colico renal

1. CÓLICO RENAL: MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA,
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA Y SU MANEJO EN
URGENCIAS.
EDGAR MARTÍN PEÑA GALO
RICARDO LLANES LUÑO
SECIÓN CLÍNICA

2. Contenido
I.- Introducción. ........................................................................................... 1
II.- Concepto. .............................................................................................. 2
III.- Hallazgos clínicos. ................................................................................. 2
3.1.- Signos y síntomas. ............................................................................ 2
3.2.- Hallazgos de laboratorio. ................................................................... 3
3.3.- Evaluación metabólica. ...................................................................... 3
3.4.- Imagen. ............................................................................................ 4
IV.- Pauta de actuación. ............................................................................... 4
4.1.- Cólico renal simple (criterios). ............................................................ 4
4.1.1.- Tratamiento. ............................................................................... 4
4.2.- Cólico renal complicado (criterios). ..................................................... 6
4.3.- Criterios de interconsulta. .................................................................. 7
V.- Tratamiento cólico renal (Urgencias)........................................................ 7
VI.- Algoritmo de actuación. ......................................................................... 8
VII.- Bibliografía........................................................................................... 9

3. I.- Introducción.
La litiasis renal es una de las patologías urológicas más frecuentes, afectando
alrededor del 12% de los hombres y el 6% de las mujeres, siendo la razón
hombre/mujer de 2,5:1 casos.(1, 2) La edad del debut puede ser desde los 20
años, siendo entre los 40 y 60 años las décadas más prevalentes de la
enfermedad, con una incidencia de tres casos por cada 1000 habitantes por
año.(1)
Los cálculos renales son agregados policristalinos compuestos por cristaloides y
una pequeña cantidad de matriz orgánica. La formación de la piedra requiere
de orina saturada dependiente del pH, alta concentración iónica y de solutos.
Los principales tipos de cálculos renales son: oxalato cálcico, fosfato de calcio,
estruvita (fosfato amónico magnésico), ácido úrico y cistina. Los más comunes
se componen de calcio, por esta razón la mayoría de las piedras urinarias
(85%) son radiopacos. Los cálculos de ácido úrico con frecuencia son una
combinación de ácido úrico y oxalato cálcico, por lo cual tienden a ser
radiopacos, aunque el cálculo de ácido úrico puro es radiotransparente.
Finalmente los de tipo cistina tienen apariencia de vidrio esmerilado y bordes
lisos, siendo radiotransparentes, limitando su visualización radiográfica.(2, 3)
Los factores geográficos contribuyen al desarrollo de piedras. Las áreas
húmedas, con temperaturas elevadas parecen ser factores contribuyentes, la
incidencia de la urolitiasis sintomática es mayor durante los meses de verano.
Las personas con estilos de vida sedentarios tiene mayor probabilidad de sufrir
litiasis renal, la última evidencia demuestra que esta patología puede ser un
precursor de la enfermedad cardiovascular.(2, 4)
Entre los diferentes factores de riesgo, la alta ingesta de proteínas y sal, así
como la inadecuada hidratación parecen ser de los más importantes en esta
patología.(2)
Los factores genéticos también pueden contribuir a la formación de cálculos
renales; aproximadamente el 50% de cálculos de origen cálcico se cree que
tienen un componente hereditario. Por ejemplo, la cistinuria es un trastorno
autosómico recesivo. En individuos homocigotos se ve un aumento marcado de
la excreción de cistina y con frecuencia tienen numerosos episodios de
nefrolitiasis. La acidosis tubular renal distal puede ser transmitida como un
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4. rasgo hereditario, pudiendo afectar hasta en un 75% de este tipo de
pacientes.(2)
II.- Concepto.
Conjunto de signos y síntomas caracterizados por un cuadro doloroso de
características cólicas, paroxístico, agitante y en ocasiones irradiado desde
zona lumbar afecta hacia el área inguino-genital, pudiendo estar acompañado
de fiebre, disuria y cortejo vegetativo. Dicho dolor no suele presentar
variaciones ni es aliviado con el cambio postural ni posición antálgica.(5)
Debemos tener en cuenta que el origen del dolor, en el cólico renal, no es por
la existencia de un espasmo ureteral ó por un aumento del peristaltismo en el
uréter. Es la hiper-presión del tracto urinario superior y de la cápsula renal la
que provoca un estímulo de los receptores que, por vía simpática, transmiten
la información al sistema nervioso central.
Esta hiper-presión inicial provoca un aumento en la producción de
prostaglandinas que actúa a dos niveles: disminuyendo las resistencias
vasculares e iniciando una supresión de la ADH, lo que provoca un aumento de
la presión intrapiélica en las primeras horas. (7)
III.- Hallazgos clínicos.
3.1.- Signos y síntomas.
La obstrucción de cálculos urinarios suelen presentarse como un dolor cólico
agudo y grave. El dolor generalmente se produce de repente y puede
despertar a los pacientes durante la noche. Se localiza en el flanco, es
generalmente grave, incesante, y puede estar asociado a náuseas y vómitos.
Los pacientes se mueven constantemente tratando de encontrar una posición
cómoda. El dolor puede ocurrir de forma episódica e irradiarse según la
localización anatómica de uréter afectado. Debido al avance del cálculo a
través del uréter, al dolor puede ser referido en la región inguinal ipsilateral.
Si la piedra se aloja en la unión uretero-vesical, los pacientes se quejan de una
urgencia muy marcada y un aumento del número de micciones; y en los
hombres, el dolor puede irradiarse a la punta del pene.
Una vez que la piedra pasa a la vejiga, el dolor es mínimo en su paso a través
de la uretra. El tamaño de la piedra no se correlaciona con la gravedad de los
síntomas.(2, 4, 6)
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5. Tamaño del cálculo Tiempo promedio de paso Porcentaje de paso (IC95%)
≤ 5mm (n=224) 68% (46 – 85%)
˃ 5mm (n=104) 47% (36 – 58%)
˂ 2mm 31 días
2 – 4mm 40 días
˃ 4 – 6mm 39 días
Tabla 1
Relación entre el paso del cálculo renal y el tamaño del cálculo.(3)
3.2.- Hallazgos de laboratorio.
En todo cólico nefrítico en fase aguda deberíamos recabar los siguientes datos
analíticos: En el análisis de sangre debería constar la creatinina, el ácido úrico,
el calcio total (ó iónico) junto con la albúmina y determinación de sodio y
potasio. Además si el paciente presenta fiebre ó sospechamos asociación de
infección no debería faltar el hemograma y la PCR. En el análisis de orina es
útil la determinación del pH urinario, además del sistemático y del estudio del
sedimento.(1)
3.3.- Evaluación metabólica.
Es importante averiguar la composición del cálculo urinario (bien por
cristalografía ó espectroscopia), aconsejando al paciente que filtre la orina para
intentar detectarlo, pero muchas veces no conseguimos recuperar el cálculo
para poder analizarlo, por lo que deberemos recurrir a los métodos indirectos
para acercarnos a su composición.(3, 4) Estos signos son:
- Las características radiológicas (radiopacos los cálculos de oxalato, los
de calcio y casi todos los de fosfato amónico-magnésico, mientras que
son radiotransparentes los cálculos de ácido úrico y de cistina).
- El examen microscópico del sedimento que puede detectar cristales de
estruvits, cistina, etc.
- El pH de la orina nos orientará si es básico a la presencia de gérmenes
productores de ureasa y, por tanto, a cristales de estruvita.
- Pruebas cualitativas para determinación de cistina, presencia de
bacteriuria ó de urocultivo positivo, etc.
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6. 3.4.- Imagen.
En los servicios de urgencias una
alternativa que se considera válida es la
asociación de Ecografía y Radiografía
simple de abdomen, teniendo en cuenta
que la Ecografía, además nos informará
de la existencia ó no de una dilatación
del sistema excretor, lo que resulta
importante para definir nuestra
actitud.(7)
Durante bastante tiempo la urografía
Figura 1
Cálculo renal izquierdo.
excretora venía siendo considerada como el patrón oro para el diagnóstico de
litiasis renal, sin embargo, en la
actualidad la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) sin contraste ha
demostrado superioridad, sobre la
tradicional prueba de referencia, en el
diagnóstico, con una sensibilidad y
especificidad muy próximas al
100%.(6, 8)
Figura 2
Cálculo renal izquierdo (uréter distal).
Además la TAC puede determinar la
densidad y el diámetro del cálculo y,
en caso de inexistencia del mismo, resulta más útil para identificar otros
motivos como causa del dolor.(6, 8)
IV.- Pauta de actuación.
4.1.- Cólico renal simple (criterios).
Sin el cuadro clínico puede ser seguido y controlado desde Atención Primaria
(medidas analgésicas e hidratación). Litiasis ˂ 7mm (opción expulsiva y control
analítico con función renal, sedimento de orina, y Rx y ECO abdomen). Si mala
evolución (cólicos de repetición, no cede el cuadro doloroso, o litiasis ˃7mm
derivar a consultas de urología).(5)
4.1.1.- Tratamiento.
El pilar del tratamiento en urgencias del cólico nefrítico es la analgesia.
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7. Las guías europeas dan como grado de recomendación “A” iniciar el
tratamiento con AINES y como exponente principal, con Diclofenaco (aunque
también nombran la Indometacina –con más efectos secundarios- y el
Ibuprofeno) porque proporciona un alivio eficaz del dolor y reduce el índice de
resistencia al tratamiento. Se puede usar también Dexketoprofeno, pero
presenta varios inconvenientes: uno es el menor número de trabajos y la
menor experiencia en su uso, otro inconveniente es que es una alternativa más
cara y, por último, no ha demostrado mayor eficacia que Diclofenaco.(3)
En el episodio agudo se pueden usar también opiáceos (cloruro mórfico) u
otros fármacos como Metamizol, Tramadol ó Codeina, pero debido a sus
efectos, en muchos de ellos favorecedores de la persistencia de nauseas y/ó
vómitos, en algunos pacientes empeoran la situación, por lo que deben quedar
en un segundo plano ó, en todo caso, para asociarlos al tratamiento AINE si es
preciso y valorar el asociarlos a Metoclopramida.(9)
Los AINES son eficaces porque reducen la síntesis de prostaglandinas y la
producción de orina que, en este caso, es importante para evitar el que
aumente el nivel de retención urinaria. Una vez tratado el episodio agudo se
suele pautar Diclofenaco a dosis de 50 mg, cada 8-12 horas, durante 3 a 10
días. Hay que tener en cuenta que el Diclofenaco puede afectar a la función
renal en aquellos pacientes con disminución del Filtrado Glomerular, pero no
afectará a aquellos con una función renal normal previa.(9)
Otros fármacos como la Lidocaína iv ó la Papaverina se han ensayado con éxito
en algunos casos de cólico renal refractario al tratamiento, aunque faltan
estudios para hacer una recomendación fundada. (8) Sí que parecen ponerse
de acuerdo los distintos autores que el tratamiento con Hioscina no aporta, en
la mayoría de los casos, reducción del dolor ó reducción de las dosis de otros
medicamentos a emplear.(9)
Un concepto, relativamente nuevo, en el tratamiento del cólico renal es el de
Tratamiento Médico Expulsivo (TME) y consiste en aplicar fármacos que
puedan aumentar el porcentaje de expulsión espontánea del cálculo: en este
terreno se han intentado varias posibilidades, siendo los fármacos con un
mayor grado de evidencia científica, respecto a su eficacia, los Alfabloqueantes
(Doxazosina, Terazosina, Afluzosina, etc.) bien asociados a Diclofenaco ó en
combinación con corticosteroides. En este campo el uso aislado de los
corticosteroides, de Nifedipino ó de Tamsulosina no han demostrado gran
eficacia. (3, 7)
El grupo de cálculos en los que el TME ha resultado más eficaz es en aquellos
con un tamaño entre 4 y 7’9 mm., mientras que en los cálculos pequeños no
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8. se evidencia mayor tasa de expulsión y en los cálculos entre 8 y 8’9 mm
resulta más eficaz la Litotricia por Ondas de Choque.(7)
Otro apartado dentro del tratamiento son las medidas a adoptar para evitar las
recurrencias. El tratamiento preventivo debe iniciarse con medidas
conservadoras, dando consejos dietéticos basados en el sentido común y
guardando las recomendaciones específicas para las alteraciones metabólicas
individuales. Fundamentalmente empezaremos con consejos dietéticos como
son(10):
- Aumentar la ingesta de líquidos: en el adulto sano la orina de 24 h.
suele ser menos a 2 litros, pero lo que resulta decisivo es el grado de
saturación de la orina, siendo ideal conseguir densidades de 1010.
- Reducción de la ingesta de proteinas de origen animal: ello conlleva una
disminución en la excreción de calcio, oxalato y uratos, además de un
aumento en la excreción de citratos y un aumento del pH.
- Reducción del aporte de sodio que acarrea una disminución de la
excreción de calcio y de la cistina urinaria y, también, un aumento de la
excreción de citratos.
- Aumento de la ingesta de fibras y verduras, aunque esta última
recomendación tiene menor grado de evidencia que las tres primeras.
Sólo emplearemos el tratamiento farmacológico cuando haya fracasado el
régimen conservador, valorando el factor riesgo/beneficio. Se pueden emplear
diferentes tipos de fármacos según la naturaleza del cálculo y disponemos de:
(10, 11)
- Tiazidas: Disminuyen la excreción de calcio por la orina debido a un
aumento de su reabsorción en la nefrona y parece que también
disminuyen la excreción de oxalatos. Su uso se suele reservar para
pacientes con excreción aumentada de calcio (más de 6’6-7 mmol/24 h.)
- Citratos alcalinos: corrigen la hipocitraturia. El citrato inhibe el
crecimiento y agregación de los cristales de oxalato cálcico y fosfato
cálcico.
- Alopurinol: Se emplea en los cristales de ácido úrico
- Otros: Ortofosfato, Magnesio, Piridoxina, Captopril (en cálculos de
cistina), etc. (3)
4.2.- Cólico renal complicado (criterios).
Ante la presencia de anuria, monorreno, insuficiencia renal moderada, no
control analgésico habitual, fiebre, persistencias de nauseas refractarias al
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9. tratamiento, infección asociada o embarazo, debe ser derivado a URGENCIAS
para valoración urológica.(5, 7)
4.3.- Criterios de interconsulta.
Deberán ser derivados a urología todos aquellos pacientes que han
presentado:(5)
 Cólico renal acompañado de fiebre o infección.
 Cólico renal simple con presencia de litiasis ˃ 7mm.
 Cólico renal simple que presenta litiasis múltiple (˃ 2 litiasis).
 Cólico renal rebelde a la analgesia habitual.
 Cólico renal que presenta anormalidades en la ECO o monorreno.
V.- Tratamiento cólico renal (Urgencias).
Hemos visto los diferentes motivos por los que el paciente debe ser derivado al
urólogo. Nuestra misión, como médicos de atención primaria ó como médicos
de urgencias es reconocer a los pacientes con factores de riesgo para
desarrollar un cólico renal y adoptar medidas higiénicodietéticas (incluso
farmacológicas en algunos casos) para prevenirlo, tratar el dolor del cólico no
complicado, reconociendo los pacientes a derivar y posiblemente, dentro de
poco tiempo, poner un tratamiento para facilitar la expulsión del cálculo e
intentar evitar las recidivas precoces.(7)
En los pacientes en que no se consigue la expulsión del cálculo, el urólogo
valorará cuando comenzar a tratar el mismo. Esbozaremos aquí brevemente
tres posibilidades:(7, 11)
- Si hay infección: el tratamiento se llevará a cabo tan pronto como sea
posible.
- Si hay obstrucción completa: el deterioro renal comienza a las 18-24 h.
y al cabo de 5 días se pueden comenzar a producir daños irreversibles
en la función renal, teniendo en cuenta que tras 16 semanas, aunque se
trate, sólo conseguiremos una ligera recuperación de dicha función.
- Si la obstrucción es parcial: los tiempos mencionados anteriormente se
alargan, pero también se puede llegar a producir daño irreversible de la
función renal.
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10. VI.- Algoritmo de actuación.
Cólico
Renal
Anamnesis
Cronología, intensidad, Irradiación,
Antecedentes familiares – personales
Analítica de sangre/orina
Rx abdomen
Eco abdominal
Anuria
Monorreno
Insuficiencia renal
Rebelde a correcta analgesia
Fiebre-infección urinaria
Hematuria intensa
Embarazada
Cólico
SIMPLE
˂ 7mm
Analítica normal
Sin fiebre
Estudio y tratamiento
ambulatorio:
Analgésicos
+
Antiinflamatorios
+
Hidratación
Evolución
Favorable
Cólico
de
Repetición
SI
Cólico
COMPLICADO
ALTA
ESTABILIZACIÓN
DERIVAR
UROLOGÍA
DERIVAR
URGENCIAS
UROLOGÍA
NO
Figura 3
Pauta de actuación en el cólico renal para la atención primaria aragonesa. (5)
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11. VII.- Bibliografía.
1. Bultitude M, Rees J. Management of renal colic. CLINICAL REVIEW. BMJ.
2012;345:e5499.
2. Singh Bagga H, Chi T, Miller J, Stoller M. New Insights Into the
Pathogenesis of Renal Calculi. Urol Clin North Am. 2013;40(1):1 - 12.
3. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al.
Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2014.
4. Tseng T, Preminger G. Kidney stones. Clinical Evidence. 2011;11:2003.
5. Coca J, Herranz A, Fantova A, Gil M, Guiote I, Lopez J, et al. Protocolos
de actuación en patología urológica para atención primaria aragonesa.2013.
6. Sakhaee K, Maalouf N, Kumar R, Pasch A, Moe O. Nephrolithiasis-associated
bone disease: pathogenesis and treatment options. Kidney Int.
2011;79(4):393 - 403.
7. Golzari S, Soleimanpour H, Rahmani F, Mehr N, Safari S, Heshmat Y, et
al. Therapeutic Approaches for Renal Colic in the Emergency Department: A
Review Article. Anesth Pain Med. 2014;4(1):e16222.
8. Matlaga B, Jansen J, Meckley L, Byrne T, Lingeman J. Treatment of
Ureteral and Renal Stones: A Systematic Review and Meta-Analysis of
Randomized, Controlled Trials. J Urol. 2012;188(1):130 - 7.
9. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS)
versus opioids for acute renal colic (Review). Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2004(I):CD004137.
10. Hollingsworth J, Rogers M, Kaufman S, Bradford T, Saint S, Wei J, et al.
Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. JAMA.
2006;368:1171-79.
11. Worster A, Bhanich Supapol W. Fluids and diuretics for acute ureteric
colic. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012(2):CD004926.
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