1. John Snow
III
VIGILANCIA DEL PACIENTE
ANESTESIADO

3. VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO
HERNÁN DARÍO FRANCO YEPES
Una de las principales responsabilidades de un anestesiólogo es actuar como un
guardián del paciente anestesiado, durante la cirugía y el período postoperatorio.
La vigilancia es un proceso constituido por cinco componentes básicos.
1. Generación de señales.
2. Adquisición de datos.
3. Transmisión de datos.
4. Procesamiento de datos y
5. Exhibición de datos.
Corresponde al anestesiólogo analizar estos datos y tomar decisiones clínicas.
En cada anestesia se debe realizar una selección meditada y cuidadosa de los monitores
apropiados para cada plan, dependiendo del paciente y su patología de base.
El monitoreo de los diferentes sistemas tiene como objetivo fundamental identificar
las alteraciones producidas por la administración de medicamentos anestésicos, alteraciones
secundarias al proceso quirúrgico y problemas asociados a enfermedades de base de
los pacientes, además se considera el buen manejo de la máquina de anestesia y la gran
importancia de la observación y correlación clínica por parte del anestesiólogo.
La monitoría se puede dividir en básica y avanzada.
El 21 de octubre de 1986 la American Society of Anesthesiologists aprobó los
estándares para la vigilancia intraoperatoria básica.
Estas recomendaciones incluyen la presencia constante de personal de anestesia
calificado y la vigilancia de oxigenación, ventilación, circulación, temperatura.

4. Franco H D
El monitoreo avanzado implica la cardíaca e intensidad en el flujo sanguíneo,
ejecución de varios procedimientos en además de presencia de lesiones valvulares
el sistema cardiovascular, respiratorio y y otras alteraciones.
nervioso, entre otros.
La evaluación cuantitativa se puede
Entonces concluimos que se utiliza determinar por monitores que registran
el monitoreo para cuantificar diferentes la actividad eléctrica y mecánica del
variables fisiológicas en forma rápida, corazón.
frecuente y repetidamente, las cuales nos
sirven para conocer el estado del paciente, Actividad cardíaca eléctrica:
realizar y tomar medidas en un momento El electrocardiograma es un monitor
determinado, realizar diagnósticos, necesario para conocer la actividad cardíaca
orientar manejo, conocer pronóstico y eléctrica de todo paciente anestesiado; con
disminuir morbimortalidad anestésica. este método se pueden detectar arritmias
e isquemia cardíaca, además, cuantifica
frecuencia cardíaca. El conocimiento
de estas variables se logra con la
MONITOREO DEL SISTEMA determinación de derivaciones estándar
CARDIOVASCULAR de tres miembros, pero se aumenta la
sensibilidad en el diagnóstico de isquemia,
Es un sistema importante para el si se utilizan derivaciones precordiales.
anestesiólogo por:
Se ha popularizado el uso de
1. Mayor frecuencia de enfermedad derivaciónDII,yaquefacilitaeldiagnóstico
cardiovascular en la población general. de arritmias, esto es importante si se
tiene en cuenta que el 50% de pacientes
2. Importancia de éste en el flujo anestesiados pueden presentar arritmias
sanguíneo continuo hacia el cerebro. cardíacas; sin embargo, la mayoría de estas
alteraciones son de carácter benigno y no
3. La depresión frecuente de la función requieren tratamiento. La derivación V5
cardiovascular durante anestesia es ideal para el monitoreo de pacientes
con isquemia miocárdica. Se puede lograr
Este sistema se puede evaluar, cuali otra derivación que tiene alta sensibilidad
tativa y cuantitativamente. y especificidad para el diagnóstico
de alteraciones del ritmo e isquemia,
La evaluación cualitativa hace intercalando el electrodo negativo con el
relación a parámetros clínicos, con los electrodo de brazo izquierdo, colocando
cuales podemos determinar la perfusión el primero a nivel de la escápula, a esta
tisular, evaluando el color de la piel y derivación se le denomina CB5.
el grado de llenado capilar. Cuando
palpamos una arteria periférica podemos La mayoría de monitores son
evaluar las características del pulso, ritmo sensibles a interferencia eléctrica que se
cardíaco e intensidad en flujo sanguíneo. presenta en quirófanos, lo que lleva a una
Mediante la auscultación se determina el dificultad en el trazado continuo y claro
ritmo del corazón, fuerza de contracción de la señal eléctrica cardíaca.
40

5. Vigilancia del paciente anestesiado
Actividad cardíaca mecánica: para la medición precisa es una agudeza
auditiva suficiente, además de un manguito
Presión arterial: Este parámetro inflable con un ancho adecuado en relación
clínico, lo podemos monitorizar con con la circunferencia del brazo del paciente,
métodos invasivos y no invasivos, o sea 25 - 50% más largo que el diámetro. Si el
directa e indirectamente. manguito es muy estrecho, los valores serán
artificialmente altos, pero si éste es muy
Es discutible la frecuencia con que ancho, las lecturas serán falsamente bajas.
debe tomarse la presión arterial por los
diferentes métodos, pero cuando se También se pueden obtener
utilizan técnicas de medición indirecta mediciones auscultatorias automatizadas,
está aceptado cuantificar este parámetro con dispositivos en los que se utiliza
cada 4 a 5 minutos. el sistema Doppler o micrófonos
pisoeléctricos, entre ellos.
La presión arterial debe ser cuantificada
periódicamente, situación justificada por: Doppler: Detecta flujo sanguíneo
arterial empleando un haz de
Cada persona tiene un valor basal, ultrasonido.
que es parámetro para el control periódico
anestésico. Micrófonos: Miden y convierten
frecuencias subaudibles del movimiento
Representa el riesgo sanguíneo del de la pared arterial en señales audibles.
organismo, recalcando que la presión
arterial presente no implica flujo sanguíneo Método oscilométrico: Consiste en
en todas las circunstancias. determinar la amplitud de las pulsaciones
en el manguito de presión arterial, que se
Medición indirecta de la PA: La PA transmiten a un dispositivo detector.
se puede determinar por varios métodos
como son: auscultatorio, palpatorio, La presión sistólica por este método
oscilométrico y fotopletismográfico. suele ser más alta que los registros que se
obtienen por métodos indirectos método
Auscultatorio: es el método más manual).
común para cuantificar PA no invasiva.
Entre los oscilómetros automatizados
El principio incluye el uso de tipos Dinamap, se incluyen dos indicadores
presión externa mediante un manguito de presión, uno mide la presión arterial
inflable alrededor del brazo, para principal, el otro cuantifica la amplitud
interrumpir el flujo pulsátil de sangre concurrente de la pulsación y por medio
arterial; luego de logrado este objetivo de microprocesadores se determinan las
se procede a desinflar paulatinamente el cifras de presión arterial sistólica, diastólica
manguito para disminuir la presión de y media.
oclusión creando un flujo turbulento que
a su vez produce ruido. La auscultación Las ventajas de estos aparatos
requiere detectar los ruidos de Korotkoff y incluyen un intervalo de medición
conocer su significado fisiológico. La clave ajustable, libertad para el anestesiólogo
41

6. Franco H D
ocupado y la exhibición de las presiones neurológicas; no colocar en miembros en
arteriales sistólicas, diastólica y media junto donde esté una vena canalizada.
con la frecuencia cardíaca.
Está indicado en todo paciente que no
Método palpatorio: Método requiera monitoreo de presión arterial
más sencillo para la detección del flujo invasiva.
sanguíneo y determinación de la presión
arterial. Se oblitera el pulso arterial Para realizar una buena medición
mediante un manguito inflado en el brazo no olvidar:
conectado a un manómetro y el punto en La bolsa de compresión debe
el cual se detecta por primera vez el pulso circundar cuando menos la 1⁄2 del brazo y
arterial periférico indica el valor de presión situarse sobre la arteria y ser no distensible,
sistólica. La técnica consiste en aplicar un el manguito inflable debe ser entre 20 - 50%
manguito de presión arterial estándar, que más ancho que el diámetro del brazo.
se infla 20 mmHg por arriba del punto
donde desaparece el pulso que se palpa, a Paciente cómodo y relajado, la ropa
continuación se desinfla el manguito 2 a no debe apretar el brazo.
4 mmHg por segundo. El punto en que
retorna el pulso observado por palpación Buena colocación del estetoscopio.
se considera como el valor de presión
sistólica, solamente sirve para determinar En general las medidas indirectas son
esta presión. más bajas que las lecturas directas.
Fotopletismografía: El volumen Los sistemas de medición indirecta
sanguíneo de los dedos varía con la sístole son sencillos, seguros y confiables
y la diástole, en esta técnica se coloca un en personas sanas, pero en choque,
manguito de PA pequeño alrededor de un hipotermia, hipotensión deliberada son
dedo, se infla y desinfla el manguito en imprecisos.
relación con la sístole y la diástole, de tal
manera que la presión transarterial sea Vigilancia arterial directa: En
cero, de esta manera se obtiene una forma este método se emplea un catéter
de onda de PA continua, a partir de la arterial permanente con transductores
cual se determina presión arterial sistólica, electromagnéticos apropiados y un
presión arterial diastólica y media. procesamiento electrónico de la señal.
También permite el acceso para análisis
Se requieren más investigaciones sanguíneos periódicos.
para determinar utilidad de este método en
hipotensión, hipotermia o vasoconstricción Las indicaciones según
y en cualquier otra patología o lesión que procedimientos son intervención
pueda resultar. cardíaca, intervención de tórax,
neurocirugía, cirugía vascular mayor
Complicaciones: Un manguito (carótida-aorta), procedimientos
que no desinfle del todo puede producir quirúrgicos extensos, interferencia
ingurgitación venosa, infiltración mecánica con sitio de medición directa,
intravenosa o trombosis, lesiones cirugía por trauma mayor, entre otras.
42

7. Vigilancia del paciente anestesiado
Indicación según el paciente embarazo, cirugía vascular mayor,
son enfermedad cardiovascular con cirugía intracraneana, administración de
clasificación de la NYHA III o IV , inotrópicos o vasopresores.
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
severa o desequilibrio entre ventilación y Complicaciones: Infección local o
perfusión (VQ), diabéticos insulino sistémica, trombosis venosa, neumotórax,
dependientes que son sometidos a cirugías lesión plejo braquial, punción arterial,
mayores, hipertensiones o hipotensiones hematomas.
peri o postoperatorias no controladas,
hipertensión inducida por el embarazo. Presión de la arteria pulmonar:
Colocación de un catéter de flotación
Complicaciones: Encontramos en arteria pulmonar por la misma vía de
hemorragia en sitios de punción, la presión venosa central. Se obtienen
infección, lesión nerviosa o necrosis mediciones directas de presión sistólica,
isquémica de la piel , hemorragias por media y diastólica en la arteria pulmonar,
desconexión del sistema, trombosis de la presión capilar pulmonar en cuña y
arterial, embolismo aéreo y en algunos por técnica de dilución se determina el gasto
casos aplicación equivocada de fármacos cardíaco. Además mediciones indirectas
no indicados por esta vía. de otras variables como son, resistencia
vascular sistémica y pulmonar, índice de
Contraindicaciones Coagulopatías, trabajo ventricular e índice cardíaco.
anticoagulantes, infección en el sitio
de inyección y enfermedad vascular El valor de la presión en cuña de
periférica. la arteria pulmonar representa la presión
media de la aurícula izquierda, y en
Vigilancia de presión venosa: Es la ausencia de enfermedad pulmonar la
presión sanguínea que se mide en la unión presión diastólica de la arteria pulmonar
de la aurícula derecha y las venas cavas, así, la se asemeja a la presión en cuña.
presión venosa central representa el equilibrio
entre la capacitancia venosa, volumen Indicada en pacientes con patología
intravascular y la función cardíaca. cardiopulmonar severa ( IAM o ICC),
edema pulmonar, enfermedad pulmonar,
Clínicamente ésta representa la sepsis, hemorragia, traumatismo,
presión hidrostática en AD y en venas necesidad de apoyo inotrópico o mecánico,
cavas, pero no evalúa la función ventricular hipertensión pulmonar, hipertensión
ni el volumen de sangre en un momento inducida por el embarazo, cirugía de
determinado. corazón.
La medición de este parámetro está
indicado en operaciones con recambios VIGILANCIA DEL APARATO
importantesdelíquidosysangre,posibilidad RESPIRATORIO
de embolia gaseosa, transfusiones
autólogas, paciente con traumatismos Uno de los más importantes
severos, inserción de catéter en la arteria avances que ha tenido la vigilancia de
pulmonar, hipertensión inducida por este sistema es la evaluación de los gases
43

8. Franco H D
respiratorios (anestésicos) con los Actualmente se ha diseñado un
cuales no sólo se mejora la seguridad estetoscopio esofágico como sonda
del paciente, sino que se cuantifica de múltiples canales, por medio de
adicionalmente el suministro de anestesia. la cual se puede utilizar vigilancia
electrocardiográfica, ecocardiografía,
Este sistema también se temperatura, y motilidad esofágica, lo
puede evaluar cuantitativamente y cual da un método de invasión mínimo
cualitativamente. con múltiple información.
Estetoscopio: aparato simple y Valorización clínica de la
económico, aún es una parte central del ventilación: La respiración tiene dos
proceso de vigilancia. objetivos: Ventilación y oxigenación,
los cuales se pueden determinar con
El empleo de un estetoscopio parámetros clínicos y medidas físicas,
permite que el anestesiólogo ocupado como son : excursión torácica, frecuencia
ejerza una vigilancia continua de los respiratoria, cambios en coloración de
ruidos respiratorios y cardíacos, y la piel, volumen corriente, ventilación
posiblemente distinga cambios antes de minuto, presión en la vía respiratoria,
cualquier detector electromagnético. De auscultación de los ruidos respiratorios.
hecho no debe inducirse la anestesia La palpación del balón reservorio nos
general en tanto no se coloque un puede indicar el volumen y la frecuencia
estetoscopio precordial. Metódicamente respiratoria.
se recomienda cambiar a un estetoscopio
esofágico después de la inducción, ya que Vigilancia de gases anestésicos y
éste proporciona mejor acústica. respiratorios: En el transcurso de los
últimos años los adelantos tecnológicos
Un estetoscopio precordial permite han mejorado espectacularmente la
vigilar continuamente la calidad de los capacidad para vigilar los gases anestésicos
ruidos y el ritmo cardíaco, también nos da y respiratorios entregados a cada paciente
una idea de la respiración del paciente. Es en el quirófano. Hoy en día es posible
un parámetro clínico fidedigno que facilita medir las concentraciones inspiradas
el diagnóstico más preciso que los métodos y espiradas de oxígeno, óxido nitroso,
automáticos. “La falta de empleo de un dióxido de carbono, nitrógeno y agentes
estetoscopio precordial o esofágico, volátiles.
excepto en circunstancias raras,
constituye una omisión importante de El anestesiólogo puede utilizar el
un buen cuidado médico”. análisis de gases anestésicos como una
medida fisiológica o de profundidad
Las complicaciones con este método anestésica, es posible así obtener con
son mínimas, especialmente hemorragia facilidad el consumo de oxígeno como
de tejido blando en el sistema respiratorio medición fisiológica, o una medición de la
superior o a nivel de esófago, que resultan profundidad anestésica, como la respuesta
de la introducción enérgica del estetoscopio ventilatoria al dióxido de carbono.
esofágico.
44

9. Vigilancia del paciente anestesiado
Capnografía: Método no invasivo,
que evalúa la adecuada ventilación de los La temperatura corporal se puede
pacientes con base en la medición del perder desde el cuerpo por diferentes
dióxido de carbono espirado. El monitor situaciones físicas como son radiación,
es un analizador de gases, que grafica en conducción, convección o evaporación.
una pantalla la concentración y presión de
dióxido de carbono contra el tiempo. La radiación, pérdida de calor por
rayo infrarrojo, es el mecanismo principal de
Durante la espiración inicial, la pérdida de calor en quirófano y corresponde
concentración de dióxido de carbono es al 50% de todas las pérdidas. Convección,
nula a medida que se vacia el gas traqueal pérdida de calor al medio ambiente es el
(espacio muerto), mientras continúa responsable del 35%. La evaporación de
la exhalación, se combinan cantidades superficies cutáneas y la respiración originan
crecientes de gas alveolar que contiene el resto de las pérdidas.
mayor concentración de dióxido de
carbono con el gas del espacio muerto La anestesia interfiere con la regulación
aumentando así la concentración de éste térmica a través de la inhibición directa de la
en el aire espirado. Cerca del final de la respuesta hipotalámica y por vasodilatación
exhalación, es donde se observa mayor periférica empeorando la pérdida del calor
concentración de dióxido de carbono, ya que lleva fácilmente a hipotermia, o sea,
que a este nivel sólo se exhala gas alveolar temperaturas< 36°C.
puro, luego se inicia la inspiración con
la captación de gas libre de dióxido de La consecuencia de la hipotermia
carbono que lleva a disminuir los niveles incluye disminución de gasto cardíaco,
de dióxido bloqueo neuromuscular prolongado,
reducción del metabolismo de anestésicos,
Además el valor absoluto del dióxido aumento postoperatorio del consumo de
de carbono al final del volumen corriente oxígeno.
(EtCO2), y la forma del capnograma, que
también es suministrada por el analizador, Con anterioridad muchos
proporcionan información de vigilancia consideraban que la hipertermia maligna
valiosa, en cuanto al estado metabólico era la principal razón para vigilar la
del paciente por ejemplo: cuadros temperatura intraoperatoria, pruebas
patológicos como son la hipertermia recientes demuestran que el primer signo
maligna, embolia gaseosa, bloqueo de esta patología es un aumento marcado
neuromuscular, entubación esofágica, en la producción de dióxido de carbono,
desconexión del circuito, se pueden o sea, que se debe utilizar más para evaluar
identificar de inmediato por una pérdida la hipotermia.
del capnograma y del valor absoluto del
CO2. El monitoreo de temperatura
corporal con la que más información
Temperatura: En su esquema sobre la temperatura central se obtiene,
más sencillo, la temperatura corporal es cuando se miden a nivel del tímpano,
representa la relación de producción de nasofaringe, esófago o recto.
calor y las pérdidas ambientales.
45

10. Franco H G.
Jaramillo D
Termómetro de vidrio: No es hemodinámicos de la misma, estando la
útil se rompe fácilmente y no responde detección sujeta a errores y pudiendo ser
rápidamente a cambios de temperatura. mal interpretada con un manejo incorrecto
del problema fundamental.
Termómetros eléctricos: Fácil
manejo, medición continua, responden
rápidamente a cambios agudos. HISTORIA
El primer paso en el desarrollo
del pulso-oxímetro se inició con la
introducción del electrodo de Clark en
1950 capaz de medir la presión parcial
PULSOXIMETRÍA de oxígeno arterial. Este electrodo proveía
precisión y objetividad de la oxigenación
GUSTAVO JARAMILLO S.
intraoperatoriamente pero a medida que se
usaba en la práctica clínica se encontraron
varias desventajas, entre ellas, la necesidad
En la actualidad tenemos al de obtener una muestra de sangre
alcance una mayor tecnología dentro de (procedimiento invasivo) y obteniéndose
los quirófanos, permitiendo un mejor una medida intermitente de la oxigenación.
monitoreo del paciente bajo anestesia, El resultado no era inmediato y tenían que
lo cual necesariamente se va a reflejar en transportar la muestra al laboratorio para
una disminución de la morbi-mortalidad su proceso, lo cual retardaba el resultado
anestésica. Entre los aparatos de monitoría aún más.
disponibles y de uso obligado en todos
los pacientes, está el capnógrafo, el cual Aparece luego el monitor de oxígeno
nos mide el CO2 espirado por el paciente, transcutáneo, primera medida útil de
ayudándonos a detectar intubaciones monitoreo continuo de la oxigenación
esofágicas y básico para el diagnóstico que recibió aceptación clínica. Este
temprano de la hipertermia maligna. método fue introducido en 1972 por dos
grupos de investigadores alemanes y fue
Otro avance importante, es el usado más comúnmente en unidades de
desarrollo del pulso-oxímetro, el cual nos cuidados neonatales. Sin embargo, tenía
permite detectar en forma temprana la limitantes: las quemaduras cutáneas, los
aparición de hipoxia en el paciente. Este sensores grandes, la frecuente calibración
aparato es ya de uso rutinario en nuestros y las múltiples variables que lo afectaban;
quirófanos, por lo tanto, le dedicaremos además, que no se correlacionaba en
un espacio en este manual. adultos, la presión de oxígeno transcutánea
y la PaO2.
Detectar cianosis en el período
postoperatorio es dificil porque se necesita El origen del pulso-oxímetro puede
un mínimo de 5 g% de deoxihemoglobina ser tan temprano como 1876 cuando
y una adecuada luz para su diagnóstico. Karl von Vierordt usó un espectroscopio
Además las drogas administradas y mostró que había cambios en la luz roja
en anestesia oscurecen los cambios que penetraba la mano después de colocar
46

11. Vigilancia del paciente anestesiado
un torniquete en el brazo (para algunos A finales de la II Guerra Mundial
fue el primer oxímetro). Lord Adrian llama a Millikan para estudiar
los problemas encontrados en los pilotos a
Nadie prestó importancia a este causa de la hipoxia causada en las grandes
experimento por 55 años hasta que alturas. Millikan y John Pappenheimer
en 1930 en Gottingen (Alemania), el desarrollaron un oxímetro liviano para la
fisiólogo, Ludwing Nicolai, resucitó el oreja utilizando las fotocélulas de Kramer
trabajo de Von Vierordt para estudiar el y los filtros bicolores de Mattes. Este
consumo de oxígeno en su propia mano. oxímetro sólo es utilizado clínicamente
Éste construyó (basado en el de Von para anestesia en el año 1948 por Wood.
Vierordt) un aparato que consistía de una
lámpara de vapor de mercurio, un filtro, El oxímetro de Millikan requería
luz azul-verde, tubo fotoemisor y un tubo calibración en cada sujeto. Las mediciones
vacum amplificador (para algunos éste es eran erráticas y sensibles al pigmento y
el primer oxímetro). color cutáneo.
Un estudiante de Nicolai, Kurt En 1949 Earl Wood y Geraci en
Kramer, en 1934 registró saturaciones la Clínica Mayo modificaron el oxímetro
en animales introduciendo fotocélulas de Millikan permitiendo la medición de
recubiertas con óxido de cobre. la saturación de oxígeno sin tener que
ajustarse. Sus oxímetros fueron manufactu-
En los siguientes años, Karl Matthes rados por la Waters Company.
(1936) en Leipzig, desarrolló un aparato
el cual podía medir continuamente la En 1964 Robert Shaw (cirujano)
saturación de la sangre humana utilizando en San Francisco inició el diseño y
transiluminación de tejido intacto (en la construcción de un oxímetro auricular
oreja) con base en la absorción de luz. Él de 8 longitudes de banda y calibración
concibió la idea de medir la absorbencia automática que permitía identificar y
en dos diferentes longitudes de onda separar diferentes especies de hemoglobina.
(espectros) rojo y verde-azul compensando Éste fue construido en 1970 por Hewlett
las variaciones en la intensidad de la luz, Packard Company pero era muy costoso
el espesor de los tejidos y contenido de y muy grande el sensor. Este aparato fue
sangre. Es considerado por eso el padre utilizado en los laboratorios de pulmonar
de la oximetría. El problema del aparato pero encontró poca aplicación clínica
era la dificultad para calibrarlo. perioperatoria debido a su tamaño.
Glenn Millikan en 1940 desarrolló En 1972 en Tokio (Japón) Takuo
una fuente de luz que iluminaba una Aoyagi, ingeniero de la Corporación
corriente de sangre, la luz resultante era Minolta, encontró que la variación en
captada por fotocélulas cubiertas por el volumen sanguíneo arterial con cada
filtros púrpuras y amarillos los cuales pulso podía ser usado para obtener un
medían la saturación de la solución en signo dependiente únicamente de las
diferentes puntos de la corriente. Millikan características de la sangre arterial, y
fue el primero en utilizar el término de por lo tanto, podía ser usado para medir
“oxímetro”. la saturación de oxígeno. Eliminó la
47

12. Jaramillo G.
Franco H D
absorción de la luz por la sangre venosa, frecuencia de 700 Hz y 1kHz. Durante
pigmento de la piel, tejido y hueso al cada ciclo cardíaco, la absorción de la luz
enfocarse en los cambios pulsátiles. varía cíclicamente.
Balanceó eléctricamente la señal de luz
roja con una señal de luz infrarroja y La luz recibida es comparada con
midió la saturación desarrollando el la luz emitida y un microprocesador
primer oxímetro de pulso. El avance en determina la cantidad recibida en sístole
la tecnología de los microprocesadores (lecho tisular lleno y es llamado absorción
permitió a estos aparatos introducirse en pulsátil) y diástole (absorción basal). De
la sala de operaciones. estos cálculos se saca la saturación de
oxígeno que es la relación de la absorción de
El pulso-oxímetro fue concebido en la luz roja e infrarroja durante la absorción
Japón en los años 70 y desarrollado en basal y pulsátil. El valor de la saturación es
USA en 1980. examinado en pocos segundos y se muestra
digital y audiblemente.
El primer pulso-oxímetro comercial
fue el Ohmeda Biox II de la Mochida La saturación de oxígeno
Oximet. En 1975 sale el OLV-5100, determinada por el oxímetro de pulso
aparece el primer oxímetro auricular. no es la oxigenación arterial. Es una
aproximación de la saturación funcional
arterial con oxígeno.
PRINCIPIOS
El pulso-oxímetro se basa en USOS CLÍNICOS
la saturación de oxígeno de la hemo-
globina por combinación de la técnica de El pulso-oxímetro es útil en la
espectrofo-tometría y pletismografía. detección temprana de la hipoxia.
La espectrofotometría es limitada por Son de alto riesgo de hipoxia: la
la presencia de otros absorbentes de la luz embarazada, el obeso, los pacientes con
fuera de la hemoglobina como son la sangre posibilidad de embolismo graso o aéreo,
venosa, los tejidos, hueso y pigmentación los pacientes con riesgo de falla circulatoria
de la piel (absorción no pulsátil) y por eso o respiratoria, pacientes para cirugías
se combinó con la pletismografía porque torácicas, con anemia falciforme o muy
el pulso-oxímetro separa la absorción de pigmentados.
la sangre pulsátil de la no pulsátil.
Se utiliza para:
El pulso-oxímetro provee una
medida instantánea de la saturación de - Monitoría de la oxigenación.
oxígeno por determinar la absorbencia
de dos específicas longitudes de ondas - Anestesia: En anestesia es útil
de luz por la sangre. La luz fluye desde cuando se piensa que la entrega de oxígeno
la fuente a un fotodetector. Dos ondas de puede no ser adecuada, está a riesgo de
luz son emitidas por la fuente: luz roja a hipoxia y cuando la luz o acceso del paciente
660 nm y luz infrarroja a 940 nm a una es pobre.
48

13. Vigilancia del paciente anestesiado
La pulso-oximetría es útil en la En un estudio de demandas se
detección temprana de la hipoxia siendo mostró que de las causas prevenibles
ésta una causa común de morbimortalidad 40% se hubieran evitado con la
anestésica. Coté mostró en 1988 que presencia de un pulso-oxímetro y 90%
disponer de un oxímetro en niños si se hubiera tenido un pulso-oxímetro y
disminuye el número de eventos hipóxicos un capnógrafo.
y la duración de la hipoxia cuando ocurre.
Este estudio fue significante en mostrar - Monitoreo de la circulación:
que la vigilancia clínica no identifica - Medición de la PA.
adecuadamente muchos eventos hipóxicos - Determinar permeabilidad de un
concluyéndose que la oximetría salva ductus.
muchas vidas. De este trabajo es razonable - Probar la existencia de obstrucción
extrapolar que si los episodios hipóxicos circulatoria de la primera costilla.
se limitan, entonces la incidencia y la - Indicar compresión de carótidas en
severidad de las complicaciones anestésicas cirugía de cuello.
relacionadas a la hipoxia se disminuyen. - Determinar la calidad de la circula-
ción cuando se utilizan posiciones
- Recuperación: Numerosos poco usuales, indicando compre-
estudios han mostrado la desaturación de sión de arterias.
los niños y adultos en el transporte a la - Monitoreo de la circulación en
unidad de recuperación y que el suplemento dedos reimplantados e injertos.
de oxígeno justo antes del transporte no - Para ver disfunción autonómica.
elimina estos episodios de desaturación. - Evaluar el nivel de isquemia en
enfermedad vascular periférica.
En recuperación si los pacientes - Pruebas de viabilidad intestinal.
no reciben oxígeno se desaturan y esta - Manipulación de fracturas.
hipoxemia no se reconoce por clínica. - Arritmias.
Usar pulso-oxímetro y suplemento de
oxígeno en recuperación disminuye los Alteraciones audibles en el pulso-
eventos hipoxémicos. oxímetro pueden alertar al anestesiólogo
sobre la presencia de disritmias tales como:
- UCI. contracciones ventriculares y auriculares
- Durante procedimientos como TAC. prematuras, bradicardia y taquicardias.
- Disminuir las necesidades de UCI en
pacientes de bajo riesgo. - Pruebas clínicas:
- Estaciones centrales de enfermería - Respuesta ventilatoria a la hipoxia.
con telemetría. - Estudios del sueño.
- Procedimientos de consultorio: - Test de Allen.
endoscopias, odontología, broncoscopias. - Diagnóstico.
- Monitoreo de narcóticos subdurales o
epidurales. En pacientes con asma también ha sido
- Monitoreo en casa u hospital de útil. Pacientes con convulsiones muestran
SIDA. disminución de la SaO2 del 14-15%,
- Transporte de cuidado crítico. pacientes con pseudoconvulsiones no.
49

14. Jaramillo G.
Franco H D
- Docencia: pulmonar y casos en los cuales el retorno
- Efectividad de la RCP a la circulación fetal puede ocurrir (reabrirse
el ductus arterioso). En estos últimos casos,
- Investigación: sensores preductales y postductales pueden
- Respiración durante el ejercicio. ser útiles en determinar la dirección del
- Pruebas cardiopulmonares. shunt.
- Investigación animal.
Infantes < 6 meses de edad tienen
- Control de terapia: más incidencia de desaturación.
- Mantenimiento de hipoxia en
infantes prematuros.
- Hipoxia servo-controlada. OBSTETRICIA
- Conservación de oxígeno en
oxigenoterapia en casa. Se conoce que los gases arteriales se
- Determinación de PEEP y CPAP afectan en el embarazo y en la labor de
óptimos. parto. Desde 1968, Fisher y Prys-Roberts
estudiaron el recambio de gases durante
Es útil para asistir pacientes en el la labor. Se encontró que la tensión de
ventilador con FIO2. La mayoría de oxígeno es más alta (108 torr) y el CO2 más
los médicos emplean límites de 90% o bajo (25.5 torr). Ellos también notaron
menos cuando titulan la FIO2 pero puede un aumento en el volumen minuto y
resultar en peligrosos valores de PaO2 (41 observaron que la epidural resultaba en
torr). Estudios en la raza blanca muestran un aumento en el CO2 de 25.7 a 29.5 torr.
que niveles de SaO2 > 92% pueden ser Bonica describió disminuciones en el CO2
adecuados y corrrelacionarse con una PaO2 durante las contracciones uterinas.
> 60, en negros > 95%.
Las desaturaciones en cada paciente
- Pruebas para extubación: El pulso- desaparecen después de unos pocos
oxímetro puede detectar una intubación minutos y fueron no vistas durante la
esofágica aunque el capnógrafo lo hace continuada administración de oxígeno.
más rápido. Si el oxígeno desaparece la desaturación
retorna.
Hipotensión secundaria: El
pulso-oxímetro es útil en identificar FACTORES FISIOLÓGICOS
hipotensión secundaria a hipovolemia, QUE AFECTAN LA OXIMETRÍA
hipotermia, mala posición de las DE PULSO
extremidades y anafilaxis.
Extrínsecos.
Casos especiales: Disminución de la presión de
- Pediatría: En pediatría la saturación pulso.
es útil en: titulación del FIO2 en infantes
a riesgo de retinopatía por prematuridad Es la mayor limitante. Da una señal
(se recomienda saturación entre 85%- pulsátil inadecuada y puede ser causado
95%), procedimientos ciegos de arteria
50

15. Vigilancia del paciente anestesiado
por la hipotensión, la hipotermia y la Se están desarrollando actualmente
vasoconstricción. Cuando la amplitud métodos para minimizar este factor de
del pulso es muy baja la mayoría de los error y uno de ellos es el acoplar una
oxímetros dan una medición de cero. señal electrocardiográfica al oxímetro
Algunos miden, pero avisan la presencia para sincronizar la detección de la FC.
de una señal inadecuada. Otra solución es colocar patrones de
reconocimiento que distingan el pulso
La vasoconstricción por shock o y otros ruidos.
frío puede parar el flujo a través de los
capilares de los dedos sin que se elimine Congestión venosa: Por falla
la pulsación en las arterias. Cuando hay cardíaca o en sitios dependientes puede
vasoconstricción por hipotensión o frío se causar disminución de la saturación.
puede usar lidocaína 1%, 0.25 cc en cada
lado de la base para restablecer la circulación Pulsación venosa: Ocurre en la
y permitir la detección por el oxímetro. insuficiencia tricuspídea o cardiomiopatia
isquémica causando disminución de la
Pulsos anormales: Si el pulso dado SaO2.
por el oxímetro es errado el valor de la
SaO2 es cuestionable. Luz ambiental: Las luces de xenón
o fluorescentes pueden producir lecturas
Algunos pulso-oxímetros detectan falsas (bajas), incluso sin que el paciente
una gran hendidura dicrótica aparte esté conectado puede minimizarse al cubrir
con cada latido cardíaco, por lo cual el sensor con un elemento oscuro.
reportan una FC del doble de real con
SO2 correcta. Pigmentos y esmaltes: Uñas
sintéticas no barnizadas interfieren con la
Interferencia del pulso por el transmisión de la luz y la saturación. Los
ventilador. esmaltes de uña (principalmente azul, negro
o verde) reducen la luz total y disminuyen
La presión positiva produce una la señal, sin embargo, los sensores pueden
presión arterial y venosa cíclica que puede colocarse de lado a lado del dedo. La basura
bloquear la detección de la saturación por o adhesivos en el sensor pueden deprimir
una búsqueda de la señal óptima. los valores de la saturación.
Electrocauterio. Algunos reportan lecturas impreci-
sas en pacientes negros (altas 3-5%), pero
La mayoría son inmunes, pero si es controvertido.
no, se debe separar el sensor del sitio de
la cirugía y la placa. Intrínsecos:
Anemia: La hemoglobina es la
Escalofríos. que le da el color rojo a la sangre. La
anemia intensa (< 5 g/dl) resulta en una
Pueden oscurecer el pulso. inadecuada saturación. Hctos > 40%
tienen desviación de 0.37% y en hctos <
Movimientos externos. 10% de 5.4%.
51

16. Jaramillo G.
Franco H D
Dishemoglobinemias: El pulso- presencia de altos niveles de methemo-
oxímetro mide la SaO2 que se relaciona globina la saturación es erróneamente
fisiológicamente con la PaO2 de acuerdo a la más baja cuando la SaO2 es > de 85% y
curva de disociación de la hemoglobina. más alta cuando la SaO2 es < 85%.
Debido a la forma sigmoidal de Estudios de Barker y Tremper en
la curva de disociación, la oximetría perros a los cuales pusieron a inhalar
es relativamente insensible a detectar monóxido de carbono (CO) para
cambios significantes en la PaO2 a niveles aumentar la COhb, mostraron que el
de oxigenación altos. En la porción oxímetro mostraba SaO2 > 90% que se
superior horizontal de la curva cambios correspondían con SaO2 < 30%. Igual
mayores en la PaO2 ocurren con pocas ocurre con aumentos de la Methb.
variaciones en la SaO2. Los oxímetros
miden la saturación funcional del oxígeno, Tinturas: Aplicar azul de metileno
el cual se define como: intravascular y verde de indocinina causa
disminución de la SO2 (falsa lectura) 1-2
- SaO2 funcional = (Oxihb / oxihb minutos después de la inyección. Cuando
+ Hb) x 100. se inyecta el índigo de carmina sólo se
producen leves cambios.
Los oxímetros comunes
asumen que las dishemoglobinas Otros: La bilirrubina y la
(COhb) (carboxihemoglobina) hemoglobina fetal no afecta la precisión
y MetHb (methemoglobina) están de la SO2.
presentes únicamente en insignificantes
concentraciones. Si hay grandes
cantidades de dishemoglobina se miden PRECISIÓN
datos erróneos. La methemoglobina y la
carboxihemoglobina no son distinguidas El rango de precisión es de 2-3%
de la oxihemoglobina por el pulso- en el rango de saturación de 70-100%.
oxímetro. A SaO2 < 55% el rango de imprecisión
puede ser mayor.
Por ejemplo, el fumador de cigarrillo
tiene 10% de carboxihemoglobina en su Algunos dicen que la imprecisión es
circulación al final del día. Esto deja del 4% si es > 70% la saturación y del 2%
90% de su hemoglobina disponible para en SaO2 > 90%.
combinarse con el oxígeno, resultando
que el pulso-oxímetro muestra un
2.5% de sobre-estimación de la SO2. La ANOTACIONES TÉCNICAS
carboxihemoglobina tiene el mismo coefi-
ciente de absorción de la oxihemoglobina Interferencia con la resonancia
(660 nm). magnética.
La methemoglobina tiene el mismo Colocación del sensor.
coeficiente de absorción a la luz roja e
infrarroja. Esta relación 1:1 conduce a Debe estar cómodo en el extremo del
lecturas de saturación de 85%. En la
52

17. Vigilancia del paciente anestesiado
dedo con una presión de contacto de 40 dependiente de la luz. Opuesto a la fuente.
torr para producir la mejor onda. Puede El tejido sólido absorbe algo de luz pero
colocarse en un dedo del pie, lóbulo de la la sangre presente entre el emisor de luz
oreja, septo nasal, pene y ala de la nariz. y el detector absorbe una mayor cantidad
de luz, debido al coeficiente de absorción
El pulso-oxímetro funciona mejor alto de la sangre. Durante el pulso la sangre
sobre la falange distal del dedo por los adicional reduce la transmisión de la luz
abundantes plejos venosos subdérmicos y por cerca 1-2%. Este pequeño cambio en
anastomosisarterio-venosas. Generalmente la luz se amplifica para producir un pulso.
los impulsos de la oreja son más débiles El pulso puede ser desplegado en un oscilos-
a excepción de los casos en los cuales la copio como una pletismografía con o sin
vasoconstricción periférica o la hipotensión audible “beep”.
disminuye la perfusión del dedo.
La ventaja es que la onda puede ser
Los sensores auriculares y frontales examinada.
pueden ser más útiles que los dedos en los
pacientes inquietos. La utilidad es el conocimiento del
pulso, ritmo y volumen mejorando la
Tiempo de respuesta: La circulación seguridad. Los pacientes con pulso-
o el frío puede demorar la respuesta en oxímetro deben estar monitorizados
los dedos más de un minuto después de con pulsómetro pero si no, usar
cambios pulmonares. El típico promedio precordial o estetoscopio esofágico. Un
es de 5-8 segundos. ECG no sustituye un pulsómetro, pues
éste provee evidencia del flujo sanguíneo
Complicaciones: Se han reportado periférico. El pulsómetro indica arritmias
quemaduras de 2 y 3 grado, el cable y si la temperatura es mayor de 360C
actúa como antena durante la RM. Se ha puede permitir la detección de cambios
reportado necrosis por presión. hemodinámicos causados por la alteración
en la profundidad anestésica, estimulación
Pulsómetro: A algunos pulso- quirúrgica o pérdida sanguínea.
oxímetros se les ha adicionado el
pulsómetro. Las pletismografías foto-
eléctricas del dedo son reportadas por COMPLICACIONES
Hertzmann en 1937. En 1986 un
pulsómetro fue usado en 96% de todos Pocas complicaciones se han
los pacientes anestesiados en el Royal reportado a pesar de su uso casi universal.
Hobart Hospital. Se ha reportado isquemia por presión de
los sensores y quemaduras por sensores
El pulsómetro tiene una fuente de defectuosos que se sobrecalentaron.
luz y un detector fotosensible que se aplica Un caso de quemadura se reportó en
a la piel del paciente usualmente sobre un paciente durante una resonancia
la terminal de un dedo. La fuente de magnética, al parecer por el campo
luz tiene 100 mv de luz blanca con una electromagnético, inducida en el cable
ancha longitud de onda de 900 nm, o 66 que conduce el pulso-oxímetro al dedo.
mv a la onda de 940 nm. El detector es
53

18. Jaramillo G.
Franco H D
BIBLIOGRAFÍA
1. Morgan E., Mikhail M. Dispositivo de Vigilancia del Paciente en Anestesiología
Clínica. 1ª ed. Manual Moderno. 1995.
2. Maccioli G., Calkins J. Vigilancia del Paciente Anestesiado en Collins, V Anestesia
.
General y Regional . Tercera edición. 1996.
3. Kirby R., Gravenstein N. Clinical Anesthesia Practice. 1994.
4. Severinghaus JW., Kelleder JF. Recent Developments in Pulse Oximetry.
Anesthesiology, 1992, 76: 1018..
5. Severinghaus Jhon W Oximetría de pulso. Rev Col Anes. 1990, 18(2): 95-106.
.
6. Griffiths, D.; Ilsley, H. y Runciman, W Pulso meters and pulse oximeters. Anes
.
Int Care. 1988, 16(1):49-53.
7. Badgwell Michael. Oximetry and capnography monitoring. Anest Clin North
Amer. 1991, 9(4):821- 835.
8. Clark, Richard y Eyre, Byron. Pulse oximetry and capnography in obstetrics.
Seminars in Anesth. 1991, 10(4): 255-259.
9. Ducey Joseph y Harris Stephen. Landmarks in the development of blood oxygen
monitoring. Prob Crit Care. 1991, 5(1):1-17.
10. Jubran, Amal y Tobin Martin J. Noninvasive oxygen monitoring. Prob Crit Care.
1992, 6(3):394-407.
11. Severinghaus Jhon y Kelleher Joseph. Recent developments in pulse oximetry.
Anesthesiology. 1992, 76(6):1018-1038.
12. Dull David; Steven L; Lillehaug L. y Oyos Tanya. The role of pulse oximetry.
1991, 5(2):220-229.
13. Davey, Andrew; Moyle, John y Ward, Crispian. Ward’s Anaesthetic equipment.
Saunders, Great Britain, 3 ed., p. 391. 1992
54

19. Vigilancia del paciente anestesiado
55