Histologie du Tube Digestif (Chapitre 2/3 de l'Histologie du l'appareil diges...
Traumas du membre supérieur en pédiatrie
1. Congrès annuel
de Médecine Familiale
Édition 2012
Riviera Maya
Les traumatismes
du membre supérieur
chez l’enfant
Serge Gouin, MDCM, FRCPC
CHU Sainte-Justine
2. Déclaration
De conflits
Je n’identifie aucun
conflit d’intérêts avec
cette présentation.
J’assume la
responsabilité de la
valeur scientifique et de
l’objectivité du contenu
de cette présentation.
SERGE GOUIN
3. Objectifs d’apprentissage
A la fin de cette présentation, vous serez
capable de:
1) Meilleure méthode d’interprétation des Rx
du membre supérieur
2) Connaître différentes prises en charge
3) Plus familier pour les indications et délais
pour suivi en orthopédie
4. Introduction
• Fx relativement fréquentes à l’urgence
• CHU Ste-Justine (2011):
450 Fx coudes
350 ‘pulled elbow’
• Fx sont souvent manquées: impact médicolégal
• Fonctionnalité du MS primordiale
• Anatomie difficile, changeante
• Atteinte neuro-vasculaire fréquente
7. PHYSE = Plaques de croissance
• Zone la plus vulnérable des os en croissance,
(même plus que ligaments, tendons), surtout
en pré-adolescence
• Représente 15 - 30 % des Fx pédiatriques
• Classification Salter-Harris
(corrélation avec arrêt de croissance)
• 2 plaques de croissance par os long
12. Fracture Torus
• Fx la plus fréquente en pédiatrie
• Fx ‘livre de beurre’, Fx ‘Buckle’
• ≠ Fx en bois vert
(plus de chance de déplacement)
• Fx de compression de la métaphyse du radius
distal et-ou cubitus
• Location = 2 - 3 cm de la physe
• Pas d’implication plaque de croissance
13.
14.
15.
16. Fx Torus: prise en charge
• Immobilisation x 3 semaines
Plâtre avant-bras
Attelle plâtrée avant-bras
Attelle velcro
Plint AC et al., Pediatrics 2006
attelle plâtrée mobile vs plâtre (n=87)
Oakley EA et al., Ped Emerg Care 2008
attelle fibre de verre vs plâtre (n=84)
17. Fx Torus-Rôle des radiographies en série
• Farbman KS, et al., Arch Pediatr Adolesc Med
2000 Jul;154(7):750
• Étude Rétrospective
• N=70
• Conclusion = fractures torus sont stables, pas de
besoin de faire des radiographies de contrôle
• Si OK diagnostic, pas de suivi nécessaire en ortho
18. Fx bois vert
- Fracture sur le côté de tension (convex) et
le côté de compression demeure intact
- Immobilisation avec plâtre (3 semaines)
- Suivi en ortho dans 1 semaine
20. Prise en charge
• Réduction:
- angulation > 15 degrés (film latéral)
(si < 8 ans, 20 degrés OK)
- déplacement > 25 %
• Plâtre B-AB (sauf si vraiment distal) et moulage
• Suivi ortho:
- 3-5 jours si réduction urgence
- sinon dans 7 jours
21. Trauma avant-bras: piège #1
• Bien examiner si pas de douleur à la tabatière
si présence:
- Rx vues scaphoïdes
- plâtre spica (pouce et avant-bras)
- suivi ortho 1 semaine
22. Trauma avant-bras: piège #2
• Fx-dislocation Galeazzi
facilement manquée…mais rare
fx du radius et dislocation de l’ulna distal
• Réduction par ortho (habituellement fermée)
23.
24. Trauma avant-bras: piège #3
• Fx plastique:
souvent manquée
habituellemt ulna
• Réduction par ortho
(habituellement fermée)
26. ‘Pulled elbow’
• Subluxation de tête radiale
• Fréquent
• < 6 ans; la plupart préscolaire (1-4 ans)
• garçons > filles
27. Pulled elbow
• ligament annulaire qui se déplace
dans l’articulation capitello-radiale
• En vieillisant:
force du ligament augmente
grosseur de la tête radiale augmente
• mécanisme = traction axiale du bras en
position pronation-extension
28. Dx – Pulled elbow
• Non-usage du membre supérieur
• Pas d’œdème ou de sensibilité majeure
sauf pour légère sensibilité tête radiale
• Position= adduction, pronation, semi-flexion
• supination or hyper-pronation douleureuse
29. Manœuvres de réduction
1) Bras en semi-flexion et
pronation pouce du MD
sur tête radiale, flexion
et supination
simultanées avec
pression postérieure sur
ligament tête radiale
2) Hyper-pronation aussi
efficace
30. Comparison of supination/flexion to hyperpronation
in the reduction of radial head subluxations
Macias CG et al., Pediatrics 1998
• 90 patients (<6 ans) randomisés
• 85/90 Succès premier essai:
- 38/44 Supination (86%)
- 40/41 Hyper-pronation (97%)
31. Pulled elbow
• Click :
présence VPP = 92%
absence VPP = 76%
• Rx non nécessaire si histoire et
examen typiques
• Rx si non reprise des
mouvements normaux après 2-3
essais de réduction (>10 min)
• Récurrence = 26.7%
32. Interprétation Rx du coude
•
•
•
•
•
•
•
•
•
‘Fat pad’ antérieur
‘Fat pad’ postérieur
Ligne humérale antérieure
Tête radiale
Ligne Capitello-radiale
Centres d’ossification
Signe du sablier
Humérus distal
Cubitus, Olécrane
33. Fat pad antérieur
• Présence normale
• Petit, relativement
plat sur portion
antérieure humérus
35. Fat Pad postérieur
• Présence de ‘fat
pad’ postérieur
suggère toujours
pathologie =
hémarthrose avec
lésion intraarticulaire
• Fx présente dans >
90%
36.
37. Fat Pad postérieur: pièges
• Si fat pad postérieur sans Fx visible, obtenir
vue oblique
• Si fat pad postérieur absent:
- Fx olécrane
- Fx col radial extra-capsulaire
- rupture de la capsule articulaire
• Fat pad postérieur présent avec coude en
extension
44. Centres d’ossification secondaires
• Ordre spécifique
d’apparition
• C-R-I-T-O-E
• C apitellum
• R adial Head
• I nternal epicondyle
• T rochlea
• O lecranum
• E xternal epicondyle
45. Centres d’ossification secondaires
Âges approximatif d’apparition (ans)
•
•
•
•
•
•
C apitellum
R adial head
I nternal epicondyle
T rochlea
O lecranum
E xternal epicondyle
1
3
5
7
9
11
46. Signe du sablier
On doit voir un ‘huit’
sur l’humérus distal
Sinon, pas de latéral
franc
47. Examen physique
• Intégrité vasculaire
• Intégrité neurologique
• Évaluation des tissus mous: syndrome du
compartiment
• Importance de l’évaluation pré-op
53. Soins primaires
• Immobilisation
• Analgésie
• Surélévation du membre si possible:
- diminue la douleur
- prévention des risques de dommage
secondaire
55. Fracture sus-condylienne
• Fx la plus
fréquente du
coude chez
l’enfant
• Surtout à 5–8 ans
• Chute sur une
main ‘étirée’
56. Mécanismes
1) Traumatisme en Extension - 95%
fragment distal est déplacé postérieurement
2) Traumatisme en Flexion - 5%
Fragment distal est déplacé antérieurement
57. Fx sus-condylienne:
Pathophysiologie type extension
• Laxité ligamentaire permettant hypertension du
coude
• Olécrane vient buter sa fosse
• Impact sur région sus-condylienne postérieure
• Bris du cortex antérieur
• Déplacement postérieur du segment distal
58. Classification Gartland
(type extension, vue latérale)
Non
déplacement
Angulation avec
cortex postérieur
intact
Déplacement de
fragment postérieur,
pas de contact du
cortex
59.
60.
61.
62. Fx suscondylienne – prise en charge
Grade I
Grade 2
Grade 3 et Fx de
type flexion
• Pas de réduction
• Immobilisation avec attelle
plâtrée
• Réduction: urgence ou ortho
• Immobilisation avec plâtre ou
attelle plâtrée
• Consultation ortho urgente
Si délai < 1 heure: traction constante 1-2 minutes puis flexion 30°
Si délai 2-3 heures: tentative de réduction
65. Fx suscondylienne –
Complications neurologiques
• 10-18% atteinte neuro dans Fx déplacées type
extension
• Atteinte: surtout nerfs médian et radial
• Rémission normalement en-dedans de 6 mois
66. Fracture condyle latéral (externe)
• 2e en fréquence
• 6-10 ans (20% des traumas du coude)
• Mécanisme: stress en varus sur un coude en
extension-supination
67. Fx condyle externe
• Douleur et œdème sur face latérale du coude
seulement
• Atteinte des tissus mous moins sévère
• Atteinte NV rare
• Ne pas hésiter à obtenir une vue oblique
68. Fx condyle externe - Traitement
• Si déplacement de < 2 mm:
- immobilisation avec plâtre
• Si déplacement > 2 mm:
- chirurgie à considérer: réduction fermée
ou ouverte avec broches
• Immobilisation x 4-6 semaines
69. Fx condyle externe –
Complications fréquentes
• Non-union à cause du liquide synovial intraarticulaire
• Déplacement tardif à cause des muscles
extenseurs
• Cubitus valgus
• Parésie nerf cubital tardive
70.
71. Fracture-dislocation de Monteggia
• Fracture cubitus-ulna et dislocation tête radiale
• On manque souvent si pas de Rx du coude
• Réduction fermée par ortho
72.
73.
74.
75. Fracture de l’olécrane
• 5% des Fx du coude
• Chute directe sur coude
• Fx physaires ou métaphysaires
• Plaque de croissance en peds (12-13 ans)
• Ne pas manquer dislocation tête radiale
76.
77.
78. Fracture épicondyle-condyle médial
• 50 % association avec dislocation du coude
• Fx épicondyle plus fréquente (fusion = 14-17 ans)
• Fx condyle est intra-articulaire
• Rx :
< 5 mm = attelle, suivi en externe
> 5 mm = discuter avec ortho
79.
80. Fracture du radius proximal
• Plus souvent anomalie du col radial ou de la
physe
• 8-12 ans
• Fx souvent associées:
- avulsion de l’épitrochlée
- olécrane
- dislocation du coude
81. Fx radius proximal: Traitement
• But premier = conserver pronation et supination
• Bons résultats (pas besoin de réduction) si:
< 30° d’angulation
< 3 mm (10%) de déplacement
• Attelle plâtrée
• Réduction fermée sous sédation par ortho
82.
83.
84. Dislocation coude
• Relativement rare (< 6% traumas coude)
• 11-15 ans
• Quand les plaques de croissance se referment
• Type postérieur de loin plus fréquent
(avec déplacement latéral associé)
86. Dislocation coude : Traitement
• Réduction fermée:
- traction et pression sur l’olécrane
- flexion du coude selon œdème
• Immobilisation x 10-14 jours
• Réduction ouverte:
- réduction fermée impossible
- fx ouverte
- fx intra-articulaire associée
93. Évaluation de la douleur MSK en pédiatrie:
peu d’études !!!
• Clark E et al., Pediatrics 2007
ibuprofène supérieur à acétaminophène ou codéine
seulement 52% ont reçu analgésie adéquate
• Friday JH et al., Acad Emerg Med 2009
ibuprofène aussi efficace que combinaison acétaminophènecodéine
• Koller DM et al., Ped Emerg Care 2007
oxycodone vs ibuprofène vs ibuprofène + oxycodone = même
efficacité
94. Additive Value of Codeine for Pain Management of
Children Presenting to the Emergency Department
with a Musculoskeletal Trauma
Sylvie Le May RN, PhD, Serge Gouin MDCM, FRCPC
Christophe Fortin PhD(c), Alexia Messier RN
Marie-Andrée Robert RN, Nathalie Morin RN
Research Institute & Division of Emergency Medicine
Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine
Université de Montréal
J Emerg Med 2012 (accepté pour publication)
96. Pain scores with VAS
10
Pain score
8
6
Codeine
4
Placebo
2
0
Triage
60 min.
90 min.
120 min.
97. Traitement idéal pour douleur
• Éviter codéine
• Morphine PO si pas de réduction
(0.2-0.4 mg/kg, max=10 mg)
• Morphine IV si réduction envisagée
(0.1 mg/kg, max=5 mg)