EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO

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  • 1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO Dr. Javier Benjamín Zatarain Guerrero Internista - Intensivista
  • 2. Dolor Torácico agudo
    • Egreso mal evaluado: 25% mortalidad (2 veces mayor)
    • Internamiento a pacientes de bajo riesgo: 2000-5000 dólares, estudios innecesarios
    • N Engl J Med 2000; 342: 1187
  • 3. Dolor Torácico Agudo Evaluación Clínica
    • Características del dolor
    • Tiempo de aparición
    • Duración
    • Signos vitales y estado cardiovascular
    • N Engl J Med 2000; 342: 1187
  • 4. Dolor Torácico Agudo
    • Identificar Condiciones que amenazan la vida:
    • 1.SICA
    • 2.Disección aórtica
    • 3.TEP
    • N Engl J Med 2000; 342: 1187
  • 5. The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004 ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia Pleurítico, súbito Embolismo pulmonar Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular DISECCION AORTICA Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante PERICARDITIS ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) Mayor intensidad, >30 minutos IAM ST ↓ / ↑, onda T (-) Subesternal  cuello, maxilar, brazo, <30 ΄ ´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ANGINA S/S, GABINETE CARACTERISTICAS ETIOLOGIA
  • 6. Algoritmo para Dolor Torácico Isquémico Dolor tor á cico sugerente De Isquemia
    • Valoración Inmediata (<10 minutos)
    • Medir Signos vitales
    • Medir saturación de oxigeno
    • Obtener una vía IV
    • Obtener ECG de 12 derivaciones
    • Obtener marcadores cardiacos s é ricos iniciales
    • Evaluar alteraciones electrolíticas
    • Realizar RX de Tórax)
    • Tratamiento general Inmediato
    • Oxigeno a 4 L/min
    • Aspirina 160 a 325 mg
    • Nitroglicerina SL o spray
    • Morfina IV
    Valorar el EKG inicial Dolor torácico sugerente De Isquemia Circulation 2000; 349: 1893-906
  • 7.  
  • 8. Dolor Torácico Agudo EKG
    • EKG: 5 minutos posteriores al ingreso
    • Posibilidad de IAM:
    • 1.80%: supradesnivel ST 1mm
    • 2.20%: infradesnivel ST o inversión de la onda T
    • 3.EKG normal + Historia de Cardiopatía isquémica: 4%
    • 4.EKG normal sin historia de cardiopatía: 2%
    • N Engl J Med 2000; 342: 1187
  • 9. Análisis del EKG
  • 10. Variaciones del EKG en Angina e Infarto Basal Isquemia —Ondas T altas o invertidas (angina), El Segmento ST puede estar deprimido. Lesión — Segmento ST elevado Infarto (Agudo) —Ondas Q anormales, El Segmento ST puede estar elevado y la onda T puede estar invertida Infarto (Tiempo indeterminado) —Onda Q anormal, El segmento ST y la onda T regresan a lo normal
  • 11. Reconocimiento de IAM
    • Elevación del ST > 1 mm
    • 2 o más derivaciones contiguas
    Punto J PR basal
  • 12.  
  • 13.  
  • 14. Marcadores Macromoleculares de daño miocárdico
    • CKMB:
    • -4 hrs. post inicio de IAM
    • -Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas permiten la detección de todos los IAM
    • -Inespecífica
    • -No es útil para establecer pronóstico en SICASEST.
    • N Engl J Med 2000; 342: 1187
  • 15. Marcadores Macromoleculares de daño miocárdico
    • Troponina T, I:
    • -> específicos
    • -Permanecen elevadas por varios días
    • -No útiles para detectar episodios repetidos de daño miocárdico
  • 16. N Engl J Med 2000; 342: 1187
  • 17.  
  • 18. ¿Tiene Síndrome Coronario Agudo?
  • 19. Valoración inicial de los Hallazgos EKG
    • Elevación del ST o BR reciente:
      • Sospecha alta de lesión
    • ST-elevación: IAM
    • Depresión del ST o inversión
    • dinámica de la T:
      • Sospecha alta de isquemia
    • Angina alto riesgo/ IAM no Q
    • ECG no diagnóstico:
      • Sin cambios en el ST-T
    • Angina inestable de riesgo
    • Bajo-intermedio
    Circulation 2000; 349: 1893-906
  • 20. Tratamiento General Inmediato
    • M orfina IV.
    • O xígeno.
    • N itroglicerina.
    • A spirina.
    Circulation 2000; 349: 1893-906
  • 21. EMBOLISMO PULMONAR
  • 22. The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004 ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia Pleurítico, súbito Embolismo pulmonar Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular DISECCION AORTICA Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante PERICARDITIS ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) Mayor intensidad, >30 minutos IAM ST ↓ / ↑, onda T (-) Subesternal  cuello, maxilar, brazo, <30 ΄ ´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ANGINA S/S, GABINETE CARACTERISTICAS ETIOLOGIA
  • 23.  
  • 24.  
  • 25. Embolismo pulmonar
    • Embolismo pulmonar Mayor:
    • Término utilizado para cualquier combinación de tamaño del émbolo y la función cardiovascular que resulte en un evento hemodinamicamente significativo.
    • Chest / 121 / 3 / Marzo,2002
  • 26.  
  • 27.  
  • 28.  
  • 29.  
  • 30.  
  • 31.  
  • 32. Embolismo pulmonar Trombolisis
    • Pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica
    • Estreptocinasa 250000 UI en bolo + 100000 UI/hr por 24-72hrs
    • rt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrs
    • Superiores a la heparina en la resolución del émbolo
    • Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Pariillo, P. Dellinger, 2001
  • 33. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  • 34. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  • 35. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  • 36. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  • 37. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  • 38. PRONÓSTICO. CHEST 2002; 121:877–905
  • 39. The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004 ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia Pleurítico, súbito Embolismo pulmonar Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular DISECCION AORTICA Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante PERICARDITIS ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) Mayor intensidad, >30 minutos IAM ST ↓ / ↑, onda T (-) Subesternal  cuello, maxilar, brazo, <30 ΄ ´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ANGINA S/S, GABINETE CARACTERISTICAS ETIOLOGIA
  • 40.  
  • 41.  
  • 42.  
  • 43.  
  • 44.  
  • 45.  
  • 46.  
  • 47.  
  • 48.  
  • 49.