Oferta y Demanda de la Red de Salud

MÓDULO2
Elementos Conceptuales
de Demanda-Oferta y
Flujos de Interacción de
la Red de Salud1
Objetivo General:
Estudiar la demanda, la oferta y los flujos de interacción
entre los establecimientos de salud, como criterios básicos de
gestión en red.
Objetivos Específicos:
1. Diferenciar el concepto de demanda del concepto de
necesidad.
2. Caracterizar, en términos genéricos, la cartera de
servicios, la demanda y la oferta de los establecimientos
que componen la red.
3.Conocerlosconceptosdereferenciaycontrarreferencia.
4. Caracterizar los flujos de interacción en la referencia y
contrarreferencia.
Contenidos:
• Demanda y necesidad.
• Conceptos de oferta.
• Conceptos de referencia y contrarreferencia.
• Flujos de interacción de los establecimientos de la red
en la referencia y contrarreferencia.
(1) La redacción final de este módulo es de responsabilidad de la División de Gestión de la Red Asistencial,
Departamento Modelo de Atención, Fuentes R., Vargas I.
Módulo2 01

Referencia y Contrarreferencia
1. Demanda y Necesidad 3

1.1. Taxonomía de la Necesidad 3
1.1.1. ¿Quién puede o debe identificar la necesidad? 5
1.2. La Demanda en Salud 6
1.3. Métodos de Estimación de la Demanda 8
1.3.1. Aplicación del Método 9
1.3.2. Secuencia de aplicación 9
1.3.3. Atención ambulatoria de nivel primario 10
1.3.4. Atención ambulatoria de especialidad 10
1.3.5. Atención hospitalaria 10
1.3.6 Selección del Método 10
1.4. Estimación de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades) 11
1.5. Estimación de Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva 12
1.6. Población 12
2. La Oferta 13

2.1. Estudio de Oferta 13
2.2. Cartera de servicios 13
2.3. Cuantificación de las Atenciones 20
2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos 20
2.4.1. Oferta de Recursos humanos 20
2.5. La Disponibilidad de Recursos Físicos en Términos de
Infraestructura y Equipamiento 23
2.6. Oferta Optimizada 23
3. Referencia y Contrarreferencia 23
3.1. Referencia-Contrarreferencia 24
3.2. Diagrama de Flujo 25
3.3. Desafíos del Proceso de Referencia–Contrarreferencia para los
Equipos de Salud 26
3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la
Referencia-Contrarreferencia 26
Síntesis 28
Índice
MÓDULO2
02

Los conceptos de Demanda y Necesidad que
estudiaremos en esta primera parte del módulo
constituyen dos aproximaciones alternativas
y totalmente diferentes. Plantear si debe ser la
demanda o la necesidad la que responda a las
preguntas de qué y cuántos servicios producir es
equivalente a plantear la disyuntiva entre demanda
versus necesidad como base de la planificación y la
política de salud.
1.1.TaxonomíadelaNecesidad4
Entenderemos que la necesidad percibida aparece
cuando el individuo experimenta u observa una
1. DEMANDA Y NECESIDAD
discrepancia entre las expectativas y la experiencia
en el estado de salud. En dicha percepción
interviene, por tanto, la concepción de la salud y la
enfermedad en su medio cultural y entorno familiar
e institucional. Se percibe la necesidad como un
desajuste respecto a una norma individual o social.
Por ejemplo, si yo, que hago una cierta cantidad
de deporte habitualmente, subo a pie 100
escalones y llego ahogada y con taquicardia,
posiblemente me preocuparé y acudiré al
médico; si consigo hacer lo mismo cuando
tenga 75 años, ¡lo consideraré una hazaña!
(2) Objetivo Estratégico 8. 2011.
(3) Normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud. Noviembre, 2000.
(4) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF)
Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7. Economía de la Salud (II). 2003.
Elementos Conceptuales de Demanda-
Oferta y Flujos de Interacción de la Red
de Salud
Los contenidos tratados en el módulo están orienta-
dos a desarrollar, en el contexto del trabajo en red,
tres conceptos fundamentales en salud: Demanda,
Oferta y Referencia-Contrarreferencia. Ciertamente
que profundizar estos conceptos y explicitar cómo
operan en la práctica cotidiana de nuestros estable-
cimientos es un aporte a la accesibilidad y continui-
dad de atención de nuestros usuarios.
En el Objetivo Estratégico N° 82 se refiere a mejorar
la calidad de la atención de salud en un marco de
respeto de los Derechos de las personas, a través
del acceso y oportunidad, seguridad y efectividad,
fármacos y tecnologías sanitarias y, satisfacción
usuaria.
“Los establecimientos integrados en una red de
prestadores deberán asegurar la adecuada y
oportuna derivación de los pacientes y/o sus
muestras para exámenes o resultados de éstos
dentro de la red, de acuerdo a las necesidades d e
salud de aquéllos. Para tales efectos deberán estar
definidos y normados los sistemas de referencia y
contrarreferencia, las condiciones del paciente que
justifican las derivaciones y la información clínica
que acompaña al paciente en cada derivación
(incluyendo la forma y medios en que ésta se
entrega)”3.
Lo anterior es reforzado desde la Reforma de Salud,
la cual define al usuario como centro del Modelo de
Atención; por lo tanto, las Redes de Salud deben
centrar su gestión en la demanda, esto es, mover el
eje de la gestión desde la oferta a la demanda, y a
la respuesta que el establecimiento otorga a dicha
demanda.
Módulo2 03

Una vez percibida la necesidad, se toma una
primera decisión, que generalmente está entre las
siguientes alternativas:
• entrar en el sistema sanitario;
• ir al médico;
• automedicarse; o bien,
• esperar pasivamente una mejoría.
Sólo los dos primeros casos constituyen expresión
delanecesidadydanlugaraunademandapotencial
de servicios de salud. Que dicha entrada tenga lugar
o no depende de un conjunto de variables que se
suelen agrupar bajo los siguientes epígrafes:
a. Grado de necesidad, que puede venir dado por
la agudeza del dolor o la gravedad percibida de los
síntomas.
b. Factores de predisposición, bajo los cuales se
comprenden variables tales como:
1. Creencias y Actitudes.
2. Estructura de la familia y posición que se
ocupa en ella (las madres de familia visitan más
al médico porque acuden no sólo por problemas
propios, sino para consultas en nombre de
otros miembros de la familia; sin embargo,
permanecen menos tiempo ingresadas porque
su presencia es imprescindible en casa).
3. Y, experiencia previa con el sistema sanitario y
eficacia percibida de la atención médica. Cuanto
más insatisfactoria sea esa experiencia, o menos
confianza haya en la capacidad de resolución del
sistema de salud, menor será la predisposición a
expresar la necesidad y demandar atención.
c. Factores de acceso, que incluyen todos aquellos
que en principio facilitan o impiden la utilización de
los servicios. Entre ellos, los más importantes son:
1. el nivel de renta,
2. el precio monetario (copago en caso de
haberlo),
3. el costo de oportunidad del tiempo empleado
en su consumo,
4. la cobertura del seguro,
5. el nivel educativo,
6. la existencia de una oferta disponible, etc.
En definitiva, variables que determinan que
una persona que cree que necesita cuidados y
está dispuesta a obtenerlos, de hecho, lo haga.
Esta entrada en el sistema sanitario o demanda
verdaderamente atribuible al paciente puede ser
medida en términos de primeras visitas, admisiones
de urgencias, reconocimientos y otras visitas de
diagnóstico a petición del paciente como son algunos
análisis, pruebas, etc.
La fase siguiente es la fase de redefinición médica.
Una vez que el individuo ha dado el primer paso,
se pone en marcha la relación médico-paciente,
quedando escasas decisiones en manos del
paciente: el médico examina y, según su criterio,
establece la necesidad clínica o técnicamente
diagnosticada,quepuedediferirdelamanifestada
por el paciente.
Finalmente, la existencia de una oferta disponible
dará lugar a la utilización efectiva de los servicios.
Si no hay oferta disponible, en ese momento y lugar,
parte de la demanda quedará insatisfecha: éstas son
las llamadas listas de espera. En definitiva, vemos
que el proceso que media entre la necesidad y la
utilización es largo y complejo.
La necesidad no se expresa forzosamente en
demanda, y a la demanda no le sigue necesariamente
la utilización; mientras que, por otro lado, puede haber
demanda y utilización sin una verdadera necesidad.
Veamos aquí un ejemplo de las etapas señaladas
con anterioridad:
Si tengo un dolor de estómago y mi primera decisión
es ir al médico, estoy expresando mi necesidad y,
por lo tanto, se genera una demanda potencial. Dado
este primer paso, se produce la relación médico-
paciente, donde es el médico quien establece
la necesidad clínica, efectuando el diagnóstico,
tratamiento, solicitud de exámenes y/o derivación a
especialista si se requiere. Si la decisión es derivarme
a un gastroenterólogo y no hay oferta disponible, mi
demanda quedará insatisfecha; por lo tanto, paso a
ser parte de una lista de espera.
Desde esta perspectiva se han elaborado varias
taxonomías de la necesidad; en ellas, la cuestión
principal suele ser quién decide qué. Las más
conocidas son las de Speck y Bradshaw.
04

1.1.1. ¿Quién Puede o Debe Identificar
la Necesidad?
Esta es una pregunta crucial y delicada. Gran
parte de la ambigüedad del concepto de necesidad
procede de su respuesta múltiple.
• ¿El individuo?
• ¿La sociedad?
• ¿El experto médico?
Teniendo en cuenta los tres tipos de agentes
decididores, Speck plantea tres preguntas:
• ¿Está el individuo enfermo?;
• ¿Necesita el individuo asistencia?;
• ¿Demanda el individuo asistencia?
Cada una de estas tres preguntas puede ser
respondida positiva o negativamente por cada uno
de los tres agentes anteriormente considerados;
obtenemos así 18 combinaciones diferentes, que
representan diversos tipos de demanda. Veamos las
3 más importantes.
1. Demanda justificada: El caso más claro se da
cuando los tres agentes responden positivamente
a las tres preguntas.
2. Demanda injustificada: Aquí hay varias
posibilidades o niveles. Alguna de éstas se
presentan cuando ni la sociedad ni los expertos
médicos opinan que el individuo está enfermo
y necesita asistencia, pero éste la demanda; o
cuando el médico y el paciente están de acuerdo,
pero la sociedad no. Por ejemplo, al Viagra,
¿cómo puede la sociedad oponerse?
3. Necesidad latente: Aquí también hay diversas
posibilidades. Las principales se dan cuando la
sociedad y los expertos médicos están de acuerdo
en que el individuo está enfermo y necesita
cuidado, pero éste no demanda asistencia; o
cuando la sociedad y el individuo dicen que
sí, pero el médico opina que no. Por ejemplo,
objeción de conciencia ante el aborto, resistencia
a administrar opiáceos, entre otros.
La taxonomía de Bradshaw utiliza discriminantes
similares para llegar a los tres tipos de necesidad:
1. Necesidad normativa: Se produce cuando el
individuo presenta un nivel de salud inferior al
que un experto sanitario define como deseable.
Por supuesto, este estándar deseable puede
variar entre los expertos.
2. Necesidad sentida o percibida: Aquí la
necesidad se asocia al deseo, esto es, se
relaciona con las percepciones individuales
respecto a lo que se espera del sector sanitario.
Lógicamente, la visión individual puede entrar
en conflicto con la que otros tengan sobre la
pertinencia de sus deseos; éste sería el caso de
los hipocondríacos.
3. Necesidad expresada: Es la necesidad
percibida convertida en demanda. Una de sus
manifestaciones son las listas de espera.
El análisis de las necesidades requiere de
un enfrentamiento transdisciplinario. Así, una
necesidad o problema de salud puede ser el
resultado de una inadecuada política social o
económica o estar influida po factores culturales,
sociales, ambientales, calidad de vida de las
personas, entre otros.
Por otra parte, es necesario hacer una distinción
entre necesidades y satisfactores. Las necesidades
humanas deben entenderse, además, como un
sistema en que las mismas se interrelacionan e
interactúan.
Las necesidades han sido clasificadas por
distintos autores. Manfred A. Max–Neef propone
una clasificación en necesidades de Ser, Tener,
Hacer y Estar, y, por otro lado, en necesidades de
Subsistencia, Protección, Afecto, Entendimiento,
Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad.
Según esta categorización, los sistemas curativos,
la prevención, promoción y, en general, los
sistemas de atención en salud son satisfactores de
la necesidad de protección.
De lo anterior podemos inferir que:
• No existe correspondencia biunívoca entre
necesidades y satisfactores; y,
• Unsatisfactorpuedecontribuirsimultáneamente
a la satisfacción de varias necesidades.
Módulo2 05

Entonces, podemos señalar que las necesidades
humanas fundamentales son finitas, pocas y
clasificables. Cambian los modos o medios
utilizados para la satisfacción de las necesidades.
Lo que está culturalmente determinado no son
las necesidades humanas fundamentales sino los
satisfactores de dichas necesidades.
La propia naturaleza de las necesidades requiere
de análisis de distinto tipo:
1. Análisis estático (fijo en el tiempo), delimitado
espacialmente (estudio sobre la situación de
salud de un barrio o comuna) y sectorialmente
(estudio sobre el grupo social, grupo de familias).
2. Análisis dinámico. Se da en casos de
análisis de un proceso como, por ejemplo, en
la instalación de un asentamiento humano
por programa de erradicación; o en análisis
de un fenómeno concreto, por ejemplo, en la
percepción de la población o actitud frente a una
modificación del sistema de atención de salud o
un programa de salud específico.
También podemos diferenciar entre análisis indi-
rectos (por ejemplo, revisión documental, análisis de
censos, estadísticas, mapas, investigaciones ante-
riores) y análisis directos (por ejemplo producción
de la información de forma directa a través de téc-
nicas distributivas o cuantitativas; o, bien, estructu-
rales o de tipo cualitativo. Una tercera perspectiva
considera la participación protagónica del objeto de
investigación como sujeto de investigación.
Pararealizarunestudiocompletoeintegralsobrelas
necesidades es importante considerar la utilización
de técnicas cualitativas como entrevistas, grupos de
discusión, etc. Se trata de triangular la información
a través de la combinación de distintos métodos
en el estudio de un problema –o necesidad– para
paliar las limitaciones de cada método5.
1.2. La Demanda en Salud
Las definiciones anteriores son útiles para abordar
el proceso de decisión subyacente en la generación
de la demanda sanitaria, y su interrelación con la
oferta, para dar lugar a la utilización efectiva de los
servicios sanitarios.
Se entiende por demanda el número de
prestaciones que social y técnicamente requiere
una población determinada en un período
establecido. Implica traducir las necesidades en
salud de una población en prestaciones en salud.
Dentro del ámbito de la Demanda de servicios de
salud, se analizan aspectos relacionados con el
acceso y uso de satisfactores relacionados con la
salud y con los servicios de salud. Se involucran
en su vertiente de estimación de demanda en
salud, como factores que afectan la demanda, los
estudios demográficos, culturales, educacionales,
de bienestar, la distribución del ingreso, los
perfiles epidemiológicos y la presencia de sectores
competitivos.
Bajo este modelo, demanda = necesidad, cada
individuo recibirá, al menos en teoría, tantos
cuidados médicos como los expertos o cualquier
otra instancia delegada por la sociedad estime
que necesita, independientemente de su
disposición y capacidad de pago individuales.
El desarrollo de la noción de necesidad tuvo
lugar sobre todo en los países europeos, con
predominio de sistemas de salud públicos gratuitos,
o prácticamente gratuitos, en el punto de consumo.
Más concretamente, el núcleo impulsor se halla en
Gran Bretaña, en la Universidad de York, siendo uno
de sus líderes (y padre de la economía de la salud
en versión europea) Alan William6.
Por otra parte, el Modelo de Atención Integral con
enfoque familiar determina que la prevención del
daño en salud y los estilos de vida saludables son un
elemento central, por lo que al hablar de demanda no
(5) Perspectivas de la Investigación Social, Tomás Alberich.
(6) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF)
Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7 Economía de la Salud (II). 2003.
06

(7) Orientaciones para el proceso de diseño de la Red Asistencial de los Servicios de Salud. Planificación, implementación y evaluación, Octubre, 2010.
(8) Norma Técnica para el Registro de las Listas de Espera. 2011.
(9) 8° Objetivo Estratégico, para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios 2011-2020.
sólo estamos hablando de la necesidadde atenciones
médicas, sino que de todas las estrategias asociadas
tanto a la prevención como a la promoción.
Para el diseño y rediseño de la Red asistencial, es
requisito fundamental caracterizar esta demanda7,
lo que implica hacerlo desde la perspectiva
demográfica, epidemiológica, y desde la demanda
explícita y la oculta.
Así tenemos que:
• La demanda demográfica es la que caracteriza
a la población en términos de edad y sexo, etnia,
nivel socioeconómico, cultural, migraciones,
entre otras, con el fin de proyectar su crecimiento
al mediano (a 5 años) y largo plazo (a 10 años).
• La demanda epidemiológica es la relacionada
al perfil de morbimortalidad de la población y
sus posibles soluciones. Esta demanda no sólo
considera el daño a la salud sino que también
los determinantes o condicionantes que influyen
en el proceso salud-enfermedad. Considera las
tasas de mortalidad, esperanza de vida al nacer,
AVISA, AVPP, entre otros.
• La demanda oculta es referida a la que el
sistema no es capaz de identificar, debido a que
no se ha evidenciado por falta de capacidad de
respuesta en cantidad o calidad, subestimando
así la verdadera demanda.
•Lademandaexplícitaeslaquecorrespondealas
prestaciones que la población solicita. Considera
la utilización de los servicios o prestaciones de
salud, incluyendo a aquellas para las cuáles la
red no tuvo oferta, como son la Lista de Espera
y el Rechazo.
La LISTA DE ESPERA8 se define formalmente
como el conjunto de personas que en un momento
dado se encuentran en espera de ser atendidas para
una consulta de especialidad médica u odontológica,
para un procedimiento o prueba diagnóstica o para
una intervención quirúrgica programada, solicitada
por un profesional médico u odontólogo autorizado
en la red y teniendo documentada tal petición.
Operacionalmente se define como el universo
de registros que no posee una causal de salida,
y aquellos pacientes que se encuentran en
reevaluación para definición del diagnóstico.
Pero también se deben hacer algunas precisiones:
• Considera a todos los pacientes, aún cuando
se requiera de una atención que no forme parte
de la cartera de servicios del establecimiento
de referencia, situación ante la cual el gestor de
redes debe resolver el caso a través de los otros
establecimientos de su red o vía microrredes.
• No están incluidos los pacientes en espera de
trasplante de algún órgano o tejido.
• No se debe incluir en este registro a los
pacientes con patologías GES, ya que poseen
cobertura garantizada para las prestaciones.
Por ejemplo, en las listas de espera se debe incluir
el número de personas, el tiempo de espera, la
cantidad de prestaciones, las especialidades, los
diagnósticos específicos y el origen de la solicitud
de atención, de modo tal que faciliten el diseño de
la red en base al acceso y la oportunidad.
Han existido variadas estrategias9 para reducir las
listas de espera en los últimos 10 años, las que
pueden agruparse en las cuatro categorías que a
continuación se presentan:
• Capacidad y distribución de la oferta:
relacionada a la formación de especialistas para
APS, diplomados para el fortalecimiento de la
resolutividad, equipamiento e infraestructura,
plan de 90 días y reducción de brechas en ciertas
prestaciones.
• Integración sanitaria de la red asistencial:
gestión e integración de redes.
• Gestión y desempeño del sistema de salud:
telemedicina, presupuestos participativos, entre
otros.
• Gestión clínica de la demanda: consultorías,
programa de resolutividad para APS
Módulo2 07

Una de las metas de impacto asociada al 8° Objetivo
Estratégico es “reducir en un 80% la lista de espera
No-GES excesivamente prolongadas en consulta
de especialidad (más de 120 días) e intervenciones
quirúrgicas (más de un año)”.
El anuncio ministerial del 10 de mayo del 2011 del
Programa de Resolución de Listas de Espera de
Cirugías Electivas No-GES10, para aquellos que
se encuentren en los registros oficiales de lista de
espera de más de un año, contempla entre sus
criterios de priorización a:
• Aspectos de impacto social: incapacidad
laboral, discapacidad física, población activa
laboralmente, personas menores de 65 años y
personas con licencias médicas prolongadas.
• Criterios clínicos: probabilidad de
complicaciones y calidad de vida.
• Disponibilidad de recursos: ambulatoriedad de
la atención y disponibilidad de camas y recursos
de soporte clínico.
• Tiempos de espera: a iguales condiciones
del beneficiario, el criterio de priorización es la
antigüedad en los registros oficiales de lista de
espera.
Los pacientes que teniendo problemas GES no
hayan sido resueltos en la confirmación diagnóstica,
tratamiento o seguimiento dentro de los plazos
contemplados en la garantía de oportunidad, tienen
derecho a reclamar en las instancias definidas,
las cuáles tienen plazos establecidos para dar
respuesta.
Es necesario destacar, que en relación a esto se
creó el BONO AUGE, instrumento que le permite
al asegurado de FONASA, a quien no se le han
respetado los plazos de atención, pueda acceder
a la prestación requerida en otro establecimiento
asistencial, público o privado designado por
FONASA dentro de 10 días.
(10) Instructivo Programa de Resolución de Lista de Espera Quirúrgica no GES. 2011.
(11) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha
y Dra. Ximena Aguilera. 1998.
1.3. Métodos de Estimación de
la Demanda11
Existen diferentes formas de estimar la demanda,
pudiendo distinguirse cuatro métodos básicos:
a. Necesidades de salud
b. Objetivos de prestaciones
c. Utilización de servicios
d. Razón recursos / población
En base a estos métodos se estiman coeficientes
técnicos que relacionan producción de prestaciones
finales con población, obteniéndose de esta forma
las prestaciones que la red debiera otorgar en su
área de influencia.
Por prestación final se entiende la resultante última
del proceso productivo al interior del establecimiento
sanitario,ybajoesteconceptoseincluyenlosegresos
hospitalarios, las consultas de nivel primario, las
consultas de especialidad y las consultas de atención
de urgencia.
También se pueden incluir las intervenciones quirúr-
gicas y las atenciones de parto. Estas prestaciones
dan cuenta en forma global de la producción de los
establecimientos de la red asistencial.
a) Necesidades de salud
Permite estimar la necesidad de recursos en
base a las necesidades de salud de la población.
Para su cálculo se requiere que existan normas
profesionales de atención en relación al número,
naturaleza, frecuenciaycalidaddelasprestaciones
o servicios que dan solución a las necesidades
identificadas.
Posteriormente, las normas se traducen en
requerimientos de recursos físicos y humanos en
base a los coeficientes técnicos calculados en la
etapa de diagnóstico de la red de servicios.
En la última década, este método ha sido
propiciado para la construcción de canastas de
servicios de salud. En base a estos métodos se
estiman coeficientes técnicos que relacionan
producción de prestaciones finales con población,
obteniéndose de esta forma las prestaciones que
la red debiera otorgar en su área de influencia.
08

b) Objetivos de prestaciones: Estándares de
atención. Este método se basa en la definición de
objetivos de servicios que se traducen en metas
cuantificadas de producción de prestaciones por
habitante. Los objetivos se definen por expertos y
se expresan en normas de servicios o estándares
de atención. Su aplicación más frecuente es
en el nivel ambulatorio de atención dada su
vinculación a las normas programáticas, que
habitualmente establecen metas de atención que
son principalmente ejecutadas a este nivel.
c) Utilización de servicios (Proyección en base
a lo observado).
Este método se diferencia de los anteriores en que
no utiliza normas para determinar la demanda,
sino que toma como referencia la utilización actual
de los servicios por la población. El proceso de
estimacióndelademandaconsisteenlaproyección
de los parámetros de utilización observados en la
población usuaria proyectada. Los parámetros de
utilización pueden ser corregidos de acuerdo a la
estimación de rechazos o listas de espera.
La utilización de servicios, debido a la sencillez
de su aplicación, constituye el método más usado
en los proyectos de inversión y, en particular, en
la estimación de las necesidades de camas de
hospitalización. Tiene la característica de estar
basado en la realidad histórica.
d) Razón recursos/población
La razón recursos/población es una variante del
método anterior, diferenciándose en que los coefi-
cientes técnicos utilizados corresponden a un
ideal basado en un referente observado. Es decir,
corresponde a un estándar seleccionado entre los
coeficientes de utilización observados en realida-
des donde existe una buena situación de salud.
La razón de recursos/población se aplica a las
proyecciones demográficas, al igual que en todos
los métodos antes descritos. El método de razón
recursos/población es de elección cuando se es-
tima la demanda deprestaciones que se quieren
incorporar por primera vez a la oferta de servicios.
Como los métodos basados en la utilización de
servicios y en la razón recursos/población no
consideran el cambio de los factores que afectan
la demanda de la población (socioeconómicos,
tecnológicos, biomédicos) se recomiendan para las
estimaciones de corto y mediano plazo.
La estimación de la demanda se puede realizar
para el año en que se está desarrollando el estudio
(año 0) y para diferentes horizontes de tiempo,
que habitualmente corresponden a previsiones
a cinco y diez años plazo. Para ello es necesario
realizar estimaciones tanto demográficas como
epidemiológicas.
1.3.1. Aplicación del Método
Como se mencionó, cualquiera sea el método
elegido, llevará a la selección de un coeficiente
técnico de demanda, que será aplicado a la
proyección de población para el horizonte del
estudio, desagregado por nivel de atención.
Este procedimiento se desarrolla para la red en
su conjunto y posteriormente se asigna a los
establecimientos que la conforman, dependiendo
de las alternativas de solución que se definan para
las brechas.
1.3.2. Secuencia de Aplicación
a. Determinación de los coeficientes técnicos en
base a alguno de los métodos antes mencionados,
desagregado por tipo de prestación final según
nivel de atención.
Cuadro: Tipo de coeficiente a utilizar
Atención ambulatoria
• Controles de salud por habitante.
• Consultas ambulatorias primer nivel por
habitante.
• Consultas ambulatorias de especialidad
por habitante.
Atención hospitalaria
• Egresos por habitante.
• Intervenciones quirúrgicas por habitante.
• Atención parto por mujeres edad fértil.
b. Aplicación de los coeficientes a la población
objetivo proyectada, la cual depende de los
niveles de atención de la red asistencial.
Módulo2 09

1.3.3. Atención ambulatoria de nivel
primario
Se aplican directamente los coeficientes de contro-
les y consultas, desagregados por tipo de atención
sobre la población objetivo de cada uno de ellos.
Ejemplo: En el caso de los controles infantiles,
el estándar se aplica sobre la población menor
de 15 años del área de influencia definida para
el año del estudio (año 0) y para los años de
proyección elegidos.
1.3.4. Atención Ambulatoria de
Especialidad
Normalmente estos establecimientos reciben
pacientes referidos de otros centros. En el caso
que sólo atienda a población referida, se utilizará
como coeficiente una proporción de la demanda de
prestaciones de los establecimientos que le derivan
pacientes. Esta proporción puede ser determinada
en base a lo observado (estudios de capacidad
resolutiva) o por recomendación técnica (juicio de
expertos).
Ejemplo: Si la demanda proyectada de los
establecimientos de origen de las derivaciones
es 400.000 consultas y, de éstas, el 15%
será referida, la demanda del consultorio
de especialidad será de 60.000 consultas.
La proporción de atenciones referidas a
especialistas habitualmente varía dependiendo
de si la atención es pediátrica, de adulto o
maternal, y de la especialidad en cuestión.
En el caso que el establecimiento atienda
demanda directa y referida, ambos métodos
deben combinarse.
1.3.5. Atención Hospitalaria
Si los hospitales no reciben derivaciones, se
aplican los coeficientes de utilización de servicios
observada sobre la población del año 0 y la
proyectada. En el caso de que los hospitales sean
centros de referencia para otros establecimientos,
se debe agregar la proporción esperada de
derivaciones al cálculo de demanda.
Si la producción observada de intervenciones
quirúrgicas de colecistectomía para el año 0
fue de 100.000, la población usuaria de atención
cerrada para el mismo año de 5 millones y la lista
de espera de 20.000, la tasa de colecistectomía
para el año 0 es de 24 por 1000 habitantes
((100.000 +20.000/5.000.000)*1000), que se aplica
a la población de atención cerrada de los años
a proyectar para estimar por año proyectado la
demanda de colecistectomía.
Si la tasa de consulta observada es de 1,2 por
habitante año en una población de 50.000
habitantes al año de estudio, la demanda será de
60.000 atenciones para el año 0; si la población
proyectada al año 10 es de 55.000 habitantes, la
demanda de atenciones de urgencia proyectada
será de 66.000 atenciones (1.2 x 55000).
Si además se recibiera una proporción del
10% de la población de una comuna de 30.000
habitantes –lo que equivaldría a 3000 personas
más– al aplicar la tasa de consultas de urgencia
habitante/ año tendríamos que considerar 3600
atenciones más.
c. El método finaliza con la elaboración de cuadros
resúmenes de demanda de atenciones por nivel
de atención, información que se utilizará para la
determinación de la brecha de prestaciones o
atenciones.
1.3.6. Selección del Método
La selección del método depende del propósito del
estudio y de otras variables tales como:
• Los sistemas de información existentes.
• La experiencia del grupo de trabajo.
• La urgencia de contar con los resultados.
Si el objetivo del estudio es aportar información
para una reforma global de la red, se utilizarán
métodos complejos y probablemente la combinación
de diferentes enfoques; en el caso de los estudios
de preinversión (como la Guía Metodológica para
Estudios de Preinversión Hospitalaria. División
de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial
MINSAL. Diciembre. 2001) se recomienda usar
el método de estándares de atención para el nivel
10

primario, y el método de utilización para los servicios
de hospitalización, el que puede combinarse con la
razón recursos/ población.
Es importante señalar que ninguno de los métodos
considera la variable accesibilidad, que muchas
veces puede llevar a instalar infraestructura en
lugares donde la sola demanda no lo justifica, por
ejemplo en islas o poblados remotos. Esto determina
la necesidad de realizar un análisis conjunto de las
características demográficas de la población, su
daño en salud, la descripción de la red de servicios
(Evaluación de la Red).
1.4. Estimación de Demanda de
PrestacionesdeSalud(Especialidades)12
La demanda de prestaciones de salud se entiende
como: la producción observada más la demanda
no satisfecha (de las prestaciones brindadas
actualmenteylasincrementalesonuevas),entendida
ésta como las listas de espera y/o rechazos y las
necesarias a desarrollar respecto del modelo de
atención propuesto. Estos indicadores permiten
estimar la demanda de prestaciones que genera
un grupo poblacional en un período de tiempo
determinado.
Por ejemplo:
En la determinación de la Demanda Total se
deben considerar varios aspectos.
Los consultorios de especialidad (CAE, CDT o CRS)
prestan atención a pacientes derivados desde los
consultorios de APS, Unidades de Emergencia (esta
situación varía entre establecimientos), Servicios
Clínicos, Otros Hospitales y Pacientes Privados.
La mezcla entre las distintas fuentes de pacientes
varía de un establecimiento a otro. Por otra parte,
un número importante de las prestaciones
corresponde a controles, los que frecuentemente
copan la capacidad de incrementar la oferta de
(12) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001.
Demanda
atención
abierta
Consultas
médicas
Consultas
médicas de
especialidad
consultas a pacientes nuevos. De acuerdo a lo
observado en diversas regiones, el déficit de oferta
de consultas de especialidad afecta principalmente
a pacientes provenientes de la APS.
Para estimar la Demanda Total de Consultas de
Especialidad se proponen los siguientes pasos
metodológicos:
a) Determinación de mezcla de consultas de
especialidad según fuente de origen: A través
de la revisión de los registros del Consultorio de
Especialidades se debe determinar:
• El origen de los pacientes de acuerdo a
las variables descritas anteriormente: APS,
Urgencia, Servicios Clínicos, Otros Hospitales,
Particulares, Otros.
• El número de controles que cada consulta
nueva genera como demanda.
b) Estimación de demanda del nivel primario:
asumiendo que la restricción de la oferta regula la
demanda de consultas de especialidad proveniente
del nivel primario. Se calcula la Demanda Total
que genera esta fuente utilizando las siguientes
definiciones:
• Demanda satisfecha: producción consultas de
especialidad.
• Demanda no satisfecha: lista de espera para
la especialidad
Para las Consultas de Especialidad no existen
coeficientes predefinidos. Se recomienda que
estos sean construidos a través de metodologías
de estimación de la demanda a nivel local utilizando
para ello la información de las consultas nuevas
demandadas corregidas por los controles que cada
una de ellas requiere.
La forma básica del cálculo de los coeficientes
observados en la Consulta Médica de Especialidad
CME) considera la producción de consultas de
especialidad dividida por la población usuaria a la
que se quiere impactar (población general, consulta
médica de especialidad por programa).
Módulo2 11

(13 y 15) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001
(14) Departamento de Modelo de Atención, Unidad de Atención Primaria. 2004.
(16) Instituto Nacional de Estadísticas
Ejemplo:
Coeficienteparaprogramadeatenciónespecífico:
Consultas médicas de especialidad + DNS *1000.
Población usuaria atención abierta.
Donde: DNS corresponde a Demanda No
Satisfecha.
Donde: Consulta médica corresponde a población
nueva más población sujeta a control.
1.5. Estimación de
Demanda de Intervenciones
Quirúrgicas Electiva13
La principal restricción para construir indicadores
de demanda para este tipo de Intervenciones
Quirúrgicas (IQ) es la existencia de demanda no
satisfecha, la que se presenta en dos niveles:
• Entre el Consultorio de APS y el nivel de
atención de especialidad.
• Entre el nivel de atención de especialidad y el
pabellón quirúrgico.
El primer grupo constituye la Lista de Espera de
Consultas y, el segundo grupo, la Lista de Espera
Quirúrgica. Se debe considerar el comportamiento
histórico de las IQ, proveniente de la APS y/o
consultorios de especialidades, determinando el
porcentaje de consultas médicas que indicaron una
intervención quirúrgica.
Finalmente, la demanda de intervenciones quirúr-
gicas es la producción observada, más la lista de
espera quirúrgica y el resultado de la aplicación del
mencionado porcentaje a la lista de espera de con-
sultas médicas quirúrgicas (demanda esperada).
Además de lo anterior, se debe considerar que
habitualmente, cuando no se resuelven las IQ
electivas de manera ambulatoria, éstas son
resueltas a través de intervenciones quirúrgicas de
urgencia. En consecuencia, la resolución de las
patologías quirúrgicas a través de esta vía significa
resolverlas a un menor costo.
El siguiente es el coeficiente técnico para
estimar demanda de IQ.
IQ electivas + Demanda
esperada *1000
Coeficiente técnico =
Población usuaria de
atención cerrada
1.6. Población
Las Redes de Salud Pública de nuestro país trabajan
con el concepto de “Población a Cargo, entendiendo
como tal, la población beneficiaria que corresponde
al territorio adscrito al establecimiento14“.
Dentro de la noción de población podemos encontrar
otras definiciones que nos aportan a la hora de
estimar nuestra demanda15:
Población Total (INE16): Corresponde al dato
obtenido, informado y publicado en un documento
oficial por el INE a partir del censo vigente y sus
respectivas proyecciones.
Población Beneficiaria: corresponde a la definida
en la Ley Nº 18.469, es decir:
• Los trabajadores dependientes de los sectores
público y privado.
• Los trabajadores independientes que coticen
en cualquier régimen legal de previsión.
• Las personas que coticen en cualquier régimen
legal de previsión en calidad de imponentes
voluntarios.
•Laspersonasquegocendepensiónprevisional
de cualquier naturaleza o de subsidio por
incapacidad laboral o por cesantía.
12

(17) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud.
(18) Oferta v/s demanda: algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud, Armando Arredondo López, Ana Lucia Recaman Mejía Ciudad
de México. 2002.
(19) Modelo integral de atención en salud, Ministerio de Salud. Depto. Modelo. 2005.
(20) Este ítem será presentado como ejemplo en el módulo 3, Criterios de priorización de demanda en Chile.
Población usuaria de Atención Cerrada y Abierta:
corresponde a la población que efectivamente utiliza
las instalaciones de salud independiente de su
afiliación previsional.
Población Inscrita Validada: corresponde a la
población beneficiaria de FONASA inscrita en
establecimientos de atención primaria.
2. LA OFERTA17
La Oferta en los servicios de salud, “corresponde al
estudio de la producción de servicios de salud por
tipo de programa, institución de salud, funciones de
producción e insumos requeridos para satisfacer
la demanda en salud. En este campo de análisis
económico se cubren, también, la oferta de
satisfactores que inciden directamente en la salud y
la de servicios de salud18“.
Se entiende por oferta el número de recursos
humanos y físicos o su traducción en prestaciones
que están disponibles para otorgarlas en un
determinado período.
Su medición se hace mediante:
• La cuantificación de las atenciones (controles,
consultas, exámenes, egresos) otorgados por
los establecimientos.
• La disponibilidad de recursos humanos la
disponibilidad de recursos físicos en términos de
infraestructura y equipamiento.
2.1. Estudio de Oferta
Consiste en cuantificar el número de actividades
realizadas en cada establecimiento, y en la red
como conjunto, desagregados por nivel de atención
o complejidad. La oferta normalmente se expresa
en número de prestaciones por habitante, relación
que también se utiliza para determinar la brecha
de prestaciones. Esta etapa del estudio incluye
una fase de optimización, en la cual la producción
de prestaciones observada se ajusta de acuerdo
a la capacidad de producción de los recursos
disponibles.
La medición se hace mediante:
• La cuantificación de las atenciones (controles,
consultas, exámenes, egresos) otorgados por
los establecimientos.
• La disponibilidad de recursos humanos (el
soporte administrativo es un elemento muy
importante a considerar).
• La disponibilidad de recursos físicos en
términos de infraestructura y equipamiento.
2.2. Cartera de Servicios
Para determinar la oferta es importante que el
establecimiento tenga claridad respecto de su
“cartera de servicios, entendiendo como tal el
conjunto de acciones preventivas, curativas, de
mantención y rehabilitación si las hubiere19“.
Esta cartera es pública, de manera que no sólo
permite la programación de las horas de los
profesionales asociados a ella, sino que le permite
al usuario orientarse respecto a qué acciones puede
acceder en cada establecimiento. A continuación
se presenta un extracto de la Cartera de Servicios
del Hospital Exequiel González Cortés, la que
contempla las siguientes áreas temáticas:
1. Cartera de Servicios por Centro de
Responsabilidad (Atención ambulatoria y
hospitalización).
2. Cartera de Servicios problemas de salud GES.
3. Macrorredes problemas de salud GES.
4. Arsenal farmacológico.
5. Priorización de patología por especialidad.20
Módulo2 13

Cartera de Servicios Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Centro de Responsabilidad Clínico
Centro de
Responsabilidad
Centro de
Responsabilidad de
Emergencia
Usuario
Final
Usuario
Atención de
Emergencia
Procesos
Proceso de
Atención de
Emergencia
Línea de
Producción
Consultas de Emergencia
en Especialidades
Hospitalización
Procedimientos Quirúrgicos
Mayores con Anestesia
General
Procedimientos Quirúrgicos
Menores
Reanimación
Básica y Avanzada
Atención de
Enfermería
Peritajes Médicos Legales
Centro de Referencia local
y regional de patologías
seleccionadas de mayor
complejidad
Unidad Centinela
Productos / Servicio
Específico
Consulta pediátrica Consulta
quirúrgica Consulta
traumatológica
Ambulatoria (en la UE)
A servicios y unidades clínicas:
• Unidad de Paciente
Crítico (UPC)
• Pediatría: Indiferenciada,
Oncología.
• Quirúrgico: Indiferenciada,
Quemados
Cirugía
Cirugía traumatológica
Suturas Drenajes
Inmovilizaciones
Reanimación básica y
avanzada
Exámenes
Curaciones
Tratamientos ambulatorios
Administración de vacunas e
inmunizaciones
Peritajes Médicos Legales
Patologías con mayor
complejidad
IRA Enfermedades de
Notificación obligatoria
Monitoreo de violencia
14

Centro de
Responsabilidad
Centro de
Responsabilidad de
Pediatría
Usuario
Final
Usuario
Atención
Cerrada
Procesos
Proceso
Atención
Cerrada
Pediátrica
Línea de
Producción
Subproceso de
Atención Cerrada
Pediátrica de
Oncología
Subproceso de
Atención Cerrada
Pediátrica
Indiferenciada
Específico
Anemia Aplástica Leucemias Linfomas
Tumores sólidos Neutropenias
febriles Infecciones en pacientes
inmunocomprometidos
Patología respiratoria aguda y crónica de
complejidad mediana
Patología digestiva Patología infecciosa
Síndrome apneico Síndrome edematoso
Síndrome febril agudo y prolongado
Enfermedades metabólicas que no
requieran de monitoreo Enfermedades
endocrinológicas Ingestión y/o aspiración de
cuerpo extraño
Varicela u otras enfermedades que requieren
aislamiento
TEC no complicado
Pacientes Traqueostomizados Cardiopatías
congénitas y adquiridas Síndrome ictérico del
primer trimestre Estudio genopatía
Patología hematológica
Maltrato infantil y abuso sexual Paciente
quirúrgico infectado o con patología
pediátrica intercurrente Intoxicaciones:
medicamentosas, hidrocarburos
Patología renal
Kawasaki
Enfermedades del mesénquima para
estudio, diagnóstico, tratamiento Pacientes
neurológicos que requieren manejo y estudio
Diabetes mellitus
Salud mental
Pacientes con intento de suicidio Anorexia
nerviosa Politraumatizados
Tratamientos e.v. ambulatorios:
• Ramicade
• Metilprednisolona
• Inmunoglobulina i.v.
Parálisis flácida Patología hematológica
Pacientes oncológicos
Módulo2 15

Centro de
Responsabilidad
Centro de
Responsabilidad de
Cirugía
Usuario
Final
Usuario
Atención
Cerrada
Procesos
Proceso de
Atención
Cerrada
de Cirugía
Línea de
Producción
Subproceso
Atención
Cerrada
Quirúrgica
Indiferenciada
Subproceso
Atención
Cerrada Cirugía
Quemados
Específico
Estudio y manejo endoscópico y/o abierto
patología uretral
Manejo quirúrgico genitales femeninos y
masculinos
Manejo quirúrgico traumatismo renal
Manejo quirúrgico patología obstructiva vía
urinaria
Manejo médico quirúrgico de reflujo
vesicoureteral
Manejo patología obstructiva urológica por
diagnóstico antenatal
Manejo médico quirúrgico vejiga neurogénica
Cistotomía de aumento (ampliación vesical)
Apendicovesicostomía continente (Mitrofanoff)
Manejo médico quirúrgico de incontinencia
urinaria
Patología oncológica vía genitourinaria
Manejo litiasis renal y de toda la vía urinaria
Manejo quirúrgico insuficiencia renal
Catéteres hemodiálisis
Catéteres peritoneodiálisis
Trasplante renal
Cirugía Laparoscópica
Tegumentos
Cirugía cardiológica:
Ductus arterioso persistente,
Pericardiotomía y pericardiocentesis
Cirugía de Tórax
Cirugía mediastínica abierta o por toracoscopía,
Cirugía diafragmática especialmente hernias
diafragmáticas congénitas: Bochdalec, Morgagni.
Tratamiento quirúrgico de la Atresia esofágica
con o sin fístula traqueoesofágica (toracotomía,
esofagostomía, gastrostomía).
Cirugía abdominal
Cirugía de Colon
Tumores y Quistes Ováricos (abierta o
laparoscópica).
Cirugía cabeza y cuello
Traumatología máxilo-facial
Cirugía plástica y reparadora
Piel y tegumentos
Quemaduras
Atención Gran Quemado: Grave
Crítico
Sobrevida excepcional
16

Centro de
Responsabilidad
Centro de
Responsabilidad de
Emergencia
Centro de
Responsabilidad
Centro de
Responsabilidad
Farmacia
Usuario
Final
Usuario
Atención de
Emergencia
Usuario
Final
Usuario
Derivado
de Atención
Abierta y
Cerrada
Procesos
Proceso de
Atención de
Emergencia
Procesos
Proceso
Apoyo
Farmacéutico
Línea de
Producción
Subproceso de
Anestesia
Subproceso
Intervención
Quirúrgica
Subproceso
Recuperación
Subproceso
Asesoría
Interconsulta
Línea de
Producción
Subproceso de
Atención Abierta
Farmacológica
Subproceso de
Atención Cerrada
Farmacológica
Subproceso de
Producción
Específico
Ingreso
Evaluación pre-anestésica Administración
anestesia pacientes quirúrgicos.
Instalación de catéter venoso central
(También se realiza a pacientes de
Neonatología del CABL)
Instalación de línea arterial
Recuperación anestésica
Paciente intervenido
quirúrgicamente
Recuperación post anestésica
Traslado
Asesoría interconsulta de anestesista
(UPC, Cirugía, Traumatología, Pediatría,
pacientes crónicos) Asesoría programa
manejo del dolor
Específico
Receta despachada (ver anexo arsenal
farmacológico) Educación al paciente
Visita domiciliaria
Receta despachada Educación al equipo
de salud
Preparados citostáticos Alimentación
Parenteral Preparados no estériles
Módulo2 17

Cartera de Servicios Problemas de Salud GES
Patologías Auge 2007
Cáncer Infantil: Leucemia Linfomas Tumores sólidos
Insuficiencia renal crónica terminal
Cardiopatía congénita operable (estudio) Diabetes mellitus tipo I
Fisura labiopalatina
Escoliosis
Epilepsia no refractaria
Displasia broncopulmonar del prematuro
VIH
Alivio del dolor y cuidados paliativos
Asma bronquial
EPOC Hemofilia
SDR en RN (Hernia diafragmática, BN) Politraumatizado grave
TEC moderado
Fibrosis quística
Artritis reumatoídea mayores de 15 años
Gran Quemado
Insuficiencia renal crónica terminal:
Trasplante renal
Peritoneodiálisis
Escoliosis
Gran Quemado
Politraumatizado sin lesión medular
Macrorredes Problemas de Salud GES
18

Arsenal Farmacológico21
Arsenal Farmacológico17
GRUPO 1
Medicamentos utilizados para modificar las funciones del sistema nervioso y del músculo estriado.
1.1.- Anestésicos generales y oxígeno - inhalatorios e inyectables
1.2.- Anestésicos locales
1.3.- Premedicación anestésica
1.4.- Ansiolíticos e hipnóticos
1.5.- Hipnóticos
1.6.- Neurolépticos antisicóticos, fenotiazinas, butirofenonas, otros
1.7.- Anticonvulsivantes
1.8.- Antiparkinsonianos
1.9.- Analgésicos narcóticos y antagonistas
1.10.- Antidepresivos tricíclicos, otros
1.11.- Antieméticos centrales
1.12.- Curarizantes
1.13.- Relajadores músculo-esqueléticos
1.14.- Estimulantes S.N.C.
1.15.- Estimulantes centro respiratorio
GRUPO 2
Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroidales, antirreumáticos y para tratamiento de la gota.
2.1.- Antiinflamatorios no esteroidales. Analgésicos no opiáceos.
2.2.- Medicamento para el tratamiento de la gota.
2.3.- Analgésicos opiáceos
GRUPO 3
Medicamentos antialérgicos y utilizados en el tratamiento de la anafilaxia
3.1.- Antihistamínicos H1.
3.2.- Adrenérgicos
3.3.- Glucocorticoides
GRUPO 4
Antídotos y otras sustancias utilizadas en el tratamiento de las intoxicaciones.
(21) El documento original contempla un total de 18 grupos de fármacos, además de una lista ordenada alfabéticamente con el nombre del medicamento
y su respectiva presentación.
Módulo2 19

2.3. Cuantificación de las
Atenciones
Una vez definida la cartera de servicios, procede
a calcular la oferta, traducida en horas de
profesionales (médicos, odontólogos, enfermeras,
técnicos paramédicos, matronas, educadoras
para la salud, asistentes sociales, nutricionistas,
kinesiólogos,psicólogos,terapeutasocupacionales,
fonoaudiólogos), asociados a cada prestación de
salud definida22.
Ejemplo de cálculo de horas médicas:
Supongamos que el establecimiento de APS tiene
2 médicos contratados por 8 horas diarias durante
240 días hábiles estimados, para la consulta de
morbilidad.
2 x 8 x 240 = 3.840 horas médico para morbilidad.
Si el rendimiento de morbilidad es de 5 pacientes
por hora.
3.840 x 5 = 19.200 pacientes al año.
Ahora bien, la oferta no sólo se refiere a las
atenciones médicas, sino también a las actividades
de prevención y promoción de la salud.
Es de vital importancia para un adecuado análisis
de la oferta la construcción de cuadros de resumen
de ofertas de atenciones.
y Dra. Ximena Aguilera.1998.
(23) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. MINSAL. Diciembre. 2001.
2.4. Disponibilidad de
Recursos Humanos23
En la oferta de Recursos Humanos es posible
distinguir aquellos de asignación variable y los de
asignación fija.
Como recurso de asignación variable se entiende
aquel cuya contratación depende directamente del
nivel de producción de acciones de salud a realizar,
tantoparaprestacionesfinalescomoparalasdeapoyo.
En tanto, el recurso de asignación fijo es aquel
cuyo requerimiento es independiente del nivel de
producción de prestaciones realizadas y responde
a necesidades administrativas u operativas del
establecimiento de salud (directivos, porteros,
recaudadores, etc.); o bien, depende de la aplicación
de normas de funcionamiento de unidades o servicios
en particular (diálisis, UCI, etc.).
Es necesario, para determinar claramente la oferta,
analizar la relación que existe entre las horas
contratadas y las horas reales de recursos humanos
disponibles.
Este análisis es posible de hacer para toda la Red,
para un establecimiento – o una unidad clínica –, o
cualquier subconjunto o combinación de ellos que
sean críticos para la gestión.
2.4.1. Oferta de Recursos Humanos
Paradeterminarlaofertaactualderecursoshumanos,
medida en función del total de horas disponibles de
trabajo, se comienza con la cuantificación del total de
horas contratadas tanto de funcionarios de calidad
Titular como Contrata. A este total de horas se debe
incorporar, además, el total de las horas contratadas
por honorarios a suma alzada, las destinadas a
suplencias y las horas extraordinarias que implican
en sí mismas un mayor número de horas de trabajo
(no así, por ejemplo, las horas de turno que se
remuneran con valor de hora extraordinaria, pero que
no constituyen horas adicionales a las inicialmente
contratadas al trabajador).
20

Horas contratadas
semanales
44
33
22
11
Horas contratadas
diarias
8,8
6,6
4,4
2,2
Para el cálculo de las horas disponibles anuales se
debe considerar el total de los días hábiles del año
base del estudio y las equivalencias diarias de horas
contratadas, como se muestran a continuación:
Estamento
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tecnólogos Médicos
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total
Cargos Horas por
cargo
(1)
Honorarios
(2)
Suplencias
y otros
(3)
Total horas
contratadas
(4)
Horas
extraordinarias
(5)
Total horas
teóricas
(1)+(2)+(3)+
(4)+(5)
La operación descrita anteriormente se recomienda
realizarla tanto por unidad o servicio de trabajo
como por estamento al interior de éste, para luego
consolidarlo y mostrar el total de horas de trabajo
contratadas.
En el cuadro siguiente se sugiere la desagregación
de los datos requeridos. Se debe considerar el
número de cargos por estamento y el total de horas
contratadas (por cargos, honorarios, suplencias
y otros) asociados a este número de cargos (si un
funcionario sirve en más de una unidad, se sugiere
corregir los registros para dejar constancia de ello).
Módulo2 21

Estamento
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total
Estamento
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total
Feriados
(1)
Total horas teóricas
(1)
Permisos
(2)
Total horas ausencia
(2)
Tasa de
Licencias
(3)
Total horas disponibles
(3)
Capacitación
(4)
Traslados
(5)
Otros
(6)
Total horas
ausencia
(1)+(2)+(3)+
(4)+(5)+(6)
La consolidación de cualquiera de las tablas de las diferentes áreas de trabajo da cuenta del total de horas
contratadas en el establecimiento, o bien dentro de cualquier subgrupo de servicios que al interior de éste
se estén estudiando.
A continuación, y luego de tener definido el total de horas contratadas, es necesario descontar las horas
de ausentismo general a la jornada de trabajo (feriados, tasa de licencias médicas, traslados de pacientes
a otros establecimientos, permisos especiales, capacitación, horas administrativas, etc.), para lo cual se
sugiere el uso del siguiente formato de entrada.
Luego, la diferencia entre las horas teóricas y el total de horas de ausentismo entrega el total de horas
disponibles de trabajo en el establecimiento o en los servicios en estudio, representando la oferta real de
recursos humanos con que se dispone.
22

Con la información que se trabaja en las oficinas de
personal de los establecimientos de salud es posible
realizar, además, una caracterización de la oferta
de personal. Esta caracterización permite mostrar
la relación entre un tipo particular de funcionario
y la población base asignada al establecimiento,
población usuaria, otro estamento, etc. Por ejemplo,
antigüedad del funcionario en el servicio o antigüedad
profesional.
2.5. La Disponibilidad de Re-
cursos Físicos en Términos de
InfraestructurayEquipamiento
En este aspecto es importante, además de tener
claridad respecto de antecedentes como el tipo de
establecimiento y su funcionalidad, establecer los
flujos que se observan entre ellos; y compararlos
con los flujos óptimos desde el punto de vista de la
optimización de la demanda.
El tema de la obsolescencia y existencia del
equipamiento crítico (necesario para la realización
de las acciones de salud definidas por la cartera
de servicios) es un tema central; la realización de
mantenciones oportunas; adquisición de nuevos
equipos para reemplazar los que están en desuso
son aspectos que sin duda van a incidir en la oferta
del establecimiento y la red.
2.6. Oferta Optimizada24
La Oferta Optimizada es el ajuste que se realiza
en base a la comparación de la productividad de
los recursos existentes, con la producción que se
obtendría en condiciones óptimas de disponibilidad
de recursos humanos y financieros, y, al mismo
tiempo, respetando las recomendaciones técnicas
que resguardan la calidad de la atención.
Esto lleva a que en aquellos casos en que existe
capacidad instalada no utilizada la optimización
significaráelaumentoenelrendimientodelosrecursos
disponibles y, por lo tanto, una mayor capacidad de
oferta teórica. En los casos de sobreutilización de
recursos, en cambio, la optimización consistirá en
rebajar el rendimiento observado de los recursos.
Por ejemplo, si se observa que los quirófanos de
un hospital producen solamente, en promedio,
dos intervenciones quirúrgicas diarias, se debe
investigar la razón de esta baja productividad.
Ésta puede deberse a diferentes factores, algunos
relativamente fáciles de modificar como la falta de
ropa estéril o de instrumental quirúrgico, y otros
más difíciles, como la falta de horas de cirujano o
de anestesista, o por desperfecto de las máquinas
de anestesia.
3. REFERENCIA Y
CONTRARREFE-
RENCIA
El binomio oferta-demanda no se constituye con
componentes aislados, sino que se relaciona a
través de flujos en la red de salud. Esto porque
el trabajo en red es una estrategia vinculatoria,
de articulación e intercambio entre instituciones
y/o personas, que deciden asociar voluntaria y
concertadamente sus esfuerzos, experiencias y
conocimientos para el logro de fines comunes
sobre la base de la cooperación y la confianza.
Desde esta óptica, la red de salud se concibe
como la circulación de recursos y capacidades
entre establecimientos de variada complejidad y
capacidad resolutiva para asegurar la continui-
dad de atención dentro de un ámbito geográfico
determinado. En la red cada uno de los
establecimientos tendrá limitación en su capacidad
resolutiva de los procesos clínicos, pero la red será
másquelasumatoriadelascapacidadesresolutivas
de cada una de las entidades prestadoras que la
integran25.
y Dra. Ximena Aguilera. 1998.
(25) Redes de Procesos Clínicos. Juan Vielmas. Director CDT Barros Luco. 2003.
Módulo2 23

El proceso asistencial se inicia con el autocuidado y
la responsabilidad individual de los ciudadanos. Una
vez sobrepasado este nivel asistencial, la persona
con el Problema de Salud comienza su Flujo a
través de la red de recursos y los establecimientos
disponibles para ello. La red, en este caso, se
somete a la evaluación de los profesionales
expertos en el manejo del problema de salud, ya
sea en forma electiva, en que generalmente es al
nivel primario de atención al que se accede, o de
urgencia (nivel secundario u hospitalario).
Elmanejoenelniveldecomplejidadcorrespondiente
será determinado por la existencia de Guías
Clínicas, Normas o Protocolos de Tratamiento. El
manejo clínico del Problema de Salud en ese nivel
de complejidad, en un momento dado, ya no será
adecuado desde el punto de vista sanitario, por lo
que será necesario que fluya al interior de la red.
Los instrumentos que deben conectar los distintos
niveles de complejidad son la Interconsulta y los
Protocolos de Referencia y Contrarreferencia.
La construcción de estos instrumentos clínicos
debe ser generada por la institucionalidad, y ellos
deben, obligadamente, convocar a la interacción
entre la red del problema de salud y la red de
recursos humanos profesionales relacionados,
independiente de su ubicación en algún nivel de
complejidad específico, y por el solo hecho de
compartir el problema de salud26.
3.1.Referencia-Contrarreferencia
El proceso de Referencia-Contrarreferencia
entre Niveles de Atención, en el Sistema Público
de Salud, constituye un elemento fundamental
de continuidad de la atención otorgada a los
pacientes e incide en la accesibilidad, oportunidad,
efectividad, eficiencia del proceso asistencial y con
ello en la adhesión y satisfacción de los usuarios,
y requiere de un proceso de coordinación ágil,
flexible y eficaz27.
Por lo tanto, entenderemos la Referencia como
sinónimo de derivación, y se la define como
el conjunto de procedimientos administrativos y
asistenciales por el cual se deriva a usuarios de
un establecimiento de salud de menor capacidad
resolutiva a otro, para evaluación diagnóstica y/o
tratamiento, a fin de asegurar la continuidad de la
prestación de servicios. Y, por Contrarreferencia, a
la respuesta del especialista, dirigida al profesional
del establecimiento o Servicio Clínico de origen del
paciente, respecto de la interconsulta solicitada.
Es aquel procedimiento mediante el cual se retorna
al paciente al establecimiento de origen y/o al que
pudiese asegurar la continuidad de caso, luego de
haberse atendido satisfactoriamente la demanda28.
La Federación Panamericana de escuelas de
Medicina señala que “El régimen de Referencia y
Contrarreferencia es el conjunto de normas técnicas
y administrativas que permiten prestarle al usuario de
manera adecuada el servicio de salud, según el nivel
deatenciónygradodecomplejidaddelos organismos
de salud, con la debida oportunidad, eficacia y
eficiencia. Así mismo, este régimen facilita el flujo
de usuarios y elementos de ayuda diagnóstica entre
aquellos y las unidades familiares. Se entiende por
Referenciaelenvíodeusuariosoelementosdeayuda
diagnóstica por parte de las unidades prestadoras
de servicios de salud a otras instituciones de salud
para atención o complementación diagnóstica
que, de acuerdo con el grado de complejidad, den
respuesta a las necesidades de salud. Se entiende
por Contrarreferencia la respuesta que unidades
prestatarias de servicios de salud receptoras de la
Referencia dan al organismo o a la unidad familiar;
la respuesta puede ser la contrarremisión del usuario
con las indicaciones a seguir, la información sobre
la atención recibida por el usuario en la institución
receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda
diagnóstica29“.
(26) Documento Comisión de Redes. Ministerio de Salud. 2003.
(27) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de calidad y regulación. Ministerio de Salud, 2001.
(28) Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención, Documento Modelo de Atención Integral de Salud. Año 2005.
(29) Gómez Gutiérrez L. Serra Tamayo M. Evaluación de la pertinencia de las remisiones generadas en la red adscrita de la Secretaría Distrital de Salud
de Santa Fe de Bogotá. 2001.
24

3.2. Diagrama de Flujo26
Existen múltiples formas de diagramar el proceso de
Referencia-Contrarreferencia.
A continuación se presenta un Diagrama de
derivación de la atención primaria al nivel
secundario.
(30) SOME, SAP, Unidad de Gestión de Red, para este diagrama son conceptos afines.
El desafío de este proceso para los equipos de la Red de Salud es la capacidad de coordinación.
Módulo2 25

Coordinarse implica:
• Tener objetivos y metas comunes respecto de
la atención a ser otorgada.
• Establecer prioridades.
• Definir e implementar mecanismos de deriva-
ción específicos según especialidades, basados
en la regulación vigente tanto en lo que dice
relación con los recursos humanos capacitados
como la tecnología disponible para el nivel de
resolutividad requerido,
• Contar con instrumentos claros, precisos y
confiables tanto para la derivación como para
el otorgamiento de horas, el seguimiento de
las interconsultas y la evaluación, y monitoreo
sistemático de todas las etapas del proceso.
• Implica, además establecer responsables
en cada nivel de atención, con capacidad
de decisión, con definición clara de su rol y
funciones, y capacidad de liderazgo.
3.3. Desafíos del Proceso de
Referencia–Contrarreferencia
para los Equipos de Salud31
Conocimiento de su red asistencial y de los recursos
disponibles y potenciales para su funcionamiento.
Clarificar la coordinación: definirla, analizar su
vinculación con las diferentes dimensiones de la
calidad sobre las cuales incide adecuadamente.
Establecer los nudos críticos del proceso de
coordinación inter-niveles, sus causas y posibles
soluciones.
Conocer el acceso real de la población a cada nivel
de atención. Conocer:
• La resolutividad de cada nivel: capacidad
técnica de los profesionales, tecnología, apoyo
diagnóstico.
• La regulación vigente. Disponibilidad de normas,
protocolos, manuales, etc.
• La existencia de sistemas de Referencia–
Contrarreferenciaestablecidosysusresultados.
• Los mecanismos de registro, tabulación y
análisis de la información.
• La calidad del mismo: de la interconsulta, de la
respuesta, de la coherencia entre el diagnóstico
probable y el definitivo, manejo en cada nivel.
• El desarrollo de instrumentos de evaluación
de la calidad del manejo de la interconsulta:
Instrumento de Auditoría.
• El diagnóstico de los principales problemas
detectados en relación al proceso de Referencia-
Contrarreferencia.
Generar un sistema factible de ser implementado,
considerando la particularidad de cada servicio de
salud y los establecimientos de su red asistencial.
3.4. Aspectos a Considerar
para el Funcionamiento de la
Referencia-Contrarreferencia
Atención primaria de salud
• Definir un equipo responsable del proceso de
Referencia–Contrarreferencia.
• Este nivel debe velar porque los pacientes,
derivados a otros niveles de atención, reciban la
atención solicitada y retornen, habiendo resuelto de
la mejor forma posible sus necesidades de salud.
• Junto con el Nivel Secundario establecer el
mecanismo de información para conocer los cupos
de horas disponibles para cada especialidad y
hacer uso adecuado de ellas, priorizando las
derivaciones de acuerdo a criterios técnicos.
• Debe haber un responsable del manejo de
(31) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de Calidad y Regulación. Ministerio de Salud. 2001.
26

dicha información. Debe haber una evaluación y
monitoreo sistemático respecto del número de hora-
especialista disponible, de las horas usadas, de las
horas perdidas, rechazo, etc. Dicha información
debe ser analizada a nivel del consultorio y en
reuniones de coordinación con el o la responsable
en el nivel secundario.
• Debe revisar y auditar la interconsulta, para
determinar si cumple con los requisitos técnicos
preestablecidos.
• Efectuar reuniones entre profesionales, tanto
de los equipos técnicos como de gestión para ir
analizando el uso y las falencias del sistema.
• Educar al paciente en el uso adecuado de la hora
de especialidad y que dé aviso oportuno si no va a
utilizar la hora que le fuera otorgada.
• Identificar las causas de no-utilización de las horas
especialista otorgadas de parte de las personas.
• Hacer un informe mensual con el resultado de los
indicadores establecidos a nivel de equipo y con el
nivel secundario.
• Mantener a disposición del equipo de salud
una biblioteca de consulta respecto de material
regulatorio atingente.
•Estableceryrespetarlasreunionesdecoordinación
con el nivel secundario de atención. Evaluación con
junta del funcionamiento del sistema.
Atención de salud especializada
• Definir un equipo responsable del proceso de
Referencia-Contrarreferencia a Nivel Secundario.
• Establecer un sistema claro de Contrarreferencia,
que impida la permanencia injustificada de
pacientes en el Nivel Secundario.
• Facilitar el acceso de un número creciente
de usuarios nuevos, desde el Nivel Primario de
Atención.
• Asignar horas (cupos) de especialidad a los
diferentes Consultorios de Atención Primaria.
• Efectuar una evaluación y monitoreo sistemático
respecto de la utilización de las horas de
especialidad. Informar al equipo, analizar y tomar
medidas cuando corresponda.
• El nivel secundario elaborará en consenso con
el Nivel Primario los mecanismos de derivación de
las patologías más frecuentes y de aquellas más
críticas, a través de protocolos de Referencia-
Contrarreferencia.
• Consensuar con el Nivel Primario el instrumento
de interconsulta, su uso adecuado.
• Establecer auditoria de la calidad de la
interconsulta derivada desde el Nivel Primario y
de su respuesta.
• Usar este insumo para definir los contenidos de
los programas de capacitación a los médicos del
Nivel Primario de Atención.
• Mantener a disposición del equipo de salud
una biblioteca de consulta respecto de material
regulatorio atingente: Normas, Protocolos, Guías
de Práctica Clínica, otros.
• Definir estándares respecto de la relación,
consultas nuevas y repetidas por especialidad, de
rendimiento por hora.
• Establecer y respetar las reuniones de
coordinación con el Nivel Primario de Atención.
Evaluación conjunta del funcionamiento del
sistema.
Módulo2 27

Síntesis
Este módulo pretende facilitar el trabajo de los equipos técnicos que interactúan y que
forman parte de las redes de servicios, aportando elementos conceptuales que faciliten
el análisis funcional de la red de servicios como un elemento básico para adecuar la
entrega de servicios a las necesidades de salud de las comunidades. Por lo tanto, es
un referente fundamental en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que
se pretende asegurar un mayor acceso, calidad y eficacia en su acción.
El proceso de revisión sistemática de los distintos componentes de la red, el análisis de
la interacción que entre ellos se establece y los resultados que en conjunto alcanzan
permitirá sentar las bases para la formulación de un plan de desarrollo de servicios
sanitarios. El propósito de los sistemas sanitarios es contribuir a mejorar las condiciones
de salud de la población y este aspecto debe ser considerado en el estudio de la
entrega de servicios.
Es innegable que las organizaciones sanitarias han impactado el nivel de vida y salud de
las poblaciones; sin embargo, para continuar aportando deben adecuar constantemente
su organización y producción de servicios a las necesidades cambiantes de la población.
28

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