Definición, etiopatogenia, manifestaciones clínicas y paraclinicas de la insuficiencia hepática, encefalopatía hepática, coma hepático y diagnosticos diferenciales.

1. Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
Núcleo Aragua
Mayo, 2016.

2. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Definición
Síndrome relativamente infrecuente
Elevada mortalidad
Aparición de encefalopatía dentro de los 6 meses de
una afección hepática en un paciente previamente
sano

3. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Definición
Insuficiencia Hepática fulminante: Encefalopatía a las 8
semanas de la afección hepática.
Insuficiencia Hepática comienzo tardío: Encefalopatía
entre las 8-24 semanas después a la afección
Manifestaciones de lesión hepática propiamente y falla
multiorganica.

4. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Etiopatogenia
Hepatitis viral
Necrosis hepática por
respuesta inmunitaria
excesiva
Lesiones por fármacos
Debido a la idiosincrasia
del mismo o a su toxicidad
Tetracloruro de carbono y
fosforo
Producen lesión por la
ruptura de la membrana
celular
Tóxicos (amanita)
Producen bloqueo de la
síntesis del RNA que
interrumpe la transmisión
genética en la célula

5. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
La insuficiencia hepática altera muchos procesos normales como:
 Síntesis de proteínas
 Formación de glucosa
 Dextoxificación (amonio, hormonas
y medicamentos)
 Mantenimiento del flujo sanguíneo
(esplácnico)
 Producción de factores de
coagulación: II, VII, IX y X

6. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Causas Agudas
Virus
Hepatitis
A
Hepatitis
B
Hepatitis
C
Hepatitis
No A-B
Otras
Hepatitis
Tóxica
Agente
Delta
Hepatitis
por
Medicam
entos

7. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Causas Crónicas
Cirrosis
Alcohólica
Post-
necrótica
Biliar
Primaria
Biliar
Secundaria
Otras
Hepatopatía
Alcohólica

8. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Manifestaciones de la lesión hepática:
 Ictericia temprana con
hiperbilirrubinemia, predominio
conjugado.
 Disminución del tamaño del
hígado.
 Aumento de las transaminasas
(AST y ALT) al inicio.

9. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Manifestaciones de la lesión hepática:
 Disminución franca en los
estadios terminales
 Descenso marcado de la
seudocolinesterasa
 Disminución de los factores de la
coagulación y síntesis de la
albumina

10. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Manifestaciones de las fallas multiorganicas:
 Encefalopatía: Se clasifica en
una escala de 1 a 4 según el
compromiso neurológico.
 Agitación, confusión o incluso
alucinaciones.
 Coagulopatía.

11. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Manifestaciones de las fallas multiorgánicas:
 Hipertensión endocraneana por
edema cerebral.
 Infecciones: Los pacientes con
IHA son sumamente sensibles a
las infecciones como resultado de
una disminución de la función
fagocitica.

12. Manifestaciones gastrointestinales
Varices
esofágicas
Litiasis
vesicular
Úlcera
pepitica
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

13. Manifestaciones gastrointestinales
ERGE
Gastritis
Diarrea
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

14. Manifestaciones neurológicas: Coma hepático
Signo Clínica
Pródromo Euforia
Precoma Confusión
Estupor Somnolencia
Coma Inconsciencia
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

15. COMA HEPÁTICO
(CLÍNICA)
Pérdida de conciencia
Flaccidez generalizada
Abolición de los reflejos osteotendinosos

16. COMA HEPÁTICO
(CLÍNICA)
Signo de la rueda dentada
Taquicardia
Ausencia de respuesta a estímulos
dolorosos
Incontinencia vesical y rectal

17. COMA HEPÁTICO
(CLÍNICA)
Laboratorio
Aumento de la bilirrubina
Aumento de las Aminotransferasas: AST/TGO y
ALT/TGP; GGTP.
Hipoalbuminemia.
Alargamiento de del PT y PTT.
Aumento del amonio en sangre.

18. COMA HEPÁTICO
(CLÍNICA)
Laboratorio
Hipocalcemia
Hipoxia
Glicemia normal o disminuida
Alcalosis respiratoria
Acidosis metabólica renal

19. Manifestaciones hematológicas: Alteración de la coagulación
 Factores vitamina K dependientes:
Protrombina, factor VII
(proconvertina). Son factores
sanguíneos presentes en el plasma
y sintetizados en el hígado.
 Factores no vitamina K
dependientes: Fibrinógeno, factor
V (proacelerina), factor XIII
(factor estabilizante de la fibrina).
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

20. Manifestaciones hematológicas: Anemia
 Hipocrómica: Déficit de
síntesis de Hb; eritrocito poco
pigmentado.
 Macrocítica: Eritrocito maduro
anormalmente grande.
 Hemolítica: Alteración
metabólica que acorta su
periodo de vida.
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

21. Manifestaciones hematológicas
 Pancitopenia: anemia,
leucopenia, trombocitopenia
(por hiperesplenismo).
 Médula ósea: hiperplásica –
megaloblástica.
 Hemosiderosis.
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

22. Manifestaciones endocrinas
Ginecomastia
Atrofia
testicular
Impotencia
Amenorrea
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

23. Manifestaciones endocrinas
Esterilidad
Caída del
Vello
Diabetes
Hiper-
aldosterismo
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

24. Manifestaciones renales
 Síndrome hepatorrenal
 Oliguria: menos de 500 cc/día
 Orina con alta osmolaridad: K+
alto: Na+ bajo (menos de 5
meq)
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

25. Manifestaciones metabólicas
 Aumento de las
transaminasas.
 Hipopotasemia
 Hiponatremia
 Hipoalbuminemia
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

26. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA CRÓNICA
Enfermedad hepático crónica, progresiva e irreversible, caracterizada
por la presencia de nódulo de regeneración rodeados de fibrosis que
alteran la circulación intrahepatica.

27. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
Síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por trastornos del
conocimiento y conducta. Puede ser: aguda y reversible o crónica y
progresiva.

28. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
Factores precipitantes o desencadenantes: Aumento de la carga de
nitrógeno.
Hemorragias
del tubo
gastrointestinal
Exceso de
proteínas en
la dieta
Hiperazoemia
Estreñimiento

29. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
Factores precipitantes o desencadenantes: Desequilibrio
hidroelectrolítico.
Hipopotasemia
HipoxiaAlcalosis
Hipovolemia

30. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
Factores precipitantes o desencadenantes: Fármacos
Narcóticos
Tranquilizantes
sedantes
benzodiacepinas
Diuréticos Kaliuréticos

31. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
Factores precipitantes o desencadenantes: Fármacos
Infecciones
Intervenciones
quirúrgicas
Hepatopatía aguda
sobreañadida
Hepatopatía
progresiva

32. ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
Signo de babinski: Al rascar la pared externa de la planta del pie se
observa dorsi flexión del dedo gordo y separación en abanicode los
demás dedos.
S. de Schafer
Se comprime el tendón
de Aquiles
S. Oppenheim
Se desliza el pulgar con
presión sobre la cara
anterior de la tibia, desde
arriba hacia abajo.

33. Clasificación de la encefalopatía hepática
Etapa Estado mental Alteraciones motoras
Subclínica Examen normal, deterioro
en el desempeño de su
trabajo
Deterioro en la ejecución de
pruebas psicomotoras o de
dibujo de figuras o relación
de números
Grado I Confusión leve, apua,
agitación, ansiedad, euforia,
inquietud, alteración del
sueño
Temblor fino. Coordinación
lenta, asterixis.
Grado II Somnolencia, letargo,
desorientación, conducta
inadecuada
Asterixis, Disartria, reflejos
primitivos (succión)
Grado III Mayor somnolencia,
confusión notable, lenguaje
incomprensible
HIperreflexia, Babinski,
mioclonus Hiperventilación
Grado IV Coma Postura de descerebración,
respuesta a estímulos dolorosos
al inicio; puede progresar a
flaccidez y ausencia de
respuesta a estímulos

34. Clasificación de la encefalopatía hepática crónica
Encefalopatía hepática aguda grave Se presenta en un paciente con hepatopatía
crónica como primera manifestación de
insuficiencia hepática
Encefalopatía hepática aguda en una
encefalopatía hepática crónica
Por lo general se presenta en cirróticos
descompensados en quienes incide algún
factor desencadenante. Episodios de
duración limitada y suelen revertir con el
tratamiento en un porcentaje elevado de
casos
Encefalopatía hepática crónica Se presenta en cirróticos crónicos con
grandes shunts arteriovenosos
portosistemicos espontáneos o quirúrgicos.
Suele ser progresiva e irreversible, con
fluctuaciones en sus síntomas, agravados
por las transgresiones en la dieta, las
hemorragias digestivas, el incumplimiento
de la medicación, periodos de
estreñimiento.
Encefalopatía hepática subclínica o
latente
Se define por alteraciones en los test
psicométricos, el EEG, o en pruebas
neurofisiológicas que existan síntomas clínicos
aparentes

35. Diferencias entre la encefalopatía de la insuficiencia hepática aguda y
la insuficiencia hepática crónica (encefalopatía porto-sistémica)
Insuficiencia Hepática
Aguda
Insuficiencia Hepática
Crónica
Encefalopatía Súbita, progresiva Gradual, fluctuante
Edema cerebral Si No
Enfermedad
hepática
Aguda (necrosis
masiva)
Crónica (cirrosis)
Shunts
portosistemicos
No Si
Falla multiorganica Común Inusual
Eventos
precipitantes
No Comunes (hemorragias,
infecciones, fármacos)
Tratamiento Malo Bueno

36. Diagnóstico diferencial
Encefalopatía hipoxica Ocurre generalmente durante un paro cardiaco.
Hipotensión o asfixia
La falta de aporte de oxígeno al cerebro produce una
perdida brusca de la consciencia en segundos,
convulsiones y cese de las funciones cardio-respiratorias
(pulso y respiración)
Lo más importante para definirla es la Dilatación pupilar
Cuando el gasto pupilar se reduce en más del 70% se
produce midriasis con escasa respuesta a la luz.
Dicha dilatación por más de 5 minutos implica daño
cerebral muy grave y permanente
Encefalopatía Urémica Ocurre en las etapas avanzadas de la insuficiencia renal
crónica.
Se caracteriza por torpeza mental, disartria, marcha
inestable, asterixis, temblor (intencional y de reposo).
Mioclonias multifocales, hipertonía muscular, tetania,
confusión, convulsiones y coma.
El diagnostico se establece por la presencia de cifras
elevadas de urea y creatinina

37. Diagnóstico diferencial
Encefalopatía
hepática
Trastornos mentales, alteración de la consciencia,
asterixis.
Aparece en el curso de una enfermedad
hepatocelular aguda o crónica
Desorientación temporo-espacial, confusión,
hiperreflexia osteotendinosa, signo de babinski y
convulsiones.
Encefalopatía
hipoglucémica
(convulsiones)
Se produce si la glicemia persiste por debajo de los 30
mg% por más de 60min.
Manifestaciones iniciales: ansiedad, mareo, cefalea,
sudoración, palpitaciones y sensación intensa de hambre
Manifestaciones cerebrales: parestesias, diplopía, visión
borrosa, temblores, confusión, incoherencia, irritabilidad.
Signos piramidales (hemiparesias, afasia y signo de
babinski) convulsiones y coma profundo.
El examen físico revela nistagmo, hemiparesia, reflejos
osteotendinosos hiperactivos y reflejo de babinski
El diagnostico se confirma con las cifras de glicemia y la
determinación de los niveles de insulina plasmáticas en
ayunas <20microU/ml

38. ¡MUCHAS
GRACIAS!