7. Proteger anastomosis
distal
Manejo de obstrucción
distal
Derivar materia fecal
de proceso septico
pélvico o perineal
Temporal
Derivar materia fecal de
proceso distal
Permanente
Restaurar continuidad no
es posible
25. 19 vs 23 ptes
Morfina 48-90 mg
Funcion intestinal 2,2 – 3,6 dias
Conversion o-16 %
Young CJ, Eyers AA, Solomon MJ. Defunctioning of the anorectum: historical controlled
study of laparoscopic vs. open procedures. Dis Colon Rectum 1998; 41:190.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32. sublay
onlay
Berger D. Prevention of parastomal hernias by prophylactic use
of a specially designed intraperitoneal onlay mesh (Dynamesh
IPST). Hernia 2008; 12:243.
33. Malla biológica se ha recomendado
En enfermedad inflamatoria intestinal
Campos contaminados
HammondTM, Chin-Aleong J, Navsaria H,Williams NS. Human in vivo cellular
response to a cross-linked acellular collagen implant. Br J Surg 2008; 95:438.
34. 14-79 %
TEMPRANAS
3 MESES
SITIO INADECUADO
RETRACCION
SEPARACION
MUCOCUTANEA
DERMATITIS
PERIOSTOMAL
ULCERA
PARAESTOMAL
NECROSIS DEL
ESTOMA
36. 34 %
28 %TEMPRANAS –
6 %TARDIA
IRRITACION DE LA
PIEL 12 %
DOLOR 7 %
NECROSIS PARCIAL 5 %
CIRUJANO GENERAL 47
% COLORRECTAL 32 %
37. ALTO GASTO
ILEOSTOMIA
EDA + DHT 5 -20 %
MAXIMA SALIDA 4TO
DIA 3,2 LT
HIPONATREMIA
Shackelford's Surgery of the Alimentary
Tract , Seventh Edition
Charles J.Yeo
Chapter 179
Ostomy Management
38. RIESGO DEL 11,8 % A LOS 13
AÑOS
COLOSTOMIASTRANSVERSAS
Shackelford's Surgery of the AlimentaryTract ,
Seventh Edition
Charles J.Yeo
Chapter 179
Ostomy Management
Análisis Técnico - Un estoma es esencialmente una anastomosis del intestino a la piel de la pared abdominal anterior [ 6 ]. Construcción de una ostomía debe siempre utilizar sana del intestino, bien vascularizado y, si es necesario, la extremidad del intestino debe movilizarse adecuadamente para asegurar una aproximación libre de tensión en la pared abdominal.
Selección del segmento intestinal adecuada está determinada por varios factores, incluyendo la edad, comorbilidad, hábito corporal, y si se desea la derivación fecal permanente o temporal [ 7 ]. Además, es esencial en la creación de un estoma bien formado adecuada atención al detalle técnico, mientras que la maduración de la ostomía.
Capítulo 179
Manejo de la ostomía
Más de un millón de personas en los Estados Unidos y Canadá viven con algún tipo de estoma intestinal.
Estomas intestinales son en anastomosis enterocutáneas hechos y todos los principios que se aplican a la creación de cualquier anastomosis (es decir, el uso de intestino sano, evitando la isquemia y la tensión excesiva) son importantes en la creación del estoma.
Indicaciones Los estomas se crean, ya sea como un medio temporal de derivación fecal cuando una anastomosis es insegura o imprudente, o como orificios permanentes para el paso de los excrementos (heces o en la orina), cuando la resección quirúrgica prohíbe orificios normales del cuerpo de realizar estas tareas. En este capítulo, vamos a discutir la creación de ileostomías y colostomías.
INDICACIONES - Una ostomía es indicado cuando la restauración de la continuidad intestinal está contraindicado o no sea factible. Una comprensión clara de la función deseada de la ostomía (por ejemplo, temporal o permanente) le ayudará a determinar el tipo (por ejemplo, bucle o al final) y la ubicación (por ejemplo, colon o íleon) del estoma. A modo de ejemplo, los pacientes que están en alto riesgo de fugas anastomóticas (por ejemplo, desnutrición severa, inmunodeprimidos, resección anterior baja con anastomosis por debajo de la línea dentada) o hemodinámicamente inestable (por ejemplo, traumatismo, séptico) pueden beneficiarse de una ostomía temporal hasta que la continuidad de la del intestino puede ser restaurado de manera segura.
Ajustes clínicos apropiados para una ostomía temporal incluyen:
◾Obstrucción del intestino grueso
◾Estenosis del colon
◾Fístula rectovaginal
◾La incontinencia fecal
◾Las lesiones penetrantes rectales
◾Las lesiones penetrantes de colon
◾Fístulas perianales complejas
◾Peritonitis fecal
◾Enterocolitis necrotizante
◾Grave / destructiva lesiones del colon o el recto después de un traumatismo penetrante
◾Alto riesgo de fuga anastomótica
◾La inestabilidad hemodinámica
Entornos clínicos que justifican la construcción de un estoma permanente incluyen:
◾Resección perineal abdominal para el cáncer rectal
◾Proctocolectomía abdominal total para la colitis de Crohn grave
◾Proctocolectomía abdominal total para la colitis ulcerosa grave
Colostomías permanentes son casi siempre creados a partir de la sigmoide o el colon descendente, por lo general en asociación con la resección del intestino distal. Las colostomías proximal al ángulo esplénico generalmente funcionan mal, se colocan a menudo en lugares de difícil acceso para los ostomizados para gestionar, y se encuentran en alto riesgo de sufrir complicaciones. Si una colostomía permanente se contempla el uso de la dirección transversal o el colon ascendente, el cirujano debe considerar seriamente la resección del intestino grueso restante y la creación de una ileostomía terminal. Las indicaciones comunes para la colostomía se enumeran en el Cuadro 179-1 .
Casilla 179-1 Indicaciones comunes para colostomía permanente
El cáncer rectal Radiación proctopatía Incontinencia refractaria infección anorrectal Isquemia Crohn enfermedad diverticular enfermedad sacra de decúbito
Con el desarrollo y la aceptación general de la bolsa anal anastomosis ileal (IPAA), ileostomías permanentes son mucho menos comunes de lo que eran hace 25 años. Sin embargo, ileostomías permanentes se crean a menudo para la enfermedad inflamatoria del intestino, poliposis adenomatosa familiar, múltiples cánceres colorrectales sincrónicos, y una variedad de otros trastornos diversos. Función Poor anal, enfermedades concomitantes o calidad suficientes podrán hacer una ileostomía preferible opciones reconstructivas más complejas en pacientes seleccionados.
Estomas desvío temporales se crean generalmente en asociación con resecciones intestinales distales
Estomas desvío temporales se crean generalmente en asociación con resecciones intestinales distales cuando anastomosis no es seguro o para proteger la anastomosis distal cuando las condiciones operativas o comorbilidades hacen derivación proximal de la corriente fecal prudente.
Tradicionalmente, los tres tipos de desvío de estomas predominan: colostomía sigmoidea final, colostomía transversa y la ileostomía en asa.
Consideraciones preoperatorias
Los pacientes sometidos a la cirugía, ya sea electiva o de emergencia en el que la creación de un estoma abdominal es una posibilidad deben prepararse adecuadamente antes de la operación. Cirugía emergente dicta una preparación más rápida que la cirugía electiva, pero las consideraciones estoma no debe ser descuidado.
Muchos pacientes no están seguros de lo que es una colostomía o ileostomía es. A pocos minutos de la educación preoperatoria por el cirujano en combinación con el material impreso es muy útil.
Además, si está disponible, todos los pacientes deben cumplir con un enterostomista (ET). El ET puede proporcionar información específica con respecto a los aparatos de estoma, alteraciones dietéticas y de la confección, y la gestión de la bolsa. Lo más importante, la ET se ayudar a seleccionar el sitio de la pared abdominal apropiado para el estoma futuro. Colocación apropiada estoma disminuye las complicaciones postoperatorias y puede mejorar el ostomizado del bienestar durante años después de la cirugía. Bass et al mostraron que el asesoramiento preoperatorio y marcado por un ET antes de la cirugía mejora la calidad de vida postoperatoria. 1
Además de cumplir con un ET, los pacientes programados para cirugía estoma a menudo se benefician de la oportunidad de reunirse con otros ostomizados. Pacientes antes ahora bien adaptados a la vida con un estoma son una excelente fuente, "no médico" de la información y son a menudo mucho gusto compartir su experiencia con los nuevos ostomizados. Además, los capítulos locales de la Asociación de Ostomía Unidas y la Fundación Crohn y Colitis pueden ser beneficiosos en esta área.
Construcción de una ileostomía en asa - desfuncionalizados extremidad distal
Esta cifra representa una ileostomía en asa con una extremidad distal desfuncionalizada. El ileotomy se hace circunferencialmente y 20 por ciento de la pared posterior del íleon está intacto, el mantenimiento de un puente entre la extremidad proximal funcional y la extremidad distal desfuncionalizados. Sólo la extremidad proximal está evertido.
Ostomía Loop con una extremidad distal desfuncionalizada - Una ileostomía en asa o la colostomía en asa se puede realizar con una extremidad distal desfuncionalizada ( figura 10 ) o como una ostomía barril doble ( figura 11 ). La extremidad distal desfuncionalizados permite un estoma más eficiente con una extremidad distal comprimido y la extremidad proximal funcionamiento ocupa la mayor parte de la abertura de la pared abdominal. Esta es la preferencia del autor, tanto para una ileostomía en asa y colostomía en asa.
El segmento de intestino a ser utilizado para una ostomía bucle se hace avanzar a través de la trefina de la pared abdominal, usando un drenaje de Penrose bajo el asa intestinal para facilitar el avance a través de la abertura. La incisión abdominal se cerró y protegido de posibles derrames, mientras que la maduración de la ostomía.
FIGURA 179-7
La creación de una ileostomía en asa con varilla de soporte.
Los principios técnicos para la maduración de una ileostomía en asa o la colostomía con una extremidad distal desfuncionalizada incluyen:
◾Pasar un drenaje de Penrose alrededor del intestino y avanzar suavemente a través de la pared abdominal, como se muestra en la figura para exteriorizar el colon ( figura 12 ).
◾Pasar un catéter de goma roja 14 Fr a través de una pequeña abertura en el mesenterio del intestino exteriorizada, este reemplazará el drenaje de Penrose utilizado para el bucle exterior. El catéter de goma roja se forma en un bucle grande y asegurado a sí mismo con 0 lazos de seda. Una alternativa al catéter es una varilla de plástico ( figura 13 ).
◾Transecto 80 por ciento de la circunferencia de la pared intestinal con electrocauterio, comenzando en la pared anti-mesentérica en la parte más distal de la descendente, o una extremidad no funcional ( figura 14 y figura 15 ).
Esta figura representa la construcción de una colostomía en asa con una llimb distal desfuncionalizada. Una incisión circunferencial 80 por ciento se hace en la porción distal del bucle
Esta cifra representa una maduración colostomía en asa con una extremidad distal desfuncionalizada. El colotomía se hace circunferencialmente, dejando 20 por ciento de la pared posterior de la colostomía bucle intacta. La mucosa de la extremidad proximal está evertido.
Loop Colostomía
Una colostomía sigmoide bucle puede ser creado con el fin de evitar que la corriente fecal de alcanzar el recto y el ano en los casos de incontinencia, infección anorrectal severa, o para la protección proximal después de la reconstrucción anal compleja. Este estoma se crea esencialmente de manera idéntica a la de una ileostomía de bucle con la excepción de que el estoma se coloca comúnmente en el cuadrante inferior izquierdo. La eversión no es estrictamente necesario debido a la naturaleza no cáustico del efluente desde el colon izquierdo. Sin embargo, en muchas circunstancias, una colostomía final como se describe en la siguiente sección es más fácil de crear y funciones mejor que la colostomía en asa estándar. 3
◾Asegure la rama descendente distal a la pared abdominal con tres suturas absorbibles, virando el intestino de grosor completo a la dermis, sin la eversión de la porción distal de la ostomía bucle ( Figura 16 ).
◾Asegure y eversión la extremidad proximal funcional por la sutura de la pared completa del intestino espesor de la capa de seromuscular 3 cm proximal al extremo parcialmente seccionado con la dermis de la abertura de la pared abdominal ( Figura 16 ).
•Cuatro suturas absorbibles se colocan en el borde antimesentérico del intestino en la unión de los extremos proximal y distal de los miembros del estoma y asegurados (no atado) con pequeñas abrazaderas.
•La extremidad proximal funcional debe ocupar 25 por ciento del sitio abertura.
•Ate las suturas en el lugar para la eversión de la extremidad proximal.
Esta cifra representa la colostomía en asa madurado con una extremidad proximal evertido y extremidad distal desfuncionalizados. De grosor completo del intestino distal se sutura a la dermis de la piel. La extremidad proximal funcionamiento se construye suturando el extremo de la pared de grosor completo del intestino a la seromuscular capa de 3 cm proximal a la colotomía, a continuación, la sutura a la dermis de la piel.
◾Coloque una y cincuenta y nueve suturas adicionales entre las suturas colocadas originalmente, que se aproximan a la del intestino distal de espesor total con la dermis.
◾Coloque un dispositivo de ostomía clara sobre el estoma. Un aparato despejada permite la inspección visual en la cabecera. El catéter o varilla se retiran aproximadamente de 7 a 10 días después del procedimiento.
FIGURA 179-9
Creación de un bucle de ileocolostomía final.
Este estoma tiene las ventajas de evitar un segundo sitio del estoma para una fístula mucosa mencionados anteriormente. Además, debido a que el íleon terminal y el colon transverso son en estrecha aproximación a través del mismo sitio del estoma, desmontaje estoma puede ser más tarde realiza directamente a través de una incisión paraestomal sin la necesidad de una laparotomía formal. Esto puede reducir significativamente la morbilidad posterior y el tiempo de recuperación tras el derribo del estoma posterior.
Laparoscópica Ileostomía
Si se necesita una ileostomía en conjunción con una resección intestinal laparoscópica (protección de una anastomosis baja) o se necesita una ileostomía solo (derivación proximal a la fístula anovaginal complejo o reconstrucción canal anal), que puede ser creada fácilmente por vía laparoscópica.
Doble ostomía barril - Una ileostomía o colostomía barril doble se pueden construir como un bucle de ostomía con ambas extremidades evertido y la pared posterior intacta, o como proximal completamente dividida y las extremidades distales que son llevados juntos a través de la trefina de la pared abdominal. Las ostomías resultantes son más grandes y más difícil de manejar (por ejemplo, fugas) de la ostomía bucle con una extremidad distal comprimido. El ostomía doble cañón puede ser preferible en la configuración emergentes como algunos cirujanos encuentran que se necesita menos tiempo para llevar a cabo.
Los principios generales para la construcción de una ostomía doble bucle de barril son similares a la construcción de un bucle de ostomía con una extremidad desfuncionalizada e incluyen:
◾Una incisión longitudinal o circunferencial puede ser utilizado para crear la abertura en el estoma en el ápice de la extremidad seleccionado, con la pared del fondo restante intacta ( Figura 17 ).
◾Tanto los extremos proximal y distal de los miembros están evertidos ( figura 11 ).
◾El intestino se fija a la pared abdominal como se describió anteriormente (ver 'ostomía de lazo con una extremidad distal desfuncionalizados' arriba)
◾Un aparato de ostomía clara se coloca sobre el estoma. Un aparato despejada permite la inspección visual en la cabecera. El catéter o varilla se retiran aproximadamente de 7 a 10 días después del procedimiento.
Construcción doble colostomía terminal barril
Los principios generales para la construcción de una doble ostomía extremo del tambor son:
◾El intestino se divide con una engrapadora y el funcionamiento de la extremidad proximal y distal del miembro descomprimido es presentada a través de la pared abdominal ( figura 18 ). Se crea una abertura de la pared abdominal para el estoma cuando no se reseca intestinal (por ejemplo, la descompresión de emergencia de una obstrucción). Las extremidades proximal y distal son llevados a través de aberturas separadas si la resección de intestino está entre los dos extremos.
◾Los extremos se maduran y se aseguran a la pared abdominal como se ha descrito previamente (ver 'Final de ostomía' más arriba)
◾Un aparato de ostomía clara se coloca sobre el estoma. Un aparato despejada permite la inspección visual en la cabecera.
End Loop Stomas
Hay tres tipos de estomas bucle finales: la ileostomía en asa fin, colostomía bucle final y ileocolostomía bucle final. Estos estomas tienen tres ventajas principales: (1) que a menudo hacen que la gestión del estoma más fácil en el postoperatorio, ya que son muy similares a terminar estomas, (2) que se pueden crear con las secciones remotas del intestino, tales como un ileotransverse colostomía en asa final , y (3) que no requieren laparotomía formal para takedown estoma. La colostomía ileostomía en asa final y al final se puede crear en cualquier situación en la que podrían llevarse a cabo una ileostomía en asa o la colostomía en asa estándar. Ileocolostomies bucle finales pueden ser creados en asociación con resección intestinal. Por ejemplo, una colectomía derecha se puede realizar por el trauma de colon derecho o por el derecho de la isquemia de colon y una anastomosis se considera imprudente. En esta situación, la ileostomía y el borde seccionado del colon transverso proximal pueden ser llevados a través de un sitio único estoma, evitando la necesidad de un segundo estoma y la laparotomía en el momento de desmontaje estoma.
End Loop Ileostomía
Después de la resección intestinal y la creación de un defecto de la pared abdominal proceda, la ileostomía en asa final se crea de la siguiente manera: Un pequeño defecto se crea en el mesenterio en el sitio del estoma ileal preseleccionado. El intestino se secciona entonces con un dispositivo de grapado lineal. El extremo proximal o funcional de la ileostomía es llevado a través de la pared abdominal para una ileostomía terminal estándar. La esquina antimesentérico del segmento distal, no funcional se lleva a través del mismo sitio del estoma. La incisión se cierra apropiadamente. La esquina antimesentérico de la línea de grapas distal se secciona y la pequeña abertura en el intestino distal es madurado a la pared abdominal sin eversión. El resto de la línea de grapas está enterrado en el tejido subcutáneo. El intestino proximal está entonces evertido y madurado de una manera similar a cualquier ileostomía terminal ( Figura 179-8 ). Una sola sutura entre la ileostomía extremo proximal y el segmento distal madurado conecta los dos y completa la maduración. Estos estomas desviar completamente la corriente fecal y parecen casi idénticas a terminar ileostomías.
Técnicas Operatorias
Ileostomía Terminal
Ileostomías finales se llevan a cabo rutinariamente en asociación con resecciones colorrectales, ya sea parcial o total. La exposición es generalmente a través de una incisión en la línea media y el estoma se crea después de realizar la resección del intestino indicada. El sitio del estoma previamente marcada (generalmente en el cuadrante inferior derecho) se extirpa ( Figura 179-2 ). Un disco de la piel del tamaño de una moneda se elimina toda la grasa subcutánea ahorradores, ya que esta grasa es útil para apoyar el estoma en el postoperatorio. La grasa se separa con unas tijeras o cauterio para exponer la vaina anterior del recto. La vaina se incide verticalmente con curvas tijeras Mayo de 3 a 4 cm ( Figura 179-3 ). La incisión puede ser extendido de manera cruzado lateralmente por 1 cm si se desea. Extensión medial se debe evitar ya que esto trae la incisión estoma en la proximidad con la incisión en la línea media y puede hacer que el cierre de línea media más difícil. El músculo recto del abdomen se divide en la dirección de sus fibras para exponer la vaina posterior. Con la mano no dominante proteger las vísceras subyacentes, la vaina posterior se abrió bruscamente con las tijeras de Mayo y el defecto se amplía para admitir dos dedos ( Figura 179-4 ).
Después de que el defecto de la pared abdominal ha sido creado, el íleon está preparado. Cualquier accesorio retroperitoneales residuales se dividen para facilitar el paso del intestino a través de la pared abdominal sin tensión. El mesenterio se puede borrar de la terminal de 5-6 cm del íleon. Se tiene cuidado de dejar una tira de 1 cm de mesenterio con el íleon, ya que esto generalmente lleva un recipiente paralela a la pared ileal y prevenir la isquemia del estoma ( Figura 179-5 ). El íleon se orienta a continuación, con el borde de corte cefálica mesentérica y pasa a través del defecto creado previamente en la pared abdominal. El íleon debe sobresalir 5-6 cm más allá de nivel de la piel y un color rosado y buena perfusión. El canalón ileal lateral puede ser cerrada si se desea para evitar la obstrucción del intestino delgado secundaria a intestino delgado que gira alrededor de la ileostomía. Esto se hace mediante la sutura del borde libre del mesenterio ileal (teniendo cuidado de evitar los vasos sanguíneos que alimentan el estoma) a la pared abdominal lateral a la incisión de la línea media hasta el ligamento falciforme. No hay necesidad de suturar el íleon a la fascia posterior de la pared abdominal, ya que esto no se ha demostrado que disminuye el riesgo de prolapso o hernia. La incisión abdominal se cierra a continuación, en la manera de rutina, incluida la piel.
FIGURA 179-5
El íleon se prepara para la creación de una ileostomía.
La incisión está protegido para evitar la contaminación con el contenido intestinal y de la línea de grapas retirado del íleon. Las ileostomías debe evertido y madurado para evitar serositis y la irritación de piel debido a la naturaleza cáustica del efluente ileal. Esto se logra por medio de suturas "tripartitos" que contienen dermis, la capa seromuscular del intestino a nivel fascial, y mordeduras de todo el espesor del borde del corte del íleon ( Figura 179-6 ). Tres o cuatro de estas suturas de eversión se colocan primero sin atar. Después se han colocado todas las suturas de eversión, que están vinculados mientras que la tracción en general se coloca dentro del lumen del íleon por una abrazadera Allis para facilitar la eversión. Después de que el estoma se ha evertido, la anastomosis enterocutánea se completa con suturas entre el borde de corte del íleon y la dermis. El intestino debería aparecer de color rosa y sobresalen 2 a 3 cm más allá de la piel abdominal.
FIGURA 179-6
"mordidas tripartitos" entre la dermis, la capa seromuscular de la pared intestinal a nivel fascial, y todo el espesor de la evert borde del corte del estoma.
Fin Colostomía
Como se mencionó anteriormente, las colostomías finales unilateral izquierda se crean generalmente en asociación con la resección colorrectal distal. Las inserciones laterales del colon se secciona a lo largo de la línea blanca de Toldt hasta que se movilizó suficientes puntos para crear una colostomía que sobresale de la pared abdominal y se puede madurar sin tensión. Una vez que el colon se ha movilizado suficientemente, el sitio del estoma se prepara y el defecto de la pared abdominal creado similar a la descrita para la ileostomía terminal. Las únicas diferencias son que el sitio del estoma previamente marcada está generalmente en el cuadrante inferior izquierdo y las aperturas cutáneas y fascial puede tener que ser un poco más grande para facilitar el paso sin restricciones del colon a previamente marcada está generalmente en el cuadrante inferior izquierdo y las aperturas cutáneas y fascial puede tener que ser un poco más grande para facilitar el paso sin restricciones del colon a través de la pared abdominal.
Después de que el sitio de trépano se ha creado correctamente, el colon se orienta sin torcer y se pasa a través de la pared abdominal. Una vez más, el colon debe sobresalir más allá de la piel abdominal y aparecer bien perfundido. No hay necesidad de cerrar el canal lateral o para suturar el colon a la fascia abdominal posterior ya que ninguno de estos maniobras se ha demostrado para prevenir la hernia o prolapso paraestomal. Alternativamente, una "colostomía retroperitoneal" puede ser creado por un túnel del colon bajo el peritoneo posterolateral y saliendo a través del sitio del estoma creado previamente. Esto se ha asociado con disminución de las tasas de hernia paraestomal y el prolapso, pero el aumento de las exigencias técnicas con su creación han limitado su utilidad.
Una vez que la incisión abdominal se ha cerrado y protegido, la colostomía puede ser madurado. Las colostomías se pueden suturar sin eversión como contenido colónico distal no son irritantes para la piel
colostomías se pueden suturar sin eversión como contenido colónico distal no son irritantes para la piel circundante.
Meagher et al han ideado una técnica útil en la creación de una colostomía sigmoidea terminal en pacientes con una pared abdominal gruesa. El sitio del estoma se crea de manera estándar. Un protector de la herida pequeña (utilizado en la extracción de la muestra laparoscópica) se inserta entonces en el trépano estoma y abrió al máximo. El intestino se pasa entonces a través del protector de la herida. El anillo interior del protector de la herida se secciona y se retira. El protector de la herida que queda se llevó a cabo en el exterior. Los autores sugieren que esta técnica disminuye el derrame y minimiza el trauma del intestino durante la exteriorización estoma, en particular en el paciente obeso. 2
Desviar Stomas
Como se mencionó anteriormente, los estomas de desvío se crean para desviar la corriente fecal lejos del intestino "aguas abajo". Estomas Desviar consisten en tres tipos: la ileostomía en asa, colostomía
del intestino "aguas abajo". Estomas Desviar consisten en tres tipos: la ileostomía en asa, colostomía bucle y bucle Estomas final. En el pasado, el estoma bucle más común fue creado el bucle de colostomía transversal, popularizado para el tratamiento de la enfermedad diverticular complicada y para la protección de anastomosis distales. El bucle de colostomía transversal es a menudo un estoma mal tolerado con altas tasas de complicaciones y, por lo tanto, en gran medida ha sido sustituido por la ileostomía de bucle. Además, en cualquier lugar se prevé una ileostomía en asa o la colostomía en asa, una colostomía ileostomía en asa o extremo puede llevar a cabo a discreción del cirujano.
Loop Ileostomía
La ileostomía en asa se crea generalmente en asociación con la resección del intestino distal. Después se han completado la resección y / o la anastomosis, se selecciona un segmento de íleon terminal. Se selecciona el segmento más distal del íleon terminal que llegará a la pared abdominal sin tensión. Esto corresponde en general a un segmento de 20 a 30 cm proximal a la válvula ileocecal o de un reservorio ileoanal. El íleon se cerca con un drenaje de Penrose o cinta umbilical después de de un reservorio ileoanal. El íleon se cerca con un drenaje de Penrose o cinta umbilical después de que su movilidad se ha garantizado.
Se crea un defecto de la pared abdominal, como se describe anteriormente para una ileostomía terminal. El defecto puede tener que ser un poco más grande para dar cabida a las dos asas del intestino, lo que, por necesidad, pasan a través de la pared abdominal en un estoma bucle. Antes de pasar el íleon a través de la pared abdominal, la orientación correcta se garantiza y el extremo distal está marcado con una sutura con el fin de prevenir la maduración del segmento incorrecto después de la incisión abdominal se ha cerrado. El asa ileal se pasó a través de la pared abdominal sin torcer y debe sobresalir de 4 a 5 cm más allá de la piel abdominal. La incisión de la línea media está cerrado apropiadamente y protegida con una cortina cutánea. El aspecto distal del íleon justo por encima de la pared abdominal se secciona a lo largo de aproximadamente 80% de su circunferencia (del mesenterio a mesenterio). El extremo distal es madurado luego con suturas simples entre el intestino y la dermis la terminal de espesor total. Estas suturas se colocan cerca uno del otro con el fin de "reserva" la la terminal de espesor total. Estas suturas se colocan cerca uno del otro con el fin de "reserva" la mayoría de la zona del estoma para el, estoma proximal funcional.
Una vez que el extremo distal ha sido cosido a la piel abdominal, el extremo proximal es evertido. Tres picaduras "tripartitos" se toman entre la dermis, la capa seromuscular del íleon 5 cm proximal al extremo seccionado, y un bocado de espesor completo del extremo abierto del íleon. Una vez que los tres puntos de sutura se han colocado, que están vinculados con una suave tracción aplicada a una pinza de Allis dentro de la luz para facilitar la eversión. La maduración se completa con dos suturas adicionales entre la dermis y el espesor completo del íleon terminal ( Figura 179-7 ). El estoma bucle debe sobresalir de manera adecuada, con su extremo funcional que ocupa aproximadamente el 80% de la circunferencia del trépano. A menos que la tensión indebida está presente, una barra de soporte generalmente no es necesario.
Laparoscópica Ileostomía
Si se necesita una ileostomía en conjunción con una resección intestinal laparoscópica (protección de una anastomosis baja) o se necesita una ileostomía solo (derivación proximal a la fístula anovaginal complejo o reconstrucción canal anal), que puede ser creada fácilmente por vía laparoscópica. Principios que se aplican a abrir creación ileostomía también se aplican cuando la operación se realiza por vía laparoscópica. El sitio debe ser elegido según la constitución física del paciente y las necesidades funcionales.
Si una colectomía en conjunto con la ileostomía es esencial, entonces la localización ileostomía se debe considerar en el momento de la colocación de trócares. Un trocar sin duda se puede colocar a través de la futura trépano estoma, pero los sitios adyacentes a la trefina dentro de la huella del dispositivo de ostomía, se debe evitar. Trócares en el lugar para la colectomía o proctectomía se pueden utilizar para llevar a cabo los componentes intracorpóreos de la creación ileostomía.
Si se crea la ileostomía sin cirugía abdominal adicional, a continuación, sólo dos puertos son comúnmente necesarios: uno en el ombligo para la cámara y una segunda a través del sitio del Si se crea la ileostomía sin cirugía abdominal adicional, a continuación, sólo dos puertos son comúnmente necesarios: uno en el ombligo para la cámara y una segunda a través del sitio del estoma para manipular el íleon terminal. Bajo cualquier circunstancia, los principios operativos son similares.
El íleon terminal se encuentra justo proximal a la válvula ileocecal. El intestino se siguió retrógrado hasta un segmento que alcanza fácilmente la pared abdominal en el sitio del estoma se identifica. El neumoperitoneo debe ser desinflado cuando la evaluación de la longitud ileal, como el abdomen no se distiende cuando se crea la ileostomía o en uso. Movilización ileal rara vez se requiere. El cuidado extremo se debe tomar para asegurar la orientación apropiada del intestino. El bucle adecuado de intestino se sujeta con una pinza a través del trépano estoma y proximales y distales entrañas identificada cuidadosamente. Si un puerto adicional está disponible, la punta de una pluma de marca se sujeta con una pinza laparoscópica y el extremo distal marcada justo más allá de la pinza. (Esto no es posible si se utiliza la técnica de dos puertos.)
El neumoperitoneo se libera y el trépano estoma se crea de manera estándar alrededor de la pinza. El bucle es entonces cuidadosamente eviscerado sin torcer. Una vez hecho esto, se restablece el neumoperitoneo y orientación correcta se confirmó. (Esto es esencial como la creación de una ileostomía de la extremidad distal es muy problemático para el paciente [porque puede conducir a una obstrucción mecánica imprevista intestino delgado] y muy embarazoso para el cirujano.) Una vez que se confirmó la orientación correcta, el estoma puede ser madurado de manera estándar. Una ileostomía en asa, bucle final, o al final se puede crear, como se indica en base a la relación clínica. Después de la terminación de la maduración del estoma, neumoperitoneo se restablece, confirmó la orientación correcta, y la cavidad abdominal se comprueba para el sangrado.
Laparoscópica Colostomía
Similar a ileostomía, todos los tipos de colostomías se pueden realizar por vía laparoscópica. Colostomía sigmoide es más común. Las técnicas son muy similar a la creación de ileostomías laparoscópicos. Si trócares se han colocado para la resección rectosigmoidea, no se necesitarán puertos adicionales. Si una colostomía se realiza sin otra cirugía abdominal, después de tres o cuatro puertos pueden ser necesarios. Un puerto de la cámara se coloca a través del ombligo. Dos puertos se colocan en los abdomen medio derecho y el cuadrante inferior derecho, respectivamente. Un cuarto puerto se puede colocar a través del sitio del estoma previamente marcada, si se requiere la movilización del colon. Si se crea la colostomía junto con una resección abdominoperineal o resección sigmoidea, la movilización es a menudo ya se ha completado en este punto. De vez en cuando, la movilización adicional colon descendente es necesario para crear un estoma sin tensión.
Si no la resección del colon se ha realizado, el sigmoide y el colon descendente requerirá la movilización. El colon sigmoide se retrae medialmente a través del puerto abdomen medio derecho, y de la reflexión peritoneal lateral se retrae lateralmente a través del puerto "estoma". Las inserciones laterales son llevados hacia abajo con unas tijeras o cauterio a través del puerto cuadrante inferior derecho. Una vez que la movilización es completa, neumoperitoneo se libera y el colon verificado para
la longitud. Una vez más, el extremo distal está marcado con una punta de marcador unido a una pinza de agarre (si la resección distal no se ha realizado) después de la orientación se ha confirmado cuidadosamente.
El neumoperitoneo se descomprime y luego el trépano estoma creado en forma estándar. El colon se trae a través del defecto de la pared abdominal sin torsión y el estoma madurado con la técnica estándar. Al igual que con la ileostomía, final, final del bucle, o la colostomía en asa todo puede ser creado por laparoscopia. Después de que se restablezca la finalización del estoma, neumoperitoneo, orientación confirmado, y la cavidad de la pared abdominal marcada para el sangrado.
Las barreras antiadherentes y estomas
Algunos autores han defendido el uso de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio al crear estomas bucle temporal con el fin de facilitar la reversión de ostomía. 4 5 Se sabe muy poco acerca de esto, y bucle temporal con el fin de facilitar la reversión de ostomía. 4 5 Se sabe muy poco acerca de esto, y no ha sido sometido a los rigores de un ensayo clínico. Los autores sugieren que envolver el íleon en el momento de la creación del estoma será minimizar las adherencias entre el estoma y la pared abdominal, lo que hace más fácil desmontaje estoma. Un estudio realizado por Kawamura et al sugiere tiempos operatorios más cortos en el grupo antiadhesión, 4 mientras que un estudio similar realizado por Tang et al no. 5
La técnica se describe como sigue. El bucle seleccionado se eviscerado y una hoja grande de Seprafilm se reduce a la mitad. La próxima y extremidades distales del intestino y su mesenterio adyacente están envueltos en un estilo "sushi roll". Después de la barrera está conforme, el bucle se lleva a través de la pared abdominal en el sitio preseleccionado y el estoma madurado en forma estándar. La utilidad de esta técnica no se ha comprobado, pero minimizando las adherencias entre el íleon y la pared abdominal debe, en concepto, hacer la disección en el momento de cierre de la ileostomía más fácil.
Los pacientes deben ser marcados antes de la cirugía. Un cirujano abdominal debe ser capaz de localizar y marcar los sitios estoma. En la mayoría de circunstancias, la marca es simple, sencillo, y sólo requiere unos pocos minutos. Tres puntos de referencia de la pared abdominal describen el "triángulo de ostomía" ( Figura 179-1 ): La espina ilíaca anterosuperior, el tubérculo del pubis y el ombligo. El estoma debe estar dentro de este triángulo que recubre el músculo recto, generalmente en el sitio de una protuberancia infraumbilical en la pared abdominal. Un sitio debe estar ubicado en un segmento plano de la pared abdominal de 5 cm de distancia de las prominencias óseas, el ombligo, las cicatrices quirúrgicas previas, o pliegues de la piel. Una vez que el sitio ha sido seleccionado y marcado, el paciente debe sentarse para asegurar nuevos pliegues de la piel no interfieren en el sitio del estoma. Línea de la cintura del paciente debe ser identificado y evitado si es posible, ya que esto disminuye las restricciones ropa postoperatorias.
FIGURA 179-1
El triángulo de ostomía se define por la columna ilíaca anterosuperior, el ombligo, y el tubérculo púbico a la derecha y los lados de la pared abdominal para ileostomía y colostomía colocación a la izquierda, respectivamente.
Circunstancias especiales pueden exigir una atención especial. En las personas obesas, una gran pannus puede impedir la colocación del estoma por debajo del ombligo. El pannus suele ser más gruesa en esta área y también puede ocultar el estoma de la visión del paciente, lo que hace difícil manejo. Los pacientes confinados a una silla de ruedas deben ser marcados, mientras que en su silla con el fin de evitar dificultades postoperatorias imprevistos. Como se ha mencionado, a pesar de estas restricciones, el estoma debe pasar a través del músculo recto del abdomen con el fin de disminuir las complicaciones de la hernia paraestomal y prolapso del estoma. En casos complejos o potencialmente problemáticas, un sitio del estoma puede estar marcado y el dispositivo de ostomía, deja en su lugar durante 24 horas con el fin de determinar la precisión de la colocación preoperatoria.
La selección del lugar - La selección apropiada del sitio es importante para minimizar las complicaciones postoperatorias y para lograr una buena calidad de vida. Típicamente, el sitio se selecciona con la ayuda de una enfermera enterostomía, el cirujano y el paciente. Factores a considerar en relación con la colocación del estoma incluyen contorno abdominal pared (sentados y de pie), incisiones abdominales previas, las prominencias óseas, ocupación, estilo de ropa (línea de la cintura), la discapacidad y las limitaciones físicas.
Estos principios generales se siguen cuando la identificación de un lugar de la ostomía aceptable:
◾El ostomía debería corresponder a cada lado de la línea media abdominal, justo lateral e inferior al ombligo. A menudo, un sitio se ha seleccionado que se superpone el músculo recto abdominal, que puede proporcionar un apoyo adicional y la estabilidad para el estoma.
◾El paciente debe ser capaz de visualizar el estoma y acceder a ella sin dificultad. En los obesos mórbidos, el estoma menudo debe sentarse más alto en la pared abdominal (por encima del ombligo) para evitar el aumento de la circunferencia abdominal en la pared abdominal inferior y mala visualización.
◾La colocación de ostomía debe ser de al menos 5 cm de los pliegues, arrugas, incisiones anteriores, línea de la cintura, ombligo, y las prominencias óseas, ya que pueden interferir con la adherencia del aparato. Esto es particularmente importante en pacientes con obesidad mórbida o que han tenido una cirugía abdominal previa.
Colocación estoma no óptima aumenta el riesgo de complicaciones y empeora la calidad de vida. (Ver 'sitio del estoma inapropiada' a continuación.)
Tamaño de la abertura - El tamaño apropiado de la abertura en la pared abdominal puede ser difícil juzgar. Las aberturas grandes son un factor de riesgo para hernias paraestomal, mientras que las pequeñas aberturas pueden resultar en isquemia, estenosis, estenosis del estoma de salida de obstrucción o necrosis del estoma.
La piel y la fascia aberturas deben ser lo suficientemente grande para extraer el intestino seleccionado a través de la pared abdominal sin oclusión de los vasos mesentéricos y lumen intestinal ( figura 1 ). A 2 cm verticales o incisión cruzado ("signo más") se realiza en la fascia del recto anterior. El autor prefiere una incisión vertical 2 cm que minimice la interrupción fascial y permite anchuras de dos dedos para pasar cómodamente ( figura 2 ).
Estoma fijación a la fascia - fijación del estoma a la fascia es opcional. Un enfoque consiste en colocar suturas absorbibles transabdominal de la fascia posterior o peritoneo a la capa seromuscular del intestino, que se fijan eficazmente la extremidad a la pared abdominal. Sin embargo, esta técnica no reduce el riesgo de hernia de estomal [ 8 ] o prolapso [ 9 ] en comparación con los estomas que no se fijan a la fascia. En ausencia de datos para apoyar esta técnica, el autor no se soluciona el estoma a la fascia.
Cierre de la espacio lateral - La fijación de la ileal o mesenterio del colon a la pared lateral abdominal con el fin de cerrar el surco lateral ha sido sugerido como un medio para evitar la complicación rara de un vólvulo alrededor de la extremidad del estoma [ 10,11 ]. Dados los raros casos de obstrucción del intestino delgado en relación con un vólvulo después de la construcción del estoma [ 12 ], esto no es la práctica actual de la autora.
Maduración de la ostomía
Fin de ostomía - El segmento de intestino que se utilizará para una ostomía final se hace avanzar a través de la pared abdominal. La incisión abdominal se cerró y protegido de posibles derrames, mientras que la maduración de la ostomía.
Una ileostomía debe sobresalir al menos 2 a 3 cm por encima de la pared abdominal después de eversión para permitir la salida adecuada de su contenido en el aparato ( figura 3 ). En contraste, debido a una salida más sólida, colostomías requieren sólo un 1 a 2 cm por encima de la protrusión de la pared abdominal. Es la práctica del autor para construir al menos una pequeña cantidad de protuberancia de la colostomía para asegurar la colocación adecuada dispositivo de ostomía y la adhesión.
Los principios técnicos para la maduración de una ileostomía o colostomía final incluyen:
◾Entregar al final del intestino delgado o del colon a través de la pared abdominal ( figura 4 y figura 5 ).
◾Seccionar la línea de grapas con electrocauterio ( figura 6 y la figura 7 ).
◾Coloque cuatro suturas absorbibles estancia equidistante a las 12, 3, 6 y 9 en punto para la eversión del intestino y fijarlo a la pared abdominal trépano.
•Cuando la construcción de una ileostomía, la sutura incluye el extremo de espesor total del intestino, capa seromuscular de la pared intestinal aproximadamente 3 cm proximal a la final, y la dermis de la pared abdominal ( Figura 8 ). Al crear una colostomía, la sutura incluye todo el espesor de la parte final del colon y la dermis de la pared abdominal ( Figura 9 ).
•Tag las suturas con pinzas pequeñas. Evert intestino tirando suavemente de las suturas, luego atar en su lugar. Si eversión no ha ocurrido con la vinculación de las suturas, empuje suavemente la capa seromuscular entre suturas para completar el proceso.
◾Coloque una y cincuenta y nueve suturas adicionales entre las suturas colocadas originalmente, que se aproximan a la del intestino distal de espesor total con la dermis.
◾Coloque un dispositivo de ostomía clara sobre el estoma. Un aparato despejada permite la inspección visual en la cabecera.
Los desafíos técnicos en pacientes obesos - Construcción de un saliente, bien vascularizado, estoma sin tensión en un paciente obeso con una pared abdominal gruesa y corta, gruesa mesenterio es un reto. La obesidad es un factor de riesgo independiente para las complicaciones del estoma, incluyendo retracción, excoriación de la piel, y la hernia paraestomal [ 3,6,13,14 ]. Las siguientes maniobras ayudarán a minimizar el riesgo de complicaciones:
◾La ileostomía o colostomía se coloca en la parte superior del abdomen, por encima del ombligo, donde la pared abdominal es menos gruesa.
◾Adjuntos peritoneales deben movilizarse adecuadamente, incluyendo:
•Completamente movilización del ángulo esplénico al crear una colostomía descendente
•Seccionar los archivos adjuntos peritoneales medial en la base del mesenterio de colon
•Seccionar la arteria mesentérica inferior proximal al origen arterial del colon izquierdo para reducir el efecto del tethering
•Crear ventanas peritoneales sobre el mesenterio del colon justo debajo de la estoma
◾Recorte el mesenterio del colon engrosado para facilitar el paso del intestino a través de la pared abdominal, mientras que la preservación de la arteria marginal.
◾Ampliar la abertura del trépano en la pared abdominal para facilitar el paso del intestino, disminuir la tensión, y minimizar la congestión venosa.
Si estos pasos no tienen éxito, un estoma-end loop puede ser creado. El extremo distal del colon se grapa y se deja en la cavidad peritoneal. La frontera anti-mesentérica del colon se extrae a través de una abertura de gran tamaño y madurado sin eversión. Aunque es menos que ideal, el paciente está provisto de un estoma de funcionamiento que puede ser revisado más tarde [ 6 ].
El abordaje laparoscópico - El abordaje laparoscópico es una alternativa segura y eficaz a una laparotomía para identificar el segmento de intestino que se utilizará para una ileostomía o colostomía [ 15-20 ]. También es el enfoque preferido por el autor si la construcción de un estoma desfuncionalizante es la indicación principal para el procedimiento (por ejemplo, asistencia de emergencia de una obstrucción intestinal) y hay una ausencia de múltiples cirugías previas.
Las ventajas del abordaje laparoscópico son que proporciona una excelente visualización anatómica de la cavidad abdominal y reduce al mínimo los riesgos y complicaciones de un procedimiento abierto. Un estudio prospectivo incluyó a 19 pacientes sometidos a un abordaje laparoscópico para la construcción de un estoma y compararon sus resultados con los controles históricos de 23 pacientes sometidos a una laparotomía [ 18 ]. El abordaje laparoscópico se asoció con significativamente menores postoperatorias morfina requisitos (48 frente a 90 mg), el tiempo antes de la devolución de la función intestinal (2,2 frente a 3,6 días), la tolerancia antes de la dieta sólida (3,6 frente a 5,5 días), y un menor número de complicaciones postoperatorias (1 de 19 versus 4 de 23 pacientes). Las tasas de conversión de una laparoscopia a una gama laparotomía entre 0 y 16 por ciento, y se refieren principalmente a las adherencias de cirugías anteriores [ 18-20 ].
Varias técnicas han sido descritas, que varían en localización y el número de sitios de puerto. (Ver "técnicas de acceso abdominal utilizados en cirugía laparoscópica" .) El autor prefiere una técnica de tres puertos para un bucle o ileostomía terminal. Un enfoque similar se utiliza para asa sigmoidea o colostomía terminal, con los puertos de trabajo laterales colocadas una imagen de espejo en el que las personas puestas para una ileostomía en asa.
Creación de ileostomía de bucle o bucle sigmoide colostomía se prefieren ya que no requieren rutinariamente movilización significativa, excepto en la presencia o abdominal adherencias pélvicas o en la creación de una ostomía sigmoide bucle que a menudo requiere la movilización lateral a medial mínima. Se prefiere un estoma bucle como reversión futura es típicamente sencillo permite que el procedimiento se lleva a cabo a nivel local a través de la abertura del estoma sin tener que crear o volver a abrir una incisión abdominal.
Los siguientes principios generales se utilizan en el abordaje laparoscópico:
◾El acceso inicial a la cavidad peritoneal se logra a través de un puerto 12 mm colocado en el sitio del estoma pre-seleccionado.
◾Toda la cavidad abdominal se examinó visualmente. Si adherencias limitar la visibilidad y accesibilidad al segmento de intestino a ser utilizado para la ostomía, el procedimiento se convierte a una laparotomía.
◾Si se confirma la viabilidad, dos puertos adicionales de 5 mm se colocan en la fosa ilíaca izquierda y suprapúbica, dos dedos por encima y dos de dedo medial a la espina ilíaca antero-superior.
◾Al crear un bucle sigmoide de ostomía final o, el intestino se moviliza en la dirección lateral a medial, que se extiende desde el recto-sigmoide para el colon mediados-descendente.
◾Cuando se crea una ileostomía en asa o final, el intestino no se moviliza de manera rutinaria, salvo en el abdominal presencia o adherencias pélvicas.
◾El cirujano debe verificar la orientación correcta de la orientación proximal y distal del intestino mediante el restablecimiento de la neumoperitoneo.
◾Una abertura de la pared abdominal adecuada se debe crear un lazo y ostomía fin de evitar la obstrucción de salida del estoma.
◾El estoma es madurado siguiendo los mismos criterios que se han descrito anteriormente (véase "ideas técnicas" más arriba).
Colocación profiláctica de MESH - Colocación de malla en el momento de la construcción de ostomía es una opción contemporánea diseñada para reducir el riesgo de hernia paraestomal [ 21 ]. (Ver "paraestomal hernia" .) La colocación de prótesis y biológica de malla adyacente al intestino se asocia con bajas tasas de adherencia a la pared intestinal, estenosis, erosión, formación de fístulas, y la infección del estoma [ 22-24 ].
Técnica - Los enfoques para la colocación de la malla de la pared abdominal incluye la técnica infraaponeurótica (por debajo de músculo recto abdominal, por encima de la vaina posterior del recto) [ 21,25-28 ], la técnica de injerto laminar (por encima de la fascia) [ 29 ], y la técnica intraperitoneal (directamente debajo del peritoneo) ( figura 19 y figura 20 ) [ 30 ].
Los tipos de malla para la reconstrucción quirúrgica, incluyendo los sustitutos sintéticos y biológicos, se revisan en otro lugar. (Ver "Descripción de las hernias abdominales", sección sobre "Tipos de malla" y "materiales utilizados en la cirugía reconstructiva: Clasificación y respuesta de acogida", sección "Tipos de materiales de reconstrucción" .)
introducción
Hernias paraestomal tienen una incidencia de hasta el 50 % ,
aumenta con la duración del seguimiento [ 1 , 2 ] . pueden
llevar a complicaciones que van desde la mala estética [ 3 ] , leve
malestar y diYculty con aplicación aparato
(que causa irritación de la piel y la fuga del contenido intestinal ) [ 4 ]
a las complicaciones que amenazan la vida tales como la estrangulación,
obstrucción y perforación [5-7] . Uno de cada tres requieren
reparación quirúrgica [ 8 ], y de las técnicas documentadas ,
reparación con malla protésica ( para reforzar los bordes de la estoma
trépano ) es el más eYcacious , aunque todavía tiene
informa tasas de recidiva de hasta el 8 % , así como la asociada
morbilidad y el coste de un segundo procedimiento de [ 1 ] . Como tal ,
algunos cirujanos han reconocido que la prevención de paraestomal
Las hernias pueden ser el mejor enfoque [ 1 , 9 ] . Hasta la fecha , una
Varios estudios han reportado resultados alentadores
respecto a la colocación profiláctica de polipropileno
de malla en un intento de reducir la tasa de hernia paraestomal
[ 8 , 10 , 11 ] .
Malla de polipropileno refuerza la pared abdominal
tanto por la tensión mecánica y por la inducción de una fuerte
respuesta a cuerpo extraño inXammatory crónica [ 12 ] . En consecuencia, esto
resultados en la contracción de malla y la formación de un
conglomerado Wbrotic avascular [ 13 ] , con el potencial de
la erosión del intestino , adherencias intraperitoneales , infección y , en
Declaración : Los experimentos realizados se ajustan a la legislación vigente
del país en el que se realizaron .
TM Hammond · A. Huang · K. Prosser · JN Frye ·
N. S. Williams
Centro de Cirugía Académico ,
Instituto de Ciencia Molecular y Celular ,
El Hospital Real de Londres , Barts y The London NHS Trust,
Queen Mary School de Medicina y Odontología ,
University of London, Londres, Reino Unido
T. M. Hammond (&)
64 Cedar Lawn Avenue, Barnet , Hertfordshire EN5 2LN , Reino Unido
e- mail: t.hammond @ qmul.ac.uk
476 Hernia ( 2008 ) 12:475-481
123
el caso de cualquiera de estas complicaciones , la remoción de diYcult
la malla debido a adherencias densas en el intestino y extraperitoneal
incorporación de tejido [ 14-18 ] .
Una alternativa más biocompatible es un reticulado acelular
hoja de colágeno derivado de dermis porcina ( Permacol ,
Tissue Science Laboratories) . Se ha utilizado
con éxito para inguinal laparoscópica y paraestomal
reparación de la hernia [ 19 , 20 ] , la reparación de gran pared abdominal
defectos [ 21 , 22 ] , y aumento de tejidos blandos en cirugía general
tanto en animales como en humanos [ 23-26 ] . comparativo
estudios con polipropileno en modelos de rata han demostrado
que tiene mejor compatibilidad con los tejidos , con menos
la formación de adherencias , el depósito de colágeno más ordenada y
resistencia a la tracción comparable a los 90 días después de la implantación
[ 27 ] .
El objetivo de este estudio de fase 1 es evaluar la seguridad,
viabilidad y el potencial de prevenir eYcacy paraestomal
las hernias utilizando este implante de colágeno reticulado .
Materiales y métodos
El estudio fue aprobado por el comité de ética local
( Referencia REC : P/02/263 ) .
pacientes
Todos los pacientes que requieren una colostomía desfuncionalizante , realizaron
como parte de un procedimiento electivo , fueron prospectivamente
invitados a participar en el estudio en una intención de tratar -
base . Después de obtener el consentimiento informado, los pacientes fueron asignados al azar ,
por medio de la apertura numeradas consecutivamente
sobres cerrados, a recibir ya sea un lazo convencional
estoma o el mismo procedimiento con la adición del colágeno
implante . Los pacientes fueron cegados en cuanto a qué brazo del ensayo
que habían sido celebrados . La edad del paciente , el sexo y la masa corporal
índice ( IMC ) se registraron . Detalles sobre abdominal previa
cirugía y el procedimiento primaria que requiere un estoma bucle
También se registraron.
Materiales
Permacol (Laboratorios de ciencias de Tejidos , Aldershot, Hants,
Reino Unido ) es una lámina dérmica acelular de origen porcino , predominantemente
compuesta de colágeno de tipo I ( 93-95 %) , con el tipo
Colágeno III y una pequeña cantidad de elastina que comprende la
resto . Su fabricación requiere tripsinización ( a
eliminar todas las células vivas y los escombros no colágeno ) , solvente
extracción (para eliminar todos los depósitos de lípidos y grasas ) , ? irradiación
y reticulación con hexametilen -di- isocianato
[ 25 ] . Los implantes fueron donados por el tejido incondicionalmente
Ciencia Laboratorios Plc .
técnica quirúrgica
formación del estoma
Todos los pacientes tenían un trépano cm 2 £ 2 creado a través de la
capas de la pared abdominal anterior , incluyendo el recto
funda, en una zona de la piel pre - marcado . En los que recibieron el
implante , el espacio potencial entre la capa posterior de la
vaina del recto y la membrana peritoneal ( pre - peritoneal
posición ) se disecó en todas las direcciones alrededor del trépano
para permitir la colocación del implante . Hojas estériles de
10 £ 10 cm, 1,0 mm de espesor , se utilizaron . Un cilíndrica
defecto , a unos 2 cm de diámetro, fueron formadas en
se insertó el centro de la lámina de colágeno , y el implante
en el plano creado anteriormente . El defecto central fue
suturado a la capa adecuada de la vaina del recto ( en la
12 , 3 , 6 y 9 horas ), usando interrumpió 3 / 0 de prolene
suturas , con el fin de rodear el trépano abdominal ( fig. 1 ) .
Las cuatro esquinas exteriores del implante también se suturaron a la
vaina del recto de la misma manera . El borde de corte del peritoneo
fue suturada al borde correspondiente de la parte posterior
capa de la vaina del recto para encerrar el implante .
En todos los pacientes , el bucle adecuado de intestino fue
traído a través del peritoneo , el implante ( si está presente ) ,
y las restantes capas de la pared abdominal anterior ,
sin ningún tipo de tensión . El estoma se formó en la norma
manera usando 3 / 0 vicryl rapide .
reversión del estoma
En aquellos sometidos a reversión estoma , el intestino se disecó
hacia abajo a la cavidad peritoneal . Si está presente, el colla -
La figura . 1 defecto central de implante suturado a la capa posterior de la
vaina del recto ( en los 12 , 3, 6 y 9 horas ) , utilizando interrumpido
3 / 0 suturas de prolene , con el fin de rodear el trépano abdominal. este
fotografía es una reimpresión de [ 28 ] (que se reproduce con el permiso de John
Wiley & Sons , en nombre de BJSS )
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123
Gen implante se realizó una biopsia , y la abertura en el intestino
ya sea cerrado principalmente con 3 / 0 Vicryl o la que rodea
intestino resecado y anastomosa con una grapadora GIA. la
peritoneo , vaina del recto y , si está presente, el trépano implante ,
fueron cerradas usando ya sea 1 / 0 bucle PDS o interrumpido
1 / 0 suturas de nylon . La piel se cerró de manera estándar
el uso de grapas .
Las muestras de biopsia se tomaron desde el borde de la
trépano implante , e inmediatamente Wxed en el 4% formales
solución salina . Después Wxation , fueron incorporados muestras adecuadas
en paraYn , 5 ? m de espesor secciones fueron cortadas y teñidas con
hematoxilina y eosina ( H & E).
Seguimiento
Los pacientes fueron seguidos hasta el momento de su reversión o estoma ,
en el caso de la estoma no está invertida , hasta 12 meses
después de la formación del estoma . Los pacientes completaron un cuestionario
la evaluación de los síntomas asociados con la hernia paraestomal
en forma mensual , y se sometió a un examen clínico
para detectar signos de una hernia paraestomal , y otra
complicaciones , a las 6 semanas después de la operación y luego cada
3 meses hasta reversión estoma o 12 meses después de la formación del estoma .
En aquellos pacientes en los que los estomas se invirtieron , en el
tiempo del segundo procedimiento de cualquier evidencia de hernia del estoma
se registró . Serum recuento de glóbulos blancos , proteína C- reactiva
niveles y tasas de sedimentación de eritrocitos fueron
realizado sobre una base mensual , durante 6 meses, para establecer
si había alguna evidencia serológica de una sistémica
inXammatory respuesta relacionada con la presencia del implante .
Ecografía del sitio del estoma se realizó a
menos 3 meses después de la formación del estoma , por lo general en el día
antes de la reversión , para detectar evidencia de crónica localizada
formación de seroma relacionado con la presencia del implante .
El análisis estadístico
El análisis estadístico de los resultados no se realizó en
en cuenta el pequeño número de participantes en este estudio fase 1 .
Resultados
Veinte pacientes se incluyeron en el estudio . Diez fueron aleatorizados
a la recepción de la malla , y diez a una convencional
estoma . Todos los datos quirúrgica demográfica y relevante del paciente es
resumen en la Tabla 1 .
Clínica y operativa
Los Wndings clínicos y operativas se resumen en un
Gráfico de XOW ( fig. 2 ) . De los diez pacientes aleatorizados a
recibir un estoma convencional, WVE de cada diez tenían sus estomas
invertido en una mediana de 5 (rango 3-8) meses , y tres de
los diez pacientes tenían evidencia de herniación paraestomal .
De los diez pacientes reclutados para recibir el implante , siete
de cada diez habían invertido sus estomas en una mediana de 7 (rango 1 -
10 ) meses , y ninguno de los diez pacientes tenían evidencia
de la hernia paraestomal . En el momento de reversión del estoma , la
implante de colágeno fue encontrado para estar presente e intacto. la
superficies peritoneales y musculares del implante tenían
convertido bordeado de no Wbrous , conectivo bien vascularizado -
tejido con la adherencia de leve a moderada , y Wbrous
tejido cicatricial sólo fue evidente en los sitios de sutura. adherencia
de intestino serosa era inexistente a mínima. No hubo
diYculty en la eliminación del implante , y el implante no lo hicieron
complicar inversión de la estoma . Ninguno de los pacientes ( 0 de 20 )
desarrollado complicaciones infecciosas , la formación Wstula o
la erosión del intestino .
Las razones de los pacientes no sometidos a reversión estoma
12 meses incluyen la preferencia del paciente (n = 3 ) , el paciente de
comorbilidades que impiden aún más compleja cirugía (n = 2 ) ,
carcinoma anal recurrente que requiere proctectomía ( n = 1 ) ,
reservoritis grave (n = 1 ) , y la quimioterapia prolongada para
cáncer rectal avanzado ( n = 1 ) .
cuestionario del Paciente
Los resultados del cuestionario de los pacientes se resumen en
Tabla 2 . De los diez pacientes asignados al azar a recibir una
Tabla 1 Paciente y operativo
características
Demografía convencional
estoma ( n = 10 )
Estoma + implante
( n = 10 )
La edad media ( años ) 50 ( 22-70 ) 42,6 ( 21-69 )
La proporción de sexos (M : F ) 4:06 3:07
La media de IMC 26,3 ( 20,1 a 44 ) 26,3 ( 22,6-31 )
La media no. de las operaciones abdominales previas 1 ( 0-2) 1 ( 0-3)
Indicación / procedimiento 1 °
Reducción megarecto / rectal 1 1
Ileostomía estreñimiento por tránsito lento / loop 1 1
Neoesfínter incontinencia fecal / gracilis 3 5
El cáncer rectal / resección anterior 3 0
La colitis ulcerosa / proctocolectomía y la bolsa 2 3
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123
estoma convencional , tres documentado la presencia de un
abultamiento paraestomal , lo que correspondía a los mismos tres
pacientes en los que una hernia paraestomal clínicamente detectado
era evidente. Estos tres pacientes documentados síntomas
relacionado con la presencia de una hernia paraestomal , incluyendo
diYculty con solicitud bolsa , fuga del contenido de la bolsa del estoma ,
náuseas, vómitos , distensión abdominal y molestias paraestomal .
De los diez pacientes reclutados para recibir el implante ,
una de las diez documentadas una protuberancia paraestomal aunque hay
no fue una hernia evidente en el examen clínico , ultrasonido
examen o en el momento de reversión estoma . Un paciente
se quejó de síntomas de intestino delgado intermitente
obstrucción ( náuseas, vómitos , distensión abdominal y el cese de
el viento y las heces por el estoma ) poco después de la formación del estoma ,
provocando reversión estoma temprana (post 1 mes estoma inicial
formación ) ; sin hernia se detectó clínicamente , en la ecografía
o en el momento de la inversión del estoma , pero un bucle de intestino delgado
proximal al estoma se encontró para ser envuelto alrededor de un
banda adhesiva intraperitoneal a una distancia de la
trépano pared abdominal y el implante . Otro paciente ( 1 de
10 ) se quejaron de náuseas regular, vómitos y distensión abdominal
pero estos síntomas no se alteró en la frecuencia o gravedad
en comparación con aquellos con experiencia la formación de pre - estoma .
Ecografía sitio del estoma
De los diez pacientes asignados al azar a recibir una convencional
estoma , nueve de cada diez ecografía sitio del estoma se sometieron a
una mediana de 5 (rango 3-12) meses posteriores a la operación, y
ninguno ( 0 de 9 ) tenía evidencia ecográfica de una enfermedad crónica
seroma o colección Xuid . De los diez pacientes aleatorizados a
recibir el implante , siete de cada diez sitio del estoma se sometieron
ecografía en una mediana de 6 (rango 1-10) meses después de la operación ,
y ninguno ( 0 de 7 ) tenía evidencia ecográfica
de un seroma o crónica colección Xuid .
serología
Resultados de serología se ilustran en la fig. 3 . La célula blanco
conde era ni disminuido ni elevado más allá de los límites
del rango normal en ninguno de los grupos , con la excepción de
1 día después de la operación en el brazo no- implante (Fig. 3a). la
velocidad de sedimentación globular (Fig. 3b ) y la proteína C- reactiva
nivel ( fig. 3c ) se eleva más allá del límite superior de
el rango normal en ambos grupos después de la intervención , pero no
hubo aparente diVerence entre los grupos.
La figura . 2 Diagrama de flujo de la clínica
y operativa Wndings
Reversión del estoma
en promedio 7
( 1-10 ) meses
n = 7
El estoma no invertido
a los 12 meses
n = 5
Reversión del estoma
en promedio 5
( 3-8 ) meses
n = 5
El estoma no invertido
a los 12 meses
n = 3
implante
n = 10
Ningún implante
n = 10
Dado su consentimiento para la asignación al azar
n = 20
hernia paraestomal
n = 0
hernia paraestomal
n = 0
hernia paraestomal
n = 1
hernia paraestomal
n = 2
Tabla 2 Resultados del cuestionario para el paciente
No una hernia evidente en el examen clínico o en el momento del estoma
inversión
b Los síntomas secundarios a la obstrucción del intestino delgado secundaria a intraabdominal
adherencias
c Los síntomas presentes antes de la operación -no hernia evidente en clínica
examen o en el momento de reversión estoma
síntomas convencional
estoma ( n = 10 )
estoma +
implante ( n = 10 )
Estomacal se abulte 3 1a
Bulge ! Bolsa diYcult
aplicación
2 0
Bolsa de estoma fugas 2 0
Dolor Bulge ! 1 0
Estoma deja de producir viento 0 1b
Estoma deja de producir heces 0 1b
Náuseas y vómitos 2 2b, c
Distensión abdominal 2 2b, c
Hernia ( 2008 ) 12:475-481 479
123
histología
Ocho de cada diez pacientes reclutados para recibir el implante
reversión del estoma y se sometieron a biopsias había tomado del
implante . Éstos revelaron una clara línea de demarcación
entre el implante de colágeno y tejido conectivo de acogida ,
con una respuesta de células mononucleares suave y nuevo buque
formación limitada a la interfaz entre el colágeno
el implante y el tejido conectivo de acogida , y a través de los poros nativas
dentro del implante de colágeno [ 28 ] . No polimorfonucleares
respuesta de las células era evidente , y la única gigantes de cuerpo extraño
las células se ven producido en asociación con granulomas puntada
[ 28 ] .
discusión
La opinión de que la prevención es el mejor enfoque para la gestión
de hernias paraestomal se ha expresado en dos
artículos de revisión [ 1 , 2 ] , y hay buena evidencia clínica para
fecha para la colocación de una malla en el momento de la formación de estoma en
Para lograr este objetivo [ 8 , 10 , 11 ] . Sin embargo , el ideal
material para este propósito aún no se ha determinado , aunque
el éxito speciWc determinar las características de tal
material sería intuitivamente incluir : la evitación de un extranjera
respuesta inXammatory cuerpo ( biocompatibilidad ) , y por lo tanto
Wbrosis , la contracción y el potencial de erosión del intestino ; adecuado
resistencia mecánica ; y la biodegradación prolongada ,
evitando de este modo la hernia después de la resorción temprano del implante .
Además , se ha propuesto que tanto recurrente
y hernias incisionales (que por deWnition incluyen paraestomal
las hernias [ 3 ] ) pueden ser considerados como una consecuencia de un
cambio patológico de la proporción de colágeno dentro del curado
herida , de tipo "madura" I colágeno tipo " inmaduro "
Colágeno III , que puede resultar en una pérdida de resistencia a la tracción ,
y predisponer a la formación de una hernia [ 29 ] . Por lo tanto, es razonable
a la hipótesis de que cualquier material usado para reforzar
un estoma pared abdominal debe ser o bien predominantemente
compuesta de colágeno de tipo I o corregir el equilibrio de colágeno
metabolismo. Permacol se compone de tipo de hasta un 95 % me
colágeno , y se ha demostrado en tanto in vitro y animal
estudios para poseer las cualidades antes mencionadas . in vitro
estudios han demostrado que la reticulación confiere resistencia
a la colagenasa degradación de [ 30 ] , y cuando se implantan en
la pared abdominal de los modelos de rata , Permacol indujo una leve
respuesta inXammatory crónica sin evidencia de signiWcant
Wbrosis [ 26 , 27 ] .
Los resultados de este estudio piloto prospectivo, aleatorizado, a
prevenir la herniación paraestomal demostrar que esta novela
procedimiento parece seguro para el uso : no hubo complicaciones
relacionada con la infección o la proximidad del implante a la
intestinal ; no hubo evidencia ecográfica de localizada
formación de seroma o evidencia serológica de una sistémica
respuesta inXammatory relacionados speciWcally a la
implante ; y los datos histológicos revelaron sólo un leve
inXammatory respuesta crónica al implante . Técnicamente,
el procedimiento es fácil de realizar y , más importante aún ,
el implante es fácil de quitar si alguna hasta ahora no reconocido
surgen complicaciones. Lo más importante , los datos
sugiere que esta técnica tiene el potencial de prevenir
La figura . 3 A-C, los resultados serológicos en el momento variando señala la formación post- estoma :
barras de color gris oscuro (rojo en línea ) los resultados de los pacientes que recibieron el
implantes de colágeno , barras de color gris claro (verde en línea ) los resultados de los pacientes
que tenía un estoma convencional. En cada panel , la línea de puntos indica
el límite superior del rango normal . un recuento de células blancas significan . b media
velocidad de sedimentación globular (VSG ) . c Mean proteína C- reactiva
Nivel (CRP )
Conteo de glóbulos blancos
( media + / - SEM )
Pre -Op 1 7 30 60 90 180
0
10
20
colágeno Mesh
No colágeno Mesh
Hora de publicación de funcionamiento ( días )
Conteo de glóbulos blancos
( x109 / l)
...... Límite superior de
la normal de
alcance
Velocidad de sedimentación globular (VSG )
( media + / - SEM )
Pre -op 1 7 30 60 90 180
0
25
50
75
100
colágeno Mesh
No colágeno Mesh
Hora de publicación de funcionamiento ( días )
ESR (mm / h)
...... Límite superior de
la normal de
alcance
La proteína C reactiva (CRP )
( media + / - SEM )
Pre -op 1 7 30 60 90 180
0
25
50
75
100
125
150
175
colágeno Mesh
No colágeno Mesh
Hora de publicación de funcionamiento ( días )
CRP ( mg / l )
...... Límite superior de
la normal de
alcance
un
b
c
480 Hernia ( 2008 ) 12:475-481
123
las hernias paraestomal , en que ninguno de los diez pacientes que
recibió el implante desarrollado una hernia paraestomal
en comparación con tres de cada diez pacientes que se sometieron a una convencional
estoma .
La decisión de poner a prueba la técnica de desfuncionalizante
estomas de bucle se basan en un número de factores . anterior
estudios han demostrado una tasa de hernia de 6 % en el bucle
estomas a los 3 meses [ 1 ] , y es razonable suponer que
la tasa aumenta con la duración del seguimiento , como se
ha demostrado con estomas finales [ 2 ] . Por otra parte , la construcción
de estomas de bucle requiere un comparativamente mayor
trépano abdominal que estomas finales, que en teoría
los coloca en mayor riesgo de desarrollar una hernia paraestomal
en el largo plazo . Estos son puntos importantes a la hora
teniendo en cuenta que el tiempo medio de estoma inversión de la
12 de 20 pacientes que se sometieron a la reversión del estoma fue
6,5 (rango 1-10) meses , y que el resto , ya sea
siendo inadecuadas o no están dispuestos a someterse a la inversión , son
por lo tanto, un mayor riesgo de hernia en el largo plazo .
Otros factores incluyen la mayor facilidad técnica de revertir
estomas de bucle , en comparación con estomas finales, en el caso de
complicaciones y la oportunidad única de este estudio
modelo proporcionado para la evaluación histológica de lo humano
la respuesta del huésped al implante ( evaluación más detallada es
no dentro del ámbito de este trabajo y es el tema de
otro estudio [ 28 ] ) .
En conclusión , este procedimiento , el uso de un colágeno reticulado
implante , parece seguro de usar en estrecha proximidad a la
del intestino ( en contraste con los datos publicados relacionados con el uso de
malla sintética convencional [ 14-18 ] ) , es técnicamente viable
y tiene el potencial de prevenir hernias paraestomal . además
estudiar , utilizando tamaños de muestra poder estadístico adecuado ,
a más largo plazo de seguimiento y análisis de costo- beneWt , es ahora
requerida para establecer si este colágeno reticulado
implante es al menos tan eVective como malla sintética en la prevención
hernia paraestomal , y qué método se asocia
con las menores complicaciones. Otro desafío será
ser identificar si todos los pacientes sometidos a la formación del estoma
deben ser sometidos a la colocación profiláctica de malla primaria
o si el procedimiento debe estar dirigida a las personas con mayor riesgo
de tal complicación .
Sublay - Los principios generales para la colocación de malla en la posición infraaponeurótica incluyen:
◾La piel que recubre el sitio de ostomía determinado previamente se escinde usando una incisión circular de grosor completo.
◾El músculo recto se divide en la dirección de sus fibras, la vaina posterior del recto se realiza una incisión, y se desarrolla un plano entre el músculo recto y la vaina posterior del recto ( figura 20 ).
◾Una abertura circular se crea en el centro de un 6 por 6 cm de malla biológica, lo suficientemente grande como para dar cabida a la circunferencia del intestino utilizado para la ostomía.
◾La malla está clavada en su lugar en el 12, 3, 6, y 9 horas, con el fin de evitar el desplazamiento de la malla durante la extracción del intestino.
◾El intestino se guía a través de la malla y la pared abdominal. El intestino puede ser pegada en la malla sin la morbilidad añadido, pero esto no se ha demostrado que proporcionar ningún beneficio adicional y no se realiza por el autor.
◾La ostomía es madurado por la eversión del espesor total del intestino y asegurar a la piel sin tensión (ver 'Maduración la ostomía' más arriba).
Onlay - Los mismos principios generales que se describen en la sección anterior se aplican al enfoque onlay, excepto la malla se coloca por encima de la vaina anterior del recto ( figura 19 ).
Intra-peritoneal - La colocación de una malla intraabdominal en el momento de la construcción de la ostomía es no realiza comúnmente [ 30,31 ]. La técnica incluye traer el intestino a cabo directamente a través de un defecto "agujero de la llave" en la malla [ 31 ], o la malla se coloca sobre el bucle de intestino después de que ha sido llevado a través de la pared abdominal, similar a la de la técnica para Sugarbaker reparación de la hernia paraestomal [ 32 ]. (Ver "paraestomal hernia", sección "reparación con malla por laparoscopia" .) Ambas técnicas evitan amplia disección de la pared abdominal y son factibles a través de la laparoscopia.
Ubicación de la colocación de la malla - Cuando malla se coloca en la posición infraaponeurótica, hay un contacto limitado entre la malla y la pared del intestino y la malla se adapta a la pared abdominal, que impide su dislocación. Tres ensayos aleatorios encontraron que el uso de la malla en la posición infraaponeurótica reduce el riesgo de una hernia paraestomal en comparación con ninguna malla (rango de 0 a 22 frente al 44 a 81 por ciento) [ 21,27,33 ]. No hubo diferencias en la incidencia de infección del estoma, la necrosis, y la estenosis entre los grupos convencionales sin grupos de estudio y de malla con malla. La técnica infraaponeurótica es el enfoque más utilizado y es la preferida por el autor.
En comparación con la técnica infraaponeurótica, la colocación de la malla en la posición onlay está menos difícil técnicamente, requiere un tiempo más corto para la operación, y evita la disección extensa debajo del músculo recto. También puede reducir el desarrollo de una hernia paraestomal, al menos en el corto plazo. En un estudio prospectivo de 24 pacientes sometidos a la técnica por aposición mediante malla de polipropileno para la construcción de la ostomía, sólo dos pacientes tenían signos de hernia paraestomal con una mediana de seguimiento de 12 meses [ 29 ]. Se han reportado infecciones de la herida y dos pacientes presentaron complicaciones menores que requieren revisión de la colocación de la malla.
La técnica infraaponeurótica es el enfoque más utilizado y es la preferida por el autor. Este enfoque proporciona para un contacto mínimo de la malla con el estoma, y potencialmente menor riesgo para la migración de la malla, que puede ocurrir con la técnica de superposición.
Una desventaja de la colocación de la malla intraperitoneal es que crea la posibilidad de adherencias y obstrucción intestinal [ 34,35 ]. En un estudio prospectivo de 24 pacientes con malla intraperitoneal puesto a la construcción de una ostomía, hay hernias paraestomal o infecciones se observaron con un período de seguimiento medio de 11 meses [ 36 ]. El seguimiento fue demasiado corto para determinar el riesgo de complicaciones a largo plazo, tales como la obstrucción.
Biológica en comparación con malla sintética - El producto óptimo de malla, biológico o sintético, para la prevención de una hernia paraestomal no se ha determinado. Ambos tipos de malla son seguros y asociada con bajas tasas de complicaciones, como infección, erosión, fístula y estenosis. A pesar del costo relativamente alto, la preferencia del autor es utilizar biológica en lugar de malla sintética. Malla biológica es una alternativa más biocompatible para malla protésica sintética debido a su mejor compatibilidad con los tejidos, la deposición de colágeno ordenada, y resistencia a la tracción comparables [ 21,24 ]. Malla biológica se ha recomendado para su uso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, debido al alto riesgo de la cirugía re-operatorio y en campos contaminados [ 37,38 ]. El uso de una matriz dérmica acelular (ADM), que se convierte en vascularizado y remodelado en el tejido autólogo después de la implantación, puede representar una alternativa de bajo-morbilidad de la malla protésica.
Incidencia de complicaciones del estoma - La incidencia de complicaciones de ostomía oscila entre el 14 al 79 por ciento [ 3,9,39-44 ]. Las complicaciones varían con el tipo de ostomía, con menos complicaciones que ocurren en pacientes con colostomías finales y ileostomías [ 42,45 ]. Ileostomías Loop están asociados con las tasas de complicaciones más altas [ 13,43,44 ].
Los estudios prospectivos y retrospectivos están en desacuerdo sobre los factores de riesgo específicos asociados con las complicaciones del estoma. Los siguientes factores de riesgo parecen estar asociados con complicaciones del estoma [ 3,4,13,42,45-51 ]:
◾Ausencia de localización peri-operatorio
◾Altura del estoma <10 mm
◾Formación de estoma Emergent
◾Enfermedades médicas comórbidos, tales como la obesidad, la enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria del intestino, la diabetes
◾El uso del tabaco
Hernia paraestomal y retracción son las complicaciones más comunes de la gama y de bucle ileostomías y colostomías [ 42,50,51 ]. (Ver "hernia paraestomal" .) La deshidratación y la irritación de la piel, relacionado con el alto rendimiento, alta efluentes enzimática alcalina y obstrucción del intestino delgado son complicaciones comunes de la final y ileostomías bucle [ 42,50 ]. El prolapso se produce en todos los tipos de estomas, pero es más frecuente en las colostomías bucle, especialmente los construidos usando el colon transverso [ 42,51 ].
Las complicaciones se suelen clasificar en apariciones tempranas o tardías. Las complicaciones tempranas incluyen inapropiado sitio del estoma, necrosis del estoma, la retracción del estoma, la separación mucocutánea, dermatitis de la piel periestomal, infección de la herida quirúrgica y sepsis. Las complicaciones tardías incluyen hernia paraestomal, prolapso del estoma, la retracción, la estenosis, y el sangrado del estoma.
Las complicaciones tempranas - Muchas complicaciones se producen pocos días después de la construcción de ostomía y se relacionan principalmente con fallas técnicas [ 13,44 ]. Las complicaciones tempranas se definen como los que se producen dentro de los tres meses de construcción estoma.
Las complicaciones y los métodos para reducir el riesgo de aparición temprana más comunes incluyen:
Sitio del estoma Inadecuado - Un estoma mal situada aumenta el riesgo de complicaciones (por ejemplo, fugas, irritación de la piel, lesiones en la piel) y afecta negativamente a la calidad de vida del paciente [ 4,43 ]. Una revisión retrospectiva de 593 pacientes encontró que los que tenían marcas preoperatorias sitio estoma tuvieron significativamente menos probabilidades de desarrollar complicaciones en comparación con los que no tienen marcas de sitio del estoma (74 de 292 [32 por ciento] frente a 131 de 301 pacientes [44 por ciento]) [ 4 ] .
Un estoma mal situada ocurre con más frecuencia en los pacientes que se someten a una cirugía de emergencia en comparación con la cirugía electiva [ 3,12,13 ]. Emplazamiento óptimo del estoma debe ser determinado antes de los procedimientos electivos y de emergencia por una enfermera enterostomía y / o el cirujano. En el marco de un procedimiento emergente sin manchas sitio del estoma, la localización óptima es de dos tercios del camino a lo largo de la línea de la espina ilíaca antero-superior y el ombligo [ 43 ]. El estoma debe estar visible para el paciente de pie y sentado, y no debe ser colocado en un pliegue.
La necrosis del estoma - Isquemia o necrosis del estoma Normalmente, los resultados de cualquiera de congestión venosa de la tensión excesiva, insuficiencia arterial de disección mesentérica agresivo, o una abertura fascial apretado. La incidencia es tan alta como 14 por ciento en el período post-operatorio inmediato [ 3,12 ]. La cirugía de emergencia, la obesidad, y enfermedad inflamatoria del intestino, en particular la enfermedad de Crohn, se han identificado como factores de riesgo independientes para la necrosis del estoma [ 47 ].
La movilización adecuada de los intestinos, la preservación de la fuente de la sangre al estoma, y un trépano adecuada son factores críticos para evitar esta complicación.
Estoma retracción - retracción del estoma se define como un estoma que es 0,5 cm o más por debajo de la superficie de la piel dentro de seis semanas de construcción [ 3,43 ]. La incidencia de la retracción del estoma oscila entre 1 y 40 por ciento [ 3,12,13,43 ]. Aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes experimentan la retracción del estoma más de 30 días después de la construcción, más relacionada con el aumento de peso postoperatoria. La obesidad, debido al grosor de la pared abdominal y el mesenterio en escorzo, y la altura del estoma <10 mm, son los factores de riesgo más comunes [ 13 ]. Retracción lleva a la filtración y las dificultades con la adherencia de la bolsa, lo que resulta en irritación de la piel periestomal.
El mejor método para evitar la retracción del estoma es la construcción de un estoma al menos 10 mm de altura para colostomías y 2 a 3 cm de alto para ileostomías. El intestino grueso se debe movilizar lo suficiente como para evitar la tensión del estoma, preservando el suministro de sangre distal. Longitud del intestino no suele ser un problema para ileostomías. Otra técnica utilizada para evitar la retracción del estoma es el uso de una barra de soporte. Sin embargo, un estudio prospectivo de 60 pacientes consecutivos no encontró ninguna diferencia en la tasa de retirada para ileostomías bucle con el apoyo de una barra de ileostomía en comparación con aquellos construidos sin una caña [ 52 ].
Separación mucocutánea - Separación de la ostomía de la piel periestomal puede ser parcial o completamente circunferencial. Por lo general, ocurre en 12 a 24 por ciento de los pacientes en el período postoperatorio temprano [ 3,13 ]. Como resultado, la estenosis del estoma o retracción puede ocurrir si la separación mucocutánea es circunferencial y cura por segunda intención. Separación mucocutánea también da lugar a la fuga y la irritación de la piel. Dehiscencia completa de la línea de sutura con retracción del estoma debe revisarse de inmediato. Para las separaciones menos graves, el defecto puede ser llenado con material absorbente, tal como alginato de calcio, barrera de la piel polvo, pasta, o hidrofibra, y luego cubriendo el área con la oblea se protegerlo de los efluentes y permitir la cicatrización.
La mejor manera de prevenir esta complicación es una técnica meticulosa cuando se aproxima a la del intestino a la piel.
Dermatitis Periestomal - irritación de la piel periestomal es más común en los pacientes con una ileostomía [ 43 ]. Esta complicación se presenta temprano y puede ser un problema a largo plazo. Creación de un pico protuberante para la ileostomía aproximadamente 2 a 3 cm de alto es el mejor método para evitar el contacto directo del efluente con la piel.
Ulceración paraestomal - paraestomal ulceración, definida como la discontinuidad de la piel periestomal con la inflamación adyacente, puede ocurrir dentro de los primeros tres meses después de la cirugía [ 43 ]. Es el resultado de un hematoma infectado o fístula intestinal. Los mejores métodos de prevención incluyen la hemostasia completa y un manejo suave del intestino cuando se construye el estoma.
Complicaciones del estoma tardías - Como la mayoría de los estomas temporales están cerrados dentro de las seis semanas a tres meses, las complicaciones del estoma finales se describen generalmente para ostomías permanentes. Incluso el propio sitio del estoma se asocia con complicaciones postoperatorias después del cierre (por ejemplo, infección de la herida, cicatrización retardada) [ 53 ]. Las complicaciones tardías más frecuentes son la hernia paraestomal, prolapso del estoma, la estenosis y las dermatitis [ 43 ].
Prolapso del estoma - prolapso es la de plegarse el intestino a través del estoma y puede ocurrir con cualquier tipo de estoma. La incidencia varía de 7 a 26 por ciento, con la tasa más alta asociada con una colostomía transversa en asa [ 3,12,42,53,54 ].
Factores de riesgo postulado para el prolapso incluyen una gran trépano abdominal, aumento de la presión intra-abdominal, y un bucle redundante de proximal del intestino al estoma [ 43 ]. Prolongada conduce prolapso en el edema y la inflamación que puede conducir a la encarcelación o estrangulación.
Se han propuesto varias técnicas para evitar el prolapso, tales como la fijación peritoneal del mesenterio estoma o la fijación de la pared del intestino a la fascia [ 40,45,55,56 ]. Sin embargo, no hay datos que apoyen estos enfoques, y no se realiza rutinariamente por el autor.
La estenosis estomacal - estenosis se refiere a estrechamiento de la luz del estoma a medida que pasa a través de la fascia o la obstrucción de la salida de estoma secundaria a la cicatrización o estanqueidad de la unión mucocutánea. La estenosis estomacal se puede producir en el período postoperatorio temprano, pero es más propenso a desarrollar meses más tarde. La incidencia varía de 2 a 15 por ciento [ 43,57,58 ], y es más común con una colostomía terminal.
La estenosis puede ser atribuible a Periestomal sepsis, retracción, un sistema de bolsa que no ajustan bien, o una mala técnica quirúrgica. La evaluación debe incluir una evaluación de la enfermedad de Crohn o la neoplasia primaria o recurrente.
El enfoque óptimo para reducir el riesgo de estenosis es crear un tamaño de trépano adecuada para acomodar el intestino, la técnica quirúrgica adecuada para asegurar la movilización adecuada y suministro de sangre, y evitar infecciones locales con gestión estoma meticulosa.
Periestomal pioderma gangrenoso - Periestomal pioderma gangrenoso (PPG) es una variante inusual de pioderma gangrenoso [ 59 ]. PPG ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa), aunque se ha identificado en pacientes con enfermedad de Crohn y la malignidad intra-abdominal. Estas úlceras pueden desarrollarse en cuestión de semanas o años después de la construcción del estoma, con una incidencia de menos del uno por ciento de los estomas [ 59-62 ]. La lesión se diagnostica con frecuencia como un absceso de la puntada, dermatitis de contacto, fístula urinaria o fecal, una extensión de la enfermedad de Crohn, o una infección de la herida. La biopsia de la lesión cutánea en no diagnóstico, pero no ayudará a excluir ciertas patologías (por ejemplo, cáncer, enfermedad de Crohn) [ 59 ].
El mejor método de prevención es la selección de un segmento afectado del intestino por el estoma en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y optimizar el tratamiento médico de la enfermedad subyacente. PPG puede recurrir a la reubicación del estoma.
Complicaciones
A pesar de los avances modestos en la técnica quirúrgica y la terapia de enterostomía, las complicaciones después de la creación del estoma siguen siendo extremadamente común. La tasa de complicaciones-estoma específico en la literatura varía bastante ampliamente, que van desde 10% a 70% dependiendo de la metodología del estudio, la longitud de seguimiento, y la definición de una complicación. 6 7 8 9 10 Por ejemplo, virtualmente todos los ostomizados tendrá por lo menos episodios transitorios de irritación del estoma menor de edad, y la irritación de la piel a menudo es la complicación más frecuente del estoma. Los estudios sólo informaron problemas que requieren cirugía de revisión indicarán, obviamente, una tasa mucho más baja de complicaciones. Como tal, la incidencia y la frecuencia de las complicaciones específicas relativa varían sustancialmente de una serie a otra.
Complicaciones relacionadas con el estoma pueden ser clasificados como los que ocurren temprano (antes de 1 mes de la cirugía) o tardía (más de 1 mes después de la operación). Las complicaciones precoces más comunes son la irritación de la piel periestomal, las fugas, de alto rendimiento, y la isquemia. Las complicaciones tardías más comúnmente reportados incluyen hernia paraestomal, prolapso, obstrucción y estenosis.
Incidencia
No hay criterios universalmente aceptados para lo que constituye una "complicación." Como este tipo de eventos, adversos asociados con la creación del estoma pueden ser muy leves, tales como irritación de la piel transitorios o fugas, o que requieren cirugía de revisión importante como puede ser el caso de la hernia paraestomal o la necrosis. En una revisión retrospectiva de 20 años de 1.616 pacientes en la base de datos del Hospital del Condado de Cook, Park et al informaron una incidencia de 34% de las complicaciones, el 28% de ser temprano y el 6% clasificado como tarde. 6 Las complicaciones precoces más frecuentes fueron irritación de la piel (12 %), el dolor asociado con la ubicación del estoma pobre (7%), y necrosis parcial (5%). Las complicaciones tardías más frecuentes ubicación del estoma pobre (7%), y necrosis parcial (5%). Las complicaciones tardías más frecuentes fueron también irritación de la piel (6%), prolapso (2%) y estenosis (2%). Es de destacar que las complicaciones variaron mucho según el servicio, con ostomías creadas por los cirujanos generales asociados con una tasa de complicaciones del 47%, mientras que la tasa de complicaciones para los cirujanos colorrectales fue del 32%. Duchesne et al revisaron retrospectivamente 164 ostomizados atendidos en el Hospital de la Caridad de Nueva Orleans. 7 La tasa global de complicaciones fue del 25%; 38% de las complicaciones fueron temprano y el 62% eran de retraso. Como suele ser el caso, ileostomías se asociaron con una mayor tasa de complicaciones de las colostomías. Las complicaciones más frecuentes fueron la necrosis (22%), prolapso (22%), irritación de la piel (17%) y estenosis (17%). Factores de riesgo de complicaciones incluyen enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, y un mayor índice de masa corporal. Como otros han observado, 8 obesidad aumentó notablemente el riesgo de irritación de la piel. De particular interés fue la disminución de seis veces en las complicaciones del estoma cuando un ET estuvo involucrado en el cuidado del
veces en las complicaciones del estoma cuando un ET estuvo involucrado en el cuidado del paciente.
Saghir et al revisaron retrospectivamente 121 pacientes con estoma y reportó una tasa de complicaciones del 67%, el 41% de los cuales fueron considerados de menor importancia y el 26% se consideraron importantes. 9 Nueve de los pacientes (7%) cirugía de revisión es necesario. Las complicaciones se asocian con la edad avanzada, el aumento de comorbilidades médicas, y una ostomía creado por otro que un cirujano colorrectal.
Análisis de tablas de vida se han realizado tanto para los pacientes sometidos a ileostomías 11 y colostomías. 12 La probabilidad acumulada de una complicación después de la creación de una ileostomía terminal en 150 pacientes fue de 68% a los 20 años. Había un riesgo acumulado el 34% de problemas de la piel, que tendía a disminuir con el tiempo. Veintitrés por ciento de los pacientes desarrollaron una obstrucción intestinal. Es de destacar que en esta serie, los pacientes sometidos a problemas de la piel, que tendía a disminuir con el tiempo. Veintitrés por ciento de los pacientes desarrollaron una obstrucción intestinal. Es de destacar que en esta serie, los pacientes sometidos a una ileostomía para la colitis ulcerosa tenían un mayor riesgo de complicaciones que aquellos sometidos a una ileostomía para la enfermedad de Crohn. La mayoría de los otros estudios encuentran lo opuesto es verdad. El riesgo actuarial de una complicación colostomía era 58,1% a los 13 años. 12 La probabilidad acumulada de cirugía de revisión fue del 17% a los 11 años. Las complicaciones más frecuentes fueron la hernia (37%), obstrucción (14%), el prolapso (12%), y la estenosis (7%).
Ambos factores-paciente específico y técnicas contribuyen a las complicaciones del estoma. Consulta preoperatoria con un ET, o al menos estoma preoperatoria marcado, reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con el estoma
Irritación de la piel / de fuga
Irritación de la piel es muy común entre los pacientes con un estoma. En una revisión de 610 pacientes, fue de lejos, la complicación local en las etapas más común. 8 El problema es mucho más comúnmente visto en los pacientes con una ileostomía, debido a que el líquido, cáustica efluente 13 ; esto pone de manifiesto la necesidad de una técnica adecuada cuando se crea una ileostomía. Nugent et al describieron los resultados de un estudio que utiliza cuestionarios de calidad de vida en 391 ostomizados. 14 Cincuenta y uno por ciento reportó problemas con un "rash" y el 36% había sufrido fugas, ambos de los cuales fueron vistos con mucha más frecuencia que con ileostomías colostomías. El treinta por ciento de los pacientes con una colostomía y 55% con una ileostomía había experimentado una reacción al adhesivo. Sin embargo, sólo el 8% de los ostomizados informó un alto grado de dificultad asociada a la irritación de la piel.
Aunque un menor grado de irritación de la piel en algunas ocasiones es probablemente inevitable, la mayoría de los casos significativos de irritación de la piel son potencialmente prevenibles. Marcado por un ET preoperatoria puede ayudar a asegurar la localización adecuada y un ajuste seguro. Ubicación adecuada y aparato cuidadoso ajuste de minimizar el efecto nocivo, irritante que puede estar asociada con fugas o la piel periestomal sin protección ( Figura 179-10 ). Los pacientes también deben ser supervisados para las reacciones alérgicas a los componentes del aparato.
FIGURA 179-10
Irritación de la piel alrededor del estoma de un aparato que no ajusta bien.
Particular atención se debe prestar a los pacientes mayores que pueden tener limitaciones en la visión o destreza. Los pacientes con un estoma de alto rendimiento son un riesgo particular para la irritación de la piel y ulceración si no tienen un aparato adecuadamente equipado. La obesidad se ha informado con frecuencia de estar asociado con un mayor riesgo de irritación de la piel, probablemente debido a problemas técnicos con la construcción del estoma. 15 Debería considerarse la posibilidad de colocar el estoma en el abdomen superior donde hay normalmente mucho menos grasa subcutánea y el paciente puede ver que sea mucho más fácilmente.
El paciente debe ser instruido para evitar cremas o ungüentos que pueden interferir con la adherencia de su aparato. En el postoperatorio, un estoma tenderá a ser menos edematoso y el abdomen se vuelve menos distendido. Como tal, es muy común la necesidad de "achicar" el aparato en la primera visita postoperatoria para reducir al mínimo la piel expuesta. Cambio de un estoma con demasiada frecuencia puede conducir a un desgaste excesivo en la piel paraestomal; Por otro lado, un intervalo demasiado largo entre cambiar el aparato puede estar asociada con la erosión de la barrera protectora.
Incluso con la ayuda de una excelente ET, pueden producirse infecciones específicas de la piel. Crecimiento excesivo de hongos es evidente cuando hay una erupción de color rojo brillante alrededor del estoma con lesiones satélites asociados. Normalmente, esto se trata fácilmente espolvoreando la piel paraestomal con un polvo antimicótico apropiado o un agente oral en casos refractarios. Si la dermatitis se ajusta con precisión al contorno del aparato estoma, a continuación, es una reacción alérgica a la oblea u otro componente del aparato probable el culpable. Irritación de la piel periestomal también puede estar asociada con la reactivación de la enfermedad inflamatoria del intestino.
Afortunadamente, la mayoría de los casos de irritación de la piel y las fugas son manejadas fácilmente por medios conservadores. Sin embargo, un pannus, redundante, cicatrices quirúrgicas, o pliegues con mala ubicación del estoma puede resultar en la necesidad de cirugía de revisión. Revisando el sitio del estoma o remodelación de la pared abdominal combinado y revisión del estoma puede ser necesario.
Los estomas de alta salida
Por razones obvias, un estado de alta salida se describe típicamente en asociación con una ileostomía en lugar de una colostomía. Marcado diarrea y la deshidratación se producen en 5% a 20% de los pacientes de ileostomía, con el riesgo más grande que ocurre en el período postoperatorio temprano. Una ileostomía por lo general funciona por el tercer o cuarto día del postoperatorio. 17 La salida normalmente alcanza su máximo en el cuarto día del postoperatorio, con una producción de hasta 3,2 L reportado. Debido a que el efluente de ostomía es rica en sodio, hiponatremia puede ser un problema. La ventana especial de vulnerabilidad para la deshidratación parece estar entre el tercer y el octavo día postoperatorio. Con el tiempo, el intestino delgado típicamente se adapta con la hiperplasia de la mucosa y hay una disminución constante de la producción de ostomía. Sin embargo, los pacientes con una ileostomía, en particular los que han tenido resección del intestino delgado concomitante, corren el riesgo de deshidratarse. Más a menudo, esto se logró fácilmente por rehidratación oral con una de las bebidas deportivas disponibles comúnmente. Sin embargo, los pacientes que han perdido una considerable superficie de absorción debido a la resección intestinal
rehidratación oral con una de las bebidas deportivas disponibles comúnmente. Sin embargo, los pacientes que han perdido una considerable superficie de absorción debido a la resección intestinal previa y / o en aquellos con enfermedad de Crohn recurrente / residual tienen un riesgo particular. Además de la pérdida de área de superficie de absorción, resección ileal también elimina la grasa o el hidrato de carbono complejo estimulación de la llamada de freno ileal, que ralentiza el vaciado gástrico y tránsito del intestino delgado. 18 de fluido y el mantenimiento de electrolitos en estos pacientes pueden requerir un período de hidratación parenteral y nutrición.
Clostridium difficile enteritis es una causa cada vez informado de la diarrea ileostomía, especialmente en pacientes que han tenido una colectomía total para la enfermedad inflamatoria intestinal. 19 La presentación típica es la diarrea ileostomía seguido de íleo. Esta condición ha sido asociada con una alta mortalidad, aunque el reconocimiento y tratamiento temprano parece estar asociado con mejores resultados. 20
Diarrea ileostomía puede ser tratada en sus formas más leves con los suplementos de fibra por vía oral o colestiramina, que pueden espesar las secreciones. Antagonistas del receptor de histamina o inhibidores de la bomba de protones son a menudo útiles en la reducción de la secreción de fluido gástrico, especialmente en los primeros 6 meses después de la cirugía cuando la hipergastrinemia es más severa. 21 A menudo, los agentes antiespasmódicos (por ejemplo, loperamida o difenoxilato) o los opiáceos (por ejemplo, codeína o tintura de opio) puede ser obligado a reducir la velocidad del tránsito intestinal. En los casos refractarios, análogo de la somatostatina ha sido utilizado con cierto éxito. La somatostatina reduce la sal y la excreción de agua y retrasa la motilidad del tracto gastrointestinal. Sin embargo, su uso clínico se ha reunido con resultados variables. 22 Se hace mención especial de los pacientes con un alto ostomía necesaria para tratar las complicaciones de una fuga de la anastomosis. Los buenos resultados se han comunicado con exteriorizando la fuga y reinfusión de los efluentes de ostomía en la extremidad aguas abajo hasta la continuidad gastrointestinal puede ser restaurado. Esto ha llevado a destete nutrición parenteral en un número
reinfusión de los efluentes de ostomía en la extremidad aguas abajo hasta la continuidad gastrointestinal puede ser restaurado. Esto ha llevado a destete nutrición parenteral en un número sustancial de pacientes. 23
Un problema relacionado en pacientes con una ileostomía es el desarrollo de cálculos urinarios. La pérdida obligatoria de agua fecal, de sodio, y bicarbonato reduce el pH urinario y el volumen. 24 mientras que aproximadamente el 4% de la población general de desarrollar piedras urinarias, la incidencia en pacientes con una ileostomía es de aproximadamente el doble. Considerando que los cálculos de ácido úrico comprenden menos del 10% de los cálculos en la población general, que comprenden 60% de los cálculos en los pacientes de ileostomía. También hay un aumento en la incidencia de cálculos de oxalato de calcio. 25
Grande hernia paraestomal.
Factores específicos de pacientes, como la obesidad, la edad avanzada y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica parecen aumentar el riesgo de paraestomal hernia. 10 Desde el punto de vista técnico, por lo que el más pequeño de apertura posible en la pared abdominal sin hacer la isquémica del estoma parece prudente. Sin embargo, muchas de las otras medidas "preventivas" como el cierre lateral de espacio, la fijación fascial o colocación estoma a través del músculo recto, parecen tener ningún efecto sobre la incidencia de estas hernias. El uso de malla protésica profilácticamente, especialmente en la posición infraaponeurótica, puede reducir el riesgo de hernia de paraestomal.
Desafortunadamente, los resultados de la corrección quirúrgica han sido históricamente pobres, destacando la importancia de la selección cuidadosa de los pacientes y los intentos de prudencia en el tratamiento conservador en pacientes sin indicaciones claras para la cirugía. En una de las mayores series publicadas, el 63% de los pacientes desarrollaron una hernia recurrente y el 63% tenía al menos una complicación. 33 Las técnicas más comúnmente descritos son de reparación directa, la reubicación del estoma, y la reparación de la malla. La tasa de recurrencia con reparaciones de malla (0% a 33%) parece ser claramente menor que la de la reparación directa (46% a 100%), o reubicación del estoma (76%). 29 34 35
Una amplia variedad de reparaciones con malla se han descrito, pero sigue siendo incierto qué tipo de malla se debe usar y cuál es la posición óptima es para la colocación. La reparación con malla intraperitoneal o arpillera, defendido por Sugarbaker, probablemente se ha asociado con los resultados más alentadores. 36 La presión intraabdominal tiende a mantener la malla en su lugar. Uno de los beneficios de la técnica intraperitoneal es que una hernia incisional concomitante puede ser reparado
más alentadores. 36 La presión intraabdominal tiende a mantener la malla en su lugar. Uno de los beneficios de la técnica intraperitoneal es que una hernia incisional concomitante puede ser reparado en el mismo tiempo. Diversas técnicas laparoscópicas se han utilizado con éxito para la colocación de la malla intraperitoneal. 37 38 39 Se ha expresado preocupación acerca del riesgo a largo plazo de la erosión de la malla, lo que provocó el interés en el uso de materiales de malla biológicos. 40 41
De malla también se puede colocar usando una técnica de injerto laminar de la fascia extraperitoneal. 42 43 Una incisión lateral curvilínea se hace fuera del contorno de la oblea estoma. El saco de la hernia se introduce y epiplón y el intestino se reducen. Una malla onlay se asegura a la defecto fascial. La ventaja de esta técnica es que evita un procedimiento intraperitoneal importante, por lo que es atractivo en pacientes que son buenos candidatos para la laparoscopia / laparotomía. Sin embargo, la tasa de recurrencia con este procedimiento es, sin duda, mucho más alta que con la colocación de recubrimiento inferior de la malla.
Estenosis
Estenosis del estoma puede ser consecuencia de la isquemia, la tensión excesiva, la retracción, o enfermedad intestinal inflamatoria recurrente. La incidencia es típicamente menos de 10%. 12
Estenosis asintomática leve no requiere ningún tratamiento. Estenosis a nivel de la piel es tratada fácilmente con los procedimientos locales, tales como una o Z W-plastia, 44 mientras que los relacionados con la enfermedad de Crohn por lo general requieren resección intestinal formal. Momento de la cirugía es una consideración importante en pacientes con un estoma retraído y / o estenótica. El catorce por ciento de las colostomías y 12% de ileostomías desarrollan retracción dentro de 3 semanas de la cirugía 45 ; muchos de ellos desarrollarán una estenosis, en última instancia, que requiere revisión. Con una buena terapia de enterostomía (por ejemplo, el uso de una bolsa convexa) y las medidas contemporizador como la dilatación digitales suave, se permite la respuesta inflamatoria aguda a disminuir. Esto facilita la capacidad de realizar una revisión local en una fecha posterior
aguda a disminuir. Esto facilita la capacidad de realizar una revisión local en una fecha posterior cuando el intestino y el mesenterio son menos friables y rígida.
Obstrucción intestinal
Análisis de tablas de vida sugieren que la obstrucción intestinal es una complicación bastante común de la creación de ostomía. Veintitrés por ciento de los pacientes con una ileostomía en última instancia desarrollar obstrucción intestinal. 11 adherencias son probablemente la causa más común, pero el vólvulo del intestino delgado o hernia interna puede ser el culpable. A pesar de que se menciona con frecuencia que la sutura del mesenterio a la pared abdominal lateral puede prevenir vólvulo o la obstrucción, los análisis retrospectivos no han mostrado ningún beneficio para esta maniobra. 11 12 El tratamiento no es muy diferente a otros pacientes que presentan una obstrucción mecánica del intestino delgado.
Sin embargo, una nota especial debe hacerse de la obstrucción del bolo alimenticio. Muchos pacientes con una ileostomía pueden desarrollar signos y síntomas de la obstrucción del intestino debido a la acumulación de alimentos mal digeridos (por ejemplo, las palomitas de maíz, maní y frutas y verduras frescas). Una historia cuidadosa puede revelar indiscreciones dietéticas. Además, la posibilidad de una
Sin embargo, una nota especial debe hacerse de la obstrucción del bolo alimenticio. Muchos pacientes con una ileostomía pueden desarrollar signos y síntomas de la obstrucción del intestino debido a la acumulación de alimentos mal digeridos (por ejemplo, las palomitas de maíz, maní y frutas y verduras frescas). Una historia cuidadosa puede revelar indiscreciones dietéticas. Además, la posibilidad de una obstrucción del bolo alimenticio debe considerarse en cualquier paciente con una ileostomía que tiene evidencia radiológica de una obstrucción distal. Un catéter de goma roja Puede insertar suavemente en la ostomía y la irrigación de solución salina iniciado. Si concreciones sospechosas comienzan a pasar en el estoma, los riegos pueden repetirse con cuidado hasta que se alivia la obstrucción.
Isquemia
El edema y la congestión venosa son muy comunes después de la creación del estoma debido a trauma mecánico y la compresión de la pequeña mesentérica vénulas a medida que atraviesan la pared abdominal. Esto es típicamente auto-limitante y no requiere tratamiento. 26 Sin embargo, la isquemia puede estar relacionado con la tensión en el mesenterio o división mesentérica excesiva, en particular en los pacientes obesos o los sometidos a cirugía de emergencia. 27 Un error común es
particular en los pacientes obesos o los sometidos a cirugía de emergencia. 27 Un error común es dividir los vasos sigmoidal para obtener el longitud para permitir una colostomía para llegar a la piel. En estos casos, los vasos mesentéricos inferiores en su lugar se deben dividir de manera proximal y / o el ángulo esplénico movilizados, conservando las arcadas sigmoides.
Si la isquemia se hace evidente, un tubo de ensayo de vidrio o endoscopio flexible se pueden insertar en el estoma. Si el estoma es viable a nivel fascial, entonces el paciente puede ser observado cuidadosamente. Sin embargo, si hay duda sobre la viabilidad del estoma a nivel fascial, laparotomía inmediata y revisión del estoma se requiere. Isquemia temprana se ve en 1% a 10% de colostomías y 1% a 5% de ileostomías. 28
Paraestomal Hernia
Hernia paraestomal es probablemente la complicación más común del estoma que requiere intervención quirúrgica ( Figura 179-11 ). Una hernia paraestomal desarrolla en 2% a 28% de los pacientes con una ileostomía terminal y 4% a 48% con una colostomía terminal. 29 La aparición de estas hernias aumenta con el tiempo 30 ; como tal, la incidencia depende en gran medida de la longitud de seguimiento. La mayoría de los pacientes con una hernia paraestomal pueden gestionarse expectante o con un aparato con cinturón; Sin embargo, los pacientes con dolor implacable, obstrucción o dificultad para mantener un aparato generalmente requieren reparación quirúrgica.
Prolapso
El riesgo de prolapso del estoma se ha informado de que 11,8% a los 13 años ( Figura 179-12 ). 12 colostomías bucle transversales son especialmente conocidos por el prolapso ( Figura 179-13 ); la rama eferente es casi siempre la causa infractor. Aunque un tanto polémica, esta es una razón principal por la ileostomía en asa es comúnmente prefirió colostomía en asa para la derivación fecal temporal. 46 47 A pesar de que a menudo defendida, fijación mesentérica o el cierre del espacio lateral no parecen reducir la incidencia de prolapso del estoma.
Aunque el prolapso a menudo es inquietante para el paciente o proveedores de asistencia sanitaria, prolapso asintomático no requiere tratamiento, especialmente si el estoma es temporal. Cuando el prolapso de la causa isquemia, obstrucción o problemas de bolsa, la intervención quirúrgica está justificada, y suele ser sencillo. El estoma se libera de la pared abdominal y el intestino entregada hasta tenso. El intestino redundante es amputada y la frontera mucocutánea restablecido. En casos de prolapso encarcelado sin isquemia avanzada, el azúcar se puede aplicar como un desecante para facilitar la reducción y obviar la necesidad de cirugía urgente
Periestomal Varices
Varices estoma puede causar hemorragia peligrosa para la vida. Las varices se producen a nivel de la frontera mucocutánea de la ostomía secundaria a las anastomosis entre el sistema venoso portal a alta presión y de baja presión venas subcutáneas de la pared abdominal. 49 El diagnóstico se sospecha en los ostomizados con enfermedad hepática grave y confirmó por el tono púrpura típica o "caput medusae" de la piel periestomal. Los escenarios comunes incluyen extensas metástasis hepáticas después de la resección abdominoperineal para el cáncer rectal o colangitis esclerosante en un paciente que ha sufrido proctocolectomía total con ileostomía para la colitis ulcerosa. Un alto índice de sospecha es crítica y la oblea estoma debe retirarse para permitir la inspección de la piel ( Figura 179-14 ). 50
La característica "color azul" de las varices periestomales sólo es visible después de retirar el dispositivo de ostomía.
Los pacientes con una esperanza de vida muy cortos (por ejemplo, extensas metástasis hepáticas) pueden ser tratados mediante la desconexión mucocutánea; el estoma se libera hasta el nivel de la fascia, dividiendo de ese modo las conexiones portosistémica. Informes recientes sugieren que la embolización percutánea de la bobina puede ser otra opción en este subgrupo. 51 Debido a que estas anastomosis normalmente vuelven a formar dentro de 1 año, se requieren soluciones más definitivas en la mayoría de los pacientes. Más opciones durables incluyen derivaciones quirúrgicas, derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), o el trasplante de hígado, con base en la expectativa de vida y el estado de la enfermedad hepática asociada.
CIRUGÍA DE EMERGENCIA - complicaciones del estoma son comunes cuando se construyen sobre una base emergente e incluyen necrosis, separación mucocutánea, y excoriación de la piel [ 3,12,13,57 ]. La ausencia de la selección del sitio preoperatorio contribuye a las complicaciones del estoma (por ejemplo, fugas, mala instalación del aparato) (ver 'sitio del estoma inapropiada' arriba). En raras ocasiones, el segmento seleccionado de intestino es muy edematosa, friable, y frágil, y no puede ser anastomosa a la pared abdominal. En esta configuración, el intestino se puede extraer por lo menos 5 cm por encima de la pared abdominal y se envuelve en una gasa húmeda durante cinco a siete días, hasta que la ostomía ha madurado.
El momento de la maduración en el entorno clínico emergente depende de la aparición del intestino y la condición del paciente. La maduración debe ocurrir dentro de 2-7 días cuando el paciente es estable, el intestino es viable con el flujo de sangre adecuado, y edema ha resuelto suficiente para asegurar correctamente el estoma en la pared abdominal.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
◾La evaluación preoperatoria incluye asesoramiento y selección de sitios con una enterostomista calificada y / o cirujano para la colocación óptima de la ostomía. (Véase «preparaciones preoperatorias ' arriba.)
◾Típicamente, el estoma se forma a cada lado de la línea media abdominal, justo lateral e inferior al ombligo. El paciente debe ser capaz de visualizar el estoma y acceder a ella sin dificultad. La colocación de ostomía debe ser de al menos 5 cm de los pliegues, arrugas, incisiones anteriores, línea de la cintura, ombligo, y las prominencias óseas para la adhesión aparato óptimo. (Ver "Selección del emplazamiento" más arriba.)
◾Recomendamos el uso de malla para la construcción de una ostomía para reducir el riesgo de una hernia paraestomal ( Grado 1B ). (Ver "colocación de la malla profiláctica" arriba y "hernia paraestomal" .)
◾Para los pacientes sometidos estoma no funcional como la única indicación de un procedimiento quirúrgico, el autor prefiere el abordaje laparoscópico en pacientes que no han tenido múltiples cirugías abdominales. (Ver "El abordaje laparoscópico ' arriba.)
◾Las complicaciones se suelen clasificar en apariciones tempranas o tardías. Las complicaciones tempranas (dentro de tres meses) incluyen desglose periestomal piel, retracción del estoma, necrosis del estoma, la separación mucocutánea, y dermatitis. Las complicaciones tardías incluyen hernia paraestomal, prolapso, retracción y estenosis. (Ver "La incidencia de complicaciones del estoma ' anteriores.)
◾Emplazamiento óptimo del estoma debe ser determinado antes de los procedimientos electivos y de emergencia por una enfermera enterostomía y / o el cirujano. En el marco de un procedimiento emergente sin manchas sitio del estoma, la localización óptima es de dos tercios del camino a lo largo de la línea de la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo
Terapia Enterostomal
Una contribución dedicada de ET a la calidad a largo plazo de la vida de un ostomizado es simplemente inconmensurable. Tales terapeutas ofrecen asesoramiento preoperatorio, postoperatorio temprano educación y orientación, y actuar como un recurso a largo plazo para las personas con estomas. Proporcionan información sobre opciones de electrodomésticos, los grupos de apoyo locales, tales como la Asociación de Ostomía Unidas y la enfermedad de Crohn y Colitis Foundation, sugieren modificaciones en la dieta o de la ropa que pueden aliviar los problemas relacionados con el estoma, y ayuda en el manejo de problemas de la piel, hernias paraestomal, prolapso, y otras complicaciones. En la mayoría de las situaciones, un ET o enfermera quirúrgica impartirán educación post-operatorio detallado para una nueva ostomizado. Sin embargo, si este apoyo no está disponible, es responsabilidad del cirujano para asegurarse de que el paciente sea educado en la gestión del aparato.
El aparato debe ser vaciado con la frecuencia suficiente para evitar el sobrellenado y desprendimiento de la bolsa. Esto se determina por la localización del estoma y el patrón natural del intestino del paciente. Las ileostomías se vacían por lo general cuatro a seis veces por día, con colostomías vacía una vez o dos veces por día o incluso una vez cada dos días. El aparato entero sólo necesita ser cambiado cada 4 a 7 días. Los detalles exactos varían de individuo a individuo, sino una técnica común para el cambio de un sistema típico de una sola pieza se explica en el Cuadro 179-2 .
Caja 179-2 cuidados del estoma
1
Reúna todos los suministros.
2Retire con cuidado la bolsa sucia empujando hacia abajo en la piel mientras levanta la bolsa. Descartar sucia bolsa en la bolsa de plástico prueba de olores. Ahorra cierre cola .
3Estoma limpio y la piel periestomal con agua; seque a toques. Si está indicado , se afeita o pinza de pelo del estoma.
4 Utilice la guía del estoma de medición o patrón establecido para determinar el tamaño del estoma. clasificar por tamaño de la bolsa: Revise para estar seguro de abertura de la bolsa es el tamaño correcto. Solicite los nuevos suministros si está indicado. Cut-to-fit-bolsa: Traza patrón de tamaño adecuado a la espalda de la arista o la superficie de la bolsa y cortar la abertura del estoma para que coincida con el patrón. Una vez que la contracción del estoma es completa, este paso puede ser omitido y la preparación de la bolsa limpia puede ser completado antes de que se retira la bolsa sucia.
coincida con el patrón. Una vez que la contracción del estoma es completa, este paso puede ser omitido y la preparación de la bolsa limpia puede ser completado antes de que se retira la bolsa sucia.
5
Aplicar pasta de barrera de la piel alrededor del estoma. ( Tip: . dedo mojado para facilitar la aplicación pegar) Un enfoque alternativo es aplicar la piel pasta barrera para la abertura de la bolsa preparada o barrera. Permita que la pasta se seque. Opcional: Aplique sellador de piel para la piel que estará cubierta por cinta. Deje que se seque.
6
Retire el papel de respaldo de la bolsa o barrera para exponer la superficie adhesiva; abertura de la bolsa central sobre estoma y presione en su lugar. Coloque el cierre. Opcional: Aplique tiras de cinta a "marco" de la unión de la bolsa de piel
Las bolsas en general, se deben cambiar cuando el estoma es menos activo, que es a menudo después de un período de ayuno. El tiempo puede variar de individuo a individuo, pero cambiando el aparato cuando el estoma es menos activo evita la necesidad de controlar la salida fresco durante el procedimiento.
El ruido y el olor del gas emitido desde un estoma son una preocupación importante para la mayoría de los ostomizados. Cualquier cosa que hace que el gas antes de la creación del estoma es susceptible de crear gas después de su construcción. Gas proviene de dos fuentes: de aire ingerido y de la descomposición bacteriana de los alimentos ingeridos, en particular los hidratos de carbono. La cantidad de aire tragado puede minimizarse evitando el uso de pajitas, hablar excesivamente, mientras que comer, mascar chicle y fumar. Cada individuo puede identificar mejor qué alimentos conducen a la producción de gas, pero los frijoles, brócoli, cebollas, coles de Bruselas, la cerveza y los productos lácteos en los individuos sin lactosa deficiente son los culpables más comunes. Evitar estos alimentos es una opción personal, pero disminuirá la cantidad y el olor del flato estoma. Yogurt, perejil, y jugo de
lácteos en los individuos sin lactosa deficiente son los culpables más comunes. Evitar estos alimentos es una opción personal, pero disminuirá la cantidad y el olor del flato estoma. Yogurt, perejil, y jugo de naranja se han asociado con una disminución de olor. Bolsas Olor a prueba, los filtros de carbón y desodorantes de la bolsa (como desodorantes comerciales, enjuagues bucales, desodorantes y perineales) también pueden ayudar. Desodorantes ingerido por vía oral también están disponibles e incluyen subgalato de bismuto y complejo de clorofilina. Sin embargo, la clave más importante para la prevención de olor es la buena higiene del estoma y la creación de un sello a prueba de fugas en el momento del cambio de aparato.
Un período de ajuste se produce en todos los ostomizados, pero la atención al detalle en el momento del cambio de aparato combinado con modificaciones en la dieta y de la confección de menor importancia, debe hacer un estoma completamente imperceptible para todos, excepto los conocidos más cercanos del ostomizado. Además, los estomas abdominales no deben impedir la participación en casi cualquier actividad física.
