Oferta y Demanda de la Red de Salud

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Oferta y Demanda de la Red de Salud

  1. 1. MÓDULO2 Elementos Conceptuales de Demanda-Oferta y Flujos de Interacción de la Red de Salud1 Objetivo General: Estudiar la demanda, la oferta y los flujos de interacción entre los establecimientos de salud, como criterios básicos de gestión en red. Objetivos Específicos: 1. Diferenciar el concepto de demanda del concepto de necesidad. 2. Caracterizar, en términos genéricos, la cartera de servicios, la demanda y la oferta de los establecimientos que componen la red. 3.Conocerlosconceptosdereferenciaycontrarreferencia. 4. Caracterizar los flujos de interacción en la referencia y contrarreferencia. Contenidos: • Demanda y necesidad. • Conceptos de oferta. • Conceptos de referencia y contrarreferencia. • Flujos de interacción de los establecimientos de la red en la referencia y contrarreferencia. (1) La redacción final de este módulo es de responsabilidad de la División de Gestión de la Red Asistencial, Departamento Modelo de Atención, Fuentes R., Vargas I. Módulo2 01
  2. 2. Referencia y Contrarreferencia 1. Demanda y Necesidad 3 1.1. Taxonomía de la Necesidad 3 1.1.1. ¿Quién puede o debe identificar la necesidad? 5 1.2. La Demanda en Salud 6 1.3. Métodos de Estimación de la Demanda 8 1.3.1. Aplicación del Método 9 1.3.2. Secuencia de aplicación 9 1.3.3. Atención ambulatoria de nivel primario 10 1.3.4. Atención ambulatoria de especialidad 10 1.3.5. Atención hospitalaria 10 1.3.6 Selección del Método 10 1.4. Estimación de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades) 11 1.5. Estimación de Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva 12 1.6. Población 12 2. La Oferta 13 2.1. Estudio de Oferta 13 2.2. Cartera de servicios 13 2.3. Cuantificación de las Atenciones 20 2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos 20 2.4.1. Oferta de Recursos humanos 20 2.5. La Disponibilidad de Recursos Físicos en Términos de Infraestructura y Equipamiento 23 2.6. Oferta Optimizada 23 3. Referencia y Contrarreferencia 23 3.1. Referencia-Contrarreferencia 24 3.2. Diagrama de Flujo 25 3.3. Desafíos del Proceso de Referencia–Contrarreferencia para los Equipos de Salud 26 3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la Referencia-Contrarreferencia 26 Síntesis 28 Índice MÓDULO2 02
  3. 3. Los conceptos de Demanda y Necesidad que estudiaremos en esta primera parte del módulo constituyen dos aproximaciones alternativas y totalmente diferentes. Plantear si debe ser la demanda o la necesidad la que responda a las preguntas de qué y cuántos servicios producir es equivalente a plantear la disyuntiva entre demanda versus necesidad como base de la planificación y la política de salud. 1.1.TaxonomíadelaNecesidad4 Entenderemos que la necesidad percibida aparece cuando el individuo experimenta u observa una 1. DEMANDA Y NECESIDAD discrepancia entre las expectativas y la experiencia en el estado de salud. En dicha percepción interviene, por tanto, la concepción de la salud y la enfermedad en su medio cultural y entorno familiar e institucional. Se percibe la necesidad como un desajuste respecto a una norma individual o social. Por ejemplo, si yo, que hago una cierta cantidad de deporte habitualmente, subo a pie 100 escalones y llego ahogada y con taquicardia, posiblemente me preocuparé y acudiré al médico; si consigo hacer lo mismo cuando tenga 75 años, ¡lo consideraré una hazaña! (2) Objetivo Estratégico 8. 2011. (3) Normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud. Noviembre, 2000. (4) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7. Economía de la Salud (II). 2003. Elementos Conceptuales de Demanda- Oferta y Flujos de Interacción de la Red de Salud Los contenidos tratados en el módulo están orienta- dos a desarrollar, en el contexto del trabajo en red, tres conceptos fundamentales en salud: Demanda, Oferta y Referencia-Contrarreferencia. Ciertamente que profundizar estos conceptos y explicitar cómo operan en la práctica cotidiana de nuestros estable- cimientos es un aporte a la accesibilidad y continui- dad de atención de nuestros usuarios. En el Objetivo Estratégico N° 82 se refiere a mejorar la calidad de la atención de salud en un marco de respeto de los Derechos de las personas, a través del acceso y oportunidad, seguridad y efectividad, fármacos y tecnologías sanitarias y, satisfacción usuaria. “Los establecimientos integrados en una red de prestadores deberán asegurar la adecuada y oportuna derivación de los pacientes y/o sus muestras para exámenes o resultados de éstos dentro de la red, de acuerdo a las necesidades d e salud de aquéllos. Para tales efectos deberán estar definidos y normados los sistemas de referencia y contrarreferencia, las condiciones del paciente que justifican las derivaciones y la información clínica que acompaña al paciente en cada derivación (incluyendo la forma y medios en que ésta se entrega)”3. Lo anterior es reforzado desde la Reforma de Salud, la cual define al usuario como centro del Modelo de Atención; por lo tanto, las Redes de Salud deben centrar su gestión en la demanda, esto es, mover el eje de la gestión desde la oferta a la demanda, y a la respuesta que el establecimiento otorga a dicha demanda. Módulo2 03
  4. 4. Referencia y Contrarreferencia Una vez percibida la necesidad, se toma una primera decisión, que generalmente está entre las siguientes alternativas: • entrar en el sistema sanitario; • ir al médico; • automedicarse; o bien, • esperar pasivamente una mejoría. Sólo los dos primeros casos constituyen expresión delanecesidadydanlugaraunademandapotencial de servicios de salud. Que dicha entrada tenga lugar o no depende de un conjunto de variables que se suelen agrupar bajo los siguientes epígrafes: a. Grado de necesidad, que puede venir dado por la agudeza del dolor o la gravedad percibida de los síntomas. b. Factores de predisposición, bajo los cuales se comprenden variables tales como: 1. Creencias y Actitudes. 2. Estructura de la familia y posición que se ocupa en ella (las madres de familia visitan más al médico porque acuden no sólo por problemas propios, sino para consultas en nombre de otros miembros de la familia; sin embargo, permanecen menos tiempo ingresadas porque su presencia es imprescindible en casa). 3. Y, experiencia previa con el sistema sanitario y eficacia percibida de la atención médica. Cuanto más insatisfactoria sea esa experiencia, o menos confianza haya en la capacidad de resolución del sistema de salud, menor será la predisposición a expresar la necesidad y demandar atención. c. Factores de acceso, que incluyen todos aquellos que en principio facilitan o impiden la utilización de los servicios. Entre ellos, los más importantes son: 1. el nivel de renta, 2. el precio monetario (copago en caso de haberlo), 3. el costo de oportunidad del tiempo empleado en su consumo, 4. la cobertura del seguro, 5. el nivel educativo, 6. la existencia de una oferta disponible, etc. En definitiva, variables que determinan que una persona que cree que necesita cuidados y está dispuesta a obtenerlos, de hecho, lo haga. Esta entrada en el sistema sanitario o demanda verdaderamente atribuible al paciente puede ser medida en términos de primeras visitas, admisiones de urgencias, reconocimientos y otras visitas de diagnóstico a petición del paciente como son algunos análisis, pruebas, etc. La fase siguiente es la fase de redefinición médica. Una vez que el individuo ha dado el primer paso, se pone en marcha la relación médico-paciente, quedando escasas decisiones en manos del paciente: el médico examina y, según su criterio, establece la necesidad clínica o técnicamente diagnosticada,quepuedediferirdelamanifestada por el paciente. Finalmente, la existencia de una oferta disponible dará lugar a la utilización efectiva de los servicios. Si no hay oferta disponible, en ese momento y lugar, parte de la demanda quedará insatisfecha: éstas son las llamadas listas de espera. En definitiva, vemos que el proceso que media entre la necesidad y la utilización es largo y complejo. La necesidad no se expresa forzosamente en demanda, y a la demanda no le sigue necesariamente la utilización; mientras que, por otro lado, puede haber demanda y utilización sin una verdadera necesidad. Veamos aquí un ejemplo de las etapas señaladas con anterioridad: Si tengo un dolor de estómago y mi primera decisión es ir al médico, estoy expresando mi necesidad y, por lo tanto, se genera una demanda potencial. Dado este primer paso, se produce la relación médico- paciente, donde es el médico quien establece la necesidad clínica, efectuando el diagnóstico, tratamiento, solicitud de exámenes y/o derivación a especialista si se requiere. Si la decisión es derivarme a un gastroenterólogo y no hay oferta disponible, mi demanda quedará insatisfecha; por lo tanto, paso a ser parte de una lista de espera. Desde esta perspectiva se han elaborado varias taxonomías de la necesidad; en ellas, la cuestión principal suele ser quién decide qué. Las más conocidas son las de Speck y Bradshaw. 04
  5. 5. 1.1.1. ¿Quién Puede o Debe Identificar la Necesidad? Esta es una pregunta crucial y delicada. Gran parte de la ambigüedad del concepto de necesidad procede de su respuesta múltiple. • ¿El individuo? • ¿La sociedad? • ¿El experto médico? Teniendo en cuenta los tres tipos de agentes decididores, Speck plantea tres preguntas: • ¿Está el individuo enfermo?; • ¿Necesita el individuo asistencia?; • ¿Demanda el individuo asistencia? Cada una de estas tres preguntas puede ser respondida positiva o negativamente por cada uno de los tres agentes anteriormente considerados; obtenemos así 18 combinaciones diferentes, que representan diversos tipos de demanda. Veamos las 3 más importantes. 1. Demanda justificada: El caso más claro se da cuando los tres agentes responden positivamente a las tres preguntas. 2. Demanda injustificada: Aquí hay varias posibilidades o niveles. Alguna de éstas se presentan cuando ni la sociedad ni los expertos médicos opinan que el individuo está enfermo y necesita asistencia, pero éste la demanda; o cuando el médico y el paciente están de acuerdo, pero la sociedad no. Por ejemplo, al Viagra, ¿cómo puede la sociedad oponerse? 3. Necesidad latente: Aquí también hay diversas posibilidades. Las principales se dan cuando la sociedad y los expertos médicos están de acuerdo en que el individuo está enfermo y necesita cuidado, pero éste no demanda asistencia; o cuando la sociedad y el individuo dicen que sí, pero el médico opina que no. Por ejemplo, objeción de conciencia ante el aborto, resistencia a administrar opiáceos, entre otros. La taxonomía de Bradshaw utiliza discriminantes similares para llegar a los tres tipos de necesidad: 1. Necesidad normativa: Se produce cuando el individuo presenta un nivel de salud inferior al que un experto sanitario define como deseable. Por supuesto, este estándar deseable puede variar entre los expertos. 2. Necesidad sentida o percibida: Aquí la necesidad se asocia al deseo, esto es, se relaciona con las percepciones individuales respecto a lo que se espera del sector sanitario. Lógicamente, la visión individual puede entrar en conflicto con la que otros tengan sobre la pertinencia de sus deseos; éste sería el caso de los hipocondríacos. 3. Necesidad expresada: Es la necesidad percibida convertida en demanda. Una de sus manifestaciones son las listas de espera. El análisis de las necesidades requiere de un enfrentamiento transdisciplinario. Así, una necesidad o problema de salud puede ser el resultado de una inadecuada política social o económica o estar influida po factores culturales, sociales, ambientales, calidad de vida de las personas, entre otros. Por otra parte, es necesario hacer una distinción entre necesidades y satisfactores. Las necesidades humanas deben entenderse, además, como un sistema en que las mismas se interrelacionan e interactúan. Las necesidades han sido clasificadas por distintos autores. Manfred A. Max–Neef propone una clasificación en necesidades de Ser, Tener, Hacer y Estar, y, por otro lado, en necesidades de Subsistencia, Protección, Afecto, Entendimiento, Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad. Según esta categorización, los sistemas curativos, la prevención, promoción y, en general, los sistemas de atención en salud son satisfactores de la necesidad de protección. De lo anterior podemos inferir que: • No existe correspondencia biunívoca entre necesidades y satisfactores; y, • Unsatisfactorpuedecontribuirsimultáneamente a la satisfacción de varias necesidades. Módulo2 05
  6. 6. Referencia y Contrarreferencia Entonces, podemos señalar que las necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas y clasificables. Cambian los modos o medios utilizados para la satisfacción de las necesidades. Lo que está culturalmente determinado no son las necesidades humanas fundamentales sino los satisfactores de dichas necesidades. La propia naturaleza de las necesidades requiere de análisis de distinto tipo: 1. Análisis estático (fijo en el tiempo), delimitado espacialmente (estudio sobre la situación de salud de un barrio o comuna) y sectorialmente (estudio sobre el grupo social, grupo de familias). 2. Análisis dinámico. Se da en casos de análisis de un proceso como, por ejemplo, en la instalación de un asentamiento humano por programa de erradicación; o en análisis de un fenómeno concreto, por ejemplo, en la percepción de la población o actitud frente a una modificación del sistema de atención de salud o un programa de salud específico. También podemos diferenciar entre análisis indi- rectos (por ejemplo, revisión documental, análisis de censos, estadísticas, mapas, investigaciones ante- riores) y análisis directos (por ejemplo producción de la información de forma directa a través de téc- nicas distributivas o cuantitativas; o, bien, estructu- rales o de tipo cualitativo. Una tercera perspectiva considera la participación protagónica del objeto de investigación como sujeto de investigación. Pararealizarunestudiocompletoeintegralsobrelas necesidades es importante considerar la utilización de técnicas cualitativas como entrevistas, grupos de discusión, etc. Se trata de triangular la información a través de la combinación de distintos métodos en el estudio de un problema –o necesidad– para paliar las limitaciones de cada método5. 1.2. La Demanda en Salud Las definiciones anteriores son útiles para abordar el proceso de decisión subyacente en la generación de la demanda sanitaria, y su interrelación con la oferta, para dar lugar a la utilización efectiva de los servicios sanitarios. Se entiende por demanda el número de prestaciones que social y técnicamente requiere una población determinada en un período establecido. Implica traducir las necesidades en salud de una población en prestaciones en salud. Dentro del ámbito de la Demanda de servicios de salud, se analizan aspectos relacionados con el acceso y uso de satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en su vertiente de estimación de demanda en salud, como factores que afectan la demanda, los estudios demográficos, culturales, educacionales, de bienestar, la distribución del ingreso, los perfiles epidemiológicos y la presencia de sectores competitivos. Bajo este modelo, demanda = necesidad, cada individuo recibirá, al menos en teoría, tantos cuidados médicos como los expertos o cualquier otra instancia delegada por la sociedad estime que necesita, independientemente de su disposición y capacidad de pago individuales. El desarrollo de la noción de necesidad tuvo lugar sobre todo en los países europeos, con predominio de sistemas de salud públicos gratuitos, o prácticamente gratuitos, en el punto de consumo. Más concretamente, el núcleo impulsor se halla en Gran Bretaña, en la Universidad de York, siendo uno de sus líderes (y padre de la economía de la salud en versión europea) Alan William6. Por otra parte, el Modelo de Atención Integral con enfoque familiar determina que la prevención del daño en salud y los estilos de vida saludables son un elemento central, por lo que al hablar de demanda no (5) Perspectivas de la Investigación Social, Tomás Alberich. (6) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7 Economía de la Salud (II). 2003. 06
  7. 7. (7) Orientaciones para el proceso de diseño de la Red Asistencial de los Servicios de Salud. Planificación, implementación y evaluación, Octubre, 2010. (8) Norma Técnica para el Registro de las Listas de Espera. 2011. (9) 8° Objetivo Estratégico, para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios 2011-2020. sólo estamos hablando de la necesidadde atenciones médicas, sino que de todas las estrategias asociadas tanto a la prevención como a la promoción. Para el diseño y rediseño de la Red asistencial, es requisito fundamental caracterizar esta demanda7, lo que implica hacerlo desde la perspectiva demográfica, epidemiológica, y desde la demanda explícita y la oculta. Así tenemos que: • La demanda demográfica es la que caracteriza a la población en términos de edad y sexo, etnia, nivel socioeconómico, cultural, migraciones, entre otras, con el fin de proyectar su crecimiento al mediano (a 5 años) y largo plazo (a 10 años). • La demanda epidemiológica es la relacionada al perfil de morbimortalidad de la población y sus posibles soluciones. Esta demanda no sólo considera el daño a la salud sino que también los determinantes o condicionantes que influyen en el proceso salud-enfermedad. Considera las tasas de mortalidad, esperanza de vida al nacer, AVISA, AVPP, entre otros. • La demanda oculta es referida a la que el sistema no es capaz de identificar, debido a que no se ha evidenciado por falta de capacidad de respuesta en cantidad o calidad, subestimando así la verdadera demanda. •Lademandaexplícitaeslaquecorrespondealas prestaciones que la población solicita. Considera la utilización de los servicios o prestaciones de salud, incluyendo a aquellas para las cuáles la red no tuvo oferta, como son la Lista de Espera y el Rechazo. La LISTA DE ESPERA8 se define formalmente como el conjunto de personas que en un momento dado se encuentran en espera de ser atendidas para una consulta de especialidad médica u odontológica, para un procedimiento o prueba diagnóstica o para una intervención quirúrgica programada, solicitada por un profesional médico u odontólogo autorizado en la red y teniendo documentada tal petición. Operacionalmente se define como el universo de registros que no posee una causal de salida, y aquellos pacientes que se encuentran en reevaluación para definición del diagnóstico. Pero también se deben hacer algunas precisiones: • Considera a todos los pacientes, aún cuando se requiera de una atención que no forme parte de la cartera de servicios del establecimiento de referencia, situación ante la cual el gestor de redes debe resolver el caso a través de los otros establecimientos de su red o vía microrredes. • No están incluidos los pacientes en espera de trasplante de algún órgano o tejido. • No se debe incluir en este registro a los pacientes con patologías GES, ya que poseen cobertura garantizada para las prestaciones. Por ejemplo, en las listas de espera se debe incluir el número de personas, el tiempo de espera, la cantidad de prestaciones, las especialidades, los diagnósticos específicos y el origen de la solicitud de atención, de modo tal que faciliten el diseño de la red en base al acceso y la oportunidad. Han existido variadas estrategias9 para reducir las listas de espera en los últimos 10 años, las que pueden agruparse en las cuatro categorías que a continuación se presentan: • Capacidad y distribución de la oferta: relacionada a la formación de especialistas para APS, diplomados para el fortalecimiento de la resolutividad, equipamiento e infraestructura, plan de 90 días y reducción de brechas en ciertas prestaciones. • Integración sanitaria de la red asistencial: gestión e integración de redes. • Gestión y desempeño del sistema de salud: telemedicina, presupuestos participativos, entre otros. • Gestión clínica de la demanda: consultorías, programa de resolutividad para APS Módulo2 07
  8. 8. Referencia y Contrarreferencia Una de las metas de impacto asociada al 8° Objetivo Estratégico es “reducir en un 80% la lista de espera No-GES excesivamente prolongadas en consulta de especialidad (más de 120 días) e intervenciones quirúrgicas (más de un año)”. El anuncio ministerial del 10 de mayo del 2011 del Programa de Resolución de Listas de Espera de Cirugías Electivas No-GES10, para aquellos que se encuentren en los registros oficiales de lista de espera de más de un año, contempla entre sus criterios de priorización a: • Aspectos de impacto social: incapacidad laboral, discapacidad física, población activa laboralmente, personas menores de 65 años y personas con licencias médicas prolongadas. • Criterios clínicos: probabilidad de complicaciones y calidad de vida. • Disponibilidad de recursos: ambulatoriedad de la atención y disponibilidad de camas y recursos de soporte clínico. • Tiempos de espera: a iguales condiciones del beneficiario, el criterio de priorización es la antigüedad en los registros oficiales de lista de espera. Los pacientes que teniendo problemas GES no hayan sido resueltos en la confirmación diagnóstica, tratamiento o seguimiento dentro de los plazos contemplados en la garantía de oportunidad, tienen derecho a reclamar en las instancias definidas, las cuáles tienen plazos establecidos para dar respuesta. Es necesario destacar, que en relación a esto se creó el BONO AUGE, instrumento que le permite al asegurado de FONASA, a quien no se le han respetado los plazos de atención, pueda acceder a la prestación requerida en otro establecimiento asistencial, público o privado designado por FONASA dentro de 10 días. (10) Instructivo Programa de Resolución de Lista de Espera Quirúrgica no GES. 2011. (11) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998. 1.3. Métodos de Estimación de la Demanda11 Existen diferentes formas de estimar la demanda, pudiendo distinguirse cuatro métodos básicos: a. Necesidades de salud b. Objetivos de prestaciones c. Utilización de servicios d. Razón recursos / población En base a estos métodos se estiman coeficientes técnicos que relacionan producción de prestaciones finales con población, obteniéndose de esta forma las prestaciones que la red debiera otorgar en su área de influencia. Por prestación final se entiende la resultante última del proceso productivo al interior del establecimiento sanitario,ybajoesteconceptoseincluyenlosegresos hospitalarios, las consultas de nivel primario, las consultas de especialidad y las consultas de atención de urgencia. También se pueden incluir las intervenciones quirúr- gicas y las atenciones de parto. Estas prestaciones dan cuenta en forma global de la producción de los establecimientos de la red asistencial. a) Necesidades de salud Permite estimar la necesidad de recursos en base a las necesidades de salud de la población. Para su cálculo se requiere que existan normas profesionales de atención en relación al número, naturaleza, frecuenciaycalidaddelasprestaciones o servicios que dan solución a las necesidades identificadas. Posteriormente, las normas se traducen en requerimientos de recursos físicos y humanos en base a los coeficientes técnicos calculados en la etapa de diagnóstico de la red de servicios. En la última década, este método ha sido propiciado para la construcción de canastas de servicios de salud. En base a estos métodos se estiman coeficientes técnicos que relacionan producción de prestaciones finales con población, obteniéndose de esta forma las prestaciones que la red debiera otorgar en su área de influencia. 08
  9. 9. b) Objetivos de prestaciones: Estándares de atención. Este método se basa en la definición de objetivos de servicios que se traducen en metas cuantificadas de producción de prestaciones por habitante. Los objetivos se definen por expertos y se expresan en normas de servicios o estándares de atención. Su aplicación más frecuente es en el nivel ambulatorio de atención dada su vinculación a las normas programáticas, que habitualmente establecen metas de atención que son principalmente ejecutadas a este nivel. c) Utilización de servicios (Proyección en base a lo observado). Este método se diferencia de los anteriores en que no utiliza normas para determinar la demanda, sino que toma como referencia la utilización actual de los servicios por la población. El proceso de estimacióndelademandaconsisteenlaproyección de los parámetros de utilización observados en la población usuaria proyectada. Los parámetros de utilización pueden ser corregidos de acuerdo a la estimación de rechazos o listas de espera. La utilización de servicios, debido a la sencillez de su aplicación, constituye el método más usado en los proyectos de inversión y, en particular, en la estimación de las necesidades de camas de hospitalización. Tiene la característica de estar basado en la realidad histórica. d) Razón recursos/población La razón recursos/población es una variante del método anterior, diferenciándose en que los coefi- cientes técnicos utilizados corresponden a un ideal basado en un referente observado. Es decir, corresponde a un estándar seleccionado entre los coeficientes de utilización observados en realida- des donde existe una buena situación de salud. La razón de recursos/población se aplica a las proyecciones demográficas, al igual que en todos los métodos antes descritos. El método de razón recursos/población es de elección cuando se es- tima la demanda deprestaciones que se quieren incorporar por primera vez a la oferta de servicios. Como los métodos basados en la utilización de servicios y en la razón recursos/población no consideran el cambio de los factores que afectan la demanda de la población (socioeconómicos, tecnológicos, biomédicos) se recomiendan para las estimaciones de corto y mediano plazo. La estimación de la demanda se puede realizar para el año en que se está desarrollando el estudio (año 0) y para diferentes horizontes de tiempo, que habitualmente corresponden a previsiones a cinco y diez años plazo. Para ello es necesario realizar estimaciones tanto demográficas como epidemiológicas. 1.3.1. Aplicación del Método Como se mencionó, cualquiera sea el método elegido, llevará a la selección de un coeficiente técnico de demanda, que será aplicado a la proyección de población para el horizonte del estudio, desagregado por nivel de atención. Este procedimiento se desarrolla para la red en su conjunto y posteriormente se asigna a los establecimientos que la conforman, dependiendo de las alternativas de solución que se definan para las brechas. 1.3.2. Secuencia de Aplicación a. Determinación de los coeficientes técnicos en base a alguno de los métodos antes mencionados, desagregado por tipo de prestación final según nivel de atención. Cuadro: Tipo de coeficiente a utilizar Atención ambulatoria • Controles de salud por habitante. • Consultas ambulatorias primer nivel por habitante. • Consultas ambulatorias de especialidad por habitante. Atención hospitalaria • Egresos por habitante. • Intervenciones quirúrgicas por habitante. • Atención parto por mujeres edad fértil. b. Aplicación de los coeficientes a la población objetivo proyectada, la cual depende de los niveles de atención de la red asistencial. Módulo2 09
  10. 10. Referencia y Contrarreferencia 1.3.3. Atención ambulatoria de nivel primario Se aplican directamente los coeficientes de contro- les y consultas, desagregados por tipo de atención sobre la población objetivo de cada uno de ellos. Ejemplo: En el caso de los controles infantiles, el estándar se aplica sobre la población menor de 15 años del área de influencia definida para el año del estudio (año 0) y para los años de proyección elegidos. 1.3.4. Atención Ambulatoria de Especialidad Normalmente estos establecimientos reciben pacientes referidos de otros centros. En el caso que sólo atienda a población referida, se utilizará como coeficiente una proporción de la demanda de prestaciones de los establecimientos que le derivan pacientes. Esta proporción puede ser determinada en base a lo observado (estudios de capacidad resolutiva) o por recomendación técnica (juicio de expertos). Ejemplo: Si la demanda proyectada de los establecimientos de origen de las derivaciones es 400.000 consultas y, de éstas, el 15% será referida, la demanda del consultorio de especialidad será de 60.000 consultas. La proporción de atenciones referidas a especialistas habitualmente varía dependiendo de si la atención es pediátrica, de adulto o maternal, y de la especialidad en cuestión. En el caso que el establecimiento atienda demanda directa y referida, ambos métodos deben combinarse. 1.3.5. Atención Hospitalaria Si los hospitales no reciben derivaciones, se aplican los coeficientes de utilización de servicios observada sobre la población del año 0 y la proyectada. En el caso de que los hospitales sean centros de referencia para otros establecimientos, se debe agregar la proporción esperada de derivaciones al cálculo de demanda. Si la producción observada de intervenciones quirúrgicas de colecistectomía para el año 0 fue de 100.000, la población usuaria de atención cerrada para el mismo año de 5 millones y la lista de espera de 20.000, la tasa de colecistectomía para el año 0 es de 24 por 1000 habitantes ((100.000 +20.000/5.000.000)*1000), que se aplica a la población de atención cerrada de los años a proyectar para estimar por año proyectado la demanda de colecistectomía. Si la tasa de consulta observada es de 1,2 por habitante año en una población de 50.000 habitantes al año de estudio, la demanda será de 60.000 atenciones para el año 0; si la población proyectada al año 10 es de 55.000 habitantes, la demanda de atenciones de urgencia proyectada será de 66.000 atenciones (1.2 x 55000). Si además se recibiera una proporción del 10% de la población de una comuna de 30.000 habitantes –lo que equivaldría a 3000 personas más– al aplicar la tasa de consultas de urgencia habitante/ año tendríamos que considerar 3600 atenciones más. c. El método finaliza con la elaboración de cuadros resúmenes de demanda de atenciones por nivel de atención, información que se utilizará para la determinación de la brecha de prestaciones o atenciones. 1.3.6. Selección del Método La selección del método depende del propósito del estudio y de otras variables tales como: • Los sistemas de información existentes. • La experiencia del grupo de trabajo. • La urgencia de contar con los resultados. Si el objetivo del estudio es aportar información para una reforma global de la red, se utilizarán métodos complejos y probablemente la combinación de diferentes enfoques; en el caso de los estudios de preinversión (como la Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001) se recomienda usar el método de estándares de atención para el nivel 10
  11. 11. primario, y el método de utilización para los servicios de hospitalización, el que puede combinarse con la razón recursos/ población. Es importante señalar que ninguno de los métodos considera la variable accesibilidad, que muchas veces puede llevar a instalar infraestructura en lugares donde la sola demanda no lo justifica, por ejemplo en islas o poblados remotos. Esto determina la necesidad de realizar un análisis conjunto de las características demográficas de la población, su daño en salud, la descripción de la red de servicios (Evaluación de la Red). 1.4. Estimación de Demanda de PrestacionesdeSalud(Especialidades)12 La demanda de prestaciones de salud se entiende como: la producción observada más la demanda no satisfecha (de las prestaciones brindadas actualmenteylasincrementalesonuevas),entendida ésta como las listas de espera y/o rechazos y las necesarias a desarrollar respecto del modelo de atención propuesto. Estos indicadores permiten estimar la demanda de prestaciones que genera un grupo poblacional en un período de tiempo determinado. Por ejemplo: En la determinación de la Demanda Total se deben considerar varios aspectos. Los consultorios de especialidad (CAE, CDT o CRS) prestan atención a pacientes derivados desde los consultorios de APS, Unidades de Emergencia (esta situación varía entre establecimientos), Servicios Clínicos, Otros Hospitales y Pacientes Privados. La mezcla entre las distintas fuentes de pacientes varía de un establecimiento a otro. Por otra parte, un número importante de las prestaciones corresponde a controles, los que frecuentemente copan la capacidad de incrementar la oferta de (12) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001. Demanda atención abierta Consultas médicas Consultas médicas de especialidad consultas a pacientes nuevos. De acuerdo a lo observado en diversas regiones, el déficit de oferta de consultas de especialidad afecta principalmente a pacientes provenientes de la APS. Para estimar la Demanda Total de Consultas de Especialidad se proponen los siguientes pasos metodológicos: a) Determinación de mezcla de consultas de especialidad según fuente de origen: A través de la revisión de los registros del Consultorio de Especialidades se debe determinar: • El origen de los pacientes de acuerdo a las variables descritas anteriormente: APS, Urgencia, Servicios Clínicos, Otros Hospitales, Particulares, Otros. • El número de controles que cada consulta nueva genera como demanda. b) Estimación de demanda del nivel primario: asumiendo que la restricción de la oferta regula la demanda de consultas de especialidad proveniente del nivel primario. Se calcula la Demanda Total que genera esta fuente utilizando las siguientes definiciones: • Demanda satisfecha: producción consultas de especialidad. • Demanda no satisfecha: lista de espera para la especialidad Para las Consultas de Especialidad no existen coeficientes predefinidos. Se recomienda que estos sean construidos a través de metodologías de estimación de la demanda a nivel local utilizando para ello la información de las consultas nuevas demandadas corregidas por los controles que cada una de ellas requiere. La forma básica del cálculo de los coeficientes observados en la Consulta Médica de Especialidad CME) considera la producción de consultas de especialidad dividida por la población usuaria a la que se quiere impactar (población general, consulta médica de especialidad por programa). Módulo2 11
  12. 12. Referencia y Contrarreferencia (13 y 15) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001 (14) Departamento de Modelo de Atención, Unidad de Atención Primaria. 2004. (16) Instituto Nacional de Estadísticas Ejemplo: Coeficienteparaprogramadeatenciónespecífico: Consultas médicas de especialidad + DNS *1000. Población usuaria atención abierta. Donde: DNS corresponde a Demanda No Satisfecha. Donde: Consulta médica corresponde a población nueva más población sujeta a control. 1.5. Estimación de Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva13 La principal restricción para construir indicadores de demanda para este tipo de Intervenciones Quirúrgicas (IQ) es la existencia de demanda no satisfecha, la que se presenta en dos niveles: • Entre el Consultorio de APS y el nivel de atención de especialidad. • Entre el nivel de atención de especialidad y el pabellón quirúrgico. El primer grupo constituye la Lista de Espera de Consultas y, el segundo grupo, la Lista de Espera Quirúrgica. Se debe considerar el comportamiento histórico de las IQ, proveniente de la APS y/o consultorios de especialidades, determinando el porcentaje de consultas médicas que indicaron una intervención quirúrgica. Finalmente, la demanda de intervenciones quirúr- gicas es la producción observada, más la lista de espera quirúrgica y el resultado de la aplicación del mencionado porcentaje a la lista de espera de con- sultas médicas quirúrgicas (demanda esperada). Además de lo anterior, se debe considerar que habitualmente, cuando no se resuelven las IQ electivas de manera ambulatoria, éstas son resueltas a través de intervenciones quirúrgicas de urgencia. En consecuencia, la resolución de las patologías quirúrgicas a través de esta vía significa resolverlas a un menor costo. El siguiente es el coeficiente técnico para estimar demanda de IQ. IQ electivas + Demanda esperada *1000 Coeficiente técnico = Población usuaria de atención cerrada 1.6. Población Las Redes de Salud Pública de nuestro país trabajan con el concepto de “Población a Cargo, entendiendo como tal, la población beneficiaria que corresponde al territorio adscrito al establecimiento14“. Dentro de la noción de población podemos encontrar otras definiciones que nos aportan a la hora de estimar nuestra demanda15: Población Total (INE16): Corresponde al dato obtenido, informado y publicado en un documento oficial por el INE a partir del censo vigente y sus respectivas proyecciones. Población Beneficiaria: corresponde a la definida en la Ley Nº 18.469, es decir: • Los trabajadores dependientes de los sectores público y privado. • Los trabajadores independientes que coticen en cualquier régimen legal de previsión. • Las personas que coticen en cualquier régimen legal de previsión en calidad de imponentes voluntarios. •Laspersonasquegocendepensiónprevisional de cualquier naturaleza o de subsidio por incapacidad laboral o por cesantía. 12
  13. 13. (17) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. (18) Oferta v/s demanda: algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud, Armando Arredondo López, Ana Lucia Recaman Mejía Ciudad de México. 2002. (19) Modelo integral de atención en salud, Ministerio de Salud. Depto. Modelo. 2005. (20) Este ítem será presentado como ejemplo en el módulo 3, Criterios de priorización de demanda en Chile. Población usuaria de Atención Cerrada y Abierta: corresponde a la población que efectivamente utiliza las instalaciones de salud independiente de su afiliación previsional. Población Inscrita Validada: corresponde a la población beneficiaria de FONASA inscrita en establecimientos de atención primaria. 2. LA OFERTA17 La Oferta en los servicios de salud, “corresponde al estudio de la producción de servicios de salud por tipo de programa, institución de salud, funciones de producción e insumos requeridos para satisfacer la demanda en salud. En este campo de análisis económico se cubren, también, la oferta de satisfactores que inciden directamente en la salud y la de servicios de salud18“. Se entiende por oferta el número de recursos humanos y físicos o su traducción en prestaciones que están disponibles para otorgarlas en un determinado período. Su medición se hace mediante: • La cuantificación de las atenciones (controles, consultas, exámenes, egresos) otorgados por los establecimientos. • La disponibilidad de recursos humanos la disponibilidad de recursos físicos en términos de infraestructura y equipamiento. 2.1. Estudio de Oferta Consiste en cuantificar el número de actividades realizadas en cada establecimiento, y en la red como conjunto, desagregados por nivel de atención o complejidad. La oferta normalmente se expresa en número de prestaciones por habitante, relación que también se utiliza para determinar la brecha de prestaciones. Esta etapa del estudio incluye una fase de optimización, en la cual la producción de prestaciones observada se ajusta de acuerdo a la capacidad de producción de los recursos disponibles. La medición se hace mediante: • La cuantificación de las atenciones (controles, consultas, exámenes, egresos) otorgados por los establecimientos. • La disponibilidad de recursos humanos (el soporte administrativo es un elemento muy importante a considerar). • La disponibilidad de recursos físicos en términos de infraestructura y equipamiento. 2.2. Cartera de Servicios Para determinar la oferta es importante que el establecimiento tenga claridad respecto de su “cartera de servicios, entendiendo como tal el conjunto de acciones preventivas, curativas, de mantención y rehabilitación si las hubiere19“. Esta cartera es pública, de manera que no sólo permite la programación de las horas de los profesionales asociados a ella, sino que le permite al usuario orientarse respecto a qué acciones puede acceder en cada establecimiento. A continuación se presenta un extracto de la Cartera de Servicios del Hospital Exequiel González Cortés, la que contempla las siguientes áreas temáticas: 1. Cartera de Servicios por Centro de Responsabilidad (Atención ambulatoria y hospitalización). 2. Cartera de Servicios problemas de salud GES. 3. Macrorredes problemas de salud GES. 4. Arsenal farmacológico. 5. Priorización de patología por especialidad.20 Módulo2 13
  14. 14. Referencia y Contrarreferencia Cartera de Servicios Hospital Dr. Exequiel González Cortés Centro de Responsabilidad Clínico Centro de Responsabilidad Centro de Responsabilidad de Emergencia Usuario Final Usuario Atención de Emergencia Procesos Proceso de Atención de Emergencia Línea de Producción Consultas de Emergencia en Especialidades Hospitalización Procedimientos Quirúrgicos Mayores con Anestesia General Procedimientos Quirúrgicos Menores Reanimación Básica y Avanzada Atención de Enfermería Peritajes Médicos Legales Centro de Referencia local y regional de patologías seleccionadas de mayor complejidad Unidad Centinela Productos / Servicio Específico Consulta pediátrica Consulta quirúrgica Consulta traumatológica Ambulatoria (en la UE) A servicios y unidades clínicas: • Unidad de Paciente Crítico (UPC) • Pediatría: Indiferenciada, Oncología. • Quirúrgico: Indiferenciada, Quemados Cirugía Cirugía traumatológica Suturas Drenajes Inmovilizaciones Reanimación básica y avanzada Exámenes Curaciones Tratamientos ambulatorios Administración de vacunas e inmunizaciones Peritajes Médicos Legales Patologías con mayor complejidad IRA Enfermedades de Notificación obligatoria Monitoreo de violencia 14
  15. 15. Centro de Responsabilidad Centro de Responsabilidad de Pediatría Usuario Final Usuario Atención Cerrada Procesos Proceso Atención Cerrada Pediátrica Línea de Producción Subproceso de Atención Cerrada Pediátrica de Oncología Subproceso de Atención Cerrada Pediátrica Indiferenciada Productos / Servicio Específico Anemia Aplástica Leucemias Linfomas Tumores sólidos Neutropenias febriles Infecciones en pacientes inmunocomprometidos Patología respiratoria aguda y crónica de complejidad mediana Patología digestiva Patología infecciosa Síndrome apneico Síndrome edematoso Síndrome febril agudo y prolongado Enfermedades metabólicas que no requieran de monitoreo Enfermedades endocrinológicas Ingestión y/o aspiración de cuerpo extraño Varicela u otras enfermedades que requieren aislamiento TEC no complicado Pacientes Traqueostomizados Cardiopatías congénitas y adquiridas Síndrome ictérico del primer trimestre Estudio genopatía Patología hematológica Maltrato infantil y abuso sexual Paciente quirúrgico infectado o con patología pediátrica intercurrente Intoxicaciones: medicamentosas, hidrocarburos Patología renal Kawasaki Enfermedades del mesénquima para estudio, diagnóstico, tratamiento Pacientes neurológicos que requieren manejo y estudio Diabetes mellitus Salud mental Pacientes con intento de suicidio Anorexia nerviosa Politraumatizados Tratamientos e.v. ambulatorios: • Ramicade • Metilprednisolona • Inmunoglobulina i.v. Parálisis flácida Patología hematológica Pacientes oncológicos Módulo2 15
  16. 16. Referencia y Contrarreferencia Centro de Responsabilidad Centro de Responsabilidad de Cirugía Usuario Final Usuario Atención Cerrada Procesos Proceso de Atención Cerrada de Cirugía Línea de Producción Subproceso Atención Cerrada Quirúrgica Indiferenciada Subproceso Atención Cerrada Cirugía Quemados Productos / Servicio Específico Estudio y manejo endoscópico y/o abierto patología uretral Manejo quirúrgico genitales femeninos y masculinos Manejo quirúrgico traumatismo renal Manejo quirúrgico patología obstructiva vía urinaria Manejo médico quirúrgico de reflujo vesicoureteral Manejo patología obstructiva urológica por diagnóstico antenatal Manejo médico quirúrgico vejiga neurogénica Cistotomía de aumento (ampliación vesical) Apendicovesicostomía continente (Mitrofanoff) Manejo médico quirúrgico de incontinencia urinaria Patología oncológica vía genitourinaria Manejo litiasis renal y de toda la vía urinaria Manejo quirúrgico insuficiencia renal Catéteres hemodiálisis Catéteres peritoneodiálisis Trasplante renal Cirugía Laparoscópica Tegumentos Cirugía cardiológica: Ductus arterioso persistente, Pericardiotomía y pericardiocentesis Cirugía de Tórax Cirugía mediastínica abierta o por toracoscopía, Cirugía diafragmática especialmente hernias diafragmáticas congénitas: Bochdalec, Morgagni. Tratamiento quirúrgico de la Atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica (toracotomía, esofagostomía, gastrostomía). Cirugía abdominal Cirugía de Colon Tumores y Quistes Ováricos (abierta o laparoscópica). Cirugía cabeza y cuello Traumatología máxilo-facial Cirugía plástica y reparadora Piel y tegumentos Quemaduras Atención Gran Quemado: Grave Crítico Sobrevida excepcional 16
  17. 17. Centro de Responsabilidad Centro de Responsabilidad de Emergencia Centro de Responsabilidad Centro de Responsabilidad Farmacia Usuario Final Usuario Atención de Emergencia Usuario Final Usuario Derivado de Atención Abierta y Cerrada Procesos Proceso de Atención de Emergencia Procesos Proceso Apoyo Farmacéutico Línea de Producción Subproceso de Anestesia Subproceso Intervención Quirúrgica Subproceso Recuperación Subproceso Asesoría Interconsulta Línea de Producción Subproceso de Atención Abierta Farmacológica Subproceso de Atención Cerrada Farmacológica Subproceso de Producción Productos / Servicio Específico Ingreso Evaluación pre-anestésica Administración anestesia pacientes quirúrgicos. Instalación de catéter venoso central (También se realiza a pacientes de Neonatología del CABL) Instalación de línea arterial Recuperación anestésica Paciente intervenido quirúrgicamente Recuperación post anestésica Traslado Asesoría interconsulta de anestesista (UPC, Cirugía, Traumatología, Pediatría, pacientes crónicos) Asesoría programa manejo del dolor Productos / Servicio Específico Receta despachada (ver anexo arsenal farmacológico) Educación al paciente Visita domiciliaria Receta despachada Educación al equipo de salud Preparados citostáticos Alimentación Parenteral Preparados no estériles Módulo2 17
  18. 18. Referencia y Contrarreferencia Cartera de Servicios Problemas de Salud GES Patologías Auge 2007 Cáncer Infantil: Leucemia Linfomas Tumores sólidos Insuficiencia renal crónica terminal Cardiopatía congénita operable (estudio) Diabetes mellitus tipo I Fisura labiopalatina Escoliosis Epilepsia no refractaria Displasia broncopulmonar del prematuro VIH Alivio del dolor y cuidados paliativos Asma bronquial EPOC Hemofilia SDR en RN (Hernia diafragmática, BN) Politraumatizado grave TEC moderado Fibrosis quística Artritis reumatoídea mayores de 15 años Gran Quemado Insuficiencia renal crónica terminal: Trasplante renal Peritoneodiálisis Escoliosis Gran Quemado Politraumatizado sin lesión medular Macrorredes Problemas de Salud GES 18
  19. 19. Arsenal Farmacológico21 Arsenal Farmacológico17 GRUPO 1 Medicamentos utilizados para modificar las funciones del sistema nervioso y del músculo estriado. 1.1.- Anestésicos generales y oxígeno - inhalatorios e inyectables 1.2.- Anestésicos locales 1.3.- Premedicación anestésica 1.4.- Ansiolíticos e hipnóticos 1.5.- Hipnóticos 1.6.- Neurolépticos antisicóticos, fenotiazinas, butirofenonas, otros 1.7.- Anticonvulsivantes 1.8.- Antiparkinsonianos 1.9.- Analgésicos narcóticos y antagonistas 1.10.- Antidepresivos tricíclicos, otros 1.11.- Antieméticos centrales 1.12.- Curarizantes 1.13.- Relajadores músculo-esqueléticos 1.14.- Estimulantes S.N.C. 1.15.- Estimulantes centro respiratorio GRUPO 2 Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroidales, antirreumáticos y para tratamiento de la gota. 2.1.- Antiinflamatorios no esteroidales. Analgésicos no opiáceos. 2.2.- Medicamento para el tratamiento de la gota. 2.3.- Analgésicos opiáceos GRUPO 3 Medicamentos antialérgicos y utilizados en el tratamiento de la anafilaxia 3.1.- Antihistamínicos H1. 3.2.- Adrenérgicos 3.3.- Glucocorticoides GRUPO 4 Antídotos y otras sustancias utilizadas en el tratamiento de las intoxicaciones. (21) El documento original contempla un total de 18 grupos de fármacos, además de una lista ordenada alfabéticamente con el nombre del medicamento y su respectiva presentación. Módulo2 19
  20. 20. Referencia y Contrarreferencia 2.3. Cuantificación de las Atenciones Una vez definida la cartera de servicios, procede a calcular la oferta, traducida en horas de profesionales (médicos, odontólogos, enfermeras, técnicos paramédicos, matronas, educadoras para la salud, asistentes sociales, nutricionistas, kinesiólogos,psicólogos,terapeutasocupacionales, fonoaudiólogos), asociados a cada prestación de salud definida22. Ejemplo de cálculo de horas médicas: Supongamos que el establecimiento de APS tiene 2 médicos contratados por 8 horas diarias durante 240 días hábiles estimados, para la consulta de morbilidad. 2 x 8 x 240 = 3.840 horas médico para morbilidad. Si el rendimiento de morbilidad es de 5 pacientes por hora. 3.840 x 5 = 19.200 pacientes al año. Ahora bien, la oferta no sólo se refiere a las atenciones médicas, sino también a las actividades de prevención y promoción de la salud. Es de vital importancia para un adecuado análisis de la oferta la construcción de cuadros de resumen de ofertas de atenciones. (22) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera.1998. (23) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. MINSAL. Diciembre. 2001. 2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos23 En la oferta de Recursos Humanos es posible distinguir aquellos de asignación variable y los de asignación fija. Como recurso de asignación variable se entiende aquel cuya contratación depende directamente del nivel de producción de acciones de salud a realizar, tantoparaprestacionesfinalescomoparalasdeapoyo. En tanto, el recurso de asignación fijo es aquel cuyo requerimiento es independiente del nivel de producción de prestaciones realizadas y responde a necesidades administrativas u operativas del establecimiento de salud (directivos, porteros, recaudadores, etc.); o bien, depende de la aplicación de normas de funcionamiento de unidades o servicios en particular (diálisis, UCI, etc.). Es necesario, para determinar claramente la oferta, analizar la relación que existe entre las horas contratadas y las horas reales de recursos humanos disponibles. Este análisis es posible de hacer para toda la Red, para un establecimiento – o una unidad clínica –, o cualquier subconjunto o combinación de ellos que sean críticos para la gestión. 2.4.1. Oferta de Recursos Humanos Paradeterminarlaofertaactualderecursoshumanos, medida en función del total de horas disponibles de trabajo, se comienza con la cuantificación del total de horas contratadas tanto de funcionarios de calidad Titular como Contrata. A este total de horas se debe incorporar, además, el total de las horas contratadas por honorarios a suma alzada, las destinadas a suplencias y las horas extraordinarias que implican en sí mismas un mayor número de horas de trabajo (no así, por ejemplo, las horas de turno que se remuneran con valor de hora extraordinaria, pero que no constituyen horas adicionales a las inicialmente contratadas al trabajador). 20
  21. 21. Horas contratadas semanales 44 33 22 11 Horas contratadas diarias 8,8 6,6 4,4 2,2 Para el cálculo de las horas disponibles anuales se debe considerar el total de los días hábiles del año base del estudio y las equivalencias diarias de horas contratadas, como se muestran a continuación: Estamento Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnólogos Médicos Tec. Paramédicos Aux. Paramédicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especificar Total Cargos Horas por cargo (1) Honorarios (2) Suplencias y otros (3) Total horas contratadas (4) Horas extraordinarias (5) Total horas teóricas (1)+(2)+(3)+ (4)+(5) La operación descrita anteriormente se recomienda realizarla tanto por unidad o servicio de trabajo como por estamento al interior de éste, para luego consolidarlo y mostrar el total de horas de trabajo contratadas. En el cuadro siguiente se sugiere la desagregación de los datos requeridos. Se debe considerar el número de cargos por estamento y el total de horas contratadas (por cargos, honorarios, suplencias y otros) asociados a este número de cargos (si un funcionario sirve en más de una unidad, se sugiere corregir los registros para dejar constancia de ello). Módulo2 21
  22. 22. Referencia y Contrarreferencia Estamento Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnólogos Médicos Tec. Paramédicos Aux. Paramédicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especificar Total Estamento Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnólogos Médicos Tec. Paramédicos Aux. Paramédicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especificar Total Feriados (1) Total horas teóricas (1) Permisos (2) Total horas ausencia (2) Tasa de Licencias (3) Total horas disponibles (3) Capacitación (4) Traslados (5) Otros (6) Total horas ausencia (1)+(2)+(3)+ (4)+(5)+(6) La consolidación de cualquiera de las tablas de las diferentes áreas de trabajo da cuenta del total de horas contratadas en el establecimiento, o bien dentro de cualquier subgrupo de servicios que al interior de éste se estén estudiando. A continuación, y luego de tener definido el total de horas contratadas, es necesario descontar las horas de ausentismo general a la jornada de trabajo (feriados, tasa de licencias médicas, traslados de pacientes a otros establecimientos, permisos especiales, capacitación, horas administrativas, etc.), para lo cual se sugiere el uso del siguiente formato de entrada. Luego, la diferencia entre las horas teóricas y el total de horas de ausentismo entrega el total de horas disponibles de trabajo en el establecimiento o en los servicios en estudio, representando la oferta real de recursos humanos con que se dispone. 22
  23. 23. Con la información que se trabaja en las oficinas de personal de los establecimientos de salud es posible realizar, además, una caracterización de la oferta de personal. Esta caracterización permite mostrar la relación entre un tipo particular de funcionario y la población base asignada al establecimiento, población usuaria, otro estamento, etc. Por ejemplo, antigüedad del funcionario en el servicio o antigüedad profesional. 2.5. La Disponibilidad de Re- cursos Físicos en Términos de InfraestructurayEquipamiento En este aspecto es importante, además de tener claridad respecto de antecedentes como el tipo de establecimiento y su funcionalidad, establecer los flujos que se observan entre ellos; y compararlos con los flujos óptimos desde el punto de vista de la optimización de la demanda. El tema de la obsolescencia y existencia del equipamiento crítico (necesario para la realización de las acciones de salud definidas por la cartera de servicios) es un tema central; la realización de mantenciones oportunas; adquisición de nuevos equipos para reemplazar los que están en desuso son aspectos que sin duda van a incidir en la oferta del establecimiento y la red. 2.6. Oferta Optimizada24 La Oferta Optimizada es el ajuste que se realiza en base a la comparación de la productividad de los recursos existentes, con la producción que se obtendría en condiciones óptimas de disponibilidad de recursos humanos y financieros, y, al mismo tiempo, respetando las recomendaciones técnicas que resguardan la calidad de la atención. Esto lleva a que en aquellos casos en que existe capacidad instalada no utilizada la optimización significaráelaumentoenelrendimientodelosrecursos disponibles y, por lo tanto, una mayor capacidad de oferta teórica. En los casos de sobreutilización de recursos, en cambio, la optimización consistirá en rebajar el rendimiento observado de los recursos. Por ejemplo, si se observa que los quirófanos de un hospital producen solamente, en promedio, dos intervenciones quirúrgicas diarias, se debe investigar la razón de esta baja productividad. Ésta puede deberse a diferentes factores, algunos relativamente fáciles de modificar como la falta de ropa estéril o de instrumental quirúrgico, y otros más difíciles, como la falta de horas de cirujano o de anestesista, o por desperfecto de las máquinas de anestesia. 3. REFERENCIA Y CONTRARREFE- RENCIA El binomio oferta-demanda no se constituye con componentes aislados, sino que se relaciona a través de flujos en la red de salud. Esto porque el trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulación e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes sobre la base de la cooperación y la confianza. Desde esta óptica, la red de salud se concibe como la circulación de recursos y capacidades entre establecimientos de variada complejidad y capacidad resolutiva para asegurar la continui- dad de atención dentro de un ámbito geográfico determinado. En la red cada uno de los establecimientos tendrá limitación en su capacidad resolutiva de los procesos clínicos, pero la red será másquelasumatoriadelascapacidadesresolutivas de cada una de las entidades prestadoras que la integran25. (24) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998. (25) Redes de Procesos Clínicos. Juan Vielmas. Director CDT Barros Luco. 2003. Módulo2 23
  24. 24. Referencia y Contrarreferencia El proceso asistencial se inicia con el autocuidado y la responsabilidad individual de los ciudadanos. Una vez sobrepasado este nivel asistencial, la persona con el Problema de Salud comienza su Flujo a través de la red de recursos y los establecimientos disponibles para ello. La red, en este caso, se somete a la evaluación de los profesionales expertos en el manejo del problema de salud, ya sea en forma electiva, en que generalmente es al nivel primario de atención al que se accede, o de urgencia (nivel secundario u hospitalario). Elmanejoenelniveldecomplejidadcorrespondiente será determinado por la existencia de Guías Clínicas, Normas o Protocolos de Tratamiento. El manejo clínico del Problema de Salud en ese nivel de complejidad, en un momento dado, ya no será adecuado desde el punto de vista sanitario, por lo que será necesario que fluya al interior de la red. Los instrumentos que deben conectar los distintos niveles de complejidad son la Interconsulta y los Protocolos de Referencia y Contrarreferencia. La construcción de estos instrumentos clínicos debe ser generada por la institucionalidad, y ellos deben, obligadamente, convocar a la interacción entre la red del problema de salud y la red de recursos humanos profesionales relacionados, independiente de su ubicación en algún nivel de complejidad específico, y por el solo hecho de compartir el problema de salud26. 3.1.Referencia-Contrarreferencia El proceso de Referencia-Contrarreferencia entre Niveles de Atención, en el Sistema Público de Salud, constituye un elemento fundamental de continuidad de la atención otorgada a los pacientes e incide en la accesibilidad, oportunidad, efectividad, eficiencia del proceso asistencial y con ello en la adhesión y satisfacción de los usuarios, y requiere de un proceso de coordinación ágil, flexible y eficaz27. Por lo tanto, entenderemos la Referencia como sinónimo de derivación, y se la define como el conjunto de procedimientos administrativos y asistenciales por el cual se deriva a usuarios de un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro, para evaluación diagnóstica y/o tratamiento, a fin de asegurar la continuidad de la prestación de servicios. Y, por Contrarreferencia, a la respuesta del especialista, dirigida al profesional del establecimiento o Servicio Clínico de origen del paciente, respecto de la interconsulta solicitada. Es aquel procedimiento mediante el cual se retorna al paciente al establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad de caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente la demanda28. La Federación Panamericana de escuelas de Medicina señala que “El régimen de Referencia y Contrarreferencia es el conjunto de normas técnicas y administrativas que permiten prestarle al usuario de manera adecuada el servicio de salud, según el nivel deatenciónygradodecomplejidaddelos organismos de salud, con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia. Así mismo, este régimen facilita el flujo de usuarios y elementos de ayuda diagnóstica entre aquellos y las unidades familiares. Se entiende por Referenciaelenvíodeusuariosoelementosdeayuda diagnóstica por parte de las unidades prestadoras de servicios de salud a otras instituciones de salud para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el grado de complejidad, den respuesta a las necesidades de salud. Se entiende por Contrarreferencia la respuesta que unidades prestatarias de servicios de salud receptoras de la Referencia dan al organismo o a la unidad familiar; la respuesta puede ser la contrarremisión del usuario con las indicaciones a seguir, la información sobre la atención recibida por el usuario en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica29“. (26) Documento Comisión de Redes. Ministerio de Salud. 2003. (27) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de calidad y regulación. Ministerio de Salud, 2001. (28) Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención, Documento Modelo de Atención Integral de Salud. Año 2005. (29) Gómez Gutiérrez L. Serra Tamayo M. Evaluación de la pertinencia de las remisiones generadas en la red adscrita de la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá. 2001. 24
  25. 25. 3.2. Diagrama de Flujo26 Existen múltiples formas de diagramar el proceso de Referencia-Contrarreferencia. A continuación se presenta un Diagrama de derivación de la atención primaria al nivel secundario. (30) SOME, SAP, Unidad de Gestión de Red, para este diagrama son conceptos afines. El desafío de este proceso para los equipos de la Red de Salud es la capacidad de coordinación. Módulo2 25
  26. 26. Referencia y Contrarreferencia Coordinarse implica: • Tener objetivos y metas comunes respecto de la atención a ser otorgada. • Establecer prioridades. • Definir e implementar mecanismos de deriva- ción específicos según especialidades, basados en la regulación vigente tanto en lo que dice relación con los recursos humanos capacitados como la tecnología disponible para el nivel de resolutividad requerido, • Contar con instrumentos claros, precisos y confiables tanto para la derivación como para el otorgamiento de horas, el seguimiento de las interconsultas y la evaluación, y monitoreo sistemático de todas las etapas del proceso. • Implica, además establecer responsables en cada nivel de atención, con capacidad de decisión, con definición clara de su rol y funciones, y capacidad de liderazgo. 3.3. Desafíos del Proceso de Referencia–Contrarreferencia para los Equipos de Salud31 Conocimiento de su red asistencial y de los recursos disponibles y potenciales para su funcionamiento. Clarificar la coordinación: definirla, analizar su vinculación con las diferentes dimensiones de la calidad sobre las cuales incide adecuadamente. Establecer los nudos críticos del proceso de coordinación inter-niveles, sus causas y posibles soluciones. Conocer el acceso real de la población a cada nivel de atención. Conocer: • La resolutividad de cada nivel: capacidad técnica de los profesionales, tecnología, apoyo diagnóstico. • La regulación vigente. Disponibilidad de normas, protocolos, manuales, etc. • La existencia de sistemas de Referencia– Contrarreferenciaestablecidosysusresultados. • Los mecanismos de registro, tabulación y análisis de la información. • La calidad del mismo: de la interconsulta, de la respuesta, de la coherencia entre el diagnóstico probable y el definitivo, manejo en cada nivel. • El desarrollo de instrumentos de evaluación de la calidad del manejo de la interconsulta: Instrumento de Auditoría. • El diagnóstico de los principales problemas detectados en relación al proceso de Referencia- Contrarreferencia. Generar un sistema factible de ser implementado, considerando la particularidad de cada servicio de salud y los establecimientos de su red asistencial. 3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la Referencia-Contrarreferencia Atención primaria de salud • Definir un equipo responsable del proceso de Referencia–Contrarreferencia. • Este nivel debe velar porque los pacientes, derivados a otros niveles de atención, reciban la atención solicitada y retornen, habiendo resuelto de la mejor forma posible sus necesidades de salud. • Junto con el Nivel Secundario establecer el mecanismo de información para conocer los cupos de horas disponibles para cada especialidad y hacer uso adecuado de ellas, priorizando las derivaciones de acuerdo a criterios técnicos. • Debe haber un responsable del manejo de (31) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de Calidad y Regulación. Ministerio de Salud. 2001. 26
  27. 27. dicha información. Debe haber una evaluación y monitoreo sistemático respecto del número de hora- especialista disponible, de las horas usadas, de las horas perdidas, rechazo, etc. Dicha información debe ser analizada a nivel del consultorio y en reuniones de coordinación con el o la responsable en el nivel secundario. • Debe revisar y auditar la interconsulta, para determinar si cumple con los requisitos técnicos preestablecidos. • Efectuar reuniones entre profesionales, tanto de los equipos técnicos como de gestión para ir analizando el uso y las falencias del sistema. • Educar al paciente en el uso adecuado de la hora de especialidad y que dé aviso oportuno si no va a utilizar la hora que le fuera otorgada. • Identificar las causas de no-utilización de las horas especialista otorgadas de parte de las personas. • Hacer un informe mensual con el resultado de los indicadores establecidos a nivel de equipo y con el nivel secundario. • Mantener a disposición del equipo de salud una biblioteca de consulta respecto de material regulatorio atingente. •Estableceryrespetarlasreunionesdecoordinación con el nivel secundario de atención. Evaluación con junta del funcionamiento del sistema. Atención de salud especializada • Definir un equipo responsable del proceso de Referencia-Contrarreferencia a Nivel Secundario. • Establecer un sistema claro de Contrarreferencia, que impida la permanencia injustificada de pacientes en el Nivel Secundario. • Facilitar el acceso de un número creciente de usuarios nuevos, desde el Nivel Primario de Atención. • Asignar horas (cupos) de especialidad a los diferentes Consultorios de Atención Primaria. • Efectuar una evaluación y monitoreo sistemático respecto de la utilización de las horas de especialidad. Informar al equipo, analizar y tomar medidas cuando corresponda. • El nivel secundario elaborará en consenso con el Nivel Primario los mecanismos de derivación de las patologías más frecuentes y de aquellas más críticas, a través de protocolos de Referencia- Contrarreferencia. • Consensuar con el Nivel Primario el instrumento de interconsulta, su uso adecuado. • Establecer auditoria de la calidad de la interconsulta derivada desde el Nivel Primario y de su respuesta. • Usar este insumo para definir los contenidos de los programas de capacitación a los médicos del Nivel Primario de Atención. • Mantener a disposición del equipo de salud una biblioteca de consulta respecto de material regulatorio atingente: Normas, Protocolos, Guías de Práctica Clínica, otros. • Definir estándares respecto de la relación, consultas nuevas y repetidas por especialidad, de rendimiento por hora. • Establecer y respetar las reuniones de coordinación con el Nivel Primario de Atención. Evaluación conjunta del funcionamiento del sistema. Módulo2 27
  28. 28. Referencia y Contrarreferencia Síntesis Este módulo pretende facilitar el trabajo de los equipos técnicos que interactúan y que forman parte de las redes de servicios, aportando elementos conceptuales que faciliten el análisis funcional de la red de servicios como un elemento básico para adecuar la entrega de servicios a las necesidades de salud de las comunidades. Por lo tanto, es un referente fundamental en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que se pretende asegurar un mayor acceso, calidad y eficacia en su acción. El proceso de revisión sistemática de los distintos componentes de la red, el análisis de la interacción que entre ellos se establece y los resultados que en conjunto alcanzan permitirá sentar las bases para la formulación de un plan de desarrollo de servicios sanitarios. El propósito de los sistemas sanitarios es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la población y este aspecto debe ser considerado en el estudio de la entrega de servicios. Es innegable que las organizaciones sanitarias han impactado el nivel de vida y salud de las poblaciones; sin embargo, para continuar aportando deben adecuar constantemente su organización y producción de servicios a las necesidades cambiantes de la población. 28

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