La participación ciudadana en la sanidad pública catalana

839
-1

Published on

Trabajo en castellano y catalán que analiza a fondo la situación de la participación ciudadana en la sanidad pública catalana, la dota de un marco conceptual y elabora propuestas sobre cómo mejorar.

Published in: Health & Medicine
1 Comment
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
839
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
1
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

La participación ciudadana en la sanidad pública catalana

  1. 1. portada.fh8 17/7/08 11:28 Pagina 1 Maquetacióiimpressió:ServicePoint Generalitat de Catalunya Departament de Salut Amb la col·laboració de: LAPARTICIPACIÓCIUTADANAENLASANITATPÚBLICACATALANA:CONCEPTE,ANÀLISIIPROPOSTES LA PARTICIPACIÓ CIUTADANA EN LA SANITAT PÚBLICA CATALANA: CONCEPTE, ANÀLISI I PROPOSTES LA PARTICIPACIÓ CIUTADANA EN LA SANITAT PÚBLICA CATALANA: CONCEPTE, ANÀLISI I PROPOSTES
  2. 2. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya comissió obrera nacional de catalunya LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 1
  3. 3. - 2 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes Elaboració: ◗ Josep Artigas i Candela jartigas@icab.cat ◗ Luis Edo Martín luisedo3@gmail.com ◗ Olga Fernández Quiroga (coordinadora) oquiroga@copc.es ◗ Albert Ferris i Pellicer ferrispardo@mixmail.com ◗ Toni Tuà i Molinos ttua@ccoo.cat Edita: CONC Financia: Departament de Salut Generalitat de Catalunya Disseny, maquetació i impresió: Service Point Barcelona, 2007 LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 2
  4. 4. - 3 - ÍNDEX PREÀMBUL..................................................................................................5 1 INTRODUCCIÓ ............................................................................................7 1.1. El concepte de salut ..............................................................................7 1.2. La participació ciutadana......................................................................8 1.2.1. Un exemple................................................................................8 1.3. Un possible catàleg d’accions..............................................................10 1.4. Una possible organització...................................................................12 2 MARC REGLAMENTARI ACTUAL .................................................................15 2.1. Normativa d’aplicació ........................................................................15 2.2. Concepte de participació reglamentat ..................................................18 2.3. Estaments de participació reglamentats ................................................19 Mapa de participació comunitària..............................................................20 2.4. Resum de la situació actual .................................................................21 2.5. Encavalcaments dels diferents òrgans de participació segons la legislació actual..................................................................................23 3 CRITERIS DE LA PROPOSTA D’UN NOU MODEL DE PARTICIPACIÓ...............25 3.1. Subjectes de participació ....................................................................25 Esquema I: Organigrama sanitari per a Catalunya ......................................29 Esquema II: Gestió democràtica de la sanitat...............................................30 Esquema III: Esquema funcional d’un consell local de salut ...........................31 Esquema IV: Hospital de proximitat.............................................................31 3.2. Esquema dels òrgans de participació ...................................................32 MUP: Malla de la xarxa d’usuaris/es participatius/es (I)..............................33 MUP: Malla de la xarxa d‘usuaris/es participatius/es(II) ..............................34 3.3. Definició dels subjectes de participació proposats en cada nivell............34 4 CONCLUSIONS I PROPOSTES ....................................................................35 BIBLIOGRAFIA...........................................................................................41 ANNEXES .................................................................................................43 La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 3
  5. 5. - 4 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya Agraïments: Els autors, quatre d’ells membres del CAPS, volen agrair el recolçament rebut per part del Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris, cedint els seus locals per les reunions de treball i aportant opinions i suggeriments. També agraïm la participació d’ATTAC (Associació per la Taxació de les Transaccions Financeres especulatives i l’Acció Ciudadana). LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 4
  6. 6. - 5 - La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIÓ CIUTADANA EN LA SANITAT PÚBLICA CATALANA: CONCEPTE, ANÀLISI I PROPOSTES PREÀMBUL Aprofitant l’aprovació del Decret 38/2006 de governs territorials de salut de la Generalitat de Catalunya i la regulació que es reglamenta respecte a la participació ciutadana, ens proposem, amb aquest document, analitzar la situació actual i desenvolupar propostes que ajudin a impulsar tots els processos necessaris per posar en marxa els consells de participació ciutadana. Per fer-ho, hem analitzat els aspectes següents: 1.- Marc conceptual des del qual treballem. 2.- Anàlisi de la reglamentació vigent respecte a la participació ciutadana en el sistema sanitari. 3.- Senyalització de les seves disfuncions. 4.- Propostes de modificacions, d’acord amb l’apartat anterior. Hem de dir que la nostra idea de participació ciutadana implica òrgans de decisió i coresponsabilització, i la legislació vigent proposa, principalment, òrgans de consulta i assessorament. Molts dels conceptes i del marc ideològic d’aquest treball s’inspiren —o el copien literalment, amb la intenció de recuperar i reivindicar, les propostes— en el llibre1 Salut, sanitat i societat, “per una resposta socialista a l’actual situació sanitària”, de l’any 1977, que, malgrat el temps transcorregut, ens ha semblat un compendi d’idees, conceptes i organització totalment vigent i aplicable. Aquesta és la definició que resumeix les nostres idees respecte al sistema sanitari. Un sistema de salut que ofereixi una atenció sanitària pública a tota la població sense cap tipus de discriminació ni social, ni econòmica, ni geogràfica, ni sexual, amb la màxima qualitat. En resum, una sanitat COMPLETA (que abasti tota la problemàtica de la salut i no només l’assistència mèdica), UNIFORME (per a tot el país i per a totes les classes socials) i UNITÀRIA (en la seva gestió, com a millor forma de dur a terme les dues premisses anteriors). LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 5
  7. 7. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 6
  8. 8. - 7 - 1 INTRODUCCIÓ 1.1 EL CONCEPTE DE SALUT En lloc de fer una definició de salut o adherir-nos a qualsevol de les que ja estan fetes, inclosa potser la més estesa, que és la de l’OMS (Organització Mundial de la Salut): “[...] salut és l’estat de benestar físic, mental i social complets, i no només l’absència de malaltia i minusvalidesa…” (1946), hem triat assenyalar uns quants punts que emmarquin el concepte de salut des de la perspectiva de la participació ciutadana. 1.1.1 Salut, com a concepte asimptòtic, o sigui que hem de tenir en compte que es tracta d’un model ideal al qual ens podem apropar sense assolir-lo mai del tot. 1.1.2 Noció de salut com un afer interdisciplinari i polític, que implica tots els subjectes de participació: ciutadania i professionals de les ciències socials i de la salut. Aquesta perspectiva de la salut és extensiva al mateix sistema sanitari. 1.1.3 Salut com a informació tant de tots el recursos del malalt i de la comunitat, com en mostrar els límits de la ciència i la tecnologia, que amb la seva omnipotència mai no pot substituir el fet de tenir cura d’un mateix ni tampoc eliminar la mort. 1.1.4 Salut com a presa de responsabilitat en la part que a cadascú li pertoca: en el guariment quan està malalt i en l’assumpció de la pròpia malaltia quan és incurable. 1.1.5 Salut com a col·laboració, crítica responsable i control del sistema sanitari per part de la ciutadania. 1.1.6 Salut on sigui la Medicina que doni prioritat a la malaltia, però el sistema sanitari doni prioritat a la persona. No es pot descuidar la persona per lluitar contra la malaltia. Però tenint en compte aquests punts, ens resulta molt adient la definició de salut que la ponència coordinada pel Dr. Jordi Gol i Gurina va fer en el X Congrés de metges i biòlegs de llengua catalana celebrat el 1975 a Perpinyà: La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 7
  9. 9. - 8 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya “una forma de viure autònoma, solidària i joiosa” Cada un dels adjectius utilitzats està definit i raonat en les actes del congrés. 1.2 LA PARTICIPACIÓ CIUTADANA La participació ciutadana en el govern dels sistemes de salut és un dret fonamental recollit en la nostra legislació bàsica. És també una dimensió essencial en els processos socials que tendeixen a la promoció de la salut pública, tal com ha estat reconegut per l’OMS, que dóna veu i vot a la ciutadania, la fa coresponsable i la incorpora com a part integrant del procés, de manera que estigui compromesa amb la presa de decisions en les estructures regulars del sistema, que comprèn recursos, organització, gestió i control de resultats. És un esquema de funcionament basat en la cooperació de totes les parts que intervenen en els sistemes de salut. 1.2.1 Un exemple Hem considerat interessant transcriure algunes notes del llibre Health systems and public scrutiny2 (la traducció és nostra). “...avui cada vegada se sent més la necessitat de participació dels ciutadans en la decisió i en la gestió dels serveis, i més encara en els serveis de salut, en què el ciutadà té més responsabilitat, ja que tota decisió que es prengui en la seva disponibilitat, organització i gestió afecta la seva salut d’una manera molt directa. Es parla de necessitat de participació dels ciutadans ja que l’Administració cada vegada és més complexa i s’allunya dels ciutadans. Es creu que ja no n’hi ha prou amb una participació indirecta i per representants; cal una participació permanent i adaptada a les necessitats noves i a l’aparició de nous serveis, noves tecnologies i noves formes assistencials. Els ciutadans creuen que la seva veu i la seva opinió ha de poder manifestar-se mitjançant organismes oberts i flexibles on puguin escoltar- se totes les veus i totes les opinions. Hi ha fenòmens que han contribuït al desenvolupament d’aquesta sensació o ideologia: 1.- El creixement de les institucions socials, que ja no poden respondre a les necessitats humanes bàsiques o fonamentals. En absència d’uns criteris estàndards i LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 8
  10. 10. - 9 - la pèrdua de la confiança que els governs tinguin en compte les necessitats i els desitjos dels ciutadans. 2.- L’increment dels serveis i la penetració social dels governs i les seves activitats. El creixement de la tecnologia i la població han produït més interdependència d’institucions dins la societat. A les zones molt urbanitzades i densament poblades es necessita més organització i administració per a la prestació dels serveis als ciutadans. El major nombre de funcionaris o buròcrates fa que moltes decisions i aplicacions es deixen a la seva discreció. El resultat és la demanda de la “veu del consumidor” en la presa de decisions del Govern. Així el transport públic, l’educació pública, el benestar, el medi ambient i els serveis de salut són utilitzats per tots o la major part del ciutadans; la seguretat i l’eficàcia d’aquests serveis estan regulades pel Govern. La participació dels ciutadans pot ajudar a gestionar la seva administració i garantir que es tenen en compte les demandes públiques del moment. Per tal de saber quines són aquestes demandes, els grups de ciutadans fan servir mecanismes com consells de consumidors, ombudsman, defensors dels ciutadans i representants dels pacients. 3.- La influència dels mitjans de comunicació (mass media).- Molts d’aquests mitjans es fan ressò de manera molt important dels casos de corrupció o incompetència de les administracions. Les desigualtats en els serveis queden molt evidents quan s’exposen en les cadenes de TV. En resposta a aquests reptes, la participació dels ciutadans pot ajudar a construir un consens, ajudar a les agències administratives i a començar la reforma del Govern. 4.- La justificació en general de la participació pública.- L’elecció de representants per un període de temps s’ha considerat per alguns l’única solució. Però les societats actuals són molt heterogènies, hi ha moltes desigualtats, hi ha canvis molt ràpids. És impossible trobar uns representants que arribin a un acord com si fos un consens social. Durant la vida d’un parlament, cap ciutadà pot ser informat de tots els projectes del Govern. Els ciutadans han de poder transmetre la reacció de les decisions. Resumint, podem dir que la participació és tan essencial com difícil. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 9
  11. 11. - 10 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 5.- Definició de la participació pública i el seu objectiu.- S’ha definit la participació com les activitats finalistes en les quals el ciutadà intervé en relació amb el Govern. Però més que de ciutadà hauríem de referir-nos a un membre del públic a qui afecten els seus interessos. En totes aquelles decisions que afecten els individus, haurien de tenir els drets següents: a) Conèixer quan, on i com s’han de prendre aquestes decisions. b) Ser informat de la política i els recursos compromesos en prendre aquestes decisions. c) Influenciar la direcció d’aquestes decisions. 6.- Sistemes sobre participació pública.- Podem destacar els punts següents: a) La participació és un valor defensat per molts teòrics de la democràcia. Els teòrics de dreta, aproven una participació moderada per un grup selecte de ciutadans nomenats pel Govern. Els teòrics d’esquerra es pronuncien en el sentit que el control ciutadà s’ha de fer per representants elegits. b) En qualsevol societat poca gent és participant activa, i no representa tota la població. c) La participació pública no constitueix necessàriament una força per al canvi sinó que pot constituir una mobilització de totes les forces. d) Les agències administratives sovint fan servir la participació per aconseguir els propis objectius...” 1.3 UN POSSIBLE CATÀLEG D’ACCIONS La participació ciutadana s’ha d’institucionalitzar i estar present en totes les accions de salut pública. Cataloguem les següents: 1.3.1 Accions de promoció de la salut Es tracta de fomentar els recursos dels propis ciutadans per generar processos protectors de la salut. Les campanyes de sensibilització i educació sanitària sobre problemes que afecten la població en general i que en la seva resolució milloren les condicions de salut en serien un exemple (educació per a la salut a les escoles, campanyes en els mitjans de comunicació, jornades de sensibilització sobre la dieta mediterrània...). LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 10
  12. 12. - 11 - 1.3.2 Accions de protecció de la salut i prevenció de la malaltia • Vacunacions, • infraestructura sanitària (clavegueres, ventilacions, escombraries, hospitals) • Higiene mediambiental: pol·lució alimentària, de l’aire, de l’aigua, soroll, radiacions iòniques… • Malalties transmissibles • Nutrició i control d’aliments • Atenció a la família • Atenció a les dones (morbiditat diferencial, embarassos, parts...) • La sanitat escolar • La salut dels nens • La salut de les persones grans • La medicina del treball • La salut mental • La salut dental • Malalties cròniques, degeneratives... • Les cures pal·liatives • La prevenció d’accidents 1.3.3 Accions de restauració de la salut perduda, cura i acompanyament de la persona malalta El seguiment i el control per part dels ciutadans de la intervenció assistencial i l’acompanyament de la persona en el procés de millorar el seu estat de salut, cosa que implica la reinserció en tots el àmbits de la vida quotidiana (laboral, personal, social...). Es tracta de la participació individual en els processos particulars, així com la col·lectiva en la determinació dels objectius i els recursos necessaris. 1.3.4 Ensenyament i recerca L’ensenyament i la recerca han de considerar sistemàticament la participació ciutadana, reforçant els coneixements dels ciutadans sobre el sistema sanitari i el seu funcionament. Es tracta que la participació tingui un contingut més enllà de les necessitats individuals, però a partir d’elles, i en el context d’implantació dels diversos nivells del sistema sanitari. Totes aquestes acciones, aplicades en tres nivells a) Assistència primària b) Assistència hospitalària i rehabilitació c) Assistència sociosanitària La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 11
  13. 13. - 12 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 1.4 UNA POSSIBLE ORGANITZACIÓ En el pla de l’organització territorial dels sistemes de salut, la participació ciutadana ha de constituir-se en tots els nivells, començant per l’ABS, la regió sanitària i el govern territorial, fins el mateix Consell de direcció del Servei Català de la Salut, amb facultats per a la gestió i la coresponsabilització i no únicament l’assessorament i la consulta. En aquest sentit, a més d’altres col·laboracions pròpies per al seguiment funcional del sistema, que detallarem més endavant, els ens en els quals s’organitzi la participació ciutadana a diferents nivells han de poder intervenir juntament amb les administracions públiques en aspectes com, per exemple, els que assenyalem a continuació: • Definició de polítiques de salut, mitjançant el diagnòstic de la comunitat concreta i fixant objectius i prioritats. • Aprovació dels pressupostos de cada un dels nivells o àrees específiques. • Seguiment de l’execució dels pressupostos durant l’exercici. • Avaluació i aprovació de la memòria de l’exercici. • Accés directe a la informació sobre els serveis sanitaris i de salut pública (prevenció, promoció i protecció de la salut). El Decret del Departament de Salut 38/2006, de 14 de març, pel qual es regula la creació dels governs territorials de salut, en l’art. 4, c) determina que el Consell de salut, com a òrgan de participació, ha d’estar integrat per les organitzacions sindicals, empresarials, veïnals, de persones usuàries, professionals i familiars dels malalts més representatius en el territori. Com que “persones usuàries” del sistema de salut ho som totes, i, tal com queda recollit en l’Estatut d’Autonomia de Catalunya, els ciutadans tenen el dret fonamental a la participació directa en els afers públics, al marge i independentment de les altres associacions i organitzacions esmentades com a components del Consell de salut, i sense qüestionar la seva específica representativitat, entenem que per impulsar la necessària participació ciutadana, l’administració sanitària ha de facilitar canals perquè aquest ampli sector no organitzat de la ciutadania pugui inserir-se en cadascun dels esglaons participatius des del rigor democràtic i l’eficàcia. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 12
  14. 14. - 13 - Una manera possible d’organitzar i institucionalitzar la participació ciutadana directa en els sistemes de salut podria partir de la base social dels usuaris, que es configura entorn dels centres d’atenció primària, majors d’edat i titulars de les corresponents targetes sanitàries d’identificació, amb els quals es construiria l’Assemblea per a la promoció de la salut (APS). Aquestes APS, adequadament institucionalitzades i regulades, es dotarien d’uns representants permanents triats per la base social que formen les persones usuàries de l’ABS, en eleccions convocades periòdicament, per l’administració sanitària. Aquests delegats formarien el nucli permanent de les APS, de cada ABS i s’integrarien en els consells de salut del primer nivell participatiu (CSPNP) junt amb totes les altres associacions, organitzacions i sectors concernits. Entenem que la participació ciutadana en les altres àrees o nivells de l’organització sanitària s’estructuraria d’acord amb el quadre de la malla d’usuaris participatius (MUP), de l’apartat 3.2. Tenint en compte això, s’ha d’elaborar un reglament que estableixi les normes de funcionament, que reguli la gestió i l’adjudicació de recursos per part de l’Administració pública, reunions, convocatòries ordinàries i extraordinàries, la publicació dels treballs, les propostes i els debats realitzats en els consells de participació dels diversos nivells. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 13
  15. 15. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 14
  16. 16. - 15 - 2 MARC REGLAMENTARI ACTUAL 2.1 NORMATIVA D’APLICACIÓ Actualment existeix la normativa següent sobre participació professional i comunitària en el conjunt del sistema sanitari català: 1. Declaració universal dels drets humans de 1948 i Pacte internacional dels drets civils i polítics de 1966. 2. Constitució Espanyola de 6 de desembre de 1978. Art. 9.2: “…facilitar la participació de tots els ciutadans en la vida política, econòmica, cultural, social”. Art. 23.1: “Els ciutadans tenen el dret a participar en els afers públics, directament o mitjançant representants, lliurement elegits en eleccions periòdiques per sufragi universal. Art 51.2: “Els poders públics han de promoure la informació i l’educació dels consumidors i usuaris, han de fomentar les organitzacions i escoltar aquestes en les qüestions que els puguin afectar, en els termes que la llei estableixi”. 3. Llei general per a la defensa dels consumidors i usuaris (llei 26/1984, de 19 de juliol ): art 2.1 e): “…la participació en el procés d’elaboració de les disposicions generals que els afectin directament…”; art. 20: Dret de representació, consulta i participació; art 22: Audiència preceptiva. 4. Llei general de sanitat (Llei 14/1986, de 25 d’abril): art 5: on disposa la participació de sindicats i patronals, i l’art 53: on especifica 1) la participació democràtica de tots els interessats, 2) els consells de salut de les autonomies i de les regions sanitàries i 3) la participació en altres àmbits territorials. 5. Llei de cohesió i qualitat del sistema nacional de salut (Llei 16/2003, de 28 de maig). El capítol IX hi està dedicat i té per títol “De la participació social” i comprèn els articles 67 i 68. Preveu tres mecanismes de participació: a) Comitè Consultiu; b) Fòrum obert de salut; c) Fòrum virtual. 6. Estatut d’Autonomia de 2006. Aprovat per Llei orgànica 6/2006, de 13 de juliol. Conté entre altres les disposicions següents sobre salut i participació: art. 23: Drets en l’àmbit de la salut; art 28: Drets dels consumidors i usuaris; art. 29: La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 15
  17. 17. - 16 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya Dret de participació; art. 43.1: Foment de la participació; art. 49.1: Protecció dels consumidors i usuaris; art. 123: Consum; art. 162: Sanitat, salut pública, ordenació farmacèutica i productes sanitaris. 7. La Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (Llei 15/1990, de 9 de juliol i modificacions posteriors). La participació es regula en el títol 4, en diversos punts dels articles 12 a 42, on es defineix la participació en els diferents nivells. 8. Governs territorials de salut (Decret 38/2006, de 14 de març). Aquí es regulen per primera vegada els governs territorials de salut al nivell de sector sanitari, que fins ara no s’havia posat en funcionament, mitjançant la creació de consorcis per cada unitat territorial, i crea consells de salut del govern territorial, on participen les entitats, associacions i ciutadans del territori. 9. Decret 128/2006, de 9 de maig, pel qual s’aprova l’estatut de l’Agència de Protecció de la Salut. El capítol IV d’aquesta llei té per títol “Òrgans de participació comunitària de l’Agència de Protecció de la Salut. Es regula tot el detall de la participació en diversos punts dels articles 14 al 20. Crea un Consell general de participació i consells regionals de participació. 10.Decret 202/2005, de 27 de setembre, pel qual es creen i s’estableixen les normes reguladores dels òrgans de participació dels centres hospitalaris gestionats per l’Institut Català de la Salut. 11.Llei de reforma del Institut Català de la Salut (Llei 8/2007, del 30 de juliol). En el seu article 6) s’estableixen els òrgans de participació comunitària i de gestió, on també participen sindicats, usuaris i entitats locals. 12.Reglaments orgànics municipals. Aquests reglaments regulen el desenvolupament de la participació ciutadana a escala de municipi, i n’hi ha que defineixen òrgans de participació específics en temes de salut i d’atenció sanitària, amb participació d’associacions de veïns i de malalts del mateix municipi, o de nivells territorials inferiors com ara els districtes (en el cas de Barcelona). LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 16
  18. 18. - 17 - 13.Decrets de creació dels consells assessors del Departament de Salut (de trasplantaments, bioètica, immigració, sociosanitari, salut mental, d’asseguradores, d’ètica en investigació clínica...). Aquests consells són exclusivament d’assessorament tècnic al Departament de Salut, amb la participació de professionals i experts en les matèries pròpies de cada consell. 14.Decret de creació del Consell assessor de la professió mèdica. Catalunya: Es crea per Ordre SLT/349/2006, de 6 de juliol, adscrit al Departament de Salut. DOGC núm. 4.676 de 14.7.2006, p. 30.880. Aquest es un òrgan permanent de consulta i participació del col·lectiu professional mèdic a Catalunya (art 1). El consell està constituït per 35 membres, presidit per la consellera de Salut. També es creen dues comissions de treball per a la configuració del sistema de formació professional i per a aspectes associats a l’exercici professional mèdic respectivament. 15.Decret de creació del Consell assessor de la professió infermera de Catalunya. Es crea per Ordre SLT/457/2006, de 2 d’octubre, adscrit al Departament de Salut. DOGC núm. 4.734 de 5.10.2006 p. 41.365. El consell queda constituït com a òrgan permanent de consulta i participació del col·lectiu infermer a Catalunya (art 1). El consell està constituït per 36 membres, presidit per la consellera de Salut. També es creen dues comissions de treball per a la configuració del sistema de formació professional i per a aspectes associats a l’exercici professional de la infermeria respectivament. 16.Decret dels estatuts de l’Agència Catalana de Seguretat Alimentària. Aquest òrgan tècnic també s’ha dotat d’un consell de participació amb presència de l’administració de la Generalitat i dels municipis, associacions de veïns i ciutadans. Decret 162/2003, de 8 de juliol, i DOGC 3928 de 18/7/2003. 17.Consell assessor de l’ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques). Llei 31/2002, de 30 de desembre, de mesures fiscals i administratives, art. 41, creació ICAM. Òrgan de consulta i seguiment de l’activitat de l’ICAM, en les seves funcions d’avaluació de les situacions d’incapacitat laboral derivada de malaltia. Està constituït per l’administració sanitària, l’administració de la Seguretat Social, patronals del sector sanitari i sindicats majoritaris. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 17
  19. 19. - 18 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 2.2 CONCEPTE DE PARTICIPACIÓ REGLAMENTAT Els criteris que defineixen la participació ciutadana en el sistema sanitari públic de Catalunya li donen, bàsicament, un caràcter consultiu i/o assessor, sense cap participació comunitària directa en els òrgans de direcció i de gestió. Aquest caràcter consultiu és la base conceptual per definir quin model de participació està actualment reglamentat. Després de 17 anys de promulgada la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (Llei 15/1990, de 9 de juliol, modificada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre), no s’ha fet el desplegament dels consells de participació dels sectors sanitaris, que són els més propers als ciutadans, i han estat substituïts “de facto” pels consells de salut dels governs territorials de salut. Així, doncs, la participació en el sistema públic de salut està reglamentada en dos nivells qualitatius: el consultiu i l’executiu. 2.2.1 Nivell consultiu Són els òrgans de participació comunitària o professional que no estan dotats de poder executiu sobre les decisions que adopten, sinó que tenen les funcions de consulta, d’assessorament i de seguiment de l’activitat dels ens als quals pertanyen. Aquests òrgans són: • Els consells de participació del Departament de Salut: • Consells de salut del SCS. • Consell de participació de l’ICS. • Consells de participació dels GTS. • Consells de participació dels hospitals de l’ICS. • Els consells de participació dels municipis • De ciutat o de districtes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 18
  20. 20. - 19 - 2.2.2 Nivell executiu Són els òrgans de participació amb capacitat executiva sobre els temes que acordin: • Consells de direcció del SCS i de les regions sanitàries • Consell d’Administració de l’ICS • Consells de govern dels GTS 2.3 ESTAMENTS DE PARTICIPACIÓ REGLAMENTATS La participació, a més d’estar estructurada en nivells, també ho està en àmbits territorials i sectorials: 2.3.1 Àmbits territorials • Consells del SCS: de Catalunya (1), i de les regions sanitàries (8) • Consells de l’ICS: de Catalunya (1), dels centres hospitalaris (8) • Consells dels GTS: de cada territori: comarques o districtes (37) • Consells municipals: de ciutat o de districte (6-8) • Agència de Protecció de la Salut: de Catalunya (1) 2.3.2 Àmbits sectorials • Consells assessors: trasplantaments, bioètica, immigració, etc. (8) • Consells assessors professionals: medicina, infermeria (2) El mapa de participació comunitària en els àmbits territorials del sistema sanitari català és el reflectit en el quadre de la pàgina següent. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 19
  21. 21. - 20 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya MAPAPARTICIPACIÓCOMUNITÀRIA ICS:InstitutCatalàdelaSalut GTS:GovernTerritorialdelaSalut APS:AgènciadeProtecciódelaSalut SCS:ServeiCatalàdelaSalut ICAM:InstitutCatalàd’AvaluacionsMèdiques *Ambparticipaciódel’INSS(InstitutoNacionaldelaSeguridadSocial) ParticipantsGeneralitat Ajuntaments icomarques Assoc. veïns Assoc. malalts Assoc. familiars Assoc. professionals Assoc. usuaris ONGSindicatsPatronals Persones deprestigi 50% dones ConsellsParticipacióCentresi ServeisICS Xxxxxxxxxx ConsellsSalutDistricte/MunicipiXxxxxxxxxx ConsellsSalutGTSXxxxxxx ConsellsdeGovernGTSXxx ConsellsdeSalutRegionsSanitàriesXxxxxx ConsellsdeDireccióRegions Sanitàries Xx ConsellGeneraldeParticipacióICSXxxxxxxx ConsellAdministracióICSXxxxx ConselldeSalutSCSXxxxxx ConselldeDireccióSCSXxxx ConsellGen.APSXxxxx ConsellsRegionsAPSSXxxxx ConsellsAssessorsSectorialsXxx ConsellsAssessorsProfessionalsXxxx ConsellAssesordel’ICAM*Xxx LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 20
  22. 22. - 21 - Com es veu en el quadre, és evident la manca d’òrgans de participació comunitària de les àrees bàsiques de salut, que no estan previstos en cap llei, decret ni ordre. Fa temps es preveien com una clàusula més en els convenis de col·laboració entre el SCS i les entitats proveïdores de serveis, però actualment ja no es preveu. El cert és que són comptades les ABS que, a Catalunya, han constituït un òrgan de participació ciutadana en el seu àmbit. 2.4 RESUM DE LA SITUACIÓ ACTUAL Actualment hi ha creades 14 instàncies de participació comunitària entre l’administració local i l’autonòmica en la sanitat pública, sense comptar la futura Llei de salut pública, que preveu els seus propis òrgans de participació. Presència dels diversos agents: • En 15 òrgans hi ha l’administració de la Generalitat • En 11 òrgans hi ha l’administració local • En 13 òrgans hi ha els sindicats • En 9 òrgans hi ha les patronals • En 9 òrgans hi ha les associacions de professionals • En 6 òrgans hi ha les associacions d’usuaris • En 6 òrgans hi ha les associacions de veïns • En 4 òrgans hi ha persones de prestigi • En 2 òrgans el 50 % han de ser dones • En 2 òrgans hi ha les associacions de familiars • En 2 òrgan hi ha les associacions de malalts Algunes precisions sobre els diversos nivells de participació 2.4.1 El nivell de participació dels agents socials tradicionals (incorporats a partir de la Llei de la Seguretat Social) • Els sindicats, que l’únic lloc on no hi són és als consells de direcció de les regions sanitàries i als consells assessors sectorials • Les patronals, que no estan als consells de govern territorials, ni als consells de direcció de les regions sanitàries, ni al Consell d’administració de l’ICS. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 21
  23. 23. - 22 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 2.4.2 El nivell de participació de l’administració local (incorporada a partir de la Llei general de sanitat i la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya). • Els ajuntaments no estan en els consells de salut dels governs territorials de salut. 2.4.3 La incorporació formal de nous agents (veïns, familiars, professionals, persones de prestigi) es planteja a partir de: • Consells de salut de municipis i districtes (en funcionament) • Consells de salut dels GTS (per implantar) • Consell General de Participació de l’ICS (per implantar) 2.4.4 A destacar la minsa proposta de participació d’associacions de malalts i familiars: • Associació de malalts només en els consells de salut municipals (genèricament com a “entitats de l’àmbit de la salut”). • Associació de familiars en els consells de salut municipals (“genèricament com a associació de l’àmbit de la salut”) i específicament en els consells de salut dels GTS. • Associació de malalts al Consell d’Administració de l’ICS. 2.4.5 A diferenciar la participació en els dos nivells: a) Consells de direcció (executius) • Participació en els consells executius: Generalitat, ajuntaments, sindicats, patronals, persones de prestigi. b) Consells de salut (consultius) • Participació en els consells consultius: a més dels anteriors, ass. de veïns, malalts i familiars, professionals i usuaris. Veiem doncs que professionals i usuaris, familiars, veïns i malalts, en ordre decreixent, són els menys representats de forma directa en els òrgans de participació del sistema públic de salut, i nomès els malalts tenen representació en un organ de direcció. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 22
  24. 24. - 23 - 2.5 ENCAVALCAMENTS DELS DIVERSOS ÒRGANS DE PARTICIPACIÓ SEGONS LA LEGISLACIÓ VIGENT • Els consells municipals de salut s’encavalquen amb els consells de salut dels GTS, segons l’extensió territorial d’aquests. Potser a Barcelona ciutat els consells de salut de districte corresponen als consells de salut dels governs territorials (a Barcelona hi ha 10 districtes i 53 ABS). • Els consells de participació dels centres i serveis de l’ICS, depenent del desenvolupament que s’hi doni, versus els consells de salut dels GTS. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 23
  25. 25. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 24
  26. 26. - 25 - 3 CRITERIS DE LA PROPOSTA D’UN NOU MODEL DE PARTICIPACIÓ 3.1 SUBJECTES DE PARTICIPACIÓ 3.1.1 Introducció El Consell de salut del primer nivell participatiu (CSPNP), comprèn l’articulació de les interaccions dels usuaris i usuàries, dels treballadors, les entitats, les autoritats locals sanitàries que utilitzen els centres d’atenció primària, sociosanitaris i de salut mental, del servei públic de salut existents a Catalunya, que volen conformar una malla d’usuaris participants (MUP)3 i que es volen fonamentar legalment en el desplegament estatutari dels articles (23, 29, 43, 44, 84, 90, 92 i 93) del vigent Estatut d’Autonomia de Catalunya de 2006 i en els compromisos de “La nova ordenança del sistema públic de salut de Catalunya”4 Aquest consell participatiu de primer nivell respon a la convicció que, si s’escull des de la base i amb criteris de democràcia operativa els ciutadans i ciutadanes que treballen en el món de la salut, millorarà si s’aprofundeix en la seva comprensió i en el control i el seguiment de la presa de decisions que inspirarà el correcte funcionament de cada centre. Aquest capital social generat des del primer esglaó de l’accessibilitat de la ciutadania al sistema sanitari pot fonamentar més sòlidament l’articulació de les instàncies dels altres nivells fins a aconseguir un encaix que facilitarà l’adequat desplegament de les iniciatives de millora que són necessàries per a tothom. 3.1.2 Objectius del primer graó participatiu Malgrat que en aquest document proposem que la participació tingui un caràcter decisori en tots els nivells, hem considerat que tenint en compte la legislació actual i, sense pretendre ser exhaustius, podem relacionar algunes de les funcions següents a què pot aspirar el CSPNP: 1. Conèixer l’estat de la salut de la població adscrita al centre segons els criteris epidemiològics a l’ús. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 25
  27. 27. - 26 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 2. Disposar d’un perfil de la saturació de les capacitats ofertes pel centre amb l’aval dels informes dels sindicats representats. 3. Disminuir els problemes que puguin sorgir en la pràctica dels seus serveis i entre la resta de dispositius sanitaris que afectin la població coberta. 4. Donar suport i col·laboració a les campanyes de prevenció i sensibilització de les autoritats sanitàries orientades a la millora de la qualitat de vida. 5. Rebre la informació pressupostària de la memòria d’activitats sanitàries del centre, explicada pedagògicament. 6. Demanar la informació que es cregui necessària a l’administració autonòmica per fonamentar iniciatives de millora. 7. Emetre informes i propostes per elevar-los als òrgans que corresponguin. 8. Impulsar i estimular la col·laboració de les diverses associacions i entitats que tinguin impacte sobre la salut. 9. Fomentar la participació democràtica de la ciutadania adscrita al centre tant per legitimar els seus representats com a usuaris i usuàries, com per aconseguir una rendició de comptes del que s’hagi acordat en el si del CSPNP. 3.1.3 Composició del Consell de salut de primer nivell participatiu (CSPNP) Fem aquesta proposta només per assenyalar un possible exemple d’equilibri i proporcionalitat. • Tal com havíem dit quan engegàvem aquest procés, es tractava d’aconseguir que la comunitat sanitària tingui el mateix estatus participatiu que la comunitat educativa, on trobem del tot normal que en el Consell escolar hi tingui presència la direcció, la secretaria, els representants del claustre de professors, el personal no-docent, l’alumnat i els representants de l’associació de mares i pares (AMPA). • El Consell sanitari proposat volem que respongui a aquest mateix esquema, i que reculli la filosofia dels GTS, on la representació de l’Administració i les entitats es complementa amb usuaris individuals. Que en el nostre cas proposem que siguin persones escollides entre els usuaris dels CAP de cada ABS per sorteig (si no es cobreixen tots els llocs per elecció), aplicant el concepte de democràcia participativa. • Proposem un/a coordinador/a del consell, que d’entrada podria ser el/la gerent o director del centre, però que posteriorment s’escolliria entre els 20 components del consell, i que el seu vot tingui poder diriment. • Seria imprescindible una secretaria determinada pel municipi, entre els professionals de salut pública. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 26
  28. 28. - 27 - La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes • 8 vocals que representarien, amb criteris d’igualtat de gènere, metges i metgesses, infermeria, tècnics i personal no sanitari (2 per àmbit). Aquestes 10 persones “de la casa” s’equilibrarien amb 10 vocals que podrien representar: • Entitats del món associatiu: AV (1), escoles (1), ONG (1) familiars de malalts (1). Total 4 (2 dones + 2 homes). • Usuaris/ciutadans/es: pacients habituals amb ganes de participar, amb diverses línies d’assistència: pediatria, crònics, rehabilitació... (3 dones + 3 homes). Si l’elecció mitjançant votació d’una assemblea convocant tots els usuaris no cobrís aquestes proporcions, es pot fer per sorteig, i com a “última ràtio” oferir-ho a associacions d’usuaris, plataformes en defensa de la salut pública o estudiants de medicina, pacients del centre, etc. El sorteig dels usuaris, si es donés el cas, el deixem a l’arbitri de l’Administració i només ens atrevim a suggerir la conveniència de disposar dels coneixements dels professionals emèrits i antics treballadors del sistema sanitari (acostumen a saber de què va l’assumpte i no estan tan condicionats com els treballadors de plantilla). L’informe de resultats d’aquest nivell també podria alimentar el “consell general de participació ICS+XHUP”, del mapa de nivells de l’esquema 2. La composició esmentada és indicativa i la idea mare és la proporció 50-50 (Administració-usuaris i homes-dones), i que la presidència, després d’un rodatge, surti de l’aplec del CSPNP, i que el secretari/ària sigui el representant territorial de l’Agència de Salut Publica del districte/ciutat on radiqui l’ambulatori, o persona en qui delegui. Els aspectes més concrets de l’organització del reglament intern de funcionament poden variar segons la decisió de cada òrgan de participació. Donem un possible exemple al final del document. 5 3.1.4 Publicació de resultats Com en tot rodatge, anar polint els defectes de la proposta és fonamental per acabar aconseguint el que havíem expressat com a objectiu de primer graó (punt 3.1.2). D’entrada ens conformaríem amb omplir el primer any el 80% del ítems assenyalats amb dades objectivables. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 27
  29. 29. - 28 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya L’output / informe d’aquest primer any de cada centre de primària enriquiria la informació inicial del consell municipal corresponent, així com la dels consells dels hospitals del territori. 3.1.5 Apunts sobre la continuïtat dels esglaons següents Tot i que aquí només ens centraríem en els consells participatius i que els consells rectors o de govern també hauran de contrastar les propostes de la gent no professionalitzada amb les propostes de les comissions coordinadores de les entitats proveïdores, no podem deixar d’assenyalar la inconveniència que veiem que “el que governa controli els que assessoren”. És una bona manera d’esterilitzar la participació desacomplexada; així com deixar el veritable poder de conducció del procés en mans de les “permanents”, que amb la seva professionalització acaben escombrant excessivament a favor de les inèrcies seculars. El segon nivell de participació, el municipal, hem pensat que seria bo que s’alimentés de les aportacions de la “publicació de resultats” del punt anterior. Caldria afegir a les aportacions dels centres de primària, sociosanitària i de salut mental, els “resultats dels centres hospitalaris” de la localitat, als quals caldria sotmetre l’esquema dels nostres objectius del punt 1 a fi i efecte que els ampliessin i modifiquessin en funció de les seves peculiaritats Les oficines d’atenció a l’usuari d’aquest esglaó pensem que seria bo que fossin gestionades pel departament del Síndic de Greuges de l’àmbit sanitari. De l’agregació de municipis/districtes metropolitans en poden sortir pautes de prioritats per als governs territorials de salut i una vegada analitzat el seu decret i la representació mística que l’envolta, o sigui, sense dotació pressupostària,6 caldria aprofundir en les seves vulnerabilitats i escletxes, ja que creiem que permet un grau de participació en el sistema sanitari més efectiu que l’actual. Aquest tercer nivell ens pot ajudar a dotar de contingut el primer nivell. 3.1.6 Altres consideracions A la proposta que presentem li manquen més reflexions i aportacions, com ara les anunciades en el seu moment per la consellera de Salut a mitjan any 2006 concretades en 10 taules de debat, entre d’altres “El model i els valors”, LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 28
  30. 30. - 29 - “El finançament i el grau de consens assolit entre els polítics”, “Els professionals i la qualitat”, “Els agents socials, empresarials i sindicals” o “El pacte entre els ciutadans i l’ordenació de la demanda”, àmbit en el qual aquesta proposta podria aportar elements de discussió. Ens ha semblat molt interessant inserir alguns dels esquemes del llibre Salut, sanitat i societat..., en concret el treball desenvolupat per Jacint Raventós i Josep Artigas, que ja l’any 1975 presentaven els organigrames que avui recuperem. Els esquemes són els originals, vàlids actualment, i només hem adaptat la terminologia que s’utilitza en aquest moment. ESQUEMA 1 ORGANIGRAMA SANITARI PER CATALUNYA La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes CONSELLERIA D’EDUCACIÓ EDUCACIÓ SANITÀRIA ASSISTÈNCIA SANITÀRIA SALUT PÚBLICA SECTOR PRIVAT Ajuda econòmica Condicionada SECTOR PÚBLIC REGIONALITZAT INTEGRAT DEMOCRÀTIC docència integrada CONTROL QUALITAT SECTOR ASSEGURANÇA LLIURE INFORMACIÓ AMBIENT ALIMENTS ECOLOGIA TREBALL ESCOLA ETC. FACULTATS O ESCOLES DE CIÈNCIES DE LA SALUT MEDICINA FARMÀCIA VETERINARIA GRAUS INTERMIJOS DIPLOMAT ENFERMERIA FORMACIÓ CONTINUADA DEPARTAMENT DE SALUT SERVEI CATALÀ DE SALUT FARMÀCIA PÚBLICA PRIVADA LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 29
  31. 31. - 30 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya ESQUEMA 2 GESTIÓ DEMOCRÀTICA DE LA SANITAT La doble línia que surt de “planificació” vol dir que, òbviament, a cada nivell s’hauria d’adaptar als diagnòstics de salut de la població atesa. DEPARTAMENT DE SALUT SERVEI CATALÀ DE LA SALUT FARMÀCIA REGIONAL PLANIFICACIÓ EXECUCIÓ CONSELL DE SALUT DE CATALUNYA CONSELL DE SALUT REGIONAL REGIÓ SANITÀRIA CONSELL DE SALUT DEL SECTOR SANITARI CONSELL DE SALUT DEL CAP SECTOR SANITARI TREBALLADORS SANITARIS USUARIS O CIUTADANS HOSPITAL REGIONAL REPRESENTANTSDELACONSELLERIA FARMÀCIA DE DISTRICTE HOSPITAL DE DISTRICTE FARMÀCIA BÀSICA UNITAT SANITARIA BÀSICA FARMÀCIA COMARCAL O DE BARRI HOSPITAL COMARCAL O DE BARRI CONSELL DE GOVERN TERRITORIAL DE SALUT GOVERN TERRITORIAL DE SALUT ABS (AREA BÀSICA DE SALUT) LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 30
  32. 32. - 31 - ESQUEMA 3 ESQUEMA FUNCIONAL D’UN CONSELL LOCAL DE SALUT ESQUEMA 4 HOSPITAL DE PROXIMITAT Amb hospitalització de pocs llits per a 80.000-120.000 habitants. L’hospitalització només es recomana en municipis rurals (o l’agrupació d’aquests municipis), en els medis urbans o semiurbans podria efectuar-se en els hospitals comarcals o de districte. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes CONSELL LOCAL DE SALUT INFORMACIÓ PLANIFICACIÓ EDUCACIÓ SANITARIA SERVEIS ASSISTENCIALS NIVELLSSUPERIORS FARMACIA SANITAT PÚBLICA SANITAT AMBIENTAL INFORMACIÓ GENERAL MEDICINA DE FAMILIA HOSPIT. DE DIA ASSISTÈNCIA DOMICILIÀRIA URGÈNCIES INFERMERIA COMUNITÀRIA AMBULÀNCIES HELICOPTERS EVACUACIÓ MALALTS GREUS A NIVELLS SUPERIORS PEDIATRIA + ASSIR MEDICINA PREVENTIVA SERVEI DENTAL SALUT MENTAL RAIGS X LABORATORI REHABILITACIÓ FARMÀCIA UNITATS MALALTS CRÒNICS Minusvàlids vells MALALTS AGUTS SENZILLS (Parts senzills, petita cirugia) LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 31
  33. 33. - 32 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 3.2 ESQUEMA DELS ÒRGANS DE PARTICIPACIÓ Els nivells inspirats en les notes del “Codi Artigas/Raventós” (esquema 2) i modulats pels comentaris al quadre del punt 2.3 ens recomanen que siguin els següents: 1. Consell de salut de primer nivell de participació (CSPNP) als centres i serveis d’atenció primària (ABS), que vetllen per l’acompliment del “Paquet bàsic” (MUP). 2. Consell de salut de segon nivell de participació (CSSNP) de districte / municipi (àrea metropolitana o no), que garanteixen l’adequació del “Paquet local” o municipal (MUP). 3. Consell de salut de tercer nivell de participació (CSTNP) dels governs territorials de salut, que garanteixen l’adequació del “Paquet territorial”, com la comarca (MUP). 4. Consells de salut de quart nivell de participació (CSQNP) de regió sanitària / vegueria, que garanteixen l’adequació del “Paquet de vegueria”. 5. Consell general de participació ICS+XHUP (hospitals i primària). 6. Consell d’administració de l’ICS. 7. Consell de salut del Servei Català de la Salut (SCS). 8. Consell de direcció del Servei Català de la Salut (SCS). En funció d’això, proposem aquest esquema, que anomenarem MUP (malla d’usuaris participatius). Fem dos formats de presentació. El primer implica una arquitectura conceptual, en la qual hem definit tant el text com els connectors (punt, línia, espai, volum), i el segon és la presentació simple atenent únicament els elements organitzatius. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 32
  34. 34. - 33 - La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 33
  35. 35. - 34 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 3.3 DEFINICIÓ DELS SUBJECTES DE PARTICIPACIÓ PROPOSATS EN CADA NIVELL • Xarxa de persones usuàries participativa (formada per representants d’associacions de veïns, associacions de malalts, associacions de familiars, d’ONG sanitàries, i persones a títol individual escollides/triades)... • Proveïdors interns (treballadors/es, sindicats i associacions i col·legis professionals). • La patronal (gestors públics i privats). • Responsables institucionals (Generalitat, ajuntaments, món local...). • Proveïdors externs (lobbies públics i privats dels productes i serveis sanitaris). • Experts/es (persones, grups i fundacions de naturalesa més o menys independent). LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 34
  36. 36. - 35 - La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes 4 CONCLUSIONS I PROPOSTES En funció del que s’ha anat desenvolupant en els diversos apartats, acabem amb algunes conclusions sobre la situació actual i les propostes d’actuació, com una derivació lògica del treball realitzat. En tots els casos són propostes raonades i argumentades, ja sigui en diversos apartats del text o ja sigui en aquest mateix apartat. 1. Conclusió: Aplicació irregular, als diversos nivells de participació, de la normativa reguladora existent. Proposta: Anàlisi de la situació i propostes de potenciació, així com calendari d’implantació i procés d’avaluació que serveixi per observar l’eficiència de la participació i aplicar les mesures de correcció i millora que es creguin convenients. Si ens impliquem i treballem en un determinat tema, cal saber que ho hem aconseguit i que de debò és una millora. Això anima a continuar i a veure que la feina no és merament formal. En si mateix podria ser suficient, però per a nosaltres no suposa necessàriament l’únic ni el més important objectiu en el marc de la participació. És molt més interessant i saludable el procés que s’ha donat i mitjançant el qual hem pogut parlar, dialogar amb altres i hem adquirit una competència cívica, una ètica democràtica, que converteix la paraula democràcia en una paraula plena, en un camí per caminar, en un fer, traient-la d’aquest lloc purament formal, de paraula buida, que diria el psicoanalista Jacques Lacan, i, per tant, seguint amb la psicoanàlisi, la cura (els resultats) “es dona per fet”. 2. Conclusió: Concepte de participació consultiu i/o d’assessorament. Proposta: Assoliment del concepte de participació amb coresponsabilització en l’elaboració i la gestió de la política sanitària. Tenint en compte l’experiència acumulada des de la promulgació de la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya, en la qual s’ha posat de manifest la ineficiència del concepte de participació sense coresponsabilització. 3. Conclusió: Manca de recursos materials i humans per a l’organització i el seguiment dels processos de participació comunitària. Proposta: Aportació del pressupost suficient, per part de l’Administració, per a l’organització institucional dels recursos materials i humans adients per a un funcionament òptim dels òrgans de participació. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 35
  37. 37. - 36 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya El recursos, que habitualment traduïm per diners i costos, no s’han de comptabilitzar exclusivament des d’aquesta perspectiva economicista. És una manera de fer (no de tenir) democràcia, que inverteix a fer que la gent es conegui en el seu àmbit físic de barri, que hi hagi una continuïtat cultural i històrica que avui en dia desapareix a poc a poc, no només a les ciutats sinó també als pobles. Amb aquests recursos esmerçats en un tema tan vital com la salut, s’intenta que els veïns no es mirin com a estranys, que l’eliminació de les distàncies físiques no es converteixi en un allargament de les distàncies socials i emocionals. Estem actuant no només en l’àmbit de la competència social, sinó, com que incidim en el tema de la salut, també actuem en l’àmbit de la competència subjectiva. 4. Conclusió: Elecció indirecta dels subjectes de participació només en els nivells més allunyats de l’atenció directa a la ciutadania. Proposta: Elecció directa dels subjectes de participació des del primer nivell (ABS). L’adjectiu “participativa” que afegim al nom democràcia ens remet a l’altre adjectiu “representativa” al·lusiu a la modalitat en què la ciutadania tria els seus representants mitjançant una llista de partits. Aquests decideixen cada vegada més sobre qüestions que ens afecten en la vida diària i sobre les que potser l’única manera d’incidir és mitjançant associacions. Ens semblaria un dels possibles camins si aquestes associacions fossin garantia de democràcia i dinamisme en lloc de burocratització i formalisme. N’hi ha que presenten les mateixes garanties que qualsevol partit polític, però també moltes que simplement reflecteixen uns determinats interessos corporatius i mai tenen com a objectiu el “bé comú”. Ni tan sols el “bé general”. Haurien de diferenciar clarament parlamentarisme i democràcia, i per això insistim a conceptualitzar la democràcia com una manera de fer que s’ha d’exercitar en cada moment. 5. Conclusió: Manca de capacitat didàctica i pedagògica en la transmissió de la informació. Proposta: Transmissió de la informació, en tots els àmbits, de manera comprensible i accessible per a tots els que no utilitzen un determinat llenguatge tècnic o metallenguatge. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 36
  38. 38. - 37 - La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes Un diàleg no pot existir sense que les dues parts, emissora i receptora, vulguin comunicar-se, parlar, escoltar i aprendre mútuament . Si no és així, parlem de relacions de poder, sigui mitjançant el saber, l’estatus social, la professionalització o qualsevol asimetria que es vulgui utilitzar. No és diàleg. Per això, fora fonamental assegurar que els consells de salut esdevinguessin espais d’interacció, de discussió, d’esforç per transmetre i entendre, i els seus integrants haurien de tenir molt en compte rectificar qualsevol discurs que no s’emmarqui en aquest enquadrament i si per qualsevol raó s’enfronten a una situació així, es puguin prendre mesures immediates tant si és per part del que no té metodologia per transmetre informació com si ho és per part del que, malgrat tot, no ho pot entendre. 6. Conclusió: Les reclamacions dels usuaris i les usuàries es gestionen pels mateixos directius dels centres i serveis dels que reclamen. Proposta: Encarregar la gestió de les reclamacions vers una institució independent, com pot ser el Síndic de Greuges. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 37
  39. 39. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 38
  40. 40. QUADRE RESUM: CONCLUSIONS PROPOSTES Irregular aplicació als diversos nivells de la normativa reguladora existent. Anàlisi de situació i calendari d’implantació i avaluació Concepte de participació consultiu i/o d’assessorament Concepte de participació de coresponsabilització en l’elaboració i la gestió de la política sanitària Manca de recursos materials i humans per l’organització i seguiment del procés participatiu Organització institucional dels recursos materials i humans adients per un funcionament òptim dels òrgans de participació i aportació pressupostària Elecció indirecta dels subjectes de participació a tots els nivells Elecció directa dels subjectes de participació en el primer nivell (ABS) Manca de capacitat didàctica i pedagògica en la transmisió de la informació. Manca de formació en la participació Transmissió de la informació, en tots els àmbits, de manera entenedora i accesible per tots aquells que no utilitzin un determinat llenguatge tècnic o metallenguatge. Formació en la participació Les reclamacions es resolen pels mateixos gestors Derivar les reclamacions cap a una institució independent, com pot ser el Síndic de Greuges. - 39 - La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 39
  41. 41. - 40 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 1 Salut, sanitat i societat, per una resposta socialista a l´actual situació sanitària, col·lecció Alternativa (1977). Barcelona. 7 x 7 Edicions. 2 Bates, Erica (1983). Health systems and public scrutiny. London/Canberra. Croon Helm, 214 pàg. 3 Aquesta malla, inexistent avui, és com “la mà que dibuixa la mà”, i que s’autoconstitueix agrupant- se i interactuant en l’esquema 2.3, més o menys corregit segons la següent proposta, derivada de l’apartat “La fallida del model generalista públic-privat” de “A la recerca dels subjectes transformadors” on els “factors de conflicte” configuren un perfil participatiu que tot just ara encetem. La matriu amb les seves interaccions serà el resultat d’un procés que la MUP vol coprotagonitzar i que en “Cómo iniciar un proceso participativo comunitario desde el centro de salud” (http://pacap.semfyc.es/) té un dels referents operatius més clars i més senzills de desenvolupament. 4 Nova governabilitat (juny de 2006) “Ciutadans i entitats associatius, pàg. 17, i que diu: “Els GTS incrementen les capacitats dels ciutadans per incorporar les seves demandes a les polítiques públiques de salut. D’una banda millora la representació ciutadana gràcies a la col·laboració més estreta entre els seus representants. Això implica que el ciutadà pot exercir una major funció de control i incrementar la responsabilitat dels seus representants. D’altra banda els GTS també milloren la participació ciutadana directa en temes de salut. El consell de salut és un model mixt de participació amb representants d’entitats i ciutadans i ciutadanes a nivell individual en un intent de reconèixer el lideratge que tenen les associacions en la vida política local i alhora d’afavorir la diversitat...” 5 Establir una freqüència de les reunions com a desitjable una vegada cada trimestre o quan un 25 % dels membres del CSPNP ho proposi de manera extraordinària. Aquesta petita xarxa capil·lar prendria els seus acords per majoria simple dels assistents regularment convocats amb 15 dies d’anticipació, d’una sessió degudament publicitada als taulons d’anuncis de l’ambulatori i comunicada per correu o telèfon. L’assistència a les reunions seria oberta i al final s’obriria un espai de precs i preguntes que el secretari/a faria arribar a qui correspongués. No és l’objecte d’aquestes reunions respondre a res sobrevingut de l’ordre del dia Per fonamentar la correcta alimentació del bagatge informatiu del “n” components de la xarxa, caldrà rebre també la informació sobre les reclamacions i iniciatives expressades per escrit a la “bústia oberta” de la participació i que recolliria les aportacions expressades per la ciutadania, treballadors, sindicats i associacions que reclamen actuacions, orientades a ajudar a resoldre problemes de qualitat de vida dels usuaris del centre. 6 Decret 38/2006, del14 de març, art. 4.5 “En qualsevol cas els governs territorials de salut no disposaran de mitjans econòmics ni de pressupostos propis” LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 40
  42. 42. - 41 - BIBLIOGRAFIA (Aquesta bibliografia, no exhaustiva, està formada per material utilitzat per tots, diversos o un sol component del grup.) Acarín, N., Espasa, R., Verges, J., Campo, M. (1976). La salud, exigencia popular. Barcelona: Ed. Laia. Acarín, N., Espasa, R., Verges, J., Sans, C. (1977). El Servei Nacional de Salut. Una alternativa democràtica a la sanitat. Barcelona: Ed. Laia. Acarín N., Artigas, J., i altres (1984). Salut, sanitat i serveis socials. Barcelona: Escola Superior d’Asistentes Socials. Brearley, P., Gibbons, J., Miles, A. (1978). The social context of health care. Oxford: Ed. Basil Blackwell Clark, E., Forbes, J.A. (1979). Evaluating primary care. London: Ed. Croon Helm. Congrés de Cultura Catalana (1978). Àmbit d’estructura sanitària (president de l’àmbit: R. Espasa, secretari de l’àmbit: J. Martí Valls). Publicació editada conjuntament per 12 editorials catalanes. Barcelona. Xè Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, celebrat a Perpinyà (1976) 2a ponència: Funció social de la medicina. Actes a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears i al Col·legi Oficial de Biòlegs de Catalunya. Barcelona. Departament de Salut. Direcció General de Planificació i Avaluació. Generalitat de Catalunya. (Març de 2006). Estudi de les visions de ciutadans, professionals i gestors sobre l’atenció sanitària a Catalunya. Fundación Salud, Innovación y Sociedad Implicación y coparticipación del ciudadano en las decisiones de políticas sectoriales: el caso de la salud y los servicios sanitarios. Informe de: Astrid Lindström Karlson, 2007. Colección Papeles de trabajo núm 31. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 41
  43. 43. - 42 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya Gol, J., de Miguel, M., Reventos, J., Segura, A., Soler Sabaris F., (com a comissió de documentació de l’Àmbit d’Estructura Sanitària del Congrés de Cultura Catalana). (1978). La sanitat als Països Catalans. Barcelona: Ed. 62 Gol, J., Artigas, J., Jubert, J., Bohigas, LL., Raventos, J., i cols. (1977). Salut, sanitat i societat. Per una proposta socialista a l’actual situació sanitària. Barcelona: Editorial 7x7. Col. Alternativa. Lenita P Wendhausen, A. Relaciones de poder y democracia en los consejos de salud en Brasil: estudio de un caso. “Rev. Esp. Salud Pública”, 2006; 80: 697-704. Martín-García, M., Ponte-Mittelbrun C., Sánchez-Bayle, M., Participación social y orientación comunitaria en los Servicios de Salud (2006 ) Gaceta Sanitaria 2006; 20 (sup 1), 192-202. Ramírez González, J. L. (1992). La participación ciudadana en los países nórdicos. Experiencias de Suecia. Análisis y conclusiones con miras al futuro. Conferencia Europea sobre Participación Ciudadana en los Municipios, Córdoba, 4-7 de noviembre. Madrid: Comunidad de Madrid. Reventós, J., Bravo, F., i altres. (1976). Sociología de los ambulatorios. Barcelona: Editorial Ariel. Colección Demos. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 42
  44. 44. - 43 - ANNEXES: ANNEX NÚM. 1: ARTICLES DEL NOU ESTATUT DE CATALUNYA Títol I. Drets, deures i principis rectors Capítol I. Drets i deures de l’àmbit civil i social ARTICLE 23. DRETS EN L’ÀMBIT DE LA SALUT 1. Totes les persones tenen dret a accedir en condicions d’igualtat i gratuïtat als serveis sanitaris de responsabilitat pública, en els termes que estableixen les lleis. 2. Els usuaris de la sanitat pública tenen dret al respecte de llurs preferències pel que fa a l’elecció de metge o metgessa i de centre sanitari, en els termes i les condicions que estableixen les lleis. 3. Totes les persones, amb relació als serveis sanitaris públics i privats, tenen dret a ésser informades sobre els serveis a què poden accedir i els requisits necessaris per a usar-los; sobre els tractaments mèdics i llurs riscs, abans que els siguin aplicats; a donar el consentiment per a qualsevol intervenció; a accedir a la història clínica pròpia, i a la confidencialitat de les dades relatives a la salut pròpia, en els termes que estableixen les lleis. Capítol II. Dels drets en l’àmbit polític i de l’Administració ARTICLE 29. DRET DE PARTICIPACIÓ 1. Els ciutadans de Catalunya tenen dret a participar en condicions d’igualtat en els afers públics de Catalunya, de manera directa o bé per mitjà de representants, en els supòsits i en els termes que estableixen aquest Estatut i les lleis. 2. Els ciutadans de Catalunya tenen dret a elegir llurs representants en els òrgans polítics representatius i a presentar-s’hi com a candidats, d’acord amb les condicions i els requisits que estableixen les lleis. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 43
  45. 45. - 44 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 3. Els ciutadans de Catalunya tenen dret a promoure i a presentar iniciatives legislatives al Parlament, en els termes que estableixen aquest Estatut i les lleis. 4. Els ciutadans de Catalunya tenen dret a participar, directament o per mitjà d’entitats associatives, en el procés d’elaboració de les lleis del Parlament, mitjançant els procediments que estableixi el Reglament del Parlament. 5. Totes les persones tenen dret a dirigir peticions i a plantejar queixes, en la forma i amb els efectes que estableixen les lleis, a les institucions i l’Administració de la Generalitat, i també als ens locals de Catalunya, en matèries de les competències respectives. La llei ha d’establir les condicions d’exercici i els efectes d’aquest dret i les obligacions de les institucions receptores. 6. Els ciutadans de Catalunya tenen dret a promoure la convocatòria de consultes populars per la Generalitat i els ajuntaments, en matèria de les competències respectives, en la forma i amb les condicions que les lleis estableixen. Capítol V. Principis rectors ARTICLE 43. FOMENT DE LA PARTICIPACIÓ 1. Els poders públics han de promoure la participació social en l’elaboració, la prestació i l’avaluació de les polítiques públiques, i també la participació individual i associativa en els àmbits cívic, social, cultural, econòmic i polític, amb ple respecte als principis de pluralisme, lliure iniciativa i autonomia. 2. Els poders públics han de facilitar la participació i la representació ciutadanes i polítiques, amb una atenció especial a les zones menys poblades del territori. 3. Els poders públics han de procurar que les campanyes institucionals que s’organitzin en ocasió dels processos electorals tinguin com a finalitat la de promoure la participació ciutadana i que els electors rebin dels mitjans de comunicació una informació veraç, objectiva, neutral i respectuosa del pluralisme polític sobre les candidatures que concorren en els processos electorals. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 44
  46. 46. - 45 - ARTICLE 49. PROTECCIÓ DELS CONSUMIDORS I USUARIS 1. Els poders públics han de garantir la protecció de la salut, la seguretat i la defensa dels drets i els interessos legítims dels consumidors i usuaris. 2. Els poders públics han de garantir l’existència d’instruments de mediació i arbitratge en matèria de consum, n’han de promoure el coneixement i la utilització i han de donar suport a les organitzacions de consumidors i usuaris. Capítol VI. El Govern local ARTICLE 84. COMPETÈNCIES LOCALS 1. Aquest Estatut garanteix als municipis un nucli de competències pròpies que han de ser exercides per aquestes entitats amb plena autonomia, subjecta només a control de constitucionalitat i de legalitat. 2. Els governs locals de Catalunya tenen en tot cas competències pròpies sobre les matèries següents, en els termes que determinin les lleis: a. L’ordenació i la gestió del territori, l’urbanisme i la disciplina urbanística i la conservació i el manteniment dels béns de domini públic local. b. La planificació, la programació i la gestió d’habitatge públic i la participació en la planificació en sòl municipal de l’habitatge de protecció oficial. c. L’ordenació i la prestació de serveis bàsics a la comunitat. d. La regulació i la gestió dels equipaments municipals. e. La regulació de les condicions de seguretat en les activitats organitzades en espais públics i en locals de concurrència pública. La coordinació mitjançant la Junta de Seguretat dels diversos cossos i forces presents al municipi. f. La protecció civil i la prevenció d’incendis. g. La planificació, l’ordenació i la gestió de l’educació infantil i la participació en el procés de matriculació en els centres públics i concertats del terme municipal, el manteniment i l’aprofitament, fora de l’horari escolar, dels centres públics i el calendari escolar. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 45
  47. 47. - 46 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya h. La circulació i els serveis de mobilitat i la gestió del transport de viatgers municipal. La regulació de l’establiment d’autoritzacions i promocions de tot tipus d’activitats econòmiques, especialment les de caràcter comercial, artesanal i turístic i foment de l’ocupació. i. La regulació de l’establiment d’autoritzacions i promocions de tot tipus d’activitats econòmiques, especialment les de caràcter comercial, artesanal i turístic i foment de l’ocupació. j. La formulació i la gestió de polítiques per a la protecció del medi ambient i el desenvolupament sostenible. k. La regulació i la gestió dels equipaments esportius i de lleure i promoció d’activitats. l. La regulació de l’establiment d’infraestructures de telecomunicacions i prestació de serveis de telecomunicacions. m. La regulació i la prestació dels serveis d’atenció a les persones, dels serveis socials públics d’assistència primària i foment de les polítiques d’acolliments dels immigrants. n. La regulació, la gestió i la vigilància de les activitats i els usos que es porten a terme a les platges, als rius, als llacs i a la muntanya. 3. La distribució de les responsabilitats administratives en les matèries a què fa referència l’apartat 2 entre les diverses administracions locals ha de tenir en compte llur capacitat de gestió i es regeix per les lleis aprovades pel Parlament, pel principi de subsidiarietat, d’acord amb el que estableix la Carta europea de l’autonomia local, pel principi de diferenciació, d’acord amb les característiques que presenta la realitat municipal, i pel principi de suficiència financera. 4. La Generalitat ha de determinar i fixar els mecanismes per al finançament dels nous serveis derivats de l’ampliació de l’espai competencial dels governs locals. LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 46
  48. 48. - 47 - ARTICLE 90. LA VEGUERIA 1. La vegueria és l’àmbit territorial específic per a l’exercici del govern intermunicipal de cooperació local i té personalitat jurídica pròpia. La vegueria també és la divisió territorial adoptada per la Generalitat per a l’organització territorial dels seus serveis. 2. La vegueria, com a govern local, té naturalesa territorial i gaudeix d’autonomia per a la gestió dels seus interessos. ARTICLE 92. LA COMARCA 1. La comarca es configura com a ens local amb personalitat jurídica pròpia i és formada per municipis per a la gestió de competències i serveis locals. 2. La creació, la modificació i la supressió de les comarques, i també l’establiment del règim jurídic d’aquests ens, són regulats per una llei del Parlament. ARTICLE 93. ELS ALTRES ENS LOCALS SUPRAMUNICIPALS Els altres ens locals supramunicipals es fonamenten en la voluntat de col·laboració i associació dels municipis i en el reconeixement de les àrees metropolitanes. La creació, la modificació i la supressió, i també l’establiment del règim jurídic d’aquests ens, són regulats per una llei del Parlament. La participació ciutadana en la sanitat pública catalana: concepte, anàlisi i propostes LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 47
  49. 49. - 48 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya ANNEX NÚM. 2: RELACIÓ D’ACRÒNIMS UTILITZATS AL TEXT: ABS Àrea Bàsica de Salut APS Assemblea per a la promoció de la salut AV Associacions de Veïns CSPNP Consells de Salut de Primer Nivell Participatiu CUS Comitès d’usuaris de la salut GTS Governs territorials de salut ICAM Institut Català d’Avaluacions Mèdiques ICS Institut Català de la Salut MUP Malla d’usuaris participatius OMS Organització Mundial de la Salut SCS Servei Català de la Salut XHUP Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública LA PARTICIPACIO CAT 5 17/7/08 12:40 Página 48
  50. 50. La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya comissió obrera nacional de catalunya LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 49
  51. 51. - 50 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas Elaboración: ◗ Josep Artigas i Candela jartigas@icab.cat ◗ Luis Edo Martín luisedo3@gmail.com ◗ Olga Fernández Quiroga (coordinadora) oquiroga@copc.es ◗ Albert Ferris i Pellicer ferrispardo@mixmail.com ◗ Toni Tuà i Molinos ttua@ccoo.cat Edita: CONC Financia: Departament de Salut Generalitat de Catalunya Diseño, maquetación e impresión: Service Point Barcelona, 2007 LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 50
  52. 52. - 51 - ÍNDICE PREÁMBULO ...............................................................................................53 1 INTRODUCCIÓN..........................................................................................55 1.1. El concepto de salud.............................................................................55 1.2. La participación ciudadana...................................................................56 1.2.1. Un ejemplo ................................................................................56 1.3. Un posible catálogo de acciones ...........................................................58 1.4. Una posible organización .....................................................................60 2 MARCO REGLAMENTARIO ACTUAL..............................................................63 2.1. Normativa de aplicación.......................................................................63 2.2. Concepto de participación reglamentado...............................................66 2.3. Estamentos de participación reglamentados ...........................................67 Mapa de participación comunitaria ..............................................................68 2.4. Resumen de la situación actual..............................................................69 2.5. Solapamiento de los diferentes órganos de participación según la legislación actual..................................................................................71 3 CRITERIOS DE LA PROPUESTA DE UN NUEVO MODELO DE PARTICIPACIÓN...........................................................................................73 3.1. Sujetos de participación........................................................................73 Esquema I: Organigrama sanitario para Catalunya.......................................77 Esquema II: Gestión democrática de la sanidad.............................................78 Esquema III: Esquema funcional de un consejo local de salud.........................79 Esquema IV: Hospital de proximidad.............................................................79 3.2. Esquema de los órganos de participación ..............................................80 MUP: Malla de la red de usuarios/as participativos/as (I)..............................81 MUP: Malla de la red de usuarios/as participativos/as (II).............................82 3.3. Definición de los sujetos de participación propuestos en cada nivel .........82 4 CONCLUSIONES Y PROPUESTAS..................................................................83 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................89 ANEXOS.....................................................................................................91 La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 51
  53. 53. - 52 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya Agradecimientos: Los autores, cuatro de ellos miembros del CAPS, agradecen el respaldo recibido por parte del Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris, cediendo sus locales para las reuniones de trabajo y aportando opiniones y sugerencias. También agradecemos la participación d’ATTAC (Asociación por la Tasación de las Transacciones financieras especulativas y la Acción Ciudadana). LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 52
  54. 54. - 53 - La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA EN LA SANIDAD PÚBLICA CATALANA: CONCEPTO, ANÁLISIS Y PROPUESTAS PREÁMBULO Aprovechando la aprovación del Decreto 38/2006 de gobiernos territoriales de salud de la Generalitat de Catalunya y la regulación que se reglamenta respecto a la participación ciudadana, os proponemos, con este documento, analizar la situación actual y desarrollar propuestas que ayuden a impulsar todos los procesos necesarios para poner en marcha los consejos de partipación ciudadana. Para hacerlo, hemos analizado los siguientes aspectos: 1.- Marco conceptual des del que trabajamos. 2.- Análisis de la reglamentación vigente respecto a la participación ciudadana en el sistema sanitario. 3.- Señalización de sus disfunciones. 4.- Propuestas de modificaciones, de acuerdo con el apartado anterior. Hemos de decir que nuestra idea de participación ciudadana implica órganos de decisión y coresponsabilización, y la legislación vigente propone, principalmente, órganos de consulta y asesoramiento Muchos de los conceptos y del marco ideológico de este trabajo se inspiran –o se copian literalmente, con la intención de recuperar y reivindicar las propuestas- en el libro— en el libro1 “Salud, sanidad y sociedad, por una respuesta socialista a la actual situación sanitaria”, del año 1977, que, a pesar del tiempo transcurrido, nos ha parecido un compendio de ideas, conceptos y organizaciones totalmente vigente y aplicable. Esta es la definición que resume nuestras ideas respecto al sistema sanitario. Un sistema de salud que ofrezca una atención sanitaria pública a tota la población sin ningún tipo de discriminación ni social, ni económica, ni geográfica, ni sexual, con la máxima calidad. En resumen, una sanidad COMPLETA (que abarque toda la problemática de la salud y no únicamente la asistencia médica), UNIFORME (para todo el país y para todas las clases sociales) y UNITARIA (en su gestión como la mejor manera de llevar a cabo las dos premisas anteriores). LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 53
  55. 55. LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 54
  56. 56. - 55 - 1 INTRODUCCIÓN 1.1 EL CONCEPTO DE SALUD En lugar de hacer una definición de salud o sumarnos a cualquiera de las que ya estan hechas, incluida tal vez la más extendida, que es la de la OMS (Organización Mundial de la Salud): “[...] salud es el estado de bienestar físico, mental y social completos, y no sólo la ausencia de enfermedad y minusvalía…” (1946), hemos escogido señalar unos cuantos puntos que enmarquen el concepto de salud desde la perspectiva de la participación ciudadana. 1.1.1 Salud, como concepto asintótico, o sea que hemos de tener en cuenta que se trata de un modelo ideal al que nos podemos acercar sin llegar a cumplirlo nunca del todo . 1.1.2 Noción de salud como un asunto intedisciplinario y político, que implica todos los sujetos de participación: ciudadanía y profesionales de las ciencias sociales y de la salud. Esta perspectiva de la salud es extensiva al mismo sistema sanitario. 1.1.3 Salud como información, tanto de los recursos del enfermo y de la comunidad, como en mostrar los límites de la ciencia y la tecnología, que con su omnipotencia nunca puede sustituir el hecho de tener cuidado de uno mismo ni tampoco eliminar la muerte. 1.1.4 Salud como asumir la parte de responsabilidad que a cada uno le toca: en el cuidado del enfermo y en la asunción de la propia enfermedad cuando ésta es incurable. 1.1.5 Salud como colaboración, crítica responsable y control del sistema sanitario por parte de la ciudadanía. 1.1.6 Salud donde sea que la Medicina de prioridad a la enfermedad, pero el sistema sanitario de prioridad a la persona. No se puede descuidar la persona para luchar contra la enfermedad. Pero teniendo en cuenta estos puntos, nos resulta muy adecuada la definición de salud que la ponencia coordinada por el Dr. Jordi Gol i Gurina hizo en el X Congreso de médicos y biólogos de lengua catalana celebrado el 1975 en Perpiñan. La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 55
  57. 57. - 56 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya “una forma de vivir autónoma, solidaria y placentera” Cada uno de los adjectivos utilitzados está definido y razonado en las actas del congreso. 1.2 LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA La participación ciudadana en el gobierno de los sistemas de salud es un derecho fundamental recogido en nuestra legislación básica. Es también una dimensión esencial en los procesos sociales que tienden a la promoción de la salud pública, tal y como ha sido reconocido por la OMS, que da voz y voto a la ciudadanía, la hace coresponsable y la incorpora como parte integrante del proceso, de manera que esté comprometida con la toma de decisiones en las estructuras regulares del sistema, que comprende recursos, organización, gestión y control de resultados. Es un esquema de funcionamiento basado en la cooperación de todas las partes que intervienen en los sistemas de salud. 1.2.1 Un ejemplo Hemos considerado interesante transcribir algunas notas del libro Health systems and public scrutiny2 (la traducción és nuestra). “...hoy en día cada vez se siente más la necesidad de participación de los ciudadanos en la decisión y en la gestión de los servicios, y más aún en los servicios de salud, en los que el ciudadano tiene más responsabilidad ya que toda decisión que se tome en su disponibilidad, organización y gestión afecta su salud de una manera muy directa. Se habla de necesidad de participación de los ciudadanos ya que la Administración cada vez es más compleja y se aleja de los ciudadanos. Se cree que ya no hay suficiente con una participación indirecta y llevada a cabo por representantes; se hace necesaria una participación permanente y adaptada a las nuevas necesidades y a la aparición de nuevos servicios, nuevas tecnologías y nuevas formas asistenciales. Los ciudadanos creen que su voz y su opinión han de poder manifestarse mediante organismos abiertos y flexibles en donde puedan escucharse todas las voces y todas las opiniones. Hay fenómenos que han contribuido al desarrollo de esta sensación o ideología: 1.- El crecimiento de las instituciones sociales, que ya no pueden responder a las necesidades humanas básicas o fundamentales. En ausencia de unos criterios LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 56
  58. 58. - 57 - estándards y la pérdida de la confianza que los gobiernos tengan en cuenta las necesidades y los deseos de los ciudadanos. 2.- El incremento de los servicios y la penetración social de los gobiernos y sus actividades. El crecimiento de la tecnología y la población han producido más interdependencia de instituciones dentro de la sociedad. En las zonas muy urbanizadas y densamente pobladas se necesita una mayor organización para la prestación de servicios a los ciudadanos. El mayor número de funcionarios o burócratas hace que muchas de las decisiones y aplicaciones se dejen a su discreción. El resultado es la demanda de la “voz del consumidor” en la toma de decisiones del Gobierno. Así, el transporte público, la educación pública, el bienestar, el medio ambiente y los servicios de salud son utilizados por todos o la mayor parte de los ciudadanos; la seguridad y la eficacia de estos servicios estan regulados por el Gobierno. La participación de los ciudadanos puede ayudar a gestionar su administración y garantizar que se tienen en cuenta las demandas públicas del momento Para saber cuáles son estas demandas, los grupos de ciudadanos hacen servir mecanismos como consejos de consumidores, ombudsman, defensores de los ciudadanos y representantes de los pacientes. 3.- La influencia de los medios de comunicació (mass media).- Muchos de estos medios se hacen eco de manera muy importante de los casos de corrupción o incompetencia de las administraciones. Las desigualdades en los servicios se hacen muy evidentes cuando se exponen en las cadenas de TV. En respuesta a estos retos, la participación de los ciudadanos puede ayudar a construir un consenso, ayudar a las agencias administrativas y a comenzar la reforma del Gobierno. 4.- La justificación en general de la participación pública.- La elección de representantes por un periodo de tiempo se ha considerado por algunos la única solución. Pero las sociedades actuales son heterogéneas, hay muchas desiogualdades, hay cambios muy rápidos. Es imposible encontrar unos representantes que lleguen a un acuerdo como si fueran un consenso social. Durante la vida de un parlamento, ningún ciudadano puede ser informado de todos los proyectos del Gobierno. Los ciudadanos han de poder transmitir la reacción de las decisiones. Resumiendo, podemos decir que la participación es tan esencial como difícil La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 57
  59. 59. - 58 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 5.- Definición de la participación pública y su objetivo. Se ha definido la participación como las actividades finalistas en las cuales el ciudadano interviene en relación con el Gobierno. Pero más que de ciudadano, tendríamos que referirnos a un miembro público al cual afectan sus intereses. En todas aquellas decisiones que afectan los individuos, tendrían que tener los siguientes derechos: a) Conocer cuando, donde y como se han de tomar estas decisiones. b) Ser informado de la política y los recursos comprometidos al tomar estas decisiones.. c) Influenciar la dirección de estas decisiones. 6.- Sistemas sobre participación pública.- Podemos destacar los puntos seguientes: a) La participación es un valor defendido por muchos teóricos de la democracia. Los teóricos de derecha, aprueban una participación moderada por un grupo selecto de ciudadanos nombrados por el Gobierno. Los teóricos de izquierda se pronuncian en el sentido que el control ciudadano se ha de llevar a cabo por representantes elegidos. b) En cualquier sociedad poca gente es participante activa, y no representa a toda la población. c) La participación pública no constituye necesariamente una fuerza para el cambio sinó que puede constituir una mobilización de todas las fuerzas. d) Las agencias administrativas a menudo hacen servir la participación para conseguir los propios objetivos...” 1.3 UN POSIBLE CATÁLOGO DE ACCIONES La participación ciudadana se ha de institucionalizar y estar presente en todas las acciones de salud pública. Cataloguemos las siguientes: 1.3.1 Acciones de promoción de la salud Se trata de fomentar los recursos de los propios ciudadanos para generar procesos protectores de la salud. Las campañas de sensibilización y educación sanitaria sobre problemas que afecten la población en general y que en su resolución mejoren las condiciones de salud serían un ejemplo (educación para la salud en las escuelas, campañas en los medios de comunicación, jornadas de sensibilización sobre la dieta mediterránea...). LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 58
  60. 60. - 59 - 1.3.2 Acciones de protección de la salud y prevención de la enfermedad • Vacunaciones • Infraestructura sanitaria (alcantarillas, ventilaciones, basuras, hospitales) • Higiene medioambiental: polución alimentaria, del aire, del agua, ruido, radiaciones iónicas… • Enfermedades transmisibles • Nutrición y control de alimentos • Atención a la família • Atención a las mujeres (morbilidad diferencial, embarazos, partes...) • La sanidad escolar • La salud de los niños • La salud de las personas mayores • La medicina del trabajo • La salud mental • La salud dental • Enfermedades crónicas, degenerativas... • Les curas paliativas • La prevención de accidentes 1.3.3 Acciones de restauración de la salud perdida, cuidado del acompañamiento de la persona enferma El seguimento y el control por parte de los ciudadanos de la intervención asistencial y el acompañamiento de la persona en el proceso de mejorar su estado de salud, lo que implica la reinserción en todos los ámbitos de la vida cotidiana (laboral, personal, social...). Se trata de la participación individual en los procesos particulares, así como la colectiva en la determinación de los objetivos y los recursos necesarios. 1.3.4 Enseñanza e investigación La enseñanza y la investigación han de considerar sistemáticamente la participación ciudadana, reforzando los conocimientos de los ciudadanos sobre el sistema sanitario y su funcionamiento. Se trata de que la participación tenga un contenido más allá de las necesidades individuales, pero a partir de ellas, y en el contexto de implantación de los diversos niveles del sistema sanitario. Todas estas acciones, aplicadas en tres niveles: a) Asistencia primaria b) Assistencia hospitalaria y rehabilitación c) Asistencia sociosanitaria La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 59
  61. 61. - 60 - Secretaria d’acció socioeconòmica CCOO de Catalunya 1.4 UNA POSIBLE ORGANIZACIÓN En el plano de la organización territorial de los sistemas de salud, la participación ciudadana ha de constituirse en todos los niveles, comenzando por el ABS, la región sanitaria y el gobierno territorial, hasta el mismo Consejo de Dirección del Servei Català de la Salut, con facultades para la gestión y la coresponsabilización y no únicamente el asesoramiento y la consulta. En este sentido, además de otras colaboraciones propias para el seguimiento funcional del sistema, que detallaremos más adelante, los entes en los cuales se organice la participación ciudadana a diferentes niveles han de poder intervenir juntamente con las administraciones públicas en aspectos como, por ejemplo, los que señalamos a continuación: • Definición de políticas de salud, mediante el diagnóstico de la comunidad concreta y fijando objetivos y prioridades. • Aprobación de los presupuestos de cada uno de los niveles o áreas específicas. • Seguimiento de la ejecución de los presupuestos durante el ejercicio. • Evaluación y aprobación de la memoria del ejercicio. • Acceso directo a la información sobre los servicios sanitarios y de salud pública (prevención, promoción y protección de la salud). El Decreto del Departamento de Salud 38/2006, del 14 de marzo, por el cual se regula la creación de los gobiernos territoriales de salud, en el art. 4, c) determina que el Consejo de salud, como órgano de participación, ha de estar integrado por las organizaciones sindicales, empresariales, vecinales, de personas usuarias, profesionales y familiares de los enfermos más representativos en el territorio. Como que “personas usuarias” del sistema de salud lo somos todos, y, tal y como queda recogido en el Estatuto de Autonomia de Catalunya, los ciudadanos tienen el derecho fundamental a la participación directa en los asuntos públicos, al margen e independientemente de las otras asociaciones y organizaciones nombradas como componentes del Consejo de Salud, y sin cuestionar su específica representatividad, entendemos que para impulsar la necesaria participación ciudadana, la administración sanitaria ha de facilitar canales para que este amplio sector no organizado de la ciudadanía pueda insertarse en cada uno de los escalones participativos desde el rigor democrático y la eficacia. LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 60
  62. 62. - 61 - Una manera posible de organizar e institucionalizar la participación ciudadana directa en los sistemas de salud podría partir de la base social de los usuarios que se configura entorno de los centros de atención primaria, mayores de edad y titulares de las correspondientes tarjetas sanitarias de identificación, con las cuales se construiría la Asamblea para la promoción de la salud (APS). Estas APS, adecuadamente institucionalizadas y reguladas, se dotarían de unos representantes permanentes escogidos por la base social que forman las personas usuarias de la ABS en elecciones convocadas periódicamente, por la administración sanitaria. Estos delegados formarían el núcleo permanente de las APS, de cada ABS y se integrarían en los consejos de salud del primer nivel participativo (CSPNP) junto con todas las otras asociaciones, organizaciones y sectores concernidos. Entendemos que la participación ciudadana en las otras áreas o niveles de la organización sanitaria se estructuraría de acuerdo con el cuadro de la malla de usuarios participativos (MUP), del apartado 3.2. Teniendo en cuenta esto, se ha de elaborar un reglamento que establezca las normas de funcionamiento, que regule la gestión y la adjudicación de recursos por parte de la Administración pública, reuniones, convocatorias ordinarias y extraordinarias, la publicación de los trabajos, las propuestas y los debates realizados en los consejos de participación de los diversos niveles La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 61
  63. 63. LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 62
  64. 64. - 63 - 2 MARCO REGLAMENTARIO ACTUAL 2.1 NORMATIVA DE APLICACIÓN Actualmente existe la siguiente normativa sobre la participación profesional y comunitaria en el conjunto del sistema sanitario catalán: 1. Declaración universal de los derechos humanos de 1948 y Pacto internacional de los derechos civiles y políticos de 1966. 2. Constitución Española de 6 de diciembre de 1978. Art. 9.2: “…facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural, social”. Art. 23.1: “Los ciudadanos tienen derecho a participar en los asuntos públicos, directamente o mediante representantes, libremente escogidos en eleciones periódicas por sufragio universal. Art 51.2: “Los poderes públicos han de promover la información y la educación de los consumidores y usuarios, han de fomentar las organizaciones y escuchar a estas en aquellas cuestiones que les puedan afectar, en los términos que la ley establezca”. 3. Ley general para la defensa de los consumidores y usuarios (ley 26/1984, de 19 de julio): art 2.1 e): “…la participación en el proceso de elaboración de las disposiciones generales que les afecten directamente…”; art. 20: Derecho de representación, consulta y participación; art 22: Audiencia preceptiva. 4. Ley general de sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril): art 5: donde dispone la participación de sindicatos y patronales, y el art. 53: donde especifica 1) la participación democrática de todos los interesados, 2) los consejos de salud de las autonomías y de las regiones sanitarias y 3) la participación en otros ámbitos territoriales. 5. Ley de cohesión y calidad del sistema nacional de salud (Ley 16/2003, de 28 de mayo). El capítulo IX está dedicado y tiene por título “De la participación social” y comprende los artículos 67 y 68. Prevee tres mecanismos de participación: a) Comité Consultivo; b) Fórum abierto de salud; c) Fórum virtual. 6. Estatut de Autonomía de 2006. Aprovado por la Ley orgánica 6/2006, de 13 de julio. Contiene entre otros las disposiciones siguientes sobre salud y participación: art. 23: Derechos en el ámbito de la salud; art 28: Derechos de los consumidores y usuarios; art. 29: Derecho de participación; art. 43.1: Fomento de la La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y propuestas LA PARTICIPACIO CAST 5 17/7/08 12:46 Página 63

×