Donosti nada sin nosotros 2012. roger ruiz
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Donosti nada sin nosotros 2012. roger ruiz Presentation Transcript

  • 1. Jornada Co-creando salud: Participación y activación de pacientes y ciudadanosTomar Decisiones en las consultas con los pacientes… ¿qué tenemos que priorizar los médicos? Roger Ruíz Moral Jefe de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Córdoba. SAS. Córdoba
  • 2. Un poco de ideología"Nihil de nobis, sine nobis“"Nada sobre nosotros sin nosotros!"
  • 3. Un poco de ideología Autonomía y CorresponsabilidadPaternalismo/dependencia Autonomía/Capacitación /Independencia
  • 4. ¿Qué es la Toma de UDMFyCDecisiones compartida? CórdobaUn poco de ideología • es un estilo de práctica basado y desarrollado bajo una específica ideología ética: Autonomía del Paciente • aspira a fundamentarse en la evidencia
  • 5. Jornada Co-creando salud:Participacióny activación de pacientesy ciudadanos
  • 6. Meeting Between ExpertsLa información debe tener sentido para el pacienteImportancia de considerar la perspectiva del paciente Antes de que siga Dr le dire que creo que esa terapia novedosa de ventilación no invasiva en pacientes con hipercapnia temo que en mi caso no me será útil por lo que tal vez podamos ver otra cosa ¿Quién es el experto en qué?
  • 7. Modelos de Emanuel&Emanuel (JAMA ’92) sobre el tipode relación médico-paciente Estadios Paternalista Deliberativo Interpretativo Informativo Analíticos Valores del Objetivo y Abierto a desarrollar Incoar y conflicto, Definir, fijar, y compartido por y revisar mediante requiere elucidar conocer al paciente Paciente médico y paciente la discusión moral Obligación Promover el Articular y Elucidar e Proporcionarle bienestar del persuadir al interpretar los información Del Médico paciente sin paciente sobre los valores relevantes factual relevante e tener en valores más del paciente así como implementar la cuenta sus apropiados e informarle e elección que este informarle e implementar la elección haga preferencias implementar la que este haga elección que este haga Concepto de Asiente a los Desarrollo moral Comprende de manera Elige y controla su valores objetivos relevante sobre la relevante la atención atención sanitaria autonomía atención Papel del Guardián Maestro o amigo Consejero Competente experto clínico médico
  • 8. TDC, ¿Qué es eso?• Valores/preferencias de los pacientes (67,1%)• Opciones (50,9%)• Partnership (46%)• Participación del paciente (37,3%)• Educación del paciente (36,6%)• Riesgo/beneficio(pros y cons) (35,4%)• Deliberación/negociación (31,7%)• Conocimiento del médico/recomendaciones (30,4%)• Acuerdo mutuo (29,2%)• Proceso/estadios (26,7%)• Terreno intermedio (middle ground) (23,6%)• Intercambio de información (23%)• Explicitar decisiones de derivación (18%)• Presentar evidencias (16,8%)• Definir/explicar problema (13%)• Definir roles (deseo de involucrarse) (13%)• Dar información no sesgada (13%)• Comprobar comprensión (11,8%)• Aproximación flexible/individualizada (11,8%)• Respeto mutuo (10,6%) Makoul y Clayman (Pat Edu Coun ’06)
  • 9. Características Esencialesdel Modelo de TDCCharles, Gafni &Whelan (Soc Sci Med ’97- ’99) • Intercambio de información (sobre opciones de tto relevantes y sus riesgos y beneficios) con identificación de los valores y preferencias del paciente • Deliberación sobre pros/cons de las opciones a la luz de la evidencia disponible y preferencias del paciente • Estadio final (decisión): trabajo conjunto para llegar a un consenso (para algunos –Elwyn y Charles si no se alcanza este la TD no ha sido compartida aunque lo haya sido el proceso)
  • 10. Propuestas tareas/competenciaspara compartir decisiones• Tareas • Competencias – Implícito o explícito – Desarrollar una relación con el involucramiento en el proceso paciente – Exploración de ideas, temores, – Establecer las preferencias del expectativas del problema y paciente sobre la información posibles tratamientos (formato, cantidad,…) – Exponer opciones en “equilibrio” – Establecer las preferencias del – Chequear el proceso: ideas, paciente acerca del papel en la temores y expectativas sobre las toma de decisiones opciones – Responder a las ideas, – Chequear el grado que desea el preocupaciones y expectativas del paciente de implicación en el paciente proceso – Identificar las opciones – Tomar o diferir la decisión – Presentar al paciente la evidencia – Acordar seguimiento ayudándolo a reflexionar – Tomar o negociar la decisión – Acordar un plan de acción y (Edwards y Elwyn 2001) preparativos para su seguimiento (Towle y Godolphin 1999)
  • 11. Herramientas para mejorar la calidaddel proceso de TD entre médicos ypacientes • Las Ayudas de Decisión • Información sobre riesgos • Clarificación de valores • Clarificación de preferencias
  • 12. ¿Qué pasa aquí?
  • 13. Situación en nuestro contexto• “…el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles”• “la obligación del profesional a cumplir sus deberes de información respetando las decisiones de los pacientes adoptadas libre y voluntariamente por estos”. Ley 41/2002 de autonomía del paciente (BOE núm. 274, de 15-11-2002, pp. 40126-40132) Artículo 2, punto 3
  • 14. Situación en nuestro contexto• ¿qué piensan nuestros médicos?• ¿qué piensan nuestros pacientes?• ¿qué hacen nuestros médicos?• ¿como lo perciben nuestros pacientes?• ¿qué deberíamos hacer para avanzar?
  • 15. Situación en nuestro contexto• Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R, Gavilán Moral E. Hueso Montoro C, Cano Caballero Alvarez MD, Alba Dios A Opiniones de los médicos de familia sobre la implicación de los pacientes en la toma de decisiones: un estudio con grupos focales . Aten Primaria 2012;44:379-386• Ruiz Moral R. Peralta Munguia L, Pérula de Torres LA, Olloqui Mundet J, Carrión T, Sobrino López A, Losilla M, Martínez M. Opiniones y percepciones de los pacientes sobre su participación en la Toma de Decisiones en las consultas de medicina de familia. Aten Primaria 2012;44:5-12• Ruiz Moral R, Peralta Mungia L, Perula de Torres LA, Carrion MT, Olloqui Mundet J, Martínez Lechuga M. Patient participation in the discussions of options in Spanish Primary Care Consultations. Health Expect; 2012 (Ref: doi: 10.1111/j.1369-7625.2012.00793.x)
  • 16. ¿Qué opinan y dicen hacer los médicos sobre la PPTD?
  • 17. Opiniones de los médicos de familia sobrela PPTD • Tres grupos focales de 6-8 profesionales que participaron en dos reuniones (20 en total) • La PPTD es considerado como algo positivo – Genera satisfacción – Genera confianza – Equilibra la relación entre ambos, – Favorece la adherencia a sus recomendaciones – aumenta el control del paciente sobre su enfermedad Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 18. Opiniones de los médicos de familia sobrela PPTD • Dificultades: – la falta de costumbre, – presumir que determinados pacientes no pueden participar o prefieren que decida el médico – la falta de tiempo – el temor a que el paciente desconfíe de sus conocimientos si implicarlo conlleva compartir incertidumbre Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 19. Opiniones de los médicos de familiasobre la PPTD• Estrategias declaradas de implicación: – proceso implícito e intuitivo – el profesional tomaría la iniciativa proponiendo la solución • Yo soy capaz de cuando estoy haciendo esa elaboración mía mental, tener en cuenta la elaboración mental del paciente, lo que quiere, necesita, duda, implicaciones sociales, implicaciones familiares, problemas que llevaba… • De alguna manera estás compartiendo una decisión pero de forma implícita – Posteriormente, intentaría conocer la aprobación o resistencia al plan observando posibles pistas no verbales o directamente preguntando “¿Le parece bien?”, “¿Está de acuerdo?”. Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 20. Opiniones de los médicos de familiasobre la PPTD• Estrategias declaradas de implicación: – “No es que en principio yo los vaya a implicar en la toma de decisiones directamente, a priori, sino una vez que ya he hecho una determinación o lo que sea, y veo que ese paciente con el lenguaje no verbal me está indicando que ahí hay algo que no funciona, pues entonces me (lo) replanteo”. – “Por ejemplo: un paciente que viene con un cuadro febril y molestias urinarias (…): “Tiene usted una infección de orina, y el tratamiento es tal”; el paciente asume eso, no pone ninguna resistencia en un ambiente en el que él puede manifestar perfectamente sus impresiones”. Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 21. Opiniones de los médicos de familiasobre la PPTD• Estrategias declaradas de implicación: – hacer prevalecer el criterio médico • “en el fondo, yo creo que el paciente espera que la decisión sea del médico”. • “Yo soy el experto, yo soy el que sabe, el paciente es un pasivo” • “Quizás no ha sido un proceso de compartir, ha sido un proceso de elaborar el plan de actuación que crees más adecuado para un paciente y entonces intentas “venderle la moto”. Venderle, implicar, en ese plan que tú has elaborado. Eso es compartir hasta cierto punto” • “Hay que tener en cuenta que tú tienes un plan de actuación como experto previsto en tu mente y negociarlo con el paciente a posteriori, pero al final el plan que salga es tuyo.” Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 22. ¿Qué hacen los médicos en sus consultas para PPTD?
  • 23. Participación del paciente en la discusion deopciones en consultas de AP en España • Ambito. 97 consultas de medicina de familia. Participantes. 658 pacientes que acudieron por causas no seleccionadas. • Mediciones. Todos los encuentros fueron videograbados. La participación del paciente en la toma de decisiones se valoró con dos instrumentos distintos. – Item #8: El médico ofrece alguna oportunidad al paciente de participar en el proceso de toma de decisión de la consulta, animándole a ello Ruiz Moral R et al. Health Expect; 2012
  • 24. Participación del paciente en la discusion deopciones en consultas de AP en EspañaResultados. De 638 encuentrosgrabados, solo en 90 (14%) entrevistascleramente se observó algún tipo departicipacion. En otras 161 entrevistasse consideró que podía haberparticipacion del paciente.Otros estudios similares:Young H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1368-70.Goss C, et al Br J Psychiatry 2008;193:416-21.Goss C, et al, Pat Ed Couns 2007;66:296-302.Loh A, et al Pat Edu Couns 2006;63:314-8.Elwyn G, et al. Health Expect 2005;8:34-42
  • 25. ¿Qué deseos tienen lospacientes sobre implicarse en la TD y como lo perciben?
  • 26. Opiniones y Percepciones de los Pacientessobre su Participación en las consultas Entrevista P3: En relación a la consulta de hoy ¿le hubiera gustado que su médico le hubiese pedido su opinión sobre lo que a usted le gustaría mejor poder hacer? (645) Respuesta positiva (478) (74%): preferencia en participar Respuesta negativa (167): No preferencia en participar P4: ¿Le animó el médico a dar su opinión? Ruiz Moral R et al. Health Expect; 2012 Respuesta negativa (390) (61%): preferencia por la participación y percepción de NO haberRespuesta positiva (88) (13%): participadopreferencia por la participación y percepción de haber participado P5: ¿le sugeriría algo a su médico para que le ayudase a participar más en la consulta?
  • 27. “En la consulta de hoy, ¿le hubiera gustado que UDMFyC su médico le hubiese pedido su opinión sobre lo que a usted le gustaría mejor poder hacer? Córdoba Deseo/percepción sobre haber expresado sus opiniones en la consultaPreferencies genéricas de los n (%)* No Sí, (y percibe que Sí, (y percibe que elpacientes sobre quien debe de el médico le animó médico NO le animótomar las decisiones a hacerlo) a hacerlo)Es el Médico el que debe decidir 266 (41.2) 99 (37.2) 37 (13.9) 130 (48.9)Médico-paciente conjuntamente 369 (57.2) 68 (18.4) 50 (13.6) 251 (68)Es el Paciente el que debe decidir 10 (1.5) 0 (0) 1 (10) 9 (90)n 645 (100) 167 88 390 (61%) Ruiz Moral R et al. Health Expect; 2012
  • 28. ¿Qué sugieren los pacientes a sus médicos para que lesayuden a implicarse en la TD?
  • 29. Opiniones y Percepciones de los Pacientes sobresu Participación en las consultas • a) Ofreciendo más y mejor Información: – Cantidad de información: “Que me diera toda la información, lo más completa posible”, “Mucha más información de la que me ha dado”. – Calidad de información; personalización: “Información más clara y veraz”, “Que me informe sobre lo que me va mejor a mi personalmente”, “Que me de la posibilidad de conectar con él por Internet para resolver mis dudas y pequeñas consultas” • b) Señalando posibles Opciones/Alternativas, y algunos aspectos relacionados con estas como: Pros y Contras; Riesgos; Efectos secundarios, Tiempo: “Que me hubiese explicado los inconvenientes y las ventajas de lo que se podía hacer”, “Que me informase sobre los pros y los contras de cada una de las posibilidades”, “Que me informase sobre toda la medicación y sus posibles riesgos”, Explicándome todos los efectos secundarios y el tiempo de duración” . Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 30. Opiniones y Percepciones de los Pacientes sobresu Participación en las consultas • c) Ofreciendo su opinión personal y consejo – “Que me de su opinión poniéndose en mi lugar”, “Le hubiera pedido que si el fuera el paciente que qué haría”, “Que me explicase todo y finalmente lo que él como profesional haría”, “Que le pudiera decir lo que yo prefiero pero aconsejándome”, “Que me hubiese aconsejado lo que es mejor para mi” • d) Aspectos relacionados directamente con quien debe decidir – Permitir que el paciente decida: “Que me de la información y me deje decidir”, “Que hubiese visto si estoy conforme con lo que me dice”, “Que …me aconseje y luego decida yo”, “Que a la hora de elegir también me escuche a mi”. – Decidir conjuntamente: “Que me explique lo más eficaz y decidiéramos entre los dos” • . Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 31. Opiniones y Percepciones de los Pacientes sobresu Participación en las consultas • e) Mediante habilidades (actitudes) comunicativas básicas – Escucha activa: “Permitir que el paciente se explique”, “Yo le diría que ella debe de escucharme, porque me encuentro mal y tengo necesidades, y aunque están las normas, estas se las puede saltar para que el paciente pueda conocer más”, “Que me escuche más”. – Empatía:“Que se ponga en mi lugar”, “Tratándome de tu a tu, entendiéndome mejor de lo que me entiende”. • Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012
  • 32. Ideas que tienen los Pacientes sobre la participación en las decisiones• Los Pacientes no parecen tener muy claro qué es eso de la PTD• Los pacientes consideran “involucramiento en las decisiones” a aspectos como: – Los esfuerzos que hace el médico para conocerlos a ellos como personas – Conseguir información relevante sobre la globalidad del proceso – Percibir que han contribuido significativamente a la discusión
  • 33. Algunas conclusiones denuestros estudios• 1. Tenemos serias dificultades para considerar la relación clínica como un encuentro entre dos expertos• 2. La inmensa mayoría de los pacientes (74%) desea en las consultas como mínimo dar su opinión sobre la opción propuesta• 3. Una gran mayoría de los médicos (61%) en su práctica diaria no atienden (no detectan, no exploran) este deseo de participar• 4. De los comentarios de los médicos se deduce que podrían existir una serie de obstáculos para involucrar a los pacientes – ¿Falta de Tiempo? – ¿Prejuicios sobre los deseos de los pacientes? – ¿Comodidad? – ¿Miedo/inseguridad? – ¿Queremos controlar (Dominar) el proceso?
  • 34. Jornada Co-creando salud: Participación y activación de pacientes y ciudadanosTomar Decisiones en las consultas con los pacientes… ¿qué tenemos que priorizar los médicos?
  • 35. ¿Qué es involucrar a los pacientes en la TD?La consulta(y la toma de decisiones)tiene que ver conayudar a los pacientes aarticular sus preferencias ynecesidades y acapacitarles para que tomenun papel activo (autónomo)en el cuidado de su saludde acuerdo con sus deseos
  • 36. ¿Cómo involucrar a los pacientes en la TD?Enfoque conductual:Transaccionalbasado en tareas? versusEnfoque relacional:Interaccional“basado en la relación”?
  • 37. Construyendo Diálogos Significativos• Inteligencia compartida Epstein & Street . Ann Fam Med 2011• Intersubjetividad• Mente compartida
  • 38. Comunicación que promueve la intersubjetividad o la inteligencia compartida• Escuchar atentamente• Expresar curiosidad e interés• Explorar emociones y responder a ellas• Atender a pistas y responder adecuadamente• Compartir Información• Deliberar
  • 39. Objetivo 1 de la TDC:compartir información – La justa cantidad – Lo relevante y lo significativo para el paciente – Sobre la enfermedad y las opciones y el pronóstico – La que ayuda a comprender valores, creencias miedos – Comprobar con el paciente • …¿qué crees puede serte de utilidad ahora…?
  • 40. Objetivo 2 de la TDC:Compartir Deliberación – Explorar el grado en el que las preferencias se articulan o son tácitas – Explorar el grado en el que las preferencias son claras o difusas – Explorar el grado en el que las preferencias son estables o inestables – Explorar elementos explícitos: pros y cons de opciones – Explorar elementos implícitos: sentimientos, personalidad, (atención a claves!!)
  • 41. Agenda para que los médicoscambiemos el chipPromover una educación médica másmetacognitiva• promover la lectura crítica y reflexiva,• fomentar perspectivas narrativas de la dolencia que les faciliten la comprensión de las experiencias de los otros,• adoptar estilos docentes interactivos, facilitadores - que favorezcan la reflexión, la autoevaluación y la adquisición de esta perspectiva,• ofrecer feedback -para mejorar la autoevaluación y la actuación-,• modelar la reflexión y la autoevaluación mediante una conducta apropiada por parte de sus profesores)
  • 42. Agenda para que los médicoscambiemos el chip • Liderazgo afectivo* • Mindful practice** – demostrar tener ciertas Desarrollar hábitos del tipo aptitudes de: – ser previsible – honesto – la atención, – Tener actitudes y conductas consistentes – la curiosidad, (hábitos) – la flexibilidad y – Pensar de manera crítica – la presencia – Explicita sus Valores – Comprometerse – Visión de futuro – Promover el cambio *Jovell A. El liderazgo afectivo. All you need is love. 2007 ** Epstein R. Mindful practice JAMA 1999
  • 43. …pero vamos a ver en que quedamos entre todos… Gracias…