9. Puede ser breve variable Frecuentemente prolongada Duración si extrema extrema Frustración intensa si si Inquietud si intensos si Intentos de neutralizar intensa si si Conducta de evitación intenso si si Temor a perder el control si si si Carácter Intrusivo, indeseable, perturbador. Resistencia Impulsos Imágenes Pensamientos
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20. + Sentido inflado de la responsabilidad personal Sobrevaloración importancia de los pensamientos Cognición Pensamientos centrados en: -Suciedad o contaminación -Dudas acerca de errores ---Perder cosas importantes Pensamientos centrados en: -Contenidos sexuales -Contenidos de agresividad -Imagen aversiva Ejemplos típicos Relativamente fácil Pueden ocurrir de modo más espontáneo Estímulo evocador identificable Lavar, comprobar, ordenar Compulsiones encubiertas, neutralizaciones cognitivas, conductas supersticiosas Compulsión Baja Alta Distinguibles de los pensamientos automáticos Baja Alta Irracionalidad percibida Más estrecha Realista y lógica Menos estrecha Simbólica y asociativa Relación del contenido del pensamiento con el estímulo evocador O. REACTIVAS O. AUTOGENAS
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44. Ejemplo de Análisis funcional Aumento de probabilidad de la misma conducta en situaciones similares. Recurrencia de pensamientos centrados en contaminación y enfermedad de hija y ansiedad asociada. Liberación de la ansiedad Tirar lo comprado Pensamientos sobre contaminación productos comprados y enfermedad hija-responsabilidad por no prevenir Entrar en supermercado en el que encuentra a compañero de trabajo Consecuen-cia a la larga Consecuen-cia inmediata Conducta Antecedente interno Antecedente externo
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48. FACTORES EN LA EXPERIENCIA DE ANSIEDAD ANSIEDAD PROBABILIDAD COSTO RECURSOS PERSONALES OTROS RECURSOS
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102. Una vez que el paciente está convencido de que las conductas compulsivas mantienen o aumentan el problema, la prevención de la respuesta autoiniciada y sistemática se sigue de un modo natural
Editor's Notes
En el estudio de Rachman y de Silva (1978) 99 de 124 sujetos sin trastornos psicológicos informaron de la experiencia de intrusiones cognitivas. La influencia del estrés la ejemplifica el estudio de madres que estaban a la espera de alguna intervención quirúrgica de los hijos (Parkinson y Rachman, 1980). Durante ese periodo informaban de un aumento de pensamientos intrusivos que rápidamente declinaba cuando había pasado la situación. El riesgo de desarrollar TOC es diez veces mayor en pacientes con TEPT (Helzer et al, 1987. cit. De Silva y Marks, 2001) La influencia del estado de ánimo la ejemplifica el estudio de Ricciardi y MacNally (1995) en el que se realizó un análisis de 150 pacientes y se encontró que los trastornos del estado de ánimo estaban selectivamente asociados a un empeoramiento de las obsesiones. Puede ocurrir, no obstante, que la afectación anímica sea una consecuencia (más que causa) de la ocurrencia de obsesiones al dar lugar a estados de frustración y agotamiento o en el sentido de que durante los estados disfóricos es más fácil que las valoraciones sean más negativas que cuando no hay afectación del estado de ánimo (dada la tendencia a tener ideación autocrítica durante los estados depresivos la persona sería especialmente vulnerable a dar un significado personal particularmente negativo a la ocurrencia de intrusiones).
Rachman caracteriza las experiencias obsesivas
En el caso de los pacientes sin conductas compulsivas abiertas a veces se habla de rumiaciones o cavilaciones obsesivas. Sin embargo, este término puede llevar a confusión en la medida en que no distingue entre pensamientos obsesivos y compulsiones encubiertas en respuesta a los primeros. Los primeros surgen intrusivamente contra la voluntad del paciente, los segundos son utilizados deliberadamente para neutralizar o liberarse de la ansiedad o riesgo percibido.
Se han propuesto varias clasificaciones de los problemas obsesivos. Dentro de los pacientes con obsesiones relacionados con la contaminación-suciedad podría haber una subdivisión en base a si las obsesiones se centran en la posibilidad de enfermedad en uno mismo u otros como consecuencia de la contaminación o si se centran en la intolerancia a la incomodidad relacionada con la sensación de suciedad. El caso de la Acumulación. En la propuesta para el DSM V se plantea como una categoría independiente. Solamente se incluiría dentro del TOC si la acumulación cumple alguna función en relación con obsesiones. Por ejemplo, paciente que acumula todo aquello con lo que tiene contacto por temor a transmitir contaminación. La lentitud obsesiva muy relacionada con conductas compulsivas de simetría y exactitud. En este caso las conductas compulsivas pueden tener que ver más que con pensamientos intrusivos, con una sensación de incompletud e incomodidad que se alivia con las conductas compulsivas
En su libro “el Doctor y el Alma” Victor Frank distinguió entre el miedo que provoca el contenido de la obsesión y el miedo a la obsesión misma, por ejemplo que pueda llevar a la locura o al suicidio. Este autor estudió a numerosos pacientes obsesivos con intrusiones de dañar a seres queridos o cometer suicidio y no encontró un solo ejemplo de llegar a ejecutar el acto temido.
Aunque la distribución por sexos es similar, el tipo de síntomas puede diferir entre mujeres y hombres. Por ejemplo, mayor porcentaje de mujeres que de hombres con rituales de lavado y mayor porcentaje de hombres con lentitud obsesiva.
La pregunta del PACS referida a experiencias intrusivas relacionadas con algún acontecimiento perturbador es: ¿Hay algún acontecimiento traumático o recuerdo que se repite en sus pesadillas, en flashback o en su mente y que usted no puede deshacerse de él causándole una gran angustia? La pregunta referida a conductas compulsivas fue: ¿Ha habido alguna cosa que usted tenía que hacer continuamente y no podía dejar de hacerlo, como lavarse las manos una y otra vez, contar hasta cierto número o comprobar muchas veces que había hecho algo correctamente (como cerrar la puerta con llave o poner el despertador)?
Teoría de los dos procesos: Los miedos obsesivos se habrían adquirido por condicionamiento clásico y mantenidos por condicionamiento operante. Experimentos de Rachman: En el estudio de Meyer se empleó exposición y prevención de la respuesta en 15 pacientes en medio hospitalario que tenían obsesiones relacionadas con la higiene y compulsiones de lavado. 10 pacientes mejoraron mucho o estaban libres de síntomas. Los otros cinco habían mejorado al menos moderadamente. Solo dos habían recaído a los 5 años.
Celso: obsesiones relacionadas con la homosexualidad. Cadenas de pensamientos obsesivos y pensamientos ansiolíticos que se pueden prolongar durante periodos prolongados,
Desde el conductismo se entiende que habría un aprendizaje de un repertorio amplio de respuestas evitativas pasivas como activas a lo largo de la vida. Esto es consistente con que los pacientes con trastornos obsesivo compulsivos obtienen puntuaciones más altas en la escala del patrón ansioso de la personalidad. En concreto, los 10 pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo obtuvieron una puntuación (en una escala 0-7) de 5 frente a 3, 08 del resto de la muestra la cual fue una diferencia estadísticamente significativa. Lo que este resultado sugiere es que aquellos pacientes con un patrón ansioso de personalidad es más fácil que hayan aprendido a lo largo de su vida diversos modos de evitación (hayan desarrollado un extenso repertorio conductual evitativo). Desde el modelo conductual no es tanto la distinción o discriminación diagnóstica como entender como funciona y se perpetúa el problema. Desde este punto de vista tiene poca relevancia distinguir si estamos ante un TOC o un trastorno hipocondríaco por ejemplo. Lo relevante sería entender la experiencia del paciente y cómo determinadas conductas (conductas de evitación, de busqueda excesiva de seguridad, o conductas ritualizadas) influyen en la perpetuación. Es decir el foco de atención se centra tanto en el nivel superficial de los síntomas como en la funcionalidad de la conducta. Esta comprensión es la base de la intervención clínica.
Es importante referirse al proceso de generalización de las respuestas de ansiedad a nuevos estímulos. Esta generalización se puede basar en el compartir características con los estímulos evocadores de ansiedad iniciales pero también puede derivarse de asociaciones simbólicas. Un ejemplo clásico proviene de la literatura. Lady Macbeth: rituales de lavado que estaban relacionados con la sensación de suciedad interna o culpa. Por otra parte, los rituales compulsivos pueden cumplir la función de reducir la ansiedad en las etapas iniciales de su desarrollo, aunque a lo largo del tiempo pueden caer bajo el control de estímulos ambientales de modo que se dan antes de la ocurrencia de ansiedad.
En los problemas de ansiedad en general (entre los que se incluye el TOC) se pueden distinguir factores que incrementan la intensidad de la ansiedad (figura) y los factores que favorecen su mantenimiento a un alto nivel. Puede ocurrir que la persona considere que el riesgo es menor pero aún así experimentar alta ansiedad si considera que la ocurrencia sería especialmente horrible.
En contraste, desde la comprensión neurobiológica se considera que “la diferencia esencial de las obsesiones se debe al defecto de inhibición neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la incapacidad de inhibir la representación mental verbal e ideacional no deseada y su correspondiente secuencia motora” (Flor-Henry, 1983).
Ocurrencia: Un paciente que es incapaz de liberarse del pensamiento a pesar de sus esfuerzos puede interpretar la ocurrencia persistente como señal de que puede perder el control o comportarse de modos impredecibles y violentos. Contenido: Una imagen vívida de alguna situación temida (por ejemplo, la imagen de uno mismo ahorcándose) puede verse como indicación de alta probabilidad de que se llegue a dar en un futuro más o menos próximo. Aunque estas facetas de la valoración son las más frecuentemente vinculadas a los problemas obsesivos, no siempre es obvio, Por ejemplo, un pensamiento agradable puede ser valorado negativamente si se da en un contexto incongruente para el mismo (por ejemplo, tener un pensamiento erótico en un funeral).
Fusión Pensamiento-acción: Vinculado a las creencias sobre responsabilidad personal. La Fusión Pensamiento-Acción (FPA) implica la creencia de que tener un pensamiento indeseado (por ejemplo, accidente de ser querido) aumenta el riesgo de que el suceso ocurra. Una variedad de FPA sería la FPA moral que implica la creencia de que tener el pensamiento inaceptable (por ejemplo, de infidelidad) es un equivalente moral de realizar la conducta. La descripción de la fusión moral pensamiento-acción ya se describe en la literatura psicoanalítica. Por ejemplo, Freud (1909) señala que cada vez que su paciente experimentaba un “impulso criminal” buscaba a un amigo de quien tuviera una opinión particularmente buena, con el fin de preguntarle si le consideraba criminal. Su amigo le aseguraba que era un hombre de conducta irreprochable. Por otra parte, Freud relacionó el pensamiento mágico o supersticioso con como una regresión a un estadio previo del desarrollo caracterizado por los sentimientos de omnipotencia. Para Freud la sobreestimación del poder personal es una reliquia de la vieja megalomanía de la infancia. No obstante la fusión pensamiento acción no es un fenómeno específico del TOC. Por ejemplo, una paciente con alta afectividad negativa a lo largo de su vida que mantiene la creencia de que las imágenes intrusivas que experimenta (ver a familiares, especialmente a una hija en el ataúd) significan un riesgo aumentado de la muerte de los familiares y que usa distracción o llamar a la hija como modos de afrontar esa experiencia.
Wegner (1989) afirma que los pensamientos obsesivos aparecen porque fallan los esfuerzos iniciales que el sujeto realiza para controlarlos, lo cual le obliga a realizar un esfuerzo de supresión cada vez mayor, lo que se traduce en una atribución de excesiva importancia de los pensamientos desagradables. Los esfuerzos por distraerse solo dan resultado de forma temporal e interfieren en el proceso de habituación a los pensamientos indeseados. La habituación es necesaria para reducir realmente el pensamiento obsesivo. Hay evidencia experimental de que los esfuerzos de supresión tienen un efecto rebote: los pensamientos suprimidos vuelven con más frecuencia después de que el sujeto haya intentado bloquearlos.
Posiblemente esta creencia sea compartida con los demás trastornos de ansiedad.
Varios autores han establecido una relación entre la intolerancia hacia la incertidumbre, el perfeccionismo y la percepción de riesgo. Por ejemplo, Guidano y Liotti (1983) indican que los pacientes con TOC sienten incertidumbre sobre la calidad y la eficacia de sus esfuerzos por minimizar los riesgos cuando no pueden identificar soluciones perfectas.
Del mismo modo que la tendencia a sobreestimar la amenaza, esta creencia es compartida con otros problemas de ansiedad.
Esta creencia también puede ser compartida por los pacientes con otros trastornos de ansiedad, en especial el trastorno de pánico. Ejemplo de paciente con ansiedad focalizada en su salud mental y con obsesiones relacionadas con dejar huella.
Algunos niños o adolescentes pueden ser obligados a asumir responsabilidades a edades inusualmente precoces como consecuencia de la parentalidad incompetente llevando al niño a asumir responsabilidad de hermanos o de los mismos padres. Las personas con este fondo familiar es fácil que desarrollen un alto grado de sentido de la responsabilidad, marcado por dedicación al trabajo y un alto sentido de las obligaciones sociales. Si fallan en cumplir sus altos estándares pueden sentirse fracasados y culpables. Por ejemplo, educación religiosa extrema. Hay algún estudio que encuentra que la religiosidad se asocia a puntuaciones más altas en medidas de síntomas obsesivo-compulsivos (Steketee et al, 1991). Incidente específico, por ejemplo un error con consecuencias graves. Por ejemplo, Rheaume (1998) informan del caso de una paciente que cuando tenía 12 años tuvo un hermano que falleció a los dos días. La paciente informó que la madre de una amiga estaba embarazada en aquella época y la paciente deseó que el niño que esperaba muriera también. De hecho esto fue lo que ocurrió y la paciente atribuyó a si misma la responsabilidad de la muerte de ese niño. Otro ejemplo, es el de una paciente que atendí en la USM del Salnés. Esta paciente había sido víctima de abuso sexual por parte de su padre. En relación con ello, informó que había deseado su muerte lo que acabó ocurriendo. La paciente experimentaba pensamientos intrusivos con esa temática e intentos de suprimirlos
La clave de la terapia psicológica es la formulación clínica en la que se identifican las influencias en el problema. La formulación clínica trasciende categorías diagnósticas. La identificación de las influencias, independientemente de la categoría psicopatológica, está directamente relacionada con la estrategia terapéutica. Por ejemplo, un paciente con trastorno de angustia que valora la sensación de irrealidad como reflejo de riesgo a sucumbir en una crisis psicótica y que en relación con esa valoración se implica en maniobras compulsivas de búsqueda de seguridad.
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Se podría objetar que la terapia psicológica de los problemas emocionales se dirige a adquirir habilidades de control de experiencia de malestar emocional : por ejemplo, el entrenamiento en relajación o el cambio en autodiálogo interno problemático. Estrategias como éstas pueden ser útiles en muchos casos. Sin embargo, ¿Qué ocurre cuando el propio malestar emocional y otras experiencias internas se convierten en si mismas en foco de aprensión ansiosa?. Hay evidencia que sugiere que intensificar los intentos de control puede ser una empresa condenada al fracaso. En estos casos lo que tendría sentido sería ayudar al paciente a tomar una posición distinta ante la experiencia interna indeseada.
Metas-valores: caso de paciente (Rosa) con síntomatología obsesivo compulsiva relacionada con enfermedad grave (cáncer). Evitación de la madre. Incapaz de abrazarla… A través de la discusión el terapeuta puede ayudar al paciente a comprender que sus conductas compulsivas están en conflicto directo con sus valores y que superar el TOC puede implicar hacer cosas que pueden ser desagradables en el momento pero que son reforzantes a la larga.
Aunque la reducción de las intrusiones no sea un objetivo explícito de los cambios propuestos (el objetivo es el cambio de la reacción del paciente a las intrusiones), es un resultado afortunado habitual.
ACT : Y-BOCS pretratamiento, 24. 22, postratamiento: 12. 76, seguimiento a los tres meses: 11. 79 Entrenamiento en relajación : Y-BOCS pretratamiento: 25. 4, postratamiento: 18. 67, seguimiento a los tres meses: 16. 23
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