diaria:
-Enfrentar el objeto que intenta agarrar en lugar de cogerlo a los
lados o hacia atrás.
-Levantarse de una silla empujándose con los músculos del muslo,
no con sus hombros o manos.
-Hacer flexiones en la pared, no en el piso.
-Al agarrar un objeto pesado, mantenga la carga centrada en
frente de usted y utilice ambas manos.

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21. HOMBRO DOLOROSO
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