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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO CMI

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO

  1. 1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO Dr. Javier Benjamín Zatarain Guerrero Internista - Intensivista
  2. 2. Dolor Torácico agudo <ul><li>Egreso mal evaluado: 25% mortalidad (2 veces mayor) </li></ul><ul><li>Internamiento a pacientes de bajo riesgo: 2000-5000 dólares, estudios innecesarios </li></ul><ul><li>N Engl J Med 2000; 342: 1187 </li></ul>
  3. 3. Dolor Torácico Agudo Evaluación Clínica <ul><li>Características del dolor </li></ul><ul><li>Tiempo de aparición </li></ul><ul><li>Duración </li></ul><ul><li>Signos vitales y estado cardiovascular </li></ul><ul><li>N Engl J Med 2000; 342: 1187 </li></ul>
  4. 4. Dolor Torácico Agudo <ul><li>Identificar Condiciones que amenazan la vida: </li></ul><ul><li>1.SICA </li></ul><ul><li>2.Disección aórtica </li></ul><ul><li>3.TEP </li></ul><ul><li>N Engl J Med 2000; 342: 1187 </li></ul>
  5. 5. The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004 ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia Pleurítico, súbito Embolismo pulmonar Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular DISECCION AORTICA Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante PERICARDITIS ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) Mayor intensidad, >30 minutos IAM ST ↓ / ↑, onda T (-) Subesternal  cuello, maxilar, brazo, <30 ΄ ´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ANGINA S/S, GABINETE CARACTERISTICAS ETIOLOGIA
  6. 6. Algoritmo para Dolor Torácico Isquémico Dolor tor á cico sugerente De Isquemia <ul><li>Valoración Inmediata (<10 minutos) </li></ul><ul><li>Medir Signos vitales </li></ul><ul><li>Medir saturación de oxigeno </li></ul><ul><li>Obtener una vía IV </li></ul><ul><li>Obtener ECG de 12 derivaciones </li></ul><ul><li>Obtener marcadores cardiacos s é ricos iniciales </li></ul><ul><li>Evaluar alteraciones electrolíticas </li></ul><ul><li>Realizar RX de Tórax) </li></ul><ul><li>Tratamiento general Inmediato </li></ul><ul><li>Oxigeno a 4 L/min </li></ul><ul><li>Aspirina 160 a 325 mg </li></ul><ul><li>Nitroglicerina SL o spray </li></ul><ul><li>Morfina IV </li></ul>Valorar el EKG inicial Dolor torácico sugerente De Isquemia Circulation 2000; 349: 1893-906
  7. 8. Dolor Torácico Agudo EKG <ul><li>EKG: 5 minutos posteriores al ingreso </li></ul><ul><li>Posibilidad de IAM: </li></ul><ul><li>1.80%: supradesnivel ST 1mm </li></ul><ul><li>2.20%: infradesnivel ST o inversión de la onda T </li></ul><ul><li>3.EKG normal + Historia de Cardiopatía isquémica: 4% </li></ul><ul><li>4.EKG normal sin historia de cardiopatía: 2% </li></ul><ul><li>N Engl J Med 2000; 342: 1187 </li></ul>
  8. 9. Análisis del EKG
  9. 10. Variaciones del EKG en Angina e Infarto Basal Isquemia —Ondas T altas o invertidas (angina), El Segmento ST puede estar deprimido. Lesión — Segmento ST elevado Infarto (Agudo) —Ondas Q anormales, El Segmento ST puede estar elevado y la onda T puede estar invertida Infarto (Tiempo indeterminado) —Onda Q anormal, El segmento ST y la onda T regresan a lo normal
  10. 11. Reconocimiento de IAM <ul><li>Elevación del ST > 1 mm </li></ul><ul><li>2 o más derivaciones contiguas </li></ul>Punto J PR basal
  11. 14. Marcadores Macromoleculares de daño miocárdico <ul><li>CKMB: </li></ul><ul><li>-4 hrs. post inicio de IAM </li></ul><ul><li>-Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas permiten la detección de todos los IAM </li></ul><ul><li>-Inespecífica </li></ul><ul><li>-No es útil para establecer pronóstico en SICASEST. </li></ul><ul><li>N Engl J Med 2000; 342: 1187 </li></ul>
  12. 15. Marcadores Macromoleculares de daño miocárdico <ul><li>Troponina T, I: </li></ul><ul><li>-> específicos </li></ul><ul><li>-Permanecen elevadas por varios días </li></ul><ul><li>-No útiles para detectar episodios repetidos de daño miocárdico </li></ul>
  13. 16. N Engl J Med 2000; 342: 1187
  14. 18. ¿Tiene Síndrome Coronario Agudo?
  15. 19. Valoración inicial de los Hallazgos EKG <ul><li>Elevación del ST o BR reciente: </li></ul><ul><ul><li>Sospecha alta de lesión </li></ul></ul><ul><li>ST-elevación: IAM </li></ul><ul><li>Depresión del ST o inversión </li></ul><ul><li>dinámica de la T: </li></ul><ul><ul><li>Sospecha alta de isquemia </li></ul></ul><ul><li>Angina alto riesgo/ IAM no Q </li></ul><ul><li>ECG no diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>Sin cambios en el ST-T </li></ul></ul><ul><li>Angina inestable de riesgo </li></ul><ul><li>Bajo-intermedio </li></ul>Circulation 2000; 349: 1893-906
  16. 20. Tratamiento General Inmediato <ul><li>M orfina IV. </li></ul><ul><li>O xígeno. </li></ul><ul><li>N itroglicerina. </li></ul><ul><li>A spirina. </li></ul>Circulation 2000; 349: 1893-906
  17. 21. EMBOLISMO PULMONAR
  18. 22. The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004 ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia Pleurítico, súbito Embolismo pulmonar Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular DISECCION AORTICA Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante PERICARDITIS ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) Mayor intensidad, >30 minutos IAM ST ↓ / ↑, onda T (-) Subesternal  cuello, maxilar, brazo, <30 ΄ ´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ANGINA S/S, GABINETE CARACTERISTICAS ETIOLOGIA
  19. 25. Embolismo pulmonar <ul><li>Embolismo pulmonar Mayor: </li></ul><ul><li>Término utilizado para cualquier combinación de tamaño del émbolo y la función cardiovascular que resulte en un evento hemodinamicamente significativo. </li></ul><ul><li>Chest / 121 / 3 / Marzo,2002 </li></ul>
  20. 32. Embolismo pulmonar Trombolisis <ul><li>Pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Estreptocinasa 250000 UI en bolo + 100000 UI/hr por 24-72hrs </li></ul><ul><li>rt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrs </li></ul><ul><li>Superiores a la heparina en la resolución del émbolo </li></ul><ul><li>Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Pariillo, P. Dellinger, 2001 </li></ul>
  21. 33. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  22. 34. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  23. 35. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  24. 36. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  25. 37. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN. Lancet 2004; 363: 1295–305
  26. 38. PRONÓSTICO. CHEST 2002; 121:877–905
  27. 39. The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004 ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia Pleurítico, súbito Embolismo pulmonar Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular DISECCION AORTICA Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante PERICARDITIS ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) Mayor intensidad, >30 minutos IAM ST ↓ / ↑, onda T (-) Subesternal  cuello, maxilar, brazo, <30 ΄ ´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ANGINA S/S, GABINETE CARACTERISTICAS ETIOLOGIA

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