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  • Faculté de Pharmacie Université de Montréal Mars 2007 Le pharmacien et l'abandon du tabac Judith Choquette, pharmacienne Speaker’s Notes Over the long term, typical smoking CA rates are highest using an approach that combines behavioral interventions and pharmacotherapy Studies have shown that the most effective approach to treating nicotine addiction combines behavioral and pharmacologic interventions For smokers given no medical treatment or counselling, the quitting success rate is typically the lowest at 5% (identified in the chart as “control condition”) The success rate of medical therapy alone (10%, or twice the control condition) is the same as that of brief advice with no medical therapy, and both are lower than the typical success rate of behavioral treatment without medical therapy (15%, or three times the control condition) Once behavioral therapy and medication are combined, the typical abstinence success rate increases to 30% – six times that of the control condition Reference Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA Cancer J Clin 2000; 50(3):143-51.
  • Faculté de Pharmacie Université de Montréal Mars 2007 Le pharmacien et l'abandon du tabac Judith Choquette, pharmacienne
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  • Faculté de Pharmacie Université de Montréal Mars 2007 Le pharmacien et l'abandon du tabac Judith Choquette, pharmacienne This slide compares the respective release of nicotine by cigarettes and by NRTs. With the Inhaler, a s the patient inhales or puffs through the mouthpiece, the nicotine in the cartridge turns into a vapour. The release of nicotine in the form of vapour is affected by temperature. Using the inhaler at temperatures below 15  C can result in less nicotine delivery per puff. Conversely, at high temperature, more nicotine is released. However, the nicotine plasma concentrations after a day’s maximal puffing in a hot climate are not greater than those produced by smoking. Altough both the inhaler and cigarettes are inhaled by mouth, the similarities in nicotine pharmacokinetics stop here. With cigarettes, inhaled nicotine reaches the pulmonary alveoli where it is absorbed. In contrast, with the inhaler, the vaporised nicotine from the inhaler remains in the oral cavity where it is absorbed. This difference is explained by two reasons. Firstly, unlike cigarettes, the inhaler does not have carbon particles and droplets that could carry nicotine to the lungs. Secondly, nicotine is very soluble in water.
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  • 1. CONGRÈS DE L’ASSOCIATION DESCONGRÈS DE L’ASSOCIATION DESCHIRURGIENS VASCULAIRES DUCHIRURGIENS VASCULAIRES DUQUÉBECQUÉBECARRÊT DU TABAGISME :ARRÊT DU TABAGISME :OPTIONSOPTIONSPHARMACOTHÉRAPEUTIQUPHARMACOTHÉRAPEUTIQUESESJudith Choquette, pharmaciennePharmacie Judith Choquette2200 Chemin Chambly, Longueuil
  • 2. DÉCLARATIONDÉCLARATION La conférencière déclare être rémunérée pouroffrir l’actuelle présentation Au cours des dernières années, la conférencière àagit à titre de consultante pour : Pfizer Johnson & Johnson – soins aux consommateurs Bristol-Myers-Squibb Teva Proxim McKesson Canada inc.2
  • 3. OBJECTIFS D’APPRENTISSAGEOBJECTIFS D’APPRENTISSAGEEn fin de présentation, le participant sera enmesure de : Connaître et classifier les options thérapeutiquesen regard à la cessation du tabagisme Revoir les mécanismes d’action de chacun et leurefficacité clinique Connaître les indications et contrindications dechacune des options afin de formuler un plan detraitement optimal et personnalisé pour chaquepatient3
  • 4. 4« Cesser de fumer est la chose la plus aisée qui soit. Je sais ce que c’est : je l’ai fait cinquante fois. »Mark Twain
  • 5. 1- LE TABAGISME EST1- LE TABAGISME ESTDOMMAGEABLE À CAUSE DE:DOMMAGEABLE À CAUSE DE:5A. La nicotineB. Le monoxyde de carboneC. Plus de 4000 produits chimiquesD. Toutes ces réponses
  • 6. PLUS DE 4 000 SUBSTANCES CHIMIQUESPLUS DE 4 000 SUBSTANCES CHIMIQUES250 NOCIVES ET 50 CANCÉRIGÈNES250 NOCIVES ET 50 CANCÉRIGÈNES La nicotine engendre la dépendance à la cigarette La majeure partie de la nature toxique des cigarettes estassociée aux autres composants de la fumée de tabacToluènesolvant industrielMéthanolcarburant pour les fuséesAcétonedécapantà peintureArsenicpoison contreles fourmisNapthalène(ou naphtaline)boulesantimitesButaneessence à briquetMonoxyde de carbonedans les gazd’échappement des voituresCadmiumbatteries d’auto Ammoniacnettoyant pourplanchersDDTinsecticideCyanure d’hydrogènechambres à gazChlorure de vinyleutilisé dans la fabricationdes plastiquesBenowitz. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009;49:57-71;Mackay J, Erikson M. The Tobacco Atlas. Publié par l’OMS, 2002
  • 7. VRAI OU FAUXVRAI OU FAUX71. 2.50%50%1. Vrai2. FauxLes médicaments doublent leschances de succès de tous les typesd’intervention en tabagismeCompte à reboursCompte à rebours6
  • 8. 8Adapted from Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000; 50(3):143-51.USAGE DE MÉDICAMENTS ETUSAGE DE MÉDICAMENTS ETSUPPORT POUR L’ABANDON DUSUPPORT POUR L’ABANDON DUTABACTABACAucunsupportpsychologiqueInterventionbrèveThérapiecomportementalePlaceboControlcondition(CC)2 x CC 3 x CCMedicament 2 x CC 4 x CC 6 x CCLa combinaison de la médication avec un supportLa combinaison de la médication avec un supportpsychologique plus ou moins étendu, peut augmenterpsychologique plus ou moins étendu, peut augmenterjusqu’à 6 fois les taux d’abstinence continue.jusqu’à 6 fois les taux d’abstinence continue.
  • 9. Options essayéesOptions essayées Une certaine efficacité Nortriptylline Clonidine Des essais infructueux Fluoxetine Buspirone Naltrexone9
  • 10. OPTIONS THÉRAPEUTIQUES – 1OPTIONS THÉRAPEUTIQUES – 1ÈREÈRELIGNELIGNE Thérapies de remplacement à la nicotine Timbres Gommes Inhalateurs Pastilles Vaporisateur buccal Bupropion Varenicline10
  • 11. 11www.fmoq.org/Formationprofessionnel/Formulaires/Index.aspx
  • 12. TRN - PRINCIPESTRN - PRINCIPES Remplacer la nicotine à laquelle le fumeur estdépendant par une dose suffisante pour éviter oucontrôler les symptômes de sevrage sans les 4000produits chimiques nocifs Contrôler les symptômes de sevrage pourpermettre au fumeur de gérer les habitudes etautomatismes reliés à la cigarette Réduire graduellement la dose jusqu’à « 0 » Apprendre à gérer les « cravings » sans cigarette Courte durée d’action – patient contrôle dosage Longue durée – libération contrôlée 12
  • 13. 13TRN- MORCEAUX À MASTIQUERTRN- MORCEAUX À MASTIQUER NicoretteMDThrive MD Dosages2 mg = fumeur de moins de 20 cig./jr4mg = fumeur de plus de 20 cig./jr Utilisation Méthode: Mâcher, mâcher, arrêter. Réduction graduelle Durée de traitement recommandée: 3 à 6 mois Thérapie combinée avec timbre pour « cravings » dumatin Abstinence temporaireRef: Monographie Nicorette ®
  • 14. 14TRN- INHALATEURTRN- INHALATEUR Composition et fonctionnement
  • 15. 15TRN- INHALATEURTRN- INHALATEUR Nicorette inhalateurMD Nicotine absorbée par la muqueuse buccale 10mg / cartouche (4 mg de libéré) Mode d’utilisation Inhalation profonde ou courte 20 minutes par cartouche: 4 x 5 mins 2 x 10 mins combinaison Dose: 6-12 cartouches/jour X 3 mois puisréduction graduelle Expire en 24 heure si non utiliséRef: Monographie Nicorette ®
  • 16. TRN - PASTILLESTRN - PASTILLES Dose: 2mg & 4mg Utilisation Le patient doit sucer la pastille jusqu’à ce qu’ilressente un goût prononcé, puis la placer entre lajoue et la gencive jusqu’à ce que le goût ait disparu. Ilfaut ensuite recommencer les étapes jusqu’à ce que lapastille soit entièrement fondue. Une pastille dure environ 30 minutes.16
  • 17. 17TRN- VAPORISATEUR BUCCALTRN- VAPORISATEUR BUCCAL Mode d’utilisation Dispositif de sécurité 1mg par vaporisation (150 doses / flacon) 1 ou 2 vaporisations – 1 à 2 fois par heure pourdébuter Début d’effet en 1 minute Absorption buccale 3 étapes: Sem 1 à 6 : 1-2 vapo / envie de fumer (max 64/jr) Sem 7 à 9 : Réduire ad ½ de moyenne des sem 1-6 Sem 10 à 12 : Réduire jusqu’à 0
  • 18. 18TRN- Courte durée d’actionTRN- Courte durée d’action Précaution Breuvages acides (vaporisateur?) Effets secondaires – surdosage? Hoquet Irritation de la bouche et de la gorge Céphalée, nausée, sécheresse buccale (mineurs) Contre-indications Angine instable, arythmies, AVC récent, grossesse etallaitement, moins de 18 ans, (maladie hépatiquesévère – vaporisateur) (Tension artérielle élevée, maladie rénale, diabète,hyperthyroïdie, ulcère d’estomac, etc. – ajout avecvaporisateur)Tiré des diverses monographies des TRN courte durée
  • 19. 3-3-LES PATIENTS QUI DOIVENTLES PATIENTS QUI DOIVENTCONSERVER LE TIMBRE DE NICOTINECONSERVER LE TIMBRE DE NICOTINEPENDANT LEUR SOMMEIL SONT CEUXPENDANT LEUR SOMMEIL SONT CEUXQUI SE LÈVENT LA NUIT POUR FUMER.QUI SE LÈVENT LA NUIT POUR FUMER.191. 2.50%50%1. Vrai2. FauxCompte à reboursCompte à rebours6
  • 20. 20TRN- TIMBRES CUTANÉSTRN- TIMBRES CUTANÉS NicodermMD, HabitrolMD, marques privées La nicotine traverse la peau et entre dans lacirculation sanguine; empêche les symptômes desevrage Dosage en trois étapes (21 – 14 – 7 mg/24h) Durée de 16 heures ou de 24 heures 10 à 12 semaines
  • 21. TRN- TIMBRES CUTANÉSTRN- TIMBRES CUTANÉS Effets secondaires Insomnie Maux de tête Rougeur de la peau HC 0,5% ou … Flovent Rêves intenses Enlever HS Contre-indications Angine instable, arythmies, grossesse et allaitement,moins de 18 ans21
  • 22. 22RISQUES D’ACCOUTUMANCE DESRISQUES D’ACCOUTUMANCE DESTRNTRN Liés à … Vitesse d’absorption Quantité absorbée Pic plasmatique
  • 23. Facultédepharmacie23LIBÉRATION ET ABSORPTION DELIBÉRATION ET ABSORPTION DENICOTINE: CIGARETTES VS TRNNICOTINE: CIGARETTES VS TRNVariableVariable CigarettesCigarettes InhalateurInhalateur GommeGomme TimbreTimbreMécanismeMécanismelibérationlibérationnicotinenicotineInhalationInhalation(poumons)(poumons)InhalationInhalation(bouche)(bouche)MasticationMastication MembraneMembranecontrôlantecontrôlanteou nonou nonInfluenceInfluencesur lasur lavitesse devitesse delibérationlibérationFréquenceFréquenceet intensitéet intensitédes boufféesdes boufféesFréquenceFréquencedes boufféesdes boufféesTempératureTempératureVitesse etVitesse etvigueur devigueur delalamasticationmasticationActivitéActivitéphysiquephysiqueintenseintenseSiteSited’absorptiond’absorptionAlvéolesAlvéolespulmonairespulmonairesCavitéCavitébuccale etbuccale etpharynxpharynxCavitéCavitébuccalebuccalePeauPeauInfluenceInfluencesursurl’absorptionl’absorptionNilNil NilNil NilNil NilNil
  • 24. POTENTIEL D’ABUS : TRN VSPOTENTIEL D’ABUS : TRN VSCIGARETTESCIGARETTESVariableVariable CigarettesCigarettes InhalateurInhalateur TimbresTimbresGommeGomme4 mg4 mgDosesDosesnicotine / jrnicotine / jrenviron 200environ 200 ≥≥ 400400 11 10-1210-12Atteint leAtteint lecerveau en…cerveau en…10-2010-20secondessecondesMinutesMinutes MinutesMinutes MinutesMinutesRatioRatioartériel /artériel /venousvenousÉlevéÉlevé FaibleFaible FaibleFaible FaibleFaibleSteady-stateSteady-stateTTmaxmax5 minutes5 minutes15-3015-30minutesminutes3-4 hours3-4 hours 25 minutes25 minutesUnidose CUnidose Cmaxmax16–3516–35ng/mLng/mL8 ng/mL8 ng/mL23-2823-28ng/mLng/mL10 ng/mL10 ng/mL
  • 25. 26BUPROPION (ZYBANBUPROPION (ZYBANMDMD)) Antidépresseur Débuter 1 à 2 semaines avant l’arrêt Comprimés de 150mg 3 premiers jours 1 comprimé au déjeuner Puis 1 comprimé 2 fois par jour 8 à 12 semaines de traitement Peut être utilisé avec ou sans TRN
  • 26. 27BUPROPION (ZYBANBUPROPION (ZYBANMDMD)) Interactions médicamenteuses Cytochrome P450 (CYP2B6) et IMAO Médicaments pouvant abaisser le seuil convulsif Contre-Indications Antécédents de traumatisme crânien, tumeur duSNC Anorexie, boulimie, alcoolisme Effets indésirables Bouche sèche, insomnie Truc pratique – administrer 8 heures avant le coucher
  • 27. 28VARENICLINE (CHAMPIXVARENICLINE (CHAMPIXMDMD)) Agit sur les récepteurs α4β2 de l’acetylcholine Diminue les symptômes de sevrage (Agoniste) Diminue l’effet gratifiant de la cigarette (Antagoniste) Semaine 1: titrage de la dose 0,5mg qd x 3 jours 0,5mg bid x 4 jours Semaines 2 à 12 1mg bid Trousse de départ Possibilité d’ajouter 12 semaines supplémentairessi patient insécure ou a eu de nombreuses rechutes
  • 28. 29VARENICLINE (CHAMPIXVARENICLINE (CHAMPIXMDMD)) Effets indésirables Nausée Début graduel Prendre en mangeant Faire suivre d’un grand verre d’eau Au besoin – réduire la dose (comprimés de 0,5mgdisponibles) Céphalées Équivalent placébo Rêves anormaux Peu incommodants Peu d’abandon dans les études
  • 29. EN RÉSUMÉEN RÉSUMÉ30Bupropion(Zyban®)Gomme à lanicotine(Nicorette®ThriveMC)Pastilles denicotine(Nicorette®ThriveMC)Inhalateurde nicotine(Nicorette®)Vaporisa-teur(Nicorettevapo-éclair®)Timbre denicotine(Nicoderm®Nicorette®)Varénicline(Champix®)Moded’actionInconnumais seraitdû à desmécanismesnoradréner-giques oudopami-nergiques- La nicotine est absorbée plus lentementpar le système veineux- Absence de monoxyde de carbone ou d’oxydantsSe comporteraitsimultanémentcomme unagoniste partielet unantagoniste desrécepteursnicotiniquesdans le cerveauDuréedutraite-ment7 à12 semaines; phased’entretienallantjusqu’à 1 an3 à 6 mois 3 à 6 mois1 à6 mois12 sem.8 à 12 sem.12 semaines;phased’entretienallant jusqu’à24 semainesD’après : Biovail Corporation. Monographie de Zyban (chlorhydrate de bupropion). 2008; McNeil Consumer Healthcare. Monographie deNicoderm (timbre transdermique de nicotine); McNeil Consumer Healthcare. Site web de Nicorette Accessible à http://www.nicorette.ca/.Consulté le 20 juillet 2010; Novartis Santé familiale Canada Inc. Site web de Thrive. Accessible à http://www.thrive2quit.com/. Consulté le20 juillet 2010; Pfizer Canada Inc. Monographie de Champix (tartrate de varénicline). 2010.
  • 30. MÉTA-ANALYSE DE L’EFFICACITÉ DES TRAITEMENTSMÉTA-ANALYSE DE L’EFFICACITÉ DES TRAITEMENTSMÉDICAMENTEUX DE DÉSACCOUTUMANCE AU TABACMÉDICAMENTEUX DE DÉSACCOUTUMANCE AU TABACDE PREMIÈRE INTENTION 6 MOIS APRÈS LADE PREMIÈRE INTENTION 6 MOIS APRÈS LACESSATIONCESSATIONTraitement Estimation du rapportde cotes (odds ratio)(IC à 95 %)Estimation du tauxd’abstinence(IC à 95 %)Placebo 1,0 13,8MonothérapieGomme à la nicotine (6 à 14 semaines) 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9)Timbre de nicotine (6 à 14 semaines) 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)Utilisation de timbres de nicotine à long terme (> 14 semaines) 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)Bupropion SR 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)Inhalateur de nicotine 2,1 (1,5-2,9) 24,8 (19,1-31,6)Varénicline (1 mg/jour) 2,1 (1,5-3,0) 25,4 (19,6-32,2)Gomme à la nicotine à libération prolongée (> 14 semaines) 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)Timbre de nicotine à dose élevée (> 25 mg)* 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)Vaporisateur nasal de nicotine* 2,3 (1,7-3,0) 26,7 (21,5-32,7)Varénicline (2 mg/jour) 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)Traitement d’associationTimbre + inhalateur de nicotine** 2,2 (1,9-3,6) 25,8 (17,4-36,5)Timbre + bupropion 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)Timbre de nicotine (> 14 semaines) + gomme ou vaporisateur nasal à volonté* 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3)Remarque : La durée du traitement n’a pas été précisée pour toutes les études incluses dans cette méta-analyse et peut différer de celle indiquéedans la monographie du produit.*Non commercialisé au Canada; **Association non approuvée par Santé Canada; IC = intervalle de confianceFiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Accessible àwww.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. Consulté le 20 juillet 2010.
  • 31. 32L’EFFET DU TABAGISMEL’EFFET DU TABAGISMESUR LES MÉDICAMENTSSUR LES MÉDICAMENTS À considérer lors de l’abandon du tabac Facteurs de biodisponibilité Insuline Facteurs d’induction enzymatique Inducteur du CYP3A2 Acétaminophène, caféine, Théophylline Anitpsychotiques (clozapine, olanzapine), mexiletine Autre Oestrogènes, anti-H2, anticoagulants
  • 32. CONCLUSIONCONCLUSION33« Une grande réussite est souvent unenchaînement de petits succès. »Christopher Morley