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  • 1. EDITORIAL TUBERCULOSE NA ERA DE HIV/SIDA. A pandemia do HIV/SIDA tem contribuido para o com TB co-infectados por HIV acabam recebendo agravamento da situação mundial da tuberculose cuidados médicos tardiamente com riscos para a (TB) e, segundo a Organização Mundial da Saúde, saúde dos próprios pacientes e também para a constitui a razão principal do insucesso dos saúde pública em geral8. programas de controlo de TB nos países com altas O uso concomitante de terapia anti-TB e da terapia taxas de prevalência de HIV/SIDA 1 . Em Moçambique, segundo o Ministério da Saúde antiretroviral (TARV) é relativamente complexo e (MISAU), a tuberculose continua sendo um sério várias estratégias de abordagem são sugeridas para problema de saúde pública, tendo o número de evitar as complicações decorrentes das toxicidades casos novos de TB aumentado de 22.636 (em 2001) e interacções farmacocinéticas7,9. Não existe ainda para 35,639 (em 2006) representando um aumento consenso quanto à decisão de iniciar ou retardar a de cerca de 57% 2 . A taxa de letalidade por introdução de TARV em pacientes apresentando-se tuberculose em Moçambique continua sendo com TB. A maioria dos especialistas da área do HIV/ relativamente alta e estimada em cerca de 12% em SIDA sugere que se começe a tratar primeiro a TB e 20062. só depois se inicie o TARV de modo a evitar os efeitos Os indivíduos infectados por HIV apresentam um nefastos resultantes do chamado “sindroma de risco para desenvolver TB clinicamente aparente reconstituição imunitária” (também designado por acrescido em cerca de 100 vezes quando “reacção paradoxal”). Contudo, outros especialistas comparados com os indivíduos imunocompetentes3. preferem que a decisão (introdução simultânea ou A resposta imunitária face à exposição ao isolada de TARV e da terapia anti-TB) seja feita pelos Mycobacterium tuberculosis envolve imunidade clínicos tendo em conta as especificidades de cada humoral e celular4. A resposta celular é sem dúvida um dos pacientes (gravidade da imunodepressão, a de maior importância e é em grande medida estado clínico, etc.). Entretanto, importa referir de dependente das células T CD4 4 . Contudo, há que a maioria dos pacientes com TB co-infectados também um envolvimento importante de outros tipos por HIV apresentam uma resposta ao TARV de células T no controlo da infecção por M satisfatória7,10. tuberculosis 4. A acção das diferentes células T Existem ainda importantes desafios com relação (incluindo CD4) ocorre de forma indirecta através à prevenção, ao controlo e ao tratamento da TB nesta dos chamados mediadores imunológicos solúveis e/ ou de forma directa através da acção directa das era de HIV/SIDA. A emergência de estirpes células T (imunidade celular) 4,5. Por causa da resistentes de M tuberculosis em muitas regiões do deficiência quantitativa e funcional das células T Mundo engrandece ainda mais esses desafios8. Há CD4, os pacientes infectados por HIV apresentam necessidades urgentes, no actual contexto da uma susceptibilidade aumentada em desenvolver TB pandemia do HIV/SIDA, em desenvolver estratégias clínicamente aparente 3 . A susceptibilidade de de prevenção e terapêuticas que sejam mais desenvolver TB aumenta quando os pacientes efectivas. Há ainda um longo caminho a percorrer e infectados por HIV apresentam contagens de células esse caminho passa certamente pela realização de T CD4 d” 500/mm3 6. Entretanto, a infecção por M mais pesquisas sobre TB/HIV1 e pela busca de tuberculosis per se pode também causar “novas soluções”8 ou estratégias de controle da TB imunosupressão no hospedeiro4. Por essa razão, a face a pandemia de HIV/SIDA. O trabalho interacção entre HIV e TB pode ser considerada do apresentado por Hipólito Nzwalo e colaboradores11 tipo sinergética, em que HIV contribui de algum modo na presente edição da Revista Médica de para o aumento da patogenicidade do M tuberculosis Moçambique representa certamente um passo nesse e este último, por sua vez, aumenta também a sentido. Apesar desse estudo11 ter sido baseado patogenicidade da infecção por HIV4. numa amostra relativamente pequena, os resultados Os doentes infectados por HIV, em geral, encontrados confirmam achados dos estudos desenvolvem um quadro clínico de tuberculose levados a cabo em outros países, em particular a considerado atípico: com a maioria dos casos importância da utilização do TARV em pacientes com apresentando-se com baciloscopia negativa, com TB/HIV e com imunodepressão avançada. testes tuberculínicos (Teste de Mantoux) negativos (falsos), com radiografias toráxicas sem anomalias REFERÊNCIAS: aparentes e com maior tendência para apresen- tações clínicas extra-pulmonares7,8. Assim, a apre- 1. World Health Organization. TB/HIV research priorities in sentação clínica atípica dificulta uma detecção resource-limited settings: Report of an expert consultation 14-15 atempada/precoce de casos de TB em pacientes co- February, Geneva, Switzerland. 2005, World Health Organization infectados por HIV8. Consequentemente, os doentes (WHO): Geneva, Switzerland. 1 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 2. 2. MISAU/Direcção Nacional de Promoção de Saúde e 7. WHO. Tuberculosis care with TB-HIV co-management: Controlo de Doenças. Plano Estratégico Nacional de Controlo Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI). da Tuberculose em Moçambique para o Período 2008-2012. 2007: 2007: Geneva, Switzerland MISAU, Maputo, Moçambique. 8. Meya DB and McAdam KPWJ. The TB pandemic: an old 3. Pennycook A, Openshaw P, and Hussel T. Partners in problem seeking new solutions. Journal of Internal Medicine, crime: co-infections in the developing world. Clinical and 2007. 261: p. 309 - 329. Experimental Immunology, 2000. 122: p. 296 - 299. 9. Burman WJ and Jones BE. Treatment of HIV-related 4. Ferraz JC, Melo FBS, Albuquerque MFPM, Montenegro Tuberculosis in the Era of Effective Antiretroviral Therapy. SML, and Abath FGC. Immune factors and immunoregulation in American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 2001. tuberculosis. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 164: p. 7 - 21. 2006. 39: p. 1387 - 1397. 10. Lawn SD and Wood R. When should antiretroviral treatment 5. Van Crevel, R., Ottenhoff THM, and J. Van der Meer J. be started in patients with HIV-associated tuberculosis in South Innate Immunity to M tuberculosis. . Clinical Microbiology Reviews, Africa? South African Medical Journal, 2007. 97(6): p. 412 – 415. 2002. 15(2): p. 294 - 309. 11. Nzwalo H, Cano H, and Gundana L. Tuberculose pulmonar 6. Jung AC and Paauw DS. Diagnosing HIV-Related Disease: associada à imunodepressão avançada: Estudo de uma série Using the CD4 Count as a Guide. Journal of General Internal de casos num hospital de dia em Maputo. Revista Médica de Medicine, 1998. 13: p. 131 - 136. Moçambique, 2007. 10: p. Moshin Sidat MD, MSc, PhD, Faculdade de Medicina - UEM Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 2
  • 3. TUBERCULOSE PULMONAR ASSOCIADA À IMUNODEPRESSÃO AVANÇADA: ESTUDO DE UMA SÉRIE DE CASOS NUM HOSPITAL DE DIA EM MAPUTO. Hipólito Nzwalo1,Hipólito Cano2,Luzia Gundana3. SUMÁRIO A incidência da tuberculose (TB) aumentou drásticamente nos últimos vinte anos devido a epidemia de HIV/SIDA. Avaliou-se retrospectivamente, o diagnóstico clínico-laboratorial, resposta ao tratamento anti- tuberculose (TAT) e anti-retroviral (TARV), em uma série de pacientes com tuberculose pulmonar (TBP) associada a imunodepressão avançada (CD4 <200 células/mm3), diagnosticada entre Fevereiro e Abril de 2005, em um Hospital Dia do Centro de Saúde Polana Caniço, na cidade Maputo. Vinte e oito pacientes foram analisados, com média de idade de 39 anos, a idade mínima de 27 anos e a idade máxima de 60 anos, 17 (61%) do sexo masculino e 11 (39%) do sexo feminino. A maioria dos pacientes havia iniciado previamente o processo diagnóstico da TBP em outras unidades sanitárias. Com o tratamento concomitante TAT/ TARV, a evolução foi satisfatória, com melhoria do estado geral em 86% dos pacientes, conversão dos bacilíferos em não bacilíferos em 100% (7/7), resposta imunológica/ virológica satisfatória em 89% e 78% dos pacientes respectivamente, e aumento significativo da média de CD4 do grupo (p <0,05), associada à diminuição em 2 Log da média carga viral (p=0,507) após seis meses de TARV/TAT. Palavras-chave: Tuberculose, HIV, Imunodepressão avançada, CD4, Carga viral, Tratamento anti-tuberculose, Tratamento anti-retroviral. PULMONARY TUBERCULOSIS ASSOCIATED WITH ADVANCED IMMUNODEPRESSION: STUDY OF A SERIES OF CASES IN A DAY HOSPITAL IN MAPUTO. ABSTRACT The incidence of Tuberculosis (TB) increased drastically in the last twenty years, because of the HIV/ AIDS epidemic. The clinical-laboratory response to anti-tuberculosis treatment and anti-retroviral treatment (ART) was evaluated retrospectively in a series of patients with pulmonary tuberculosis associated with advanced immunodepression (CD4<200 cells/mm3) diagnosed between February and April of 2005, in Polana Caniço Health Centre Day Hospital in Maputo City. Twenty eight patients where studied, with average age of 39 years, a minimum of 27 years and a maximum of 60 years, 17 (61%) male and 11 (39%) female. The majority of the patients had previously initiated the diagnostic process for Pulmonary Tuberculosis in other health facilities. With concomitant ART/TB treatment the majority had satisfactory progress, with improvement of general heath status in 86% of the patients, conversion of those bacillus positive into bacillus negative in 100% of cases (7/7), satisfactory virologic/immunologic response in 78% and 89% respectively, and significant increase in the average CD4 count of the group (p <0, 05) associated with a 2 log decrease of the average viral load (p=0,507) after six months of ART/TB treatment. Key-words: Tuberculosis, HIV, advanced immunodepression, CD4, Viral Load, anti-tuberculosis treatment, anti-retroviral treatment. (1) Centro Regional de Desenvolvimento Sanitário (CRDS) Correspondência: (2) Centro de Saúde Polana Caniço Hipolito Nzwalo, MD. CRDS, Rua de São José, Bairro Jorge Dimitrov, C.P.3636. (3) Hospital Militar de Maputo E-mail: nzwalo@gmail.com 3 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 4. INTRODUÇÃO Perante agravamento clínico e/ou radiológico, em geral, foi iniciado o tratamento específico para TBP. A infecção latente por Mycobacterium tuberculosis A cultura foi usada em casos suspeitos de TBP é bastante comum, afectando cerca de um terço da recorrente (Método de Lowenstein-Jensen). população mundial (OMS, 2004). Mais de 95% dos Foram analisadas as seguintes informações: idade, casos de infecção activa ou Tuberculose (TB), e dos sexo, peso, antecedentes de tuberculose, evolução óbitos pela doença, ocorre em países em vias de clínica, uso prévio de antibióticos, manifestações desenvolvimento (1). clínicas, tempo de início do tratamento anti-retroviral O HIV é o maior factor de risco conhecido para o (TARV) em relação ao tratamento da tuberculose (TAT), desenvolvimento da TB. Indivíduos infectados pelo HIV determinação de linfócitos CD4 e carga viral. têm um risco marcadamente aumentado de As medições da contagem de células CD4 (Epics- desenvolver a doença após TB primária, ou por xl-mcl/Beckan Coulter, técnica de Plg em plataforma reactivação da infecção latente por Mycobacterium dupla), e da Carga viral (System 34/Bayer, técnica de tuberculosis (2,3,9). bDNA) foram realizadas de acordo com os procedimentos estabelecidos na unidade, à entrada no A interacção entre a TB e o HIV em indivíduos co- programa de atendimento do Hospital Dia e seis meses infectados é bidireccional e sinérgica, por um lado o após o início do tratamento anti-retroviral. HIV deprime as defesas imunológicas, facilitando a A resposta virológica foi considerada satisfatória progressão infecção, e por outro, o curso da infecção quando a carga viral após seis meses de TARV tornou- pelo HIV é acelerado pelo mecanismo de se indetectável ou diminuiu pelo menos dois Log ou transactivacão heterológa, com aumento da carga viral 99%; A interrupção da queda ou o aumento do número e diminuição da contagem dos linfócitos CD4 (5,6,7). de células CD4 foi considerada resposta imunológica A epidemia de HIV/SIDA provocou um aumento satisfatória (7). dramático dos casos de TB a nível mundial. Em A evolução dos pacientes foi mensurada por meio Moçambique, houve um aumento de 15% ao ano nas da melhoria reportada, comportamento do peso, notificações dos casos de TB entre 1986 à 2003 (2). baciloscopia de controlo, e pela resposta imunológica e virológica. Fizemos uma revisão da experiência de tratamento da Tuberculose pulmonar (TBP) associada a A informação foi compilada usando o programa imunodepressão avançada em um Hospital de Dia Microsoft Office Excel 2003 e análise de dados foi (Centro de Saúde Polana Caniço), que iniciou o realizada através do programa Statistical Package for programa de atendimento a HIV positivos em Dezembro Social Sciences SPSS (12.0), a significância estatística de 2002. Um Hospital de Dia suburbano, atendendo foi analisada usando o teste qui-quadrado e p <0.05. actualmente cerca de 2200 pacientes, e que tem na RESULTADOS Tuberculose a sua principal causa de morte (10). A média de idade dos pacientes foi de 39 anos, a MATERIAL E MÉTODOS idade mínima de 27 anos e a idade máxima de 60 anos, 17 (61%) do sexo masculino e 11 (39%) do sexo Este é um estudo retrospectivo de série de casos, feminino. descreve o diagnóstico clínico-laboratorial, evolução Tabela 1: Sintomas apresentados por 28 pacientes com TBP e imunológica e virológica de 28 pacientes com imunodepressão avançada. imunodepressão avançada (CD4 inferior a 200celulas/ mm3) com tuberculose pulmonar (TBP) diagnosticada Sintomas Percentagem (%) Número (n) entre Fevereiro e Abril de 2005. Anorexia 79 22 Dor torácica 39 11 Os dados foram obtidos a partir dos processos Febre 79 22 clínicos. A protecção da confidencialidade foi Hemoptise 0 0 salvaguardada pelo uso do número de identificação do Perda de peso 100 28 processo clínico na discriminação de cada caso. Suores nocturnos 61 17 Somente pacientes com diagnóstico de TBP feito no Tosse 96 27 Hospital Dia foram incluídos. A investigação para TBP foi iniciada em pacientes com queixas pulmonares sub-agudas ou crónicas, realizando inicialmente duas baciloscopias da expectoração (Técnica de Ziehl-Neelsen). Oitenta e seis por cento (n=23) dos pacientes Naqueles com baciloscopia negativa, foi pedida a referiram melhoria clínica da sua condição geral radiografia do tórax; Se quot;moderadamente doentesquot;, (sintomas não discriminados). iniciaram a antibioterapia (ex.: Eritromicina ou O peso médio dos pacientes à entrada foi de 52,08 Amoxacilina ou Cotrimoxazol) e entre dez a doze dias, kg e após o fim do tratamento da TBP de 55,93 kg (p foram reavaliados clínica e radiologicamente. <0.05). O ganho maior de peso ocorreu nos pacientes Perante melhoria clínica e/ou radiológica, foi com valores de CD4> 150 células/mm3 (p <0.05) - assumido que o paciente era portador de infecção tabela 2. A carga viral inicial não teve correlação com a pulmonar inespecífica. evolução do peso. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 4
  • 5. Tabela 2: Evolução do peso, baciloscopia inicial/final em 28 pacientes com TBP e imunodepressão avançada, com tratamento concomitante TAT Do total dos pacientes, 29% (n=8) começaram o e TARV. TARV, pela sua condição clínica (estádio 4 OMS), cerca de uma semana depois do início do TAT, mesmo antes do conhecimento da contagem de CD4; 60% (n=17) dos pacientes iniciaram o TARV após completar dois meses de TAT; 11% (n=3) iniciaram o TARV apro- ximadamente um mês após início do TAT (figura 1). A maioria, 93% (n=26) iniciou o TARV com o Efavirenz, Estavudina e Lamivudina conforme as normas nacionais. Dois pacientes iniciaram com Zidovudina em troca com Estavudina por neuropatia periférica motora grave. Além dos inibidores nucleosídicos da transcriptase GMP: ganho médio de peso (kg); Bk I+: baciloscopia inicial positiva; Bk reversa (INTR), os outros anti-retrovirais disponíveis I”: baciloscopia inicial negativa; Bk F”: baciloscopia final negativa; BK para o tratamento da co-infecção TB/HIV eram o F+: baciloscopia final positiva. Efavirenz e Abacavir. *dois pacientes com cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis. Globalmente a média de CD4 aumentou quase o A baciloscopia foi positiva em 29% (n=8) dos dobro entre as duas determinações, de 95 células/mm3 pacientes no início do TAT. No final do TAT todos para 183 células/mm3 (p <0.05). apresentaram baciloscopia negativa. A cultura foi pedida em três pacientes com suspeita de TBP recorrente, tendo-se confirmado em dois (tabela 2). Quanto ao historial de uso de antibióticos, 82% (n=23) dos pacientes tinham feito pelo menos dois cursos de antibióticos para as queixas pulmonares, trazendo consigo resultados negativos de baciloscopias realizadas previamente. Os pacientes foram tratados para tuberculose, com o regime de Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol e Isoniazida, em dose fixas combinadas durante 2 meses e Rifampicina com Isoniazida por 6 meses, conforme o Programa Nacional de Combate a Tuberculose e Lepra (PNCTL). Em relação ao TARV, pacientes no estadio 4 OMS, independentemente dos valores de CD4 e carga viral, Fig2: Evolução da contagem de CD4 (células/mm3) em seis meses de e pacientes com contagem de CD4 <50 células/mm3, TARV, em pacientes com imunodepressão avançada e TBP em tratamento. tiveram indicação para iniciar “logo que possível”, e pacientes com CD4 entre 50 a 200 células/mm3 após completar a fase intensiva do TAT (figura 1) Três pacientes tiveram resposta imunológica não satisfatória, baixando a contagem de CD4 entre as duas avaliações; 89% (n=24) teve uma resposta imunológica satisfatória(fig. 2). Em um caso, não se determinou a contagem final de CD4 por óbito do paciente. A carga viral média diminuiu de 193078 para 2824 cópias/mm3 (menos 2Log) após seis meses de TARV (p=0.507). Fig1: Tempo de inicio do TARV em 28 pacientes com imunodepressão avançada, após inicio do tratamento para TBP. 5 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 6. Fig3: Evolução da carga viral (cópias/ mm3), em seis meses de TARV em pacientes com imunodepressão avançada e TBP em tratamento. A maioria dos pacientes, 78% (n=26) teve resposta A prova de tuberculina não é usada devido à sua virológica satisfatória, 22% (n=6) teve resposta baixa especificidade, tratando-se de uma população virológica insatisfatória. Em um caso, por questões de alto contacto com a TB, e baixa sensibilidade, técnicas não se obteve a determinação inicial da carga tratando-se de HIV positivos com imunodepressão viral, e noutro por óbito não se obteve a determinação avançada, geralmente anérgicos (16). final da carga viral (figura 3). A diversidade de patologias como as pneumonia Em cerca de 30% (n=8) a resposta biológica bacterianas, a pnemocistose, o sarcoma de kaposi, as (imunológica e virológica) foi discordante, destes, 63% micoses, que acometem o pulmão de forma semelhante (n=5) tinham CD4 inferior a 50 células/ mm3 (p=0,305). a TBP, inclusive podendo coexistir (2,3,14), somada a clínica pobre ou atípica e a frequente baciloscopia DISCUSSÃO negativa, torna o diagnóstico da TBP um exercício apurado em pacientes com imunodepressão avançada. Este estudo confirma a clínica atípica da tuberculose em pacientes com imuno-depressão avançada. À A disponibilidade do TARV melhorou a resposta ao medida que a contagem de CD4 diminui, a resposta tratamento da TB em pacientes seropositivos (1,3,6). inflamatória diminui, diminuindo também a ocorrência A Rifampicina é uma das principais drogas no de hemoptises e tosse vigorosa (1,8); tratamento da tuberculose e esquemas de tratamento Nenhum dos pacientes apresentou hemo-ptises, que a incluem, apresentam taxas de sucesso entretanto a tosse e perda de peso foram os sintomas terapêutico na ordem de 90 a 95% quando mais frequentes (Tabela 1). adequadamente usados (6,7). No entanto, as Rifamicinas, principalmente a A elevada percentagem de pacientes, (82%), que à Rifampicina, são indutoras das oxidases do citocrómo chegada ao Hospital Dia, apresentava antecedentes P450 hepático, aceleram o metabolismo dos inibidores de uso de antibióticos para as queixas pulmonares e das protease e da Nevirapina, originando resultados de baci-loscopias negativas, sugere que a concentrações séricas mais baixas e níveis sub- investigação para tuberculose foi iniciada previamente terapêuticos destes anti-retrovirais aumentando o risco e interrompida ou descartada, situação de todo de falha terapêutica e de desenvolvimento de perniciosa à saúde, pela progressão parti-cularmente resistência. Os inibidores da proteases e a Nevirapina agressiva da tuberculose em co-infectados HIV/TBP (9,11,13) por sua vez, por retardarem o metabolismo das . Rifamicinas, apresentam um efeito inverso, elevam os A baciloscopia em co-infectados HIV/TBP é níveis séricos da Rifampicina, aumentando o seu risco frequentemente negativa, cerca de 40-50 % dos casos de toxicidade (2,3,7). (2,12) , a percentagem de bacilíferos neste grupo foi 28 O Efavirenz, todos INTR incluindo o Abacavir, e a %, consideravelmente inferior à repor tada pela combinação Saquinavir com Ritonavir são os anti- literatura, provavelmente pelo estadio imunológico e/ retrovirais desprovidos de interacções significativas ou pela a selecção diagnóstica prévia em outras com a Rifampicina, e indicados em pacientes em TAT unidades de saúde, filtrando eventualmente os casos (6,7), embora o uso da Nevirapina possa ser bacilíferos. considerado em pacientes com TB sem outras opções A cultura, permite o diagnóstico de certeza do caso terapêuticas (7,14). de TB, contudo, só 30% dos casos de TBP com A maioria dos pacientes iniciaram o TARV dois meses baciloscopia negativa terão culturas positivas, aliado a após o inicio do TAT (figura 1), com Efavirenz, este facto, os resultados da cultura ficam disponíveis Estavudina e Lamivudina, atraso que permite a após um período de 6 a 8 semanas (2,16). Por estes observação de quaisquer efeitos adversos dos anti- motivos, a cultura não tem sido utilizada por rotina para tuberculosos, diminui o risco de reacções paradoxais/ o diagnóstico da TB nestes pacientes. Em dois dos três síndromas de reconstituição imunológica (1,14,15) e casos suspeitos de TBP recorrente, a cultura foi positiva. faculta informação adicional sobre a aderência dos pacientes. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 6
  • 7. Uma nota importante para a indisponibilidade na 3. S.K. Sharma, Alladi Mohan, and Tamilarasu Kadhiravan - rede nacional da combinação Saquinavir com Ritonavir. April 2005, HIV-TB co- infection: Epidemiology, Uma situação potencialmente grave, uma vez que o diagnosis and management . Indian Journal of Medicine Residence, pg 23-30. Abacavir, alternativa disponível ao Efavirenz, está contra-indicado em associação com outros INTR em 4. B.K. Sikand - 2005 Changes in the clinical manifestations pacientes com contagem de CD4 inferior a 200 células/ of pulmonary tuberculosis during the last ten years. mm3 (6,7), o que significa, que numa situação de Indian Journal of Tuberculosis, Volume 5, pg 91-101. intolerância ao Efavirenz e/ou reacção alérgica major 5. D Goletti, D Weissman, RW Jackson, NM Graham, D a Nevirapina/Efavirenz, pacientes com imunodepressão Vlahov, RS Klein, SS Munsiff, L Ortona, R Cauda, and avançada, ficariam sem opção para manter o TARV. AS Fauci - August 1996, Effect of Mycobacterium tuber-culosis on HIV replication. Role of immune A maioria dos pacientes reportou melhoria da sua activation. Journal of Immunology, pg 1271 – 1278. condição clínica, entretanto a evolução foi descrita em termos do estado geral do paciente, não permitindo 6. Silva JR., Jarbas Barbosa. Tuberculose, Guia de Vigilância uma comparação entre os sintomas no início e fim do Epidemiológica – Junho 2004 Jornal Brasileiro de tratamento, mas o peso médio dos pacientes, dado Pneumologia, vol.30 suppl.1. indirecto, aumentou (p <0.05) após o fim do tratamento 7. Ministério de Saúde do Brasil: Recomenda-ções para da TBP, com ganho maior em pacientes com as maiores terapia anti-retroviral em adolescentes e adultos contagens de CD4 (p <0.05) - tabela 2. infectados pelo HIV - 2005. [www.aids.gov.br] Todos pacientes bacilíferos apresentaram bacilos- 8. Burman WJ, Jones BE. Clinical and radiographic features copia negativa no final do TAT. of HIV-related tuberculosis - December 2003, Os parâmetros biológicos, evoluíram favora- Seminary Respiratory Infection. pg 263-71. velmente, a média de CD4 aumentou quase em dobro 9. John L. Ho - May/Jun.1996, Co-infection with HIV and entre as duas determinações (p <0.05), e a carga viral Mycobacterium tuberculosis, Disease Progression, diminuiu cerca de 2Log (p=0,507). A maioria dos and Survival. Memorial Instituto Oswaldo Cruz, Rio de pacientes teve resposta imunológica e virológica Janeiro, Vol. 91: 385-387. satisfatória (figuras 2 e 3), 30% teve resposta 10. Valls, V, Cano NB, Gil R, Beatriz M, Nzwalo H, Rocha B - discordante e destes a maioria 63% com as contagens 13-16 de Junho, 2005. Experiência no controlo e mais baixas de CD4 (p=0,305), achado consistente com tratamento de pacientes HIV positivos no Centro de esgotamento imunológico mais frequente, risco maior Saúde Polana Caniço. XII Jornadas de Saúde, Maputo. de infecções opor tunistas, com consequente 11. Collins KR, Quinones Mateu ME, Toossi Z, Arts EJ - Jul- incremento da replicação viral à medida que diminui a Sep; 2002, Impact of tuberculosis on HIV-1 replication, contagem de células CD4 (7). diversity, and disease progression. AIDS Review. pg O presente estudo alerta para a possibilidade de sub- 165-76. diagnóstico da tuberculose pulmonar em pacientes com 12. Corbett, E. L. et al – 2003, The growing burden of imunodepressão avançada em unidades sanitárias tuberculosis: global trends and interactions with the periféricas da cidade de Maputo e demonstra a boa HIV epidemic. Archive of Internal Medicine, pg 1009- resposta global, essencialmente a imunológica e 21. virológica ao tratamento da tuberculose pulmonar, em 13. Perneger P, Sudre P, Lundregh J, Hirschel B - December pacientes com imunodepressão avançada com acesso 1995, Does the onset of tuberculosis in AIDS predict a terapia anti-retroviral. shorter survival? British Medical Journal, pg1468- 1471. AGRADECIMENTOS 14. Catherine F. Decker; Angeline Lazarus - AUGUST 2000, Agradecimentos a Directora do Centro de Saúde, Tuberculosis and HIV infection, How to safely treat both Dra. Conceição Valls, a Coordenadora do Hospital Dia, disorders concurrently. Postgraduate Medicine, VOL Beatriz Rocha, e toda equipa de trabalho do Hospital 108, pg 13-19. Dia, pelo indispensável apoio concedido. 16. Harrison, Thomas S. Macallan, Derek C. Rayner, Charlotte REFERÊNCIAS F. J. Wansbrough-Jones - July 2002, Treatment of tuberculosis in HIV-infected individuals. AIDS, pg 1569- 1. World Health Organization. TB/HIV − 2004, A Clinical Manual. 1570. (WHO Guidelines), 2nd edition. [WHO/HTM/TB/ 2004.329 ]. 17. Raviglione MC, Narain JP, Kochi, A – 1992, HIV- associated tuberculosis in developing countries: clinical 2. Ministério de Saúde de Moçambique, Programa Nacional features, diagnosis, and treatment. Bulletin of the World de Controlo da Tuberculose e Lepra (PNCTL) – 2005, Health Organization, Geneva 70: 515-526. Manual Clínico da Tuberculose. 7 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 8. CASO CLÍNICO HEMIPLEGIA ASSOCIADA À CARDIOPATIA CONGÉNITA CIANÓTICA: A PROPÓSITO DE UM CASO DE TETRALOGIA DE FALLOT. Natércia E. P. Fernandes1 Orlanda Albuquerque2 SUMÁRIO Tetralogia de Fallot (TF) é reconhecida como a mais comum das cardiopatias congénitas cianóticas na infância apresentando uma prevalência de cerca de 10% de todas as cardiopatias congênitas. Embora muitas lesões possam coexistir com esta patologia, a associação com hemiplegia não é comum. Os autores relatam essa associação em uma criança com dezanove meses, cuja sua primeira admissão hospitalar foi para o diagnóstico e tratamento de uma hemiplegia direita de instalação súbita. O diagnóstico de TF foi confirmado, tendo a criança sido operada com sucesso. A propósito deste caso clínico, os autores fazem uma breve revisão da literatura, dos aspectos anatômofisiológicos, clínicos e terapêuticos. Palavras-chave: Hemiplegia, Cardiopatia congênita cianótica, Tetralogia de fallot HEMIPLEGIA ASSOCIATED WITH CONGENITAL CYANOTIC CARDIOPATHY: ABOUT A CASE OF TETRALOGY OF FALLOT. ABSTRACT Tetralogy of Fallot (TOF) is recognized as the most common of the congenital cyanotic cardiopathies in infancy with a prevalence of about 10% of all the congenital cardiopathies. Although many injuries can coexist with this pathology, the association with hemiplegia is not common. The authors present this association in a child of nineteen months where his first hospital admission was for the diagnosis and treatment of an acute onset right hemiplegia. The TOF diagnosis was confirmed, and the child was operated on successfully. Based on this clinical case, the authors briefly discuss the anatomo-physiology, clinical and therapeutic aspects. Keywords: Hemiplegia, Congenital cyanotic cardiopathy, situações que aumentem a resistência ao fluxo de Tetralogy of fallot. sangue para a circulação pulmonar (ex: choro, acto de INTRODUÇÃO evacuar) ou quando a resistência vascular sistémica diminuí (ex: febre, exercício, infecção). Os pacientes A Tetralogia de Fallot (TF) resulta da combinação de apresentam baqueteamento digital, hipodesen- vários defeitos cardíacos que consistem na presença volvimento variável, poliglobulia, para além de um sopro de obstrução da via de saída do ventrículo direito (VD) sistólico ejectivo no foco pulmonar e uma segunda por estenose infundibulovalvar pulmonar em graus bulha única cuja intensidade aumenta em direção ao variáveis associado à existência de comunicação foco tricúspide3. O abscesso cerebral constituí uma das interventricular, dextroposição da aorta com origem complicações graves em pacientes portadores de TF, biventricular da valva aórtica e hipertrofia do VD. A uma vez que o cérebro apresenta áreas de baixa anatomia pode variar desde discreta dextroposição de perfusão causadas por hipoxemia severa e acidose aorta e discreta estenose pulmonar até graus extremos metabólica associada ao aumento da viscosidade do de obstrução pulmonar com atresia pulmonar1. Os sangue resultante da policitemia compensatória, a qual, efeitos hemodinâmicos desta combinação de defeitos junto com a baixa saturação de oxigênio, prepara um dependem basicamente do grau de obstrução da via campo receptivo para a infecção3. Os pacientes com de saída do VD, que determina a direcção e magnitude TF apresentam predisposição à trombose vascular do shunt através da comunicação interventricular (CIV). venosa e, por extensão, à trombose das artérias Na estenose discreta o shunt é no sentido esquerdo- cerebrais, resultando em áreas de microinfartos direita e o paciente é acianótico (Fallot Rosado). Se a cerebrais e encefalomalácia. Muitos pacientes podem estenose é moderada o shunt faz-se da direita para a apresentar convulsões, sinais neurológicos focais e esquerda e o paciente é cianótico (Fallot clássico). Se distúrbios da consciência4. O propranolol e o ferro são a obstrução é extrema com atresia pulmonar, todo o utilizados como profilaxia sendo que o primeiro contribuí fluxo do retorno venoso sistémico é desviado para a para evitar a ocorrência de crises de hipóxia, esquerda pela CIV e o fluxo pulmonar é dependente promovendo o relaxamento do infundíbulo da artéria da permeabilidade do canal arterial (Fallot extremo) ou pulmonar, diminuíndo a contractilidade miocárdica e da existência de circulação colateral sistémica aumentando a resistência vascular sistémica, enquanto pulmonar1,2. As manifestações clínicas relacionam-se que o segundo garante aporte necessário para manter às características anatomofisiológicas e hemo- a poliglobulia compensatória. As crises de hipóxia dinâmicas. Nos casos clássicos a cianose apresenta- devem ser tratadas com administração de oxigênio e se desde os primeiros meses e acentua-se progres- de morfina, colocando a criança na posição sivamente com o aumento das necessidades genupeitoral 1. O tratamento definitivo é a correção metabólicas decorrentes do crescimento e a piora da cirúrgica que vai restaurar a fisiologia normal do hipertrofia infundibular pulmonar. A cianose piora em coração, da circulação e a saturação arterial de 1.Natércia E. P. Fernandes,Faculdade de Medicina Correspondencia: Natércia E.P. Fernandes, Faculdade de Medicina, INC 2. Orlanda Albuquerque, Hospital Central de Maputo naterciaf_2006@yahoo.com Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 8
  • 9. oxigénio, para além das evidentes vantagens sócio- crises cianóticas. Para além do aporte nutricional econômicas e psicológicas 5. adequado e da fisioterapia musculoesquelética, foi RELATO DO CASO iniciada a terapêutica oral com propranolol (2mg/kg/ dia), sulfato ferroso (4mg/kg/dia), penicilina cristalina Menino de 19 meses, raça negra, natural e (100.000 UI/Kg/dia) e gentamicina (5 mg/Kg/dia). Três procedente de Xai-Xai (Província de Gaza- semanas após o internamento a criança foi operada Moçambique), nascido de parto normal, no 9º mês de (técnica de Blalock-Taussig), no Instituto do Coração uma gravidez desejada. Mãe com 22 anos de idade (ICOR) em Maputo, Moçambique. O pós-operatório primigesta negava uso de abor tivos, ou outros decorreu sem complicações e, no controlo, duas medicamentos, e a ocorrência de doenças durante a semanas após, a criança apresentava-se com cianose gestação. Sem relatos de doenças crônicas, anomalias leve, sem crises cianóticas, sem dispneia, ganhando cardíacas ou morte súbita na história familiar materna peso, embora com déficit pôndero-estatural, com e paterna. Peso ao nascimento de 2800 gramas, índice grande progresso motor à direita e continuava de apgar 9/10 aos cinco minutos. No cartão de saúde medicada com propranolol na dose de 2mg/kg/dia. Foi da criança não havia referência do perímetro craneano indicada alta clínica com recomendação de profilaxia e estatura ao nascimento. A criança teve alta hospitalar, sem alterações, no 2º dia de vida. Segundo a mãe, a criança esteve sempre bem de saúde até aos 18 meses de vida quando apresentou perda de mobilização dos membros à direita, de instalação súbita. Nessa altura a mãe apresentou-se na unidade sanitária do seu local de residência (Xai-Xai) tendo sido internada e dias depois transferida para o nosso serviço de Pediatria no Hospital Central de Maputo - Moçambique. No relatório que a acompanhava havia relato de dispneia e piora da cianose após o choro. Contudo, a mãe disse nunca ter notado se a criança apresentava alteração na côr da pele. O exame físico, na admissão hospitalar, revelou uma criança desnutrida (-2DP), segundo a classificação NCHS/OMS6, cianótica, dispnéica (FR 60mpm), afebril, irritada ao manuseio e com déficit Figura 1: Aspecto dos dedos do pé esquerdo do paciente, mostrando motor do lado direito do corpo. O exame neurológico hipocratismo digital e cianose. revelou hemiplegia à direita. No exame toráxico, a expansibilidade estava preservada e na auscultação pulmonar identificaram-se ester tores criptantes bilaterais. Na auscultação cardíaca a freqüência cardíaca era de 110 bpm, ritmo regular, em 2 tempos, bulhas hiperfonéticas e um sopro sistólico audível (3/ 6) no 2º espaço intercostal esquerdo. Abdomen flácido, sem visceromegalias. Pulsos normais. Apresentava baqueteamento digital e unhas em vidro de relógio (Figura 1). O exame do hemograma apresentava uma anemia microcítica e hipocrômica, hemoglobina de 10,2 gr/dl, plaquetas de 262x103/µl e um hematócrito de 45,6%. Estava presente uma leucocitose de 18x103/µl, atribuída ao processo infeccioso pulmonar. A razão normalizada internacional (RNI) foi de 1,37 e o tempo de protrombina (TP) de 13,8 segundos. A serologia para o vírus de imunodeficiência humana (VIH) foi negativa. Figura 2: Aspecto da radiografia toráxica do paciente, mostrando o coração em ´´Sabot´´. A radiografia do tórax na incidência póstero-anterior revelava área cardíaca normal com ponta arredon- dada assemelhando-se ao tamanco holandês (Sabot) para endocardite bacteriana e de novo controlo no (Figura 2). O eletrocardiograma, na admissão, ICOR dentro de um ano. apresentava taquicardia sinusal, desvio do eixo para a direita e hipertrofia ventricular direita. A Ecocardiografia DISCUSSÃO revelou cavalgamento da aor ta sobre o septo interventricular, CIV pequena, estenose da artéria Numa revisão da literatura, os autores não pulmonar e hipertrofia ventricular direita, achados encontraram associação da TF com hemiplegia. Como compatíveis com TF. A tomografia axial computa- complicações cerebrais frequentemente associadas a dorizada cerebral revelou hidrocefalia comunicante TF estão descritas o abcesso e a embolia cerebral 7,8,10. pequena e hiperdensidade dos seios venosos A hemiplegia associada à cardiopatia congénita longitudinais (superior e inferior), laterais e do seio de cianótica (CCC) apresenta, por vezes, dificuldade no Herófilo. Durante o internamento não foram observadas diagnóstico diferencial, uma vez que em pacientes 9 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 10. portadores de CCC que evoluem com febre sem sinal oportuno enfatizar a necessidade de se considerar focal neurológico, diagnósticos de endocardite sempre a possibilidade de outras complicações, para bacteriana e infecção intracraniana devem ser além das neurológicas, nas CCC. colocados. Ao contrário, em paciente afebril com sinal REFERÊNCIAS focal neurológico, a diferenciação entre abscesso e infarto cerebral deve ser feita. No paciente do nosso 1. Anderson RH, Weinberg PM. (2005): The clinical anatomy caso clínico a informação de dispneia e piora da cianose of tetralogy of fallot. Cardiol Young. Feb;15 Suppl 1:38- com o choro, associada aos sinais da ausculta cardíaca, 47. com a presença de um sopro sistólico, fez-nos suspeitar 2. Qu JZ.(2004): Congenital heart diseases with right-to-left numa TF, que foi confirmada pela ecocardiografia. shunts. Int Anesthesiol Clin. 42(4):59-72. Segundo a literatura10, a TF pode ser acompanhada 3. Park MK. (1996): Tetralogy of fallot. In: Pediatric Cardiology por hiperviscosidade sanguínea, situação que não se for Practitioners. 3rd ed. Mosby-Year Book;168-75. confirmou neste caso uma vez que não foi realizado o 4. Shu-Yuan Y. (1989). Brain abscess associated with teste de viscosidade do sangue. O surgimento de congenital heart disease. Surg Neurol; 31:129-132. hemiplegia nesta criança levou-nos a colocar a hipótese 5. Neto FM, Lapa C, Moraes CR, Hazin S, Gomes CA, Tenório de tromboembolismo pelo risco existente (RNI=1,37) E, Mattos S. (1998). Correção total da tétrade de Fallot e pela provável hiper viscosidade, apesar do no primeiro ano de vida. Revista Brasileira de Cirurgia hematócrito se encontrar dentro dos limites normais. Cardiovascular; Vol 13 n. 1. Está descrito11 que, apesar de algumas complicações 6. Organização Mundial da Saúde (2000). Manejo da vasculares da TF, como a trombose, estarem desnutrição grave; p. 4-5. geralmente associadas a níveis elevados do 7. Yang SY. (1989). Brain abscess associated with congenital hematócrito, alguns pacientes podem apresentar heart disease. Surg Neurol; 31(2):129-32. ‘’anemia relativa’’. Para além da obstrução dos 8. Pereira CU, Freitas AF. (1992). Abscesso cerebral e pequenos vasos sanguíneos cerebrais, a cardiopatia congênita cianótica. Arq Bras Neurocir; hiperviscosidade sanguínea pode causar sangramento 11:87-93. de mucosas, retinopatia, alterações neurológicas e, por 9. Júnior JH, Malerbi FK, Filho RM. (2005). Trombose de veia vezes, acometimento do sistema cardiovascular com central da retina bilateral associada à síndrome de insuficiência cardíaca9. Assim sendo, relatou-se um hiperviscosidade sanguínea - Relato de caso. Arq Bras caso pouco frequente, que felizmente apresentou Oftalmol.; 68(1):126-8. evolução favorável. Acredita-se que tanto o prognóstico 10. Geva T, Frand M, Benjamin P, Hegesh J. (1990). Cerebral como a prevenção das complicações neurológicas, nas embolization from an inferior vena cava thrombus in CCC, dependem de um diagnóstico precoce e tetralogy of Fallot.. Pediatr Cardiol;11(1): 44-6. tratamento eficaz da patologia de base. Finalmente, é 11. Ackerman R, Aguilar LE, Aguilera J. (1986). Tetralogy of Fallot and thromboembolism in an infant. Colomb. Méd;17(3): 155-6. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 10
  • 11. ESTUDOS EXPLORATÓRIOS SOBRE A BIONOMIA DE Anopheles merus EM BOANE, SUL DE MOÇAMBIQUE Nelson J.B. Cuamba SUMÁRIO Usando a técnica de rDNA-PCR em amostras de mosquitos colhidos em Boane, o Anopheles merus e o An. arabiensis foram encontrados em proporções comparáveis num estudo realizado por Donnelly et al. (1999). A bionomia deste vector de malária nunca antes havia sido estudada em Moçambique. O presente estudo examina alguns aspectos de bionomia de An. merus em Boane, sul de Moçambique. Mosquitos adultos foram colhidos através de aspiração manual e isca humana (IH) dentro e fora das casas, e as larvas colhidos em dois tipos de colecções de água. A identificação foi feita através de uma técnica de rDNA- PCR. A colecção de água permanente e solobre produziu somente larvas de An. merus, enquanto que as colecções de água temporária produziram larvas de An. merus e de An. arabiensis em proporções iguais. Este é o primeiro registo de uso simultâneo do mesmo criadouro entre estas espécies. Dos mosquitos colhidos através de IH, 97% eram da espécie An. merus, com uma densidade de 15.1 mosquitos/ homem/noite fora de casa e somente 9.8 dentro, o An. arabiensis com 0.5 mosquito/homem/noite fora e 0.4 dentro. As proporções de mosquitos de An. merus alimentados: grávidos dentro de casa (1.9: 1) e fora (abrigos artificiais) (1.8: 1) foram comparáveis sugerindo uma parcial exofilia desta espécie. Estes resultados em conjunto com as altas densidades fora das casas (2 vezes) em capturas por IH, sugerem que a pulverização intradomiciliária sozinha teria dificuldades de controlar este vector de malária. Palavras chave: Bionomia, Anopheles merus, controle, Moçambique EXPLORATORY STUDIES ON THE BIONOMICS OF Anopheles merus IN BOANE, SOUTHERN MOZAMBIQUE ABSTRACT In a study, by Donnelly et al., 1999, identifications were made by rDNA-PCR in mosquitoes collected indoors. Anopheles merus and An. arabiensis were found in equally proportions in Boane, southern Mozambique. The bionomics of this malaria vector in Mozambique had hardly been assessed. The present study examined some aspects of bionomics of An. merus in Boane, Southern Mozambique. Adult mosquitoes were collected by manual aspiration, human bait catches and larvae were collected from two types of water collections. Mosquitoes were identified using rDNA-PCR technique. Permanent brackish water bodies yielded only specimens of An. merus, whilst temporary fresh water bodies contained almost equal numbers of An. merus and An. arabiensis. This is the first record of An. merus using the same breeding pools with An. arabiensis. Of those anophelines collected on human bait, 97% were An. merus, with a mean density of 15.1 mosquitoes/ man/night outdoors and only 9.8 indoors. The other species was An. arabiensis with 0.5 mosquitoes/man/night outdoors and 0.4 indoors. The proportions of blood-fed: gravid An. merus in indoor (1.9: 1) and outdoor collections (1.8: 1) were comparable suggesting partial exophily. This result together with the almost two fold higher densities in outdoors human biting collections suggests that house spraying alone would not be able to control this malaria vector species. Key words: Bionomics, Anopheles merus, control, Mozambique Correspondência: 1 Nelson J. B. Cuamba Nelson Cuamba, Lic. Biol.-Msc,Phd Instituto Nacional de Saúde, Ministério da Saúde C.P. 264 Departamento de Parasitologia de Sangue. CP. 264, Maputo Maputo, Moçambique. E-mail: ncuamba@yahoo.com 11 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 12. INTRODUÇÃO componentes da bionomia de An. merus em Boane, uma localidade situada no sul de Moçambique; A maior parte da malária em África é transmitida por nomeadamente os hábitos e a actividade alimentar, e três espécies de mosquitos; o Anopheles arabiensis e o os hábitos de reprodução. An. gambiae, membros do Complexo Gambiae e o An. funestus s.s. do grupo com o mesmo nome. Em estudos MATERIAL E MÉTODOS pontuais (à volta da cidade de Maputo) o An. arabiensis Área de estudo e o An. funestus foram considerados os principais vectores de malária (1-2). Nesta região não existe documentação O estudo foi realizado nos arredores da vila de Boane que comprova a ocorrência de An. gambiae s.s. Contudo, (25 2´S 32 19´E), província de Maputo, cerca de 26 a nível nacional as espécies antes mencionadas, em km de Maputo, a capital de Moçambique (Figura 1). O conjunto com o An. gambiae s.s, são tidas como os clima da região é tropical seco com a precipitação principais vectores da malária (3), confirmando o padrão média mensal e anual não ultrapassando os 60 mm e geral de países africanos onde as três espécies 650 mm (Figura 2), respectivamente. A estação quente coexistem. e chuvosa estende-se de Novembro a Abril e a seca e O An. merus é uma das seis espécies formalmente fria de Maio a Outubro. A temperatura média mensal reconhecidas do Complexo Gambiae e seu papel na varia de 19º C a 26º C. Estes dados foram colhidos do transmissão da malária fora documentado, observatório da Estação Agrária do Umbeluzi, Boane, anteriormente, no Kénia e Tanzânia (4-6) e mais localizada a menos de 3 km do local de estudo. recentemente em Madagáscar (7) e em Moçambique A população do distrito Boane é de aproxi- (3). Embora, esta espécie se encontre largamente madamente 60.000 habitantes, com mais de 14.000 distribuída em Moçambique (3, 8-12), a sua bionomia vivendo na vila e bairros localizados nos arredores da nunca antes havia sido documentada. Numa publicação sede distrital. A economia local está fortemente por Donnelly et al. (11) baseado em amostras colhidas dependente da agricultura tanto semi-industrial no mês de Fevereiro de 1996, a técnica de PCR (13) (citrinos) como de subsistência (milho, mandioca e foi usada para identificar espécies do complexo An. vegetais) e na criação de gado bovino. gambiae na área de Boane. O An. merus (48.2%) e o A área central da vila é constituida por casas de An. arabiensis foram encontradas em proporções cimento rodeado por bairros cujas casas são comparáveis (n= 85). Esta inesperada composição tipicamente de pau a pique cobertas de capim ou de específica forçou que se iniciassem estudos sobre a cinco intercaladas com algumas de alvenaria. bionomia e avaliar o papel do An. merus na transmissão A transmissão da malária é perene, embora com um da malária. considerável aumento durante a estacão chuvosa. O Embora tido como vector de menor importância (14), Plasmodium falciparum é o parasita predominante, o papel de An. merus na transmissão da malária na responsável por mais de 90% das infecções e sua área de estudo do presente trabalho mostra resultados prevalência na população dos diferentes bairros varia surpreendentes. Contudo, este aspecto é discutido num de 60% a 70% (15) e o An. funestus é vector de malária outro relatório. Neste estudo, são relatados alguns mais comum (16). Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 12
  • 13. 13 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 14. 160 140 120 Precipitacao (mm) 100 80 60 40 20 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Meses FIGURA 2. Precipitação média mensal observada entre anos 1990-1999 em Boane, sul de Moçambique. Criadouros e colheita de larvas Colheita de mosquitos adultos A colheita de mosquitos adultos foi realizada no As larvas foram colhidas em dois tipos de corpos de bairro 5 (Figura 1) através de IH. Durante os meses de águas, nas manhãs, através de uma concha metálica, Janeiro-Junho de 1998 onze pares de colheitas, em entre Fevereiro e Maio de 1998. O primeiro corpo de paralelo dentro e fora das casas, foram efectuadas água era constituido por um charco permanente e numa casa sentinela, entre as 19.00-05.00 h. apresentava cristais de sais nas suas bermas sugerindo A colheita de mosquitos em repouso dentro das habi- certo grau de salinidade, sendo assim considerado no tações foi feita através de aspiradores manuais de Abril- presente trabalho de salobre. Este está situado perto Maio de 1999, entre os bairros 4 e 5 (área circunscrita da Figura 1) depois da cessação das chuvas, também da última ponte que dá acesso a vila de Boane da qual em paralelo, em cinco casas e fora destas em quatro recebe uma sombra temporária em função da posição abrigos artificiais (17). Os mosquitos colhidos foram do sol (criadouro A). É alimentado pela água das chuvas usados para a análise dos estágios gonotróficos. atingindo largas dimensões logo após as chuvas (s. 500 m2 ou mais) e que gradualmente diminui após a Processamento de amostras cessação destas e aumentando a seguir nas próximas As larvas e mosquitos adultos foram transportados chuvas. O segundo criadouro era constituído por em caixas térmicas para o laboratório de Entomologia diversas colecções de água doce, localizadas entre 7- Médica do Instituto Nacional de Saúde, mortas através 10 metros da linha das primeiras casas dos bairros 4 e do frio e inicialmente identificadas através de carácteres morfológicos como membros do Complexo Gambiae 5, de onde foram colhidos os mosquitos adultos (Figura (18). Os estágios gonotróficos de mosquitos fêmeas 1). Duas destas colecções foram escolhidas para a foram classificados como não-alimentadas, colheita de larvas. Estas estavam bem expostas ao sol alimentados e grávidas e conservados em tubos de medindo aproximadamente 1-3 m2 (criadouros B e C). “Eppendorf” contendo sílica gel para posterior identi- Estes criadouros eram inundados durante as chuvas, ficação específica. As larvas foram conservadas em secando depois de 3-4 semanas após a cessação álcool etílico diluído a 70%. O AND de cada mosquito destas. Os dois tipos de criadouros estavam separados individual foi extraído como descrito por Collins et al. (19) e a identificação específica levada a cabo, com entre si por aproximadamente 2 km. Mais detalhes são pequenas modificações, do protocolo descrito por Scott ilustrados na Figura 1. et al. (13). Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 14
  • 15. RESULTADOS Mosquitos adultos Larvas Os estágios gonotróficos de An. merus colhidos em repouso no interior das casas e nos abrigos artificiais O criadouro permanente produziu somente são apresentados na Tabela 1. As proporções de espécimens de An. merus (n=214), enquanto que os fêmeas alimentadas constituíram a maioria com uma criadouros temporários continham proporções comparáveis de An. merus (51%, n=20) e de An. distribuição homogénea dentro (0,65) como fora (0.60) arabiensis (49%, n=19). Nos criadouros temporários das habitações (x2 = 0.29, P>0.05 ) Os resultados foram possíveis apenas duas amostragens em virtude mostram ainda uma distribuição comparável entre as destes terem secado em Abril, enquanto que no proporções das fêmeas grávidas dentro (0.34) e fora permanente às amostras foram colhidas durante o (0.33) das casas. As proporções de fêmeas período de Fevereiro-Maio, 1998. alimentadas: grávidas dentro (1.9:1) e fora (1.8:1) das casas são também semelhantes. TABELA 1. Estágios gonotróficos de An. merus dentro e fora das casas (abrigos artificias) colhidos durante Abril- Maio de 1999). Estágios gonotróficos Local N. aliment Aliment Grávidas Proporção Total n % n % n % Aliment:grávida Dentro 0 - 36 66 19 34 1.9:1 55 Fora 3 7 27 60 15 33 1.8:1 45 Aliment= alimentados; N. aliment= Nao alimentados Capturas nocturnas A actividade alimentar de An. merus dentro e fora O An. merus constituiu 96.8% das capturas dentro e de casa é mostrada na Figura 3. A espécie foi fora de casa (n=283). A sua preferência alimentar foi encontrada alimentado-se durante toda à noite com os 1.5 vezes maior fora de casa (n=166) que dentro números aumentando com a noite e decrescendo (n=108), com uma média de 15.1 mosquito/homem/ depois das 1:00 h da madrugada, com apenas menos noite fora de casa e 9.8 mosquito/homem/noite dentro. de 1% de mosquitos continuando a se alimentar depois O An. arabiensis teve uma média de 0.5 mosquito/ homem/noite fora (n=5) de casa e 0.4 mosquito/homem/ das 4:00 h dentro de casa, enquanto fora desta a noite dentro (n=4). Os dados sobre An. arabiensis são actividade alimentar permaneceu relativamente alta apresentados apenas para propósitos comparativos, e durante o mesmo período (7%). O pico da actividade por isso não serão matéria de discussão posterior neste foi atingido fora de casa cerca da meia noite (entre trabalho. 12:00- 01:00 h) e uma hora mais tarde dentro. 15 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 16. FIGURA 3. Actividade alimentar por hora de Anopheles merus mostrado em percentagens do total de mosquitos capturados dentro (barras brancas) e fora das casas (barras escuras), capturados através de isca humana, numa casa sentinela do bairro 5, em Boane, sul de Moçambique. DISCUSSÃO fora e dentro observados a mesma hora; 24.00 h e Trabalhos anteriores, ao longo da África Oriental, 01.00 h. Os resultados deste estudo são consistentes sugeriram que o An. merus era uma espécie restrita com os do Mutero et al. (23). somente a áreas costeiras. Este confinamento a zonas Os estágios gonotróficos dentro das habitações e costeiras foi justificado como sendo derivado da fora (abrigos artificiais) são comparáveis sugerindo uma adaptação desta espécie à águas salobres ou a uma exofilia parcial de An. merus . Estes resultados exclusão competitiva no interior com o An. gambiae s.s. e corroboram aqueles encontrados no Kenia por Mutero o An. arabiensis (5). Contudo, Boane, que dista a mais de et al., (23), embora na Tanzânia esta espécie exibisse 20 Km do mar, An. merus foi encontrada como a espécie um comportamento marcadamente exofílico (25). predominante do Complexo Gambiae. Existem agora dados suficientes que sustentam a independência desta Colheitas realizadas noutras regiões no interior de país espécie das condições costeiras (3,20-21). Neste trabalho, (resultados não publicados), mostram, como aqui o An. merus foi encontrado a reproduzir-se não somente encontrado, uma predilecção de proliferacao do An. merus no criadouro permanente e salobre, mas também em em criadouros que variam de semi-permanentes a colecções de água doce juntamente com o An. permanentes. A parcial exofília de An. merus em arabiensis. A reprodução desta espécie em águas conjunto com a pronunciada tendência desta espécie doces havia antes sido observada (21) mas a espécie de se alimentar fora das habitações, sugerem que a foi encontrada a reproduzir-se com o An. quadria- pulverização intradomiciliária por si só teria dificuldades nnulatus. Da revisão bibliográfica feita, não consta alguma vez esta espécie ter sido encontrada se no controlo deste vector de malária. Se os larvicidas reproduzindo com o An. arabiensis; constituindo este o podessem ser aplicados, constituiriam um importante primeiro registo. A independência desta espécie em sinergético no controle deste membro do complexo relação a águas salobres é ainda suportada pelas Gambiae. achados do Mosha e Mutero (22), no Kenia, onde foi observado que as larvas desta espécie podiam AGRADECIMENTOS completar, no campo, o seu desenvolvimento. Estas Aprecia-se o apoio prestado pelo pessoal do observações, com os achados deste trabalho, tornam Laboratório de Entomologia, Instituto Nacional de Saúde, consistentes a ideia de adaptação desta espécie a tanto no trabalho de campo como de laboratório. O estudo águas doces. Os hábitos reprodutivos aqui encontrados, foi parcialmente suportado por fundos do Instituto Nacional em conjunto com a presença contínua desta espécie de Saúde. Uma bolsa para investigação/treino através da durante o período de estudo indicam inequivocamente que este vector é endémico na área de estudo. UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases suportou os No Jimbo, uma zona costeira do Kenia, Mutero et al. estudos laboratoriais. Os dados meteorológicos foram (23) observaram que An. merus tinha uma forte tendência gentilmente cedidos pela Estação Agrária do Umbeluzi “, em se alimentar fora das casas, com picos de actividade Boane”. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 16
  • 17. REFERÊNCIAS 13 Scott JA, Brogdon WG, Collins FH (1993). Identification of the Anopheles gambiae complex by the polymerase 1 Thomson R, Begrup K, Cuamba N et al. (1997). The Matola chain reaction. Am. J. Trop. Med., 49: 520-529. malaria project: a temporal and spatial study of malaria 14 Service, MW. (1985). Anopheles gambiae : Africa’s transmission and disease in a suburban area of principal malaria vector, 1902-1984. Bull. Entomol. Sci. Maputo, Mozambique. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1997, Am., 32: 8-12. 57: 550-559. 15 Dgedge, M. C, (2000). Implementation of an insecticide 2 Mendis C., Jacobsen J L, Gamage-Mendis A et al. (2000). treated bednet programme for malaria prevention Anopheles arabiensis and An. funestus are equally through the primar y health care system in important vectors of malaria in Matola coastal suburb Mozambique: Socioeconomic factors associated with of Maputo, southern Mozambique. Med. Vet. Entomol., sustainability and equity. Thesis Degree (PhD), 14: 171-180. University of London. 3 Cuamba, NJB. (2003). The bionomics, population structure 16 Charlwood JD, Mendis C, Thompson R et al. (1998). and the role of malaria transmission of vectors in Cordon sanitaire or laissez faire: differential dispersal Mozambique and Angola. Thesis Degree (PhD), The of young and old fema-les of the malaria vector University of Liverpool. Anopheles funestus Giles (Diptera: Culicidae) in 4 Muirhead-Thomson RC. (1951). Studies on salt-water and southern Mozambique. Afr. Entomol., 6: 1- 6. fresh-water Anopheles gambiae on the East African 17 Service MW. Mosquitoes Ecology, Field Sampling Coast. Bull. Entomol. Res., 41: 487-582. Methods, 1993. Elsevier Science Publishers. 5 Mosha FW, Petrarca V. (1983). Ecological studies on 18 Gillies M. T. & Coetzee M. (1987). A Supplement to the Anopheles gambiae complex sibling species on the Anopheline of Africa South of the Sahara (Afrotropical Kenya coast. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 77: 344- Region). Publ. S. Afr. Inst. Med. Res., 55: 1-143. 345. 19 Collins FH, Mendez MA, Rasmussen MO, Mehaffey PC, 6 Temu EA, Minjas JN, Coetzee M, Hunt, RH, Shiff CJ (1998) Besanskey NJ, Finnerty V (1987). A ribosomal RNA The role of four anopheline species (Diptera:Culicidae) gene probe differentiates members species of the in malaria transmission in coastal Tanzania. Trans. R. Anopheles gambiae complex. Am. J. Trop. Med. Hyg, Soc. Trop. Med. Hyg. , 92: 52-158. 37: 37-41. 7 PockTsy JML, Duchemin JB, Marrama L, Rabarison P, Le 20 Mnzava, AE., Kilama, WL & Kasigwa, PF. (1989). Goff G, Rajaonarivelo V. (2003). Distribuition of the Application of a biochemical key to study transmission species of the Anopheles gambiae complex and first of malaria and Bancroftian filariasis in sibling species evidence of Anopheles merus as a malaria vector in of the Anopheles gambiae complex in north-eastern Madagascar. Malar. J., 2: 33. Tanzania. Acta Tropica, 46: 323-333. 8 Petrarca V, Carrara GC, Di Deco MA, Petran-geli G. (1984) 21 Coetzee M, Hunt H, Braak LEO, Davidson G (1993). Osservazione citogenetiche e biometrics sui membri Distribution of mosquitoes belonging to the Anopheles del complex Anopheles gambiae in Mozambique. gambiae complex, including malaria vectors, south of Parassitologia, 26: 257-259. latitude 15°S. S. Afr. Med. J. Sci., 89: 227–231. 9 Cuamba N, Theron D, Dgedge M. (1996). Contribuição ao 22 Mosha FW, Mutero CM (1982). The influence of salinity conhecimento da distri-buição do complexo Anopheles on larval development and population dynamics of gambiae em Moçambique a Sul da Latitude 19o. Anopheles merus Donitz (Diptera: Culicidae). Bull. Revista Médica de Moçambique, 7: 17-19. Entomol. Res, 72: 119-128. 10 Mnzava AEP, Sharp BL, Cuamba N, & Barreto A. (1997). 23 Mutero CM, Mosha FW, Subra R. (1984). Biting activity Malaria vector studies in Maputo, Mozambique - and resting behaviour of Anopheles merus Donitz implications for control. S. Afr. Med. J., 87: 1611-1614. (Diptera: Culicdae) on the Kenya Coast. Ann. Trop. Med. 11 Donnelly MJ, Cuamba N, Charlwood JD, Collins FH, Parasitol., 78: 43-47. Townson H. (1999). Population structure in the malaria 24 Curtis C.F. (1994). Approaches to vector control: new and vector, Anopheles arabiensis (Patton), in East Africa. trusted. 4. Appropriate technology for vector control: Heredity, 83: 408-417. impregnated bed nets, polystyrene beads and fly traps. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 88,144-146. 12 Aranda, C., Aponte JJ, Saute F et al. (2005). Entomological 25 Bushrod FM. (1981). The Anopheles gambiae Giles characteristics of malaria transmission in Manhiça, a complex and Bancroftian filariasis transmission in a rural area in southern Mozambique. J. Med. Entomol., Tanzanian coastal village. Ann. Trop. Med. Parasitol., 42: 180-186. 75: 93-100. 17 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 18. PRÁTICAS COMUNITÁRIAS CONTRASTAM COM O CONHECIMENTO SOBRE A PREVENÇÃO DE DOENÇAS NUM DISTRITO DO NORTE DE MOÇAMBIQUE. Nelson Cuamba1; Francisco Mbofana2; João Lameiras3 SUMÁRIO Práticas comunitárias têm uma influência importante no estado de saúde da comunidade. Foi realizado um estudo sobre a percepção comunitária das principais doenças, conhecimento sobre a sua transmissão e as práticas em relação à sua prevenção. O estudo foi realizado em três localidades de três postos administrativos do distrito de Erati, durante o mês de Janeiro de 2005. A colheita de dados foi através da administração de inquéritos a 359 agregados familiares, doze discussões em grupos enfoque (GDF) e entrevistas com informantes chaves. Os participantes dos GDF identificaram a malária, diarreias e o HIV/SIDA como sendo as principais doenças. Outras doenças identificadas pelos GDF incluem a tuberculose, bilharziose, sarna e conjuntivites. O tempo quente e chuvoso foi associado com a maior transmissão de malária e diarreias. O nível de conhecimento sobre a transmissão e prevenção da malária e o HIV-SIDA foram altos entre os inquiridos. Com base nos resultados, argumentamos que a prevalência destas doenças não está relacionada com a falta de conhecimentos, mas com (i) os hábitos culturais (ii) a pobreza e (iii) a falta de meios de prevenção. Sugerimos algumas iniciativas que possam reduzir a transmissão das doenças na comunidade. Palavras-chave: Comunidades, Práticas, Conhecimentos, Doenças, Prevenção, Moçambique. DISPARITY BETWEEN COMMUNITY PRACTICES AND KNOWLEDGE OF DISEASE PREVENTION IN A DISTRICT OF NORTHERN MOZAMBIQUE. ABSTRACT Community practices have an important influence on the health status of its members. A study was carried out in three localities pertaining to three different administrative posts, in Erati district, Mozambique during January 2005. The study focused on community perceptions of the most important diseases, knowledge about their transmission and practices in relation to their prevention. Data was gathered through the administration of questionnaires in 359 households, twelve focus group discussions (FGD) and interviews with key informants. Malaria, diarrhoea and HIV/AIDS were identified as the principal diseases by FGD participants. Others diseases identified included tuberculosis, bilharziasis, scabies and conjunctivitis. The rainy and hot season was pointed out as the time when malaria and diarrhoea were the most prevalent. The level of knowledge about the transmission and prevention of malaria and HIV/SIDA were relatively high among the respondents. Based on the findings, we argue that the high prevalence of these diseases is not related to the lack of knowledge, but with factors associated with (i) cultural habits (ii) poverty and (iii) the lack of means of prevention. Suggest some initiatives that can reduce disease transmission in the comunity. Keywords: Communities, Practices, Knowledge, Diseases, Prevention, Mozambique 1 Correspondência: Nelson Cuamba,I.N.S. Dep. de Par. de Sangue C.P 264 Maputo-Moçambique Nelson Cuamba, Lic. Biol.-MSC,PHD 2 Francisco Mbofana, I.N.S. Dep. de Sistemas de Saúde Departamento de Parasitologia de Sangue. INS-Misau CP. 264, Maputo 3 João Lameira, Action Aid Moçambique E-mail: ncumba@hotmail.com Nelson Cuamba, vencedor do 1º lugar na área de epidemiologia no XLII congresso de sociedade brasileira de medicina tradicional de teresina, Brasil, 2006 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 18
  • 19. INTRODUÇÃO População de estudo e tamanho da amostra A malária, a tuberculose e o HIV-SIDA constituem Os participantes do estudo foram constituídos por um entrave ao desenvolvimento sócio-económico das agregados familiares seleccionados aleatoriamente em comunidades africanas. Sobre a malária, em particular, três localidades de cada um dos três postos Sachs e Malaney (1), observam que a distribuição do administrativos do distrito. Para calcular o tamanho da produto interno bruto per capita mostra uma notável amostra do inquérito, assumimos que a prevalência do correlação entre a doença e a pobreza. De facto, mais conhecimento das redes mosquiteiras na prevenção de 12 biliões de dólares são anualmente perdidos em da malária é de 30%. O tamanho mínimo da amostra produtividade devido à malária em África (2). Em necessária foi de 336, calculado com base no “Madsen Moçambique, 60% dos internamentos nas enfermarias Sample Calculator”, considerando 95% de intervalo de de pediatria são resultado de malária severa (3). Em confiança e 5% de erro padrão. Assumindo 10% de relação ao HIV, estatísticas disponíveis indicam uma perdas o total ficava acrescido para 371 agregados. seroprevalência nacional de 16.2% em adultos entre Fez-se uma estratificação equitativa da amostra, dado os 15 e os 49 anos (4). Embora sem estimativas fiáveis que o número dos agregados familiares não era para Moçambique é, no geral, sabido que as doenças conhecido a priori. Assim o tamanho de agregados por diarreicas constituem uma das principais causas de localidade deveria se situar entre 113 a 124. morte de crianças menores de cinco anos (5). A mitigação do impacto destas doenças impõe-se, Recolha de informação e análise dos dados não somente para cumprir objectivos humanitários, mas A informação deste estudo foi colhida durante o mês para se alcançar um desenvolvimento sustentável de Janeiro de 2005. Em cada localidade foram inserido na mais global ambição dos Objectivos de administrados inquéritos, realizados grupos de Desenvolvimento do Milénio e, em particular, na discussão focais (GDF). Os GDF realizados foram os erradicação da pobreza no país. Uma melhor seguintes: grupos de mulheres, líderes comunitários e abordagem para a prevenção/controlo deve envolver jovens. Em adição foram organizados GDF na sede esquemas participativos e iniciativas integradas. Em distrital para cada um dos grupos acima referidos e esquemas envolvendo a participação comunitária há feitas entrevistas a informantes chaves (incluindo as a considerar: (i) a percepção das comunidades sobre “trabalhadoras de sexo”). as principais doenças que as afectam e suas causas (ii) hábitos culturais (iii) e o seu poder económico. Estes As discussões em grupos foram feitas com base num aspectos estão intimamente relacionados com as guião de discussão que continha as questões incluídas práticas comunitárias que podem contribuir para o no inquérito comunitário, servindo assim de pré-teste estado de saúde de uma comunidade. para o último. Os GDF foram conduzidos pelos investigadores e por alguns inquiridores comunitários, Com vista ao estabelecimento de um programa de antes treinados para o efeito. O inquérito comunitário promoção da saúde comunitária no distrito de Erati, foi foi conduzido por indivíduos com experiência em realizado um estudo de base para avaliar a percepção trabalhos similares e com domínio da língua local. das comunidades sobre as principais doenças, o Alguns aspectos inquiridos foram certificados através conhecimento sobre a sua transmissão e as práticas de observação participativa. Os dados recolhidos dos em relação à prevenção. Uma compreensão profunda inquéritos foram introduzidos e analisados no pacote destes aspectos é crucial para o sucesso de programas estatístico EPI-INFO 2000 (CDC, Atlanta, Geórgia, de saúde baseados na comunidade. Neste trabalho, EUA). Usou-se a estatística comparativa, para medir a discutimos o contraste entre práticas comunitárias e o significância das diferenças nas frequências das nível de conhecimento sobre a transmissão de respostas entre as diferentes localidades através do doenças, com base num exemplo de comunidades do teste de Qui-quadrado de homogeneidade de distrito Erati, norte de Moçambique. frequências (7), considerando um nível de significância de =P <0,05. MÉTODOS Área de estudo RESULTADOS O distrito de Erati fica situado a norte da Província de Nampula, tendo a vila de Namapa (13° 45’ 36’’ S e Características socio-demográficas 39° 43’ 20’’ E) como a sua sede distrital. O distrito, com uma superfície de 5671 km 2, tem uma população O número de inquiridos foi de 120 agregados na estimada em 210 239 habitantes, distribuída em três localidade de Namiroa, 119 em Odinepa e 120 na S. postos administrativos (P.A.) (6). No geral, as Machel, totalizando 359, um pouco acima da amostra populações de Erati são de sociedade matrilinear, a minima inicialmente prevista (n=336). religião católica e a islâmica são as mais professadas. Alguns dados socio-demográficos obtidos através de Foi incluida uma localidade por cada PA. Em cada PA a inquéritos são apresentados na Tabela 1. No geral, as localidade foi escolhida ao acaso. As localidades comunidades têm características homogéneas. O apuradas para os estudo foram: S. Machel (PA de Alua), número de crianças menores de cinco anos da maior Namiroa (PA de Namiroa) e Odinepa (PA de Namapa). parte dos agregados variava entre 1 a 2; variando entre 19 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 20. 62.2% nas localidades de Namiroa e Samora Machel os alimentos mal conservados, variando entre 85.8% a 72.8% na localidade de Odinepa. Quase cerca de na localidade de Namiroa a 90.8% em Odinepa. A metade dos inquiridos (47.6%) não têm escolaridade frequência das respostas foi estatisticamente e cerca de 96% são camponeses. homogénea. Em contraste, a fervura da água foi tida como meio de prevenção em mais de metade, mas a Principais doenças frequências das respostas não foi homogénea entre as localidades, variando de 53.8% a 98.7% (x2 = 7.3, Os participantes em GDF identificaram a malária, 2df, P <0.05). No geral, apenas um quarto dos as diarreias e o HIV-SIDA, como sendo as principais entrevistados respondeu que o uso de latrinas pode doenças. Estas são também as consideradas pelas prevenir as diarreias. autoridades sanitárias como as mais importantes. Outras referidas pelos GDF incluíram as Infecções de HIV-SIDA Transmissão Sexual (ITS), a sarna, tuberculose, Os participantes dos GDF referiram o sexo como a bilharziose e conjuntivites. principal via de transmissão. Em relação à prevenção, foi referido o jeito (preservativo masculino) e o sexo Conhecimentos, atitudes sobre as com único parceiro. A não procura dos preservativos doenças e práticas comunitárias foi justificada pelo facto destes estarem disponíveis somente nas unidades sanitárias, mas também os Malária indivíduos que os solicitavam eram conotados como Os participantes do GDF refeririam que a causa da pessoas de conduta socialmente inaceitável. Alguns malária (“Ethecussa”) era o mosquito (“Epuilimuithi”) e líderes comunitários têm a percepção de que as as águas estagnadas/charcos como responsáveis pela campanhas de promoção do ‘’Jeito’’ que usam o teatro são responsáveis pela incitação e incremento da proliferação deste. Foi referida a relação entre chuvas, actividade sexual dos mais jovens. mosquitos e o aumento de casos de malária. Para a prevenção, a rede mosquiteira foi tida como o método A Tabela 4 mostra, entre os inquiridos, o conheci- mais apropriado. Contudo, os preços (USD 4-5), a mento sobre transmissão e prevenção do HIV-SIDA. O prática de “Jenaiza” e a disponibilidade local das redes sexo foi tido como a principal fonte de infecção, sendo foram mencionados como dificultando a sua a frequência de respostas uniformemente altas entre as localidades (77.5-87.8%). O mesmo observado em massificação. A “Jenaiza” é uma armação coberta de relação à prevenção, onde a maioria dos entrevistados uma malha, que se assemelha a da rede, que serve referiu que o preservativo e ou relações com único para cobrir os mortos da religião islâmica. Outras parceiro são os métodos apropriados de prevenção. formas de prevenção incluíam a higiene e a eliminação Considera-se como sabendo os métodos de prevenção de charcos. sobre HIV-SIDA aqueles que referiram pelo menos um A Tabela 2 mostra, entre os inquiridos, o dos métodos mencionados pelos GDF. A frequência conhecimento sobre a transmissão da malária e da das respostas sobre a pergunta “sabe que uma pessoa utilidade da rede na prevenção. O conhecimento sobre aparentemente saudável pode estar infectado com o a transmissão (através do mosquito) foi HIV” foi também alta entre as localidades (67.9-100%). homogeneamente alto, variando entre as localidades de 86.7% a 99.2%, o mesmo observado em relação a prevenção através da rede mosquiteira (67.2% a Tabela 1: Algumas características socio-demográficas dos agregados 80.8%). Foram considerados como não sabendo o familiares de três localidades do distrito de Erati. modo de transmissão de malária todos aqueles que referiram outras alternativas que não fosse através de Namiroa Odinepa S. Machel Característica número (%) número (%) número (%) mosquitos. Tamanho do AF Doenças diarreicas 1-5 75 (66.0) 61 (51.7 ) 84 (70.6) 6-10 43 (36.0) 56 (47.5) 35 (29.4) Os participantes dos GDF identificaram como factor 11+ - 1 ( 0.9 ) - principal a falta de água. Referiram que fecalismo a No. crianças < 5 anos por AF céu aberto e o arrastamento das fezes às fontes de água exacerbava as diarreias, durante a época 0 10 ( 8.6 ) 17 ( 14.9) 25 ( 27.8) chuvosa. Para a prevenção referiram a fervura da água. 1-2 71 ( 61.2) 83 ( 72.8) 56 ( 62.2) O grupo de mulheres de Namapa referiu também a 3-5 34 ( 29.3) 14 ( 12.3) 9 ( 10.0) cloração da água, como meio de prevenção, e que o 6+ 1 ( 0.9 ) - cloro podia ser adquirido gratuitamente nas unidades Escolaridade sanitárias. Contudo, a não aplicação destas medidas Sem escolaridade 63 (53.4) 56 (47.5) 50 (42.0) deve-se a falta de hábitos na utilização das mesmas e 44 ( 37.3) 47 (39.8) 50 (42.0) 1-4 classe por serem vistas como sendo de pessoas “civilizadas” 5-6 classe 9 ( 7.6) 10 ( 8.5) 12 (10.1) ou poderosas. O uso de latrinas foi referido como prática Acimada 6 classe 2 ( 1.7 ) 5 (4.2) 7 ( 5.9 ) de poucas famílias que vivem na zona urbana e peri- urbana da capital do distrito. AF: agregado familiar A Tabela 3 mostra, entre os inquiridos, o conhecimento sobre as causas das diarreias e métodos de prevenção. A maioria referiu como causa principal Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 20
  • 21. Tabela 2: Conhecimentos sobre transmissão, prevenção da malária em abaixo discutida, um nível alto de conhecimentos. Os três localidades do distrito de Erati. participantes nos GDF foram capazes de relacionar a variação da incidência da malária e diarreias com a Localidade Namiroa Odinepa S. Machel estação do ano e os factores relativos a esta variação. Variável número (%) número (%) número (%) Além dos altos conhecimentos sobre a transmissão e prevenção do HIV-SIDA, mostrados tanto pelos GDF Modo de Transmissão bem como pelo, inquérito, os inquiridos sabem que uma Sim* 119 (99.2) 105 (88.2) 104 (86.7) pessoa aparentemente saudável pode estar infectada. Não 1 (0.8) 14 (11.8) 16 (13.3) Assim, a pergunta que qualquer um colocaria seria: mesmos com estes conhecimentos porque as Prevenção comunidades não aplicam as medidas por elas Toma de comprimidos 12 (10.0) 27 (22.7) - conhecidas?. Eliminação de charcos 10 (8.3) - 1 (0.8 ) As redes mosquiteiras, mesmo percebidas como o Uso de redes mosquiteiras 97 (80.8) 80 (67.2) 97 (80.8) método mais apropriado de prevenção da malária, existem vários obstáculos para o uso destas (8,9). De Outros 1 (0.8) 12 (10.1) 22 (18.3) facto, o uso de medidas de protecção têm sido * Sim: transmitido por mosquito indicadores da condição socio-económica (10,11,12). No presente trabalho o preço foi tido como um obstáculo para a sua aquisição. Outros factores que dificultavam a sua massificação incluíram a sua disponibilidade Tabela 3: Conhecimentos sobre a transmissão e prevenção de geográfica e uma crença religiosa. doenças diarreicas em três localidades do distrito de Erati. Surpreendentemente, os alimentos mal conservados foram tidos como a principal causa da diarreia entre os entrevistados. De facto, os alimentos mal conservados podem produzir diarreias, mas qualquer um esperaria que a qualidade de água fosse referida como a mais importante como argumentaram os GDF. Apesar desta contradição, a fervura da água foi mencionada como um método mais eficaz na prevenção pelos dois grupos. Contudo, a falta de prática de fervura foi tida como estando relacionada com os hábitos das comunidades. Não constitui surpresa, o facto da pergunta sobre a importância do uso das latrinas na prevenção de doenças diarreicas ter tido baixa frequência de resposta devido, à força da prática comum, de fecalismo a céu aberto. Uma oportunidade de controlo seria munir as crianças das escolas com os conhecimentos básicos, que quando replicados no seio da família produzissem Tabela 4. Conhecimentos sobre transmissão, prevenção do alguma diferença. Quick et al. (13), observaram, em HIV/SIDA em três localidades do distrito de Erati. relação à cólera, que as práticas não reflectiam o nível de conhecimento sobre a prevenção. Noutro estudo observou-se, no Sul de Nepal, que a maioria das mulheres mesmo instruídas a ferver a água para a re- hidratação oral, muitas ignoravam os ensinamentos (14). Quick et al (13) sugerem que uma educação interpessoal directa por elementos baseados na comunidade poderia aumentar a probabilidade da tradução da educação em mudanças de comportamento. Isto pode ser aplicável para outras doenças aqui discutidas. Os altos conhecimentos sobre o HIV-SIDA são similares a aqueles encontrados, anteriormente, na província de Tete (15). Ainda em Tete, foi observado que apesar de 95% dos inquiridos conhecerem o preservativo como um meio de prevenção, somente 23% destes afirmaram terem-no usado pelo menos uma vez (16). Um estudo similar, feito na mesma altura, no Chokwe, sul de Moçambique traz resultados comparáveis. O estudo mostra que acima de 99% da população sexualmente activa do Chokwe já ouviu falar sobre o SIDA e o condom (preservativo masculino), que mais de metade dos inquiridos conheciam as vias DISCUSSÃO de transmissão e os métodos de prevenção, e mesmo assim cerca de 72.9% dos homens e 91.3% das A hipótese inicial da alta prevalência de doenças aqui mulheres não usavam condom nas relações sexuais identificadas, como importantes, era derivada da falta (17). Os autores observaram que o baixo nível de conhecimento sobre a sua transmissão e prevenção. educacional foi um dos factores associados ao baixo Contudo, os GDF e o inquérito mostram, com excepção uso de condom. No presente estudo, o não uso do 21 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 22. preservativo estava associado à disponibilidade e à AGRADECIMENTOS ligação entre os que o solicitavam (nas unidades Os autores gostariam de reconhecer com profunda sanitárias) a um compor tamento socialmente gratidão os líderes das comunidades envolvidas pela inaceitável. Não há dúvidas que outros factores estarão mobilização das suas comunidades para participar do envolvidos, como por exemplo de carácter educacional estudo. Este trabalho foi financiado pela ActionAid já referidos por Font et al. (17), mas possivelmente Moçambique através de fundos da Generalitat culturais e mesmo de carácter económico (abaixo Valenciana. discutidos de forma simplificada), que merecem estudos mais detalhados. Apesar do problema REFERÊNCIAS educacional poder ser aplicável no contexto de 1. Sachs J, Malaney P. (2002). The economic and social Moçambique, um estudo de fora do país mostra algo burden of malaria. Nature, 415: 680-685. contrário. Por exemplo, na Nigéria, Onah et al. (18), 2. Samba E. (2001). The malaria burden in Africa. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 64: 2. encontraram um alto nível de conhecimento sobre o 3. PNCM. Plano estratégico de Moçambique para a iniciativa HIV-SIDA, contrastando com o comportamento sexual de “Fazer Recuar a Malária” 2003-2006. (2002). de estudantes universitários. Maputo, Ministério da Saúde. PNCM, 2002. Apesar de enormes esforços há consenso de que 4- INE/MPF/CEP/CNCS. Impacto Demográfico do HIV/SIDA em Moçambique (Ronda da Vigilância Epidemiológica, estes não estão surtindo efeito no controle do HIV-SIDA. 2004 (2005). Maputo, Instituto Nacional de Estatística. As comunidades rurais estão fortemente ligados às 5. Black RE, Morris SS, Bryce J. (2003). Where and why are 10 tradições, tal é o caso dos ritos de iniciação (conhecidas million children dying every year?. The Lancet, 361: 2-10. por Mwali). Os ritos são feitos em grupo, a adolescentes 6. INE. II Recenseamento Geral a População e Habitação após a aparição da primeira menstruação, no caso das 1997. Resultados definitivos, província de Nampula raparigas. As iniciantes são, durante semanas, (1999). Maputo, Instituto Nacional de Estatística. preparadas para a vida adulta, incluindo aspectos de 7. Fowler, J, Cohen, L & Jarvis, P. Practical Statistics for field sexualidade. Depois destes, a sociedade tende a Biology, (1998). West Sussex, England, John Wiley considerar, em particular, as raparigas (e estas se & Sons, Ltd. considerarem) como mulheres adultas. Em Namapa, a 8. Elphick H, Elphick D. (2003). Factors that contribute to the maioria dos envolvidos na prostituição eram raparigas low use of bed nets in a malaria endemic zone of sub- Saharan Africa: a questionnaire survey in a rural menores de dezasseis anos. Com informantes chaves population in Zambia. Central African Journal of ficou-se a saber que o uso de preservativo era opcional Medicine, 49: 87-89. dependendo da capacidade do cliente, pagar um pouco 9. Wiseman V, McElroy B, Conteh L, Stevens W. (2006). mais caro o acto sexual sem protecção. Mesmo Malaria prevention in The Gambia: patterns of sabendo que uma pessoa aparentemente saudável expenditure and determinants of demand at household pode estar infectada, os riscos são ignorados em função level. Tropical Medicine and Internacional Health, 11: 419-431. da receita, a qual é usada para a compra de material escolar e sustento da família. Assim, em 10. Banguero H. (1984). Socioeconomic factors associated with malaria in Colombia. Social Science and Medicine, complementaridade aos esforços existentes, a 19: 1099-1104. integração nos ritos de iniciação, de informação sobre 11. Macintyre K, Keating J, Sosler, S. Kibe L, Mbongo, CM, a prevenção do HIV-SIDA, e sobre a importância no Githeko AK, Beier J. (2002). Examining the atraso da primeira relação sexual, constitui uma determinants of mosquito-avoidance practices in two oportunidade para conter a epidemia e as ITS. Kenyan cities. Malaria Journal, 1: 14. Importante observar que ensinamentos oferecidos na 12. Tyagi P, Roy A, Malhotra MS. (2005). Knowledge, iniciação são considerados sagrados e mandatórios. awareness and practices towards malaria in Ainda sobre o HIV-SIDA, que é a infecção mais communities of rural, semi-rural and bordering areas pressionante do momento, o envolvimento de, por of east Delhi (India). Journal of vector Borne Diseases, exemplo, extensionistas agrícolas que mantêm um 42: 30-35. contacto permanente com as comunidades, e que são 13. Quick RE, Palacios AM, Beingolea L, Vargas R, Mujica bem aceites por estas, seria outra oportunidade para O, Moreno D, Seminario, L. Smithwick EB, Tauxe RV. combater a epidemia. Além da disseminação da (1996). Using a knowledge, attitudes and practices sur vey to supplement findings of an outbreak informação, estes poderiam ajudar a aumentar a investigation: cholera prevention measures during the disponibilização de meios de prevenção, incluindo de 1991 epidemic in Peru. International Journal of outras doenças que afectam as comunidades rurais. Epidemioly, 25: 872-878. Um número de aspectos fundamentais continua em 14. Burghart R. (1996). The purity of water at hospital and at aberto, alguns não incluídos neste trabalho devido a home as a problem of intercultural understanding. imposições editorias. Contudo, dos resultados aqui Medical Anthropology Quarterly, 10: 63-74. apresentados, fica claro que não basta que as 15. MISAU. Respostas dos Agregados Familiares Face ao comunidades sejam equipadas com a informação sobre HIV/SIDA. Um Estudo de Base, Província de Tete a transmissão e prevenção de doenças. Uma profunda (Changara, Magoe, Cidade de Tete e Angonia) (2004). compreensão de determinantes socio-culturais e Maputo, Ministério da Saúde, Maputo. económicos que possam influenciar nas práticas das 16. Visão Mundial. Relatório do inquérito de base. Projecto comunidades, quando se pretende a sua participação/ de controle do HIV/SIDA, no Sul de Tete (2003). Visão mobilização para a melhoria do seu estado de saúde, Mundial, Maputo. é de vital importância. Os autores sugerem que o 17. Font A, Puiqpinos R, Chichamgo IE, Cabrero N, Borrell controlo de doenças na comunidade deve ser de forma C. (2006). AIDS-related knowledge and behaviours in integrada, e doenças negligenciadas pelas autoridades Mozambique. Revue d Epidemiologie et de Sante sanitárias, algumas delas de fácil controlo e resultados Publique, 54: 341-354. facilmente visíveis, mas referidas pela voz das 18. Onah HE, Mbah AU, Chukwuka JC & Ikeme AC. (2004). comunidades como importantes, devem ser tidas em HIV/AIDS awareness and sexual practices among consideração, como porta de entrada em actividades undergraduates in Enugu, Nigéria. The Nigerian Postgraduate Medical Journal, 11:121-125. de controlo, se pretender o seu envolvimento activo. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 22
  • 23. CASO CLÍNICO A IMPORTÂNCIA DE UM DIAGNÓSTICO PRECOCE: A PROPÓSITO DE UM CASO DE LINFOMA DE HODGKIN Natércia E. P. Fernandes1 Orlanda Albuquerque2 SUMÁRIO Introdução: O Linfoma de Hodking é uma das neoplasias mais prevalentes na infância em África, particularmente na África sub-Sahariana, onde está frequentemente associado às infecções pelos vírus Epstein Barr e de Imunodeficiência Humana. Relato do Caso: Apresenta-se um caso clínico de Linfoma de Hodgkin em uma criança, cujo quadro de instalação não foi devidamente interpretado, situação em parte justificada pela falta de suspeita clínica e suporte anatomopatológico. O diagnóstico definitivo só foi realizado após transferência do paciente para uma unidade sanitária mais diferenciada, onde detectaram-se células de Reed-Stenberg no exame anatomopatológico da biópsia ganglionar. Conclusão: O caso clínico descrito mostra a necessidade de um elevado índice de suspeita da entidade face às manifestações, para se chegar a um diagnóstico precoce e tratamento adequado, por forma a se prevenir situações como aqui descritas. Palavras-chave: Linfoma de Hodgkin, diagnóstico. THE IMPORTANCE OF AN EARLY DIAGNOSIS: ABOUT A CLINICAL CASE OF HODGKIN`S LYMPHOMA ABSTRACT Introduction: Hodgkin’s Lymphoma is one of the neoplasias most prevalent in infancy in Africa, especially in sub-Saharan Africa, where it is frequently associated with Epstein-Barr and Human immunodeficiency virus infections. Case Report: The authors report a clinical case of Hodgkin’s Lymphoma that presented in a child the manifestations of which, weren’t correctly interpreted. This situation was justified in part by the lack of clinical suspicion and anatomo-pathologic support. The definitive diagnosis was only made after transferring the patient to a more differentiated hospital, where the Reed-Stenberg cells were identified by means of a lymph node biopsy. Conclusion: The clinical case described illustrates the necessity of suspecting this clinical entity when confronted with its manifestations, to assure early diagnosis and adequate treatment in order to prevent situations such as the one described here. Key Words: Hodgkin’s Lymphoma, diagnosis. imune comprometido como por exemplo, na infecção INTRODUÇÃO pelo vírus de imunodeficiência adquirida (VIH), onde a Este artigo breve, representa uma tentativa de relatar incidência do Linfoma de Hodgkin é nos doentes um caso clínico relacionado com uma doença tumoral infectados mais elevada em cerca de 5-10 vezes relativamente pouco frequente, designada Linfoma de comparativamente à população VIH negativa3, infecção Hodgkin. O Linfoma de Hodgkin, é um câncer pelo vírus Epstein-Barr 5,6 , uso de medicamentos essencialmente do tecido linfático que afecta tanto os imunossupressores 2 , entre outros. Membros de nódulos linfáticos como os órgãos relacionados ao famílias, nas quais, uma ou mais pessoas tiveram tecido reticuloendotelial. Representa cerca de metade diagnóstico da doença também têm risco aumentado de todos linfomas na infância e, é a terceira doença de desenvolver a doença 4. Entre os procedimentos mais maligna na criança 1. Este linfoma, inicia-se para o diagnóstico desta doença, para além do exame frequentemente nos nódulos linfáticos da parte superior físico, a biópsia de um nódulo linfático envolvido ou de do corpo, sendo os locais mais comuns as cadeias outro local afectado pela doença, seguida de estudo ganglionares cervical, tóraxica e axilar. Tipicamente, anatomopatológico, é considerado um dos mais os nódulos linfáticos apresentam consistência firme, importantes. Outros exames, que ajudam a determinar são bem definidos e não dolorosos à palpação. características específicas das células tumorais nos Frequentemente, não há evidências de inflamação tecidos biopsiados, incluem: estudos citogenéticos, regional. Os sintomas da doença dependem da sua imunohistoquímica e de genética molecular. A localização, para além da existência de sintomatologia determinação do tipo e extensão da doença é feita com geral inespecífica que incluí febre, fadiga, sudorese base na classificação histológica, onde se podem nocturna, perda de peso e prurido 2. Os factores de encontrar quatro tipos: esclerose nodular, celularidade risco incluem principalmente indivíduos com sistema mista, predomínio linfocitário e depleção linfocitária, e (1) Serviço de Doenças Gerais, Departamento de Pediatria do no estadiamento2. A presença de células de Reed- Hospital Central de Maputo, Moçambique. Sternberg confirma o diagnóstico. Tanto a classificação (2) Universidade Eduardo Mondlane, Faculdade de Medicina – histológica como o estadiamento são fundamentais Departamento de Pediatria para seleccionar o tipo de tratamento e estimar o Endereço para correspondência: prognóstico do paciente. Os objectivos do tratamento Dra. Natércia Fernandes, MD, MSc Universidade Eduardo Mondlane/ são a obtenção da cura e redução da toxicidade do Departamento de Pediatria - Faculdade de Medicina, CP 257, Maputo- Moçambique próprio tratamento. Existem várias modalidades de E-mail: naterciaf@yahoo.com.br tratamento que variam desde a radioterapia nodal total Telemóvel: +258 82 3066420; Fax: +258 21 427222 combinada com poliquimioterapia, possibilitando esta 23 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 24. última mais de 90% de remissão completa 7,8. Em geral, anterior, visualizavam-se adenopatias hilares à o tratamento tanto com radioterapia como a esquerda. Exceptuando a presença de uma quimioterapia é altamente eficaz e o prognóstico tem hepatoesplenomegália homogénea, a ecografia melhorado nas últimas décadas, com a instituição de abdominal não revelou outras alterações. O diagnóstico terapêuticas cada vez mais eficazes 7. Dependendo do definitivo foi feito por análise anatomopatológica da estágio da doença, no momento do diagnóstico, pode- biópsia ganglionar que revelou a presença de células se estimar o prognóstico do paciente com a instituição de Reed-Sternberg (Figura 2). O estadiamento clínico o tratamento, relativamente à probabilidade de foi III-B. Após correcção da anemia e estado nutricional, remissão prolongada ou de cura 8 . Apesar da iniciou-se o tratamento com citostáticos (Ciclofos- radioterapia e dos esquemas de quimioterapia famida, Vincristina, Doxirubicina) e prednisolona, tendo empregados regularmente trazerem riscos para os contudo o desfecho sido desfavorável com óbito uma pacientes após o tratamento (ex: desenvolvimento de semana após início do tratamento. Não foi efectuada outros tipos de câncer, infertilidade, etc), estes riscos autópsia por solicitação da família. não são suficientemente grandes a ponto de se questionar o uso dessas formas de tratamento, visto que o Linfoma de Hodgkin é curável se tratado adequadamente. Os pacientes devem ser seguidos continuamente, após o tratamento, com consultas periódicas cujos intervalos podem ir aumentando progressivamente 9. RELATO DO CASO Trata-se de uma criança do sexo masculino, raça negra, 5 anos de idade, que estava sendo seguida há cerca de 1 ano, em outra unidade sanitária do País, por suspeita de tumor e tuberculose ganglionar, tendo por este motivo sido transferida para o Hospital Central Figura 1.- Aspecto das adenopatias cervicais à direita de Maputo e encaminhada para o Serviço de Doenças Gerais no Departamento de Pediatria. Mãe de 30 anos e pai de 36 anos de idade, na altura do nascimento da criança, sem história de consanguinidade. Três irmãos vivos e saudáveis. Sem referência a doenças anteriores à gestação, casos de malformação na família ou outras doenças de relevância. Teve um acompanhamento pré- natal adequado, sem intercorrências durante a gestação de 40 semanas. O parto hospitalar, eutócico e recém-nascido com peso ao nascer 3240 gramas, comprimento 52 cm e índice de apgar 9 aos cinco minutos. História de evolução de um ano com tosse seca e persistente, perda de peso, febre ocasional e o surgimento de tumefações cervicais que foram evoluindo lentamente. Antecedentes de dois Figura 2.- Aspecto da célula de Reed-Sternberg internamentos sendo que, em um deles, esteve durante 6 meses em tratamento com tuberculostáticos. À entrada apresentava-se com estado geral e nutricional debilitado, P/A<-2Z (NCHS/OMS) 10, febril e com tosse seca. Evidenciavam-se adenopatias generalizadas, DISCUSSÃO mais proeminentes na região cervical direita, onde identificou-se uma tumefação de aproximadamente 10 As linfoadenopatias periféricas continuam a ser um cm de diâmetro maior, lobulada, indolor, semi-móvel problema comum em pediatria. Em África, a tuberculose de consistência firme e sem sinais de fistulização tem sido apontada como principal causa de linfoade- (Figura 1). Nos exames laboratoriais de rotina todos nopatia periférica, principalmente de localização os parâmetros encontravam-se dentro da normalidade, cervical, seguindo-se as alterações reactivas não exceptuando alterações no hemograma compatíveis específicas ganglionares, os linfomas não-Hodgkin e com uma anemia microcítica hipocrómica, e uma o linfoma de Hodgkin 11. A patogénese do LH tem sido velocidade de sedimentação elevada (VS=177 mm/h). associada à infecção pelo vírus de Epstein-Barr, um A prova da tuberculina (mantoux) e o teste de VIH foram vírus com uma ampla e variada distribuição geográfica negativos. Na radiografia toráxica simples, póstero- e étnica. Contudo, na África sub-Sahariana existem Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 24
  • 25. poucos estudos onde esta relação está bem 5 Masako K, Toriyama K, Kamidigo NO, Itakura H. (1998); A estabelecida12. O caso clínico apresentado, em si comparison of epidemiologic, histologic, and virologic ilustrativo pela evolução arrastada e não suspeitada studies on Hodgkin´s disease in Western Kenya and numa criança, pode confundir-se com a tuberculose, Nagasaki, Japan. Am.J.Trop.Med.Hyg; 59(5):801-807. sugerindo-se a realização de um diagnóstico e 6 Chang KL, Albujar PF, Chen YY, Johnson RM, Weiss terapêutica o mais precoce possível de modo a evitar LM.(1993); High prevalence of Epstein-Barr vírus in o desfecho fatal como aqui descrito. Realça-se a the Reed-Sternberg cells of Hodgkin´s disease occurring in Peru. Blood ; 81: 496-501. importância de uma descrição correcta dos sintomas, sinais clínicos e do exame anatomopatológico 7 Bonfante V, Santoro A, Viviani S, Valagussa P, Bonadonna ganglionar ou tissular, uma vez que este é obrigatório G. (1992); ABVD in the treatment of Hodgkin’s disease.Semin Oncol; 19 Suppl 5: 38-44. para o diagnóstico definitivo. A presença inicial de nódulos linfáticos cer vicais não-dolorosos e o 8 Arya LS, Dinand V. (2005); Current strategies in the treatment of childhood Hodgkins disease. Indian surgimento posterior destes em outras cadeias Pediatr ; 42(11):1115-28. ganglionares deve chamar a atenção dos clínicos no despiste das várias doenças linfoproliferativas 9 Donaldson SS, Kaplan HS. (1982); Complications of treatment of Hodgkin’s disease in children. Cancer características desta faixa etária. Devido ao facto destes Treat Rep; 66(4):977-89. pacientes necessitarem de assistência e recursos especializados, recomenda-se, sempre que possível, 10 Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry.(1994); Bulletin of the World Health a transferência para um centro oncológico pediátrico. Organization; 72: 273-283. 11 Adesuwa Olu-Eddo N, Egbagbe EE (2006); Peripheral REFERÊNCIAS lymphadenopathy in Nigerian children.. Niger J Clin Pract.; Dec;9(2):134-8 1 Grufferman S, Delzell E (1984); Epidemiology of Hodgkin’s disease. Epidemiol Rev; 6:76-106. 12 Weinreb M, Day PJR, Niggli F, Green EK, Nyong’o AO, Othieno-Abinya NA, Riyat MS, Raafat F, Mann JR 2 Velez MC. (2004); Linfomas. Pediatrics in Review; Vol. 25 n.º 5. (1996); The consistent association between Epstein- 3 Biggar FM.(2001); Association of Cancer with AIDS-related Barr virus and Hodgkin’s disease in children in Kenya. immunosuppression in Adults. JAMA; 1736-1745. Blood 87: 3828–3836. 4 Grufferman S, Delzell E. (1984); Epidemiology of Hodgkin’s disease. Epidemiol Rev; 6:76-106. 25 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 26. HOSPITAIS DE PRIMEIRA REFERÊNCIA EM MOÇAMBIQUE: POUCOS E DESIGUAIS Claudia Coonceição-1, Paulo Ferrinho-2, Carolina Omar-3, Pierre Blaise-4, Win Van Lerberghe5. RESUMO Este estudo descreve os hospitais de primeira referência no distrito de saúde em Moçambique. O instrumento de colheita de dados utilizado foi um questionário estruturado composto, essencialmente, de perguntas fechadas, aplicado às direcções dos 31 hospitais entre Outubro de 2002 e Maio de 2003. O perfil tipo do hospital de primeira referência em Moçambique é uma estrutura com um só médico, cerca de 83 camas, uma população sob responsabilidade de cerca de 250.000 habitantes, tem enfermarias de medicina, cirurgia, maternidade e pediatria, tem consulta externa e banco de socorros. O quadro geral descrito dos hospitais de primeira referência é caracterizado pela escassez de hospitais e de recursos dentro dos hospitais. Dentro dos hospitais salienta-se a escassez de recursos humanos, de apoio diagnóstico, de apoio medicamentoso mas houve hospitais a declararem problemas de fornecimento de água ou energia. A situação descrita pelos hospitais na sua relação com o distrito de saúde é heterogénea. É surpreendente a falta de padronização nas formas de organizar o financiamento, o quadro de recursos humanos, a distribuição dos medicamentos, e mesmo os recursos disponíveis em cada hospital. Palavras chaves: Hospitais, hospitais de primeira referência, distrito de saúde, cuidados de saúde primários, Moçambique. FIRST REFERRAL HOSPITALS IN MOZAMBIQUE: FEW AND UNEQUAL ABSTRACT This study describes the first referral hospitals in Mozambique. In this study a questionnaire essentially composed of open ended question was used and applied to the boards of the 31 hospitals studied between October 2002 and May 2003. A typical first referral in Mozambique has one medical doctor, about 83 beds and covers a population of about 250.000 inhabitants. The overall situation is caracterised by scarcity: of hospitals and of resources within hospitals. There is a lack of human resources, diagnostic support and pharmaceuticals. There are problems of water or energy supply. There is a surprising lack of standardisation in financing, staff establishment organization and distribution of drugs. Key Words: Hospitals,first referral hospitals, health district, primary health care, Mozambique Há um entendimento generalizado de que o distrito INTRODUÇÃO de saúde é efectivo, mesmo em condições adversas 4. Apesar da sua fulcralidade no desenvolvimento Existem, no entanto, vários conceitos de distrito de sanitário e de toda a argumentação teórica e empírica saúde e, embora um dos seus elementos essenciais de que têm sido alvos 1, os hospitais de primeira seja o hospital, existem vários modelos de como se referência na África subsaariana parecem continuar a processa o relacionamento do hospital de primeira não ser, na prática, prioridade em termos de referência com os outros prestadores no distrito 5,6. investimento. No contexto de um distrito sanitário, os hospitais de Este desinteresse reflecte interpretações sobre os primeira referência deveriam assegurar os cuidados e cuidados de saúde primários (dos anos oitenta) e a apoio tecnológico que por alguma razão (técnica, sua implementação que descredibilizaram o papel dos económica, operacional) não devam ser programas verticais e dos hospitais. A evolução do descentralizadas para um nível inferior. A referenciação pensamento sobre a interface entre centros de saúde a estes hospitais deveria fazer-se para a realização de e hospitais de primeira referência, e sobre a função exames auxiliares de diagnóstico, opinião de destes últimos, renasceu com o reaparecimento do especialista, intervenção técnica ou hospitalização, conceito do distrito de saúde 2,3. entre outros 5. As suas características fundamentais 3 AUTORES Carolina Omar, Médica, Investigadora da AGO, Maputo, Moçambique 1 Cláudia Conceição 4 Pierre Blaise, Médica, investigadora da Associação para o Desenvolvimento e Médico, doutorado, Instituto de Medicina Tropical Prince Leopold, Cooperação Garcia de Orta (AGO), Lisboa, Portugal Antuérpia, Bélgica 2 Paulo Ferrinho, 5 Wim Van Lerberghe, Médico, doutorado, Presidente do Conselho Científico da AGO, Sub Médico, doutorado, Organização Mundial da Saúde, Genebra director e vice presidente do Conselho Cientifico do Instituto de Correspondência Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, mclaudiaconceicao@gmail.com Portugal Telefone móvel + 351 938489457 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 26
  • 27. foram emergindo a partir de um número limitado de MATERIAL E MÉTODO estudos descritivos1,6,7: uma centena e meia de camas, um a quatro médicos, geralmente generalistas, Foram considerados hospitais de primeira referência prestando cuidados obstétricos, cirúrgicos básicos, 1 hospital distrital, 25 hospitais rurais e cinco hospitais médicos (enfermarias de medicina e pediatria) e gerais (classificação à data da planificação do estudo consulta externa para doentes referenciados. O em 2001). Neste estudo descritivo o instrumento de conceito de que são imprescindíveis para o equilíbrio colheita de dados utilizado foi um questionário estruturado, composto essencialmente de perguntas na prestação de cuidados de saúde, foi integrado no fechadas, com 115 perguntas sobre aspectos como: pensamento das agências internacionais 8,9. Esta população residente no distrito de saúde do hospital, integração contrasta com a escassez de estudos população sob responsabilidade do hospital, relações encontrados. do hospital com a Direcção Distrital de Saúde (DDS), Utilizando os termos do MeSH quot;hospitalquot; e quot;Africa outras unidades sanitárias do distrito, actividades de subsaarianaquot; na base de dados MEDLINE e limitando supervisão e formação, caracterização dos recursos e a pesquisa aos últimos 10 anos não foram encontrados actividades do hospital (recursos humanos, artigos significativos para a caracterização de hospitais farmacológicos, financeiros, equipamento; actividade de primeira referência ou reflexão sobre o seu papel ambulatória, de internamento, cirúrgica, laboratório, no distrito de saúde. radiologia e outros meios complementares de diagnóstico, transfusões e apoio hoteleiro a doentes). O último quot;technical reportquot; da Organização Mundial de saúde (OMS) sobre as funções do hospital de O questionário foi aplicado directamente pela equipa primeira referência foi produzido em 199210. Na página de investigação a pessoas das direcções dos 31 da Internet da OMS - África pode encontrar-se um hospitais. As visitas aos hospitais dependeram da conjunto de publicações de 2004 de apoio à formação autorização prévia das autoridades de saúde da província e distritais. A apresentação formal do estudo de gestores de distrito de saúde 11. As sugestões de aos Directores Provinciais de Saúde ou seus substitutos leitura complementar e referências bibliográficas foi feita no sentido de obter esse consentimento mas incluem uma única publicação sobre hospitais de também para obtenção de apoio no planeamento distrito, o referido quot;technical reportquot;, produzido há 15 logístico das deslocações. Foram obtidas autorizações anos 10. para todos os hospitais e, apesar da participação ser A consulta da base de dados da OMS 12 com as voluntária, todas as direcções hospitalares aceitaram palavras quot;hospitalquot; e quot;africaquot; não permitiu encontrar participar. Os três primeiros hospitais em que se estudos ou outra documentação que concorra para a recolheu informação serviram também para melhor caracterização de hospitais de primeira referência em adaptar o questionário à informação disponível e ao Africa ou de reflexão sobre a sua evolução e papel sistema de informação em utilização naquela altura. desde o fim da década de 90. A informação recolhida diz respeito a 2001 e as Faltam também estatisticas essenciais sobre visitas aos hospitais realizaram-se entre Outubro de capacidade hospitalar em África. Apesar deste 2002 e Maio de 2003. indicador não estar disponível para muitos dos países, Os respondentes foram os directores dos hospitais a OMS retomou, após anos de ausência dessa (22 hospitais) ou os seus representantes (director informação, a publicação do indicador quot;numero de clínico em dois hospitais, director da DDS em cinco camas hospitalares por 10.000 habitantesquot; 13,14. A outros hospitais, director de área de saúde num hospital informação estatística disponibilizada pela OMS 15 que e outro substituto em outro hospital). contem os últimos indicadores de saúde disponíveis a Para apresentar e sumariar a informação recolhida partir de diferentes fontes de informação da OMS, só foram usados métodos de estatística descritiva. O fornece o número de camas hospitalares por 10.000 programa informático utilizado foi o Microsoft Office habitantes para 20 países africanos, onde não se inclui Excel 2003 e o SPPS (Statistical Package for the Social Moçambique e com uma grande variabilidade que vai Sciences) 14.0. de 4,0 para o Chade em 2005 e 32,0 camas por 10.000 habitantes para São Tomé e Príncipe (consulta em RESULTADOS Junho de 2007). Todos os hospitais estudados são pertença do Na verdade, nos últimos dez anos, não houve um Estado. O perfil tipo do hospital de primeira referência acréscimo considerável do conhecimento empírico da em Moçambique é uma estrutura com um só médico, realidade dos hospitais de distrito em Moçambique ou cerca de 83 camas e 250.000 habitantes sob na África subsaariana. Assim, qualquer esforço de responsabilidade, tem enfermarias de medicina, planeamento é feito com um conhecimento muito cirurgia, maternidade e pediatria, tem consulta externa deficiente da realidade. Na falta desta evidência e banco de socorros. empírica este estudo procurou descrever os hospitais de primeira referência no distrito de saúde em A infraestrutura distrital de saúde em Moçambique nas seguintes dimensões: relações com Moçambique as outras estruturas sanitárias do distrito e populações O distrito de saúde foi estudado na perspectiva de servidas; gestão e recursos hospitalares; produção populações ser vidas, áreas geográficas de hospitalar. responsabilidade do hospital e DDS, relação entre a 27 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 28. DDS e a equipa de gestão do hospital, autoridade e bilidade dos hospitais estudados (9,5 milhões de supervisão técnica sobre as unidades sanitárias do habitantes), cerca de metade dos moçambicanos não distrito, tipo de cuidados de saúde existentes no distrito, estão incluídos nesta população, isto é, não têm um acesso ao hospital e sistema de referência de doentes. hospital, a este nível, que se responsabilize por lhes A população funcionalmente sob responsabilidade garantir acesso e cuidados de saúde. do hospital é geralmente superior à residente no distrito O Quadro 1 e a Figura 1 põem em destaque algumas onde se situa o hospital, o que também se compreende características da relação entre a DDS e o hospital. á luz de que nem todos os distritos sanitários têm um Não parecem emergir tipologias de organização dessas hospital. Os valores estimados das populações relações, parecendo, no entanto, ser mais frequente a administrativa e funcionalmente sob responsabilidade coincidência de áreas geográficas de responsabilidade do hospital são coincidentes para 12 hospitais. Em 15 directa do hospital e da DDS, com localização da DDS casos o número de habitantes sob responsabilidade é dentro do hospital e fusão das funções de gestão do superior ao residente no distrito onde se situa o hospital, hospital e DDS. Este tipo de organização vai ao o que também se compreende á luz de que nem todos encontro da intenção de garantir a integração funcional distritos sanitários têm um hospital. e gestionária das unidades de saúde no distrito A Os serviços de saúde atravessaram um período de diversidade de arranjos organizacionais no distrito rápida expansão depois da guerra civil, mas o acesso deveria ser estudada para compreender as razões para aos cuidados de saúde é ainda deficiente. É de realçar os diferentes modelos e os níveis de eficiência que, se considerarmos a população sob responsa- associados a cada modelo. Quadro 1 – Relações entre a Direcção Distrital de Saúde e o Hospital Rubricas assinaladas Área hospital igual a DDS e hospital como “centralizado” único no distrito de Orçamento comum Quadro de pessoal Localização DDS (Dentro/ fora do área DDS (1) hospital) (2) com DDS Hospital saúde Fundido Distinto s s 1 Sim Fora X I 2 Sim Dentro X X 3 Sim Dentro X Pessoal X 4 Sim Dentro X X 5 Não Dentro X Pessoal 6 Não Fora X 7 Sim Fora X Pessoal 8 Não Fora X 9 Sim Dentro X Pessoal X 10 Sim Fora X X Pessoal + AMC +I 11 Sim Dentro X 12 Sim Fora X Pessoal + AMC +I 13 Sim Dentro X X Pessoal 14 Sim Dentro X X 15 Sim Fora X Pessoal 16 Não Dentro X Pessoal 17 Sim Dentro X Pessoal X 18 Não Dentro X Pessoal + AMC +I 19 Sim Dentro X Pessoal + AMC +I 20 Sim Fora X Pessoal 21 Não Dentro X Pessoal + AMC +I 22 Não Fora X 23 Sim Dentro X 24 Sim Dentro X X 25 Sim Dentro X AMC 26 Sim Fora X 27 Não Fora X 28 Sim Dentro X 29 Sim Fora X AMC + I 30 Sim Fora X X 31 Sim Fora X Notas: (1) A área de saúde do hospital corresponde à área de saúde sob responsabilidade da Direcção Distrital de Saúde (DDS)? (2) Onde está localizada a DDS? (Dentro do hospital/Fora do hospital); (3) Qual é a relação de gestão do hospital com a DDS? (Administrativamente estão fundidos/ Administrativamente são distintos); AMC - aprisionamento médico – cirúrgico; I - investimento Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 28
  • 29. Figura 1 - Relação entre a Direcção Distrital de Saúde e o hospital Nota: n - numero de hospitais Segundo a informação fornecida pelos hospitais a de Formação para os trabalhadores de saúde, o que, autoridade sobre as unidades sanitárias do distrito devido á escassez de recursos, e à luz de economias pertence à DDS em 30 dos distritos, sendo em quatro de escala, talvez seja o mais adequado. distritos uma autoridade partilhada com os hospitais e O acesso pode ser limitado pela distância, por falta num distrito exclusiva do hospital. Vinte e sete dos de transportes ou de comunicação com o hospital, com hospitais dão apoio de supervisão técnica às unidades práticas relativas ao pagamento de taxas moderadoras, de saúde do distrito, participando nesta supervisão, nos ou de outros desincentivos ao acesso directo ao DDS e gestão hospitalar 30 hospitais respondentes, médicos (em 27 dos hospital. Todos os hospitais recebem pacientes da área administrativamente fundidas (n=10) hospitais), enfermeiros (em 26) e outros profissionais de saúde sob responsabilidade do hospital e trinta de DDS localizada dentro (administrativo um, técnicodo hospital (n=13) um, agente gestão hospitalar da área de saúde respectiva. A mediana da de farmácia DDS e de fora administrativamente distintas (n=3) farmácia um, recursos humanos um, outros técnicos estimativa de distância média entre hospital e as outras A área de saúde do hospital corresponde à unidades sanitárias, para os 28 hospitais que dois). Esta supervisão é integrada em 27 hospitaisgestão hospitalar área de saúde sob DDS e e porresponsabilidadeou serviços em três hospitais. Os dados forneceram esta informação, é de 34 km (máximo 101 programas da DDS localizada fora administrativamente distintas (n=9) Direcção Distrital de Saúde do hospital (n=10) disponíveis não nos permitem compreender até que km e mínimo 3 km). A mediana da distância do hospital (n=23) ponto os modelos de supervisão vigente contribuíram hospitalar (n=1) sanitária mais distante do hospital é, para DDS e gestão à unidade administrativamente fundidas ou não para uma maior ou menor articulação entre os os 27 hospitais que forneceram esta informação, 68 centros de saúde e os hospitais. km (máximo 186 km e mínimo 5 km). A mediana da DDS e gestão distância entre o hospital e o seu nível de referência hospitalar O Distrito de Saúde a que localizada dentro os hospitais seguinte, (n=2) os 30 hospitais respondentes, é de 135 DDS pertenciam administrativamente fundidas para do hospital (n=4) tinhanão corresponde àcinco centros de saúde e quatro postos km (máxima 460 km e mínima 3 km). Este nível de (mediana) A área de saúde do hospital DDS e gestão hospitalar de saúde do sector público. A utilização, pelos referência é um hospital provincial em 14 casos, um área de saúde sob DDS localizada fora do administrativamente distintas (n=2) responsabilidade da Direcção respondentes,(n=8) diferentes terminologias, dificultou a hospital central em 13 casos, outro hospital rural em Distrital de Saúde de hospital (n=4) caracterização do distrito de saúde, em termos de tipo dois casos ou no estrangeiro (Malawi) num caso. DDS e gestão hospitalar e número de unidades sanitárias presentes. Nos administrativamente distintas (n=4) Esta informação tem que ser interpretada à luz da distritos caracterizados pelos respectivos hospitais, disponibilidade de um serviço de ambulâncias (gratuito praticamente não existem instituições do sector privado, e pertença do hospital em 28 hospitais, gratuito e sendo as farmácias as estruturas privadas mais pertença de outra instituição pública em dois hospitais, frequentes. Este talvez seja um elemento importante a gratuito e pertença de entidade privada para outros considerar na concepção de incentivos para retenção quatro hospitais e pago e pertença de privado num de pessoal de saúde. hospital) e da existência ou não de meios de Só em quatro de 23 hospitais respondentes é que comunicação entre a periferia e o hospital (só 22 foi reconhecida a existência no distrito de um Centro hospitais têm telefone). 29 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 30. Existem diferentes políticas de pagamento das praticamente nunca, num hospital e nunca, em dois consultas entre os hospitais estudados de acordo com hospitais. os pacientes serem referidos ou apresentarem-se à O distrito de saúde em Moçambique caracteriza-se consulta por sua iniciativa. Para os 30 hospitais por escassez de oferta de cuidados hospitalares, respondentes ambas as categorias pagam uma taxa heterogeneidade de modelos organizacionais e de idêntica em 24 hospitais, pagam taxas diferentes em referênciação de doentes. quatro hospitais, ninguém paga em dois. Cinco hospitais reconhecem a adopção de outras estratégias com o O hospital de primeira referência em Moçambique fim de desencorajar as pessoas a recorrer ao hospital O hospital de primeira referência em 2001 em sem transferência. As estratégias compreendem a Moçambique é apresentado segundo a estrutura de necessidade de apresentação de guia de transferência gestão, os recursos (humanos, medicamentosos, para a realização de consulta, pagamento de financeiros, equipamentos) e produção hospitalar. atendimento em serviço de urgência, informação O hospital rural/geral mediano pode-se caracterizar afixada referindo que devem dirigir-se ao centro de como tendo as características mencionadas no Quadro saúde e mesmo a recusa de atendimento para casos 2. A comparação entre os valores medianos nacionais não referidos. (incluindo Maputo cidade) e sem a província de Maputo Depois de uma consulta, as informações médicas cidade parece reflectir a concentração de recursos para (guias) acerca da consulta do paciente no atendimento esta província. De facto, o número de habitantes por ambulatório podem ou não ser enviadas à unidade médico, por enfermeiro e por cama é superior quando sanitária periférica responsável pelo paciente. Para 30 retirada à análise a província de Maputo cidade. A hospitais respondentes as guias são enviadas diferença em indicadores que podem traduzir a carga normalmente sempre em 11 hospitais, apenas quando de trabalho não é muito diferente com a inclusão, ou o paciente tiver sido referido em 12 hospitais, apenas não, desta província (por exemplo altas por médico, quando o paciente tiver sido internado no hospital em altas por 10.000 habitantes, altas por cama), o que oito hospitais, caso o paciente necessite ainda de parece indicar, para a situação em estudo, que a oferta tratamentos em 15 hospitais, apenas em doentes é um determinante mais importante da cobertura operados ou para fazer controlo em dois hospitais, sanitária e produtividade que a procura. Quadro 2 - Características do hospital de primeira referência em Moçambique, medianas nacionais, 2001 Indicador Mediana nacional População do distrito 170 624 [18.727; 968.844] (n=31) População sob responsabilidade do 248 866 [18.727; 968.844] (n=31) hospital Número de camas 83 [39; 283] (n=29) Camas de pediatria 16 [5; 91] (n=28) Camas de medicina 23 [16; 83] (n=29) Camas de cirurgia 16 [4; 44] (n=27) Camas de maternidade 20 [7; 100] (n=28) Médicos por hospital 1 [1;25] (n=28) Enfermeiros (incluindo parteiras e enf. de 20 [8; 102] (n=25) SMI) por hospital Administrativos por hospital 2 [1; 21] (n=16) Enfermeiro por médico 13,5 [2; 40] (n=22) Administrativo por médico 1,3 [1; 3] (n=14) Camas por médico 60 [11; 232] (n=27) Camas por enfermeiro 4[1; 22] (n=23) Habitantes por médico 159 592[10.725; 790.951] (n=28) Habitantes por enfermeiro 10 542 [421; 69.203] (n=25) Habitantes por cama 3146 [390; 17.577] (n=29) Nota: n - número de hospitais respondentes; a seguir ao valor da mediana encontra-se, entre parêntesis recto, o valor mínimo e máximo. Os índices com habitantes foram estimados utilizando a população sob responsabilidade do hospital. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 30
  • 31. Gestão e recursos hospitalares privada dos funcionários do hospital, formação Estrutura de gestão do hospital realizada no hospital e exterior e apoios recebidos para a sua realização. Os hospitais estudados têm a sua administração nomeada pela Direcção Provincial de Saúde (DPS) em A nível do Distrito de Saúde o quadro de recursos 27 casos e pela DDS em três. Os membros da equipe humanos está organizado como um quadro para o de gestão do hospital são seleccionados por indicação hospital e um outro para os centros e postos de saúde da DDS, DPS ou Ministério da Saúde (MISAU) em 30 em 16, como quadro único para o hospital e outras hospitais mas também por confiança política para dois instituições do SNS no distrito em nove, com cada ponto respondentes. de prestação com o seu quadro próprio em três, e dois A constituição da equipa de gestão do hospital inclui sem quadro definido (Quadro 1). enfermeiros em 29 hospitais, pessoal administrativo em Quatro hospitais não nos disponibilizaram a 28, médicos em 27, técnicos em 19, enfermeiras de composição do quadro de pessoal e um, só forneceu o saúde materno infantil (SMI) e/ou parteiras em nove, e número de médicos. No entanto, da conjugação das outros em quatro. perguntas sobre quadro de pessoal e sobre No ano de 2001, 27 hospitais receberam visitas de características dos funcionários hospitalares com supervisão. Para 26 hospitais estas supervisões foram formação superior é possível apresentar o Quadro 3 feitas pela DPS e MISAU em 13 hospitais, somente a com o número de médicos e técnicos de cirurgia de DPS em oito, DDS, DPS e MISAU em três, DDS e cada hospital. No total de 85 médicos referidos, 42% MISAU em um e DPS, MISAU e Direcção Provincial estão numa mesma província. Plano e Finanças (DPPF) noutro hospital. As A mediana do número de médicos por hospital é de actividades supervisionadas foram diversas para os 18 um (média 3,0), a de enfermeiros (todas as categorias hospitais respondentes, havendo oito hospitais que incluindo SMI e parteiras) 20 (média 29) e a de referem que a supervisão se realizou a quot;todas as administrativos dois (média 5,1). A mediana do número actividadesquot;. de enfermeiros por médicos é de 13,5 (média 7) e a de Vinte e quatro hospitais têm computador, 17 administrativos de 1, 3 (média 1,2) (Quadro 2). impressoras e 11 fax. Nenhum refere acesso á Internet. Nos hospitais com material informático, a sua utilização Os 74 médicos caracterizados por 25 hospitais são é maioritariamente para fins administrativos - geralmente moçambicanos (47), jovens (mediana de processamento de texto e análise de dados. 34 anos), maioritariamente do sexo masculino e, em mais de 50% dos casos, no hospital há menos de um Em termos de sistemas de garantia de qualidade a ano. Dos 14 médicos estrangeiros caracterizados cinco situação era muito incipiente. É de realçar a referência são generalistas (35%, em contraste com os 91% a normas técnicas do MISAU como elemento harmonizador da prática profissional nas seguintes Moçambicanos) e os restantes têm uma especialidade áreas: doenças de transmissão sexual em 31 hospitais, médica hospitalar, metade está no hospital há menos cuidados pré-natais, pós-natais, parto, planeamento de um ano e é do sexo masculino. Metade dos médicos familiar em 30 hospitais, consultas de criança sadia, estrangeiros caracterizados está num hospital na Programa Alargado de Vacinação, consulta de atenção Província de Maputo-cidade. especial (mal nutrição) em 30, malária em 30, diarreias A realidade encontrada de diferentes formas de em 30, tuberculose e lepra em 29, e outras para cinco organizar a quase sempre escassa informação sobre (inclui saúde oral, fisioterapia; surtos de cólera, os recursos humanos hospitalares poderá indiciar sarampo, administração de iodo; paralisia flácida diferentes posições no processo de descentralização aguda). da gestão de alguns grupos profissionais. Também tem sido reconhecida a falta de qualificação de pessoal para Existe também um núcleo de garantia de qualidade a adequada colheita e utilização da informação em 11 dos 28 hospitais que responderam. Os traba- relacionada com os recursos humanos 16. lhadores de saúde neste núcleo incluem: enfermeiros em 10 núcleos, técnicos em nove núcleos, médicos em Questionados sobre o número de profissionais que oito núcleos, outro tipo de pessoal em dois núcleos. tiveram salários em atraso, por qualquer período, em Um hospital reconhece a não existência de indicadores 2001, responderam 23 hospitais, 14 dos quais referem de monitorização desta actividade e três referem a não ter esse problema. Os restantes reconhecem esse utilização dos seguintes indicadores: mortalidade intra- problema mas quando sabem especificar o número de hospitalar em três hospitais, tempo médio de trabalhadores afectados (três hospitais) o total de internamento num hospital, taxa de ocupação de camas trabalhadores nessa situação é inferior a 10. noutro hospital, taxa de utilização dos serviços de Cinco hospitais ignoravam o exercício de prática saúde noutro, óbitos maternos noutro e ainda infecções privada dentro ou fora do hospital. Dezasseis hospitais intra-hospitalares noutro. afirmaram que os médicos e 18 que os enfermeiros e técnicos não tinham actividade privada. Um hospital Recursos humanos indica a existência dessa prática, fora do hospital, para Os recursos humanos são abordados segundo os os médicos, outros dois indicam essa prática dentro e aspectos da organização e constituição do quadro de fora do hospital para os médicos. Estes hospitais pessoal, caracterização sócio-demografica dos caracterizaram a população servida como população médicos, existência de salários em atraso, da prática predominantemente rural. 31 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 32. Um hospital que caracterizou a população servida e mencionado por dois hospitais. Para 16 hospitais a sob sua responsabilidade como predominantemente respondentes este apoio foi obtido do MISAU ou DPS sub urbana indicou que a prática de actividade privada ou DDS em dez hospitais, organizações internacionais dentro e fora do hospital é comum a médicos, técnicos num hospital, programas específicos noutro caso e nos e enfermeiros. restantes casos desconhecem a origem dos apoios. Vinte e seis hospitais informaram ter enviado para Para além da formação acima mencionada, 25 de formação 44 trabalhadores durante 2001, dos quais 29 hospitais mencionaram oferecer in loco um programa oito eram técnicos, 23 enfermeiros (parteiras e de formação contínua aos seus funcionários. O tipo de formação contínua prestada, pelo hospital, ao pessoal enfermeiros de SMI) e 13 pertencem a outras de saúde ao nível do distrito foi, para 21 hospitais categorias. Trinta e seis foram fazer cursos de nível respondentes, nas áreas de: biosegurança em três médio, seis de nível elementar e dois de nível básico. hospitais, infecção pelo vírus da imunodeficiência Dos quatro hospitais que haviam referido ter um centro adquirida (VIH) num hospital, cuidados de enfermagem de formação no distrito, em 2001, dois enviaram em quatro hospitais, saúde comunitária num hospital, trabalhadores para formação e dois não. principais patologias em dois hospitais, decretos e O apoio financeiro para a formação realizada no regulamentos num hospital, programas preventivos em centro de formação em 2001 não foi recebido por cinco três hospitais, sessões clínicas em sete hospitais. dos 22 hospitais respondentes. O apoio financeiro Para esta for mação contínua 11 hospitais consistiu em manter o ordenado do hospital enquanto respondentes receberam subsídios do MISAU ou DPS ausente em formação em 11 dos hospitais, em bolsas ou DDS, de organizações internacionais ou de outras de estudo, mencionadas por três dos hospitais e outro organizações nacionais. tipo de apoio (alojamento, alimentação) que foi Quadro 3. Numero de médicos e técnicos de cirurgia de cada hospital, em 2001 Notas: foram estes os valores utilizados para cálculo de índices apresentados ao longo deste relatório; (*) informação não fornecida Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 32
  • 33. Aprivisionamento de medicamentos perguntas, 7 hospitais referem que o “investimento” e o “aprovisionamento médico-cirúrgico” são rubricas A área dos medicamentos é apresentada nos “centralizadas” assinalando uns a DPS e um o MISAU aspectos de organização do abastecimento, existência como responsáveis por tal aprovi-sionamento (Quadro de doações, utilização de medicamentos essenciais e 1). ruptura dos mesmos. Não fica claro para que hospitais se verificam as O abastecimento de medicamentos é, em quatro dos seguintes condições: orçamento hospitalar inclui Distritos, feita directamente por cada unidade sanitária despesas com o pessoal afecto ao hospital; orçamento (incluindo o hospital) que envia a sua requisição hospitalar paga todo o pessoal do distrito de saúde; directamente ao depósito provincial de medicamentos. orçamento hospitalar não inclui despesas com recursos Em 19 Distritos uma encomenda colectiva é feita pela humanos, sendo estes pagos pelo orçamento da DDS DDS para todas ou a maioria das unidades sanitárias ou DPS; orçamento hospitalar inclui investimentos e do distrito incluindo o hospital. Em cinco distritos são aprovisionamento médico-cirúrgico. Tendo em conta feitas duas encomendas separadas pela DDS: uma estas limitações, a mediana, em meticais, do orçamento para o hospital e outra colectiva para as unidades total de 2001 foi de 1.048.503.500 meticais (mínimo sanitárias periféricas. 138.580.000; máximo 14.588.330.000). A distribuição dos medicamentos no Distrito, nas Os 24 hospitais que forneceram o orçamento para situações em que os mecanismos de encomenda de 2001, referiram que as fontes de financiamento de 2001 medicamentos são comuns a mais que uma instituição, foram, para todos, o Orçamento Geral do Estado e para é, em 15 distritos, executada pelo hospital e as unidades 19 também o Fundo Comum das agências inter- sanitárias periféricas abastecem-se no hospital. Em 14 nacionais. Outras fontes de financiamento foram Distritos esta distribuição não é da responsabilidade assinaladas por 13 hospitais e incluem, por exemplo, do hospital mas sim de uma outra organização, agências de cooperação bilateral, organizações não autónoma do hospital (por exemplo um serviço de governamentais estrangeiras, União Europeia, mas farmácia, as autoridades sanitárias do distrito): o também receitas próprias do hospital. Estas incluem hospital distrital e as unidades periféricas abastecem- as taxas moderadoras, referidas pelos hospitais, se a partir dessa organização. aplicadas nas consultas ou banco de socorros, mas Onze de 29 hospitais respondentes mencionaram a eventualmente outras actividades, como transfusões recepção de doações de medicamentos em 2001. Para de sangue 18. oito hospitais, a percentagem média estimada de Dos 29 hospitais respondentes sobre a existência medicamentos doados, no total dos medicamentos de dificuldades de financiamento para algumas rubricas fornecidos em 2001 foi de 3,1% (mínimo de 1%, máximo especificadas, dois dizem ter orçamento centralizado de 10%). e seis dizem não ter rubricas problemáticas. As rubricas A melhor estimativa de percentagem de de despesas assinaladas como problemáticas por 21 medicamentos essenciais utilizados nos hospitais em hospitais são “bens e serviços” para 19 hospitais, 2001 foi “mais de 80%” para 11 hospitais (em 29 “pessoal” para 10 hospitais, e na rubrica “outros” respondentes), “entre 50 e 80%” para outros onze, destaca-se o “investimento” referido por seis hospitais. “entre 30 e 50%” para quatro e “entre 10 e 30%” para dois. Equipamentos Vinte e três de 31 hospitais declararam ter tido Esta é uma área caracterizada pela escassez e ruptura de medicamentos essenciais no hospital em abrange exames complementares de diagnóstico 2001. (especialmente radiologia e laboratório), banco de O circuito de distribuição nos diferentes distritos é sangue e apoio de hotelaria aos doentes. heterogéneo e na maioria dos hospitais é reconhecida Só 21 hospitais tinham radiografia sem contraste, a ruptura de medicamentos essenciais. Há também oito tinham radiografia com contraste, oito tinham conhecimento de que a má gestão da distribuição pode ecografia, seis tinham electrocardiograma, um tinha levar a que nuns locais haja excesso de alguns tipos electroencefalografia, dois tinham possibilidades de de fármacos e noutros a ruptura impeça os serviços realizar cardiotocografia e nenhum tinha fluoroscopia de funcionar 17. ou endoscopia. Os exames não realizados mas sentidos como necessários, nos 29 hospitais Recursos financeiros respondentes, são radiológicos para 21 hospitais, A situação orçamental foi mal definida pelos ecografia para 18, electrocardiograma para 12 e respondentes. Vinte e quatro hospitais indicaram um endoscopia para dois. Para que estes exames orçamento para o ano 2001. Dois, assinalaram ter um complementares pudessem ser realizados foi indicado orçamento em comum com a DDS pelo que não que em 28 hospitais seria necessário mais responderam. Quando se pergunta quanto foi gasto em equipamento e em 25 novas competências do pessoal recursos humanos, 14 responderam que esta rubrica técnico existente. está centralizada (Quadro 1). Alguns respondentes Em termos de exames laboratoriais quase todos os acrescentaram notas dizendo ser esta rubrica da hospitais podiam realizar exames de hematologia responsabilidade da DDS ou DPS, ou, ainda, dizendo (esfregaço, gota espessa, hemoglobina ou contagem que o valor assinalado inclui todos os funcionários do de glóbulos ver melhoe e brancos), exames Distrito. Entretanto, como nota em resposta a outras bacteriologicos directos de vários produtos biológicos 33 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 34. e serologia VIH e sífilis. A bioquímica e os exames mencionaram que não realizavam testes de bacteriológicos com cultura e teste de sensibilidade aos compatibilidade antes de administrar o sangue. A antibióticos eram áreas praticamente ausentes. Cerca mediana do número de sacos utilizados em 2001 por de metade dos hospitais tinha tiras teste que permitiam hospital é de 250 (média 506, máximo 2.594 e mínimo detecção de glicose, albumina e outros produtos na 59). Este sangue é obtido de familiares em 28 de 28 urina. Só dois hospitais podiam fazer bioquímica mais hospitais, campanhas em 17 de 26 hospitais, amigos completa (transaminases, creatinina, ureia, proteínas em 15 de 20 hospitais. Os exames realizados antes do totais, etc). Nenhum dos hospitais respondentes fazia uso de sangue doado incluem sempre VIH em 29 hospitais, e nos mesmos 29 nunca se testa para serologia para hepatite B ou C. hepatites B e C. Os exames não realizados no laboratório mas Sabe-se que em Africa subsaariana os principais sentidos como necessários, nos 28 hospitais recipientes de transfusões são crianças (anemia e/ou respondentes, são da área da bioquímica para 25 malária) ou mulheres (complicações de parto). Produzir hospitais, bacteriologia para 17, serologia (hepatite B unidades de sangue seguras tem elevados custos que e C, VIH) para 10 e hematologia para oito hospitais. não parece ser possível ou recomendável recuperar Para que estes exames laboratoriais pudessem ser por aplicação de taxas moderadoras aos utilizadores realizados foi indicado que, em 27 hospitais, seria mas por financiamento publico e/ou doadores 18. necessário mais equipamento e em 15 novas Trinta hospitais providenciam roupa de cama e todos competências. providenciam alimentação aos pacientes internados no Vinte e oito de 29 hospitais referiram capacidade hospital. Seis de 29 respondentes mencionam a para fazerem transfusões de sangue apesar de só 21 existência de uma infra-estrutura para acomodar mencionarem a existência de uma banco de sangue familiares acompanhantes (casa de espera em 4, permanente. Vinte e dois mencionaram a existência de varanda de casa de espera num, sala improvisada num uma lista actualizada de dadores de sangue. Dois e noutro ficam na enfermaria do doente internado). Quadro 4 – Alguns indicadores de produção hospitalar em 2001, medianas nacionais Nota: n - número de hospitais respondentes; a seguir ao valor da mediana encontra-se, entre parêntesis recto, o valor mínimo e máximo Os índices com habitantes foram estimados utilizando a população sob responsabilidade do hospital. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 34
  • 35. Produção hospitalar consulta obstetrícia/ginecologia em 30 hospitais; consulta de cirurgia em 28 hospitais; consulta de A maioria dos hospitais está envolvida em actividades estomatologia/saúde oral em 18 hospitais; consulta de de saúde materno-infantil: consultas pré-natais (27), fisioterapia em 14 hospitais; consulta de oftalmologia consulta de alto risco obstétrico (20), consultas de pós- em 14 hospitais; consulta de psiquiatria em 13 hospitais; parto (27), consultas de planeamento familiar (27), consulta de doenças transmitidas sexualmente, consulta dos 0-4 anos (26). Apesar da elevada infecção VIH e Sindrome da Imunodeficiência adquirida prevalência estimada de SIDA em Moçambique só dois (SIDA) em quatro hospitais; consulta de alto risco hospitais fazem prevenção da transmissão vertical, obstétrico em três hospitais; consulta de ortopedia em localizando-se um deles na província de Maputo cidade. dois hospitais; consulta de acidente de trabalho num Realizam-se no hospital, para quem necessite, as hospital; consulta de traumatologia num hospital; seguintes vacinações: vacina anti tuberculose, BCG (20 consulta de estratégia de luta anti-lepra/estratégia de hospitais), vacina anti poliomielite (11 hospitais), 3ª dose luta antituberculosa num hospital; consulta de de vacina tríplice (difteria, tétano e tosse convulsa) tuberculose num hospital; consulta de juntamente com administração de vacina anti hepatite otorrinolaringologia num hospital; consulta de B (14), vacina anti sarampo (15), vacina anti tétano nas dermatologia num hospital; consulta de urologia num grávidas (15). hospital; consulta de gabinete de atendimento e Os hospitais mencionaram os seguintes tipos de testagem voluntária para o VIH/SIDA num hospital. Um atendimento em ambulatório: consulta de medicina em hospital refere que as consultas de oftalmologia e 31 hospitais, banco de socorros / consulta de triagem psiquiatria são realizadas por equipa móvel do hospital em 30 hospitais; consulta de pediatria em 30 hospitais; provincial. Quadro 5 - Número e tipo de cirurgias realizadas no ano de 2001 Tipo de cirurgia Número total Cirurgia obstétrica e ginecológica Mediana 108,5 Inclui: Histerectomia / laqueação de trompas / Min 15 gravidez ectópica / curetagem / condilectomia Máx 599 / miomectomia / salpingectomia / Média 158,1 ooferectomia / correcção cirúrgica de Total (n=28) Mediana 69 prolapso do útero / ciclorrafias / interrupção Min 12 da gravidez / biopsia do endométrio Máx 343 Média 96,6 (n=27) Cesariana Cirurgia geral e pequena cirurgia Mediana131 Inclui: laparotomia / herniorrafia / apendicectomia / Min 11 amputações / esplenectomia / hemorroidectomia / Máx 1083 fistulectomia / enxertos de pele / drenagem de abcessos / Média 221,5 limpeza cirúrgica / ressecção intestinal / lipomectomia / (n=27) excisão de quistos e tumores cutâneos / orquidectomia / hidrocelectomia/ circuncisão / circuncisão / suturas de feridas / pensos / biópsias Traumatologia Mediana 56 Inclui: imobilização e redução de fracturas / fracturas Min 6 expostas / reduções / luxações/ fixação externa fractura Máx 781 exposta Média 193,3 (n=9) Nota: n - número de hospitais respondentes; Máx – máximo; Min - mínimo Outras intervenções Mediana 53 Inclui: outras intervenções /cirurgia de olhos/cirurgia 35 Min 1 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 ORL Máx 589 Média 96,3
  • 36. A mediana do número de consultas externas por 25 hospitais; anestesia geral por inalação em 22 hospital, para os 30 hospitais que responderam, é de hospitais; anestesia epidural em 16 hospitais. 27.873 (mínimo 892, máximo 511.356, média 48.805). As cirurgias realizadas durante 2001 estão Na maioria dos hospitais não há registo descriminado identificadas no Quadro 5. do número de consultas realizadas por especialidade. Dos 25 hospitais respondentes, em 24 hospitais as A mediana do número de camas por hospital é, para cirurgias são realizadas por técnicos de cirurgia, em os 29 hospitais que forneceram a informação, de 83 seis por cirurgiões e em cinco por médicos generalistas. (mínimo de 39, máximo de 306, média 109). Em 2001 Dito de outra forma, em 15 hospitais as cirurgias são a capacidade instalada para internamento nos hospitais realizadas exclusivamente por técnicos, em 4 por estudados e o movimento de doentes internados está técnicos e cirurgião, noutros quatro por técnico e representada no Quadro 4. A mediana do numero de médico de clínica geral, num pelos três tipos de altas, no ano de 2001, é de 3.152 (mínimo de 763, profissionais e noutro exclusivamente por cirurgião. máximo de 60.317, média de 6.521), 141 por cada 10 000 habitantes, 63 por cada cama de pediatria (com DISCUSSÃO E CONCLUSÕES uma mediana de demora média de cinco dias), 27 por cada cama de medicina (com uma mediana de demora O quadro geral descrito dos hospitais de primeira média de oito dias), 20 por cada cama cirúrgica (com referência é caracterizado pela escassez: de hospitais e de recursos dentro dos hospitais. Escassez de uma mediana de demora média de nove dias) e 76 por hospitais que declaram servir cerca de 9,5 milhões de cada cama da maternidade (com uma mediana de habitantes, cerca de metade dos habitantes do país demora média de dois dias). em 2002, altura da realização do estudo 21. Dentro O número de cesarianas por 100 partos hospitalares dos hospitais salienta-se a escassez de recursos foi de 5% (Quadro 4). Esta percentagem refere-se a humanos, de apoio diagnóstico, de infra-estruturas, de partos que ocorreram em 2001 nos hospitais rurais e apoio medicamentoso mas houve hospitais a gerais e não a necessidades obstétricas satisfeitas. A declararem problemas de fornecimento de água ou estimativa de par tos por cesariana no total de energia. Os hospitais foram questionados em relação nascimentos para a região este de África (que inclui a áreas prioritárias para melhorar a realização da sua Moçambique) é de 2,3% 19. Um estudo realizado em missão. As repostas situaram-se na sua totalidade na 2000 20 mostra que a proporção de cesarianas por todos área de necessidade de recursos, destacando-se o os partos previstos foi de 0,8% na província de Tete, sector de equipamentos e consumíveis diversos (o mais 1,1% em Sofala e 1,6% em Gaza. A percentagem mais frequentemente mencionado), seguido dos recursos elevada encontrada neste estudo poderá, humanos e de transportes e melhoramento das infra- eventualmente, estar ligada ao facto de no hospital de estruturas. primeira referência, para lá de se realizarem partos O Quadro 6 apresenta dados de estudos empíricos normais, também se realizarem partos referenciados sobre hospitais de primeira referência em diversos por unidades sanitárias periféricas e, ainda, partos que países africanos sub saarianos. Apesar de os outros complicando-se, levam as pessoas a procurar o dois estudos dizerem respeito a dados de épocas muito hospital. A percentagem de cesarianas provavelmente diferentes (inicio e fim da década de oitenta) e a reflete situações mais graves que necessitaram de hospitais ligados a Organizações Não Governamentais, referenciação e apoio cirurugico e não quer dizer que a comparação mostra, para Moçambique, maior estão satisfeitas as necessidades obstétricas. população sob responsabilidade do hospital, menos médicos por hospital, e número superior de habitantes Para 30 hospitais respondentes, das 10 principais por médico: menos recursos, mais população sob causas de internamento nas enfermarias de pediatria responsabilidade. No entanto, a actividade ou carga no hospital durante o ano de 2001 realça-se a malária, de trabalho, reflectida pelo indicador de altas por as infecções respiratórias agudas baixas e a mal 100.000 habitantes parece inferior. A que é reflectida nutrição. Para os mesmos hospitais, das dez principais pelo número de cesarianas por 100 partos hospitalares causas de internamento das enfermarias de medicina e partos por cama de maternidade revela maior carga no hospital durante o ano de 2001 realça-se a malária, de trabalho no hospital moçambicano. A informação as pneumonias, a tuberculose e a SIDA. que foi possível utilizar para comparação é pouca, O perfil epidemiológico é dominado por doenças insuficiente e com grandes diferenças de contexto e associadas à pobreza, nomeadamente doenças tempo. No entanto, a diferença de altas poderá reflectir, infecciosas. É portanto preocupante que uma das áreas como atrás referido, menor procura e menor acesso muito claramente deficitárias nos hospitais estudados em Moçambique e, então, necessidades não satisfeitas. seja a capacidade de diagnóstico bacteriológico e Disso parecem ser igualmente reflexo as medianas serológico. das taxas de ocupação (Quadro 4) que são, em geral, baixas (90% pediatria, 69% medicina, 58% cirurgia, Trinta hospitais têm bloco operatório. Vinte e um 49% maternidade). Apesar do elevado rácio de hospitais têm uma sala operatória, oito têm duas salas habitantes por hospital, muitas vezes acima do que está e um hospital tem três salas. Cada sala tem uma mesa regulamentado (50.000 a 250.000 habitantes 22), o operatória. acesso limitado ao hospital, que geralmente se faz a As técnicas de anestesia utilizadas na sala de pé, pode contribuir para as baixas taxas de ocupação. operações são, para 29 hospitais respondentes: Estas podem também reflectir falta de confiança na anestesia local em 29 hospitais; anestesia geral capacidade de resposta do hospital pelo que não é endovenosa em 25 hospitais; anestesia regional em procurado mesmo em caso de necessidade. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 36
  • 37. A escassez de recursos pode ter consequências A utilização, pelos respondentes, de diferentes graves como mostra um estudo, conduzido pelo MISAU, terminologias, dificultou a caracterização do distrito de de análise de 90 mortes maternas ocorridas em 7 saúde, em termos de tipo e número de unidades províncias entre 1 Janeiro de 1997 e 30 de Junho de sanitárias presentes. Outra área de terminologias não 1998 23. Nesta análise, alguns dos hospitais gerais e concordantes utilizadas pelos respondentes é a dos rurais estudados não prestaram, de facto, serviços recursos humanos. Foram diversas as classificações obstétricos completos durante 24 horas por dia por falta de categorias profissionais apresentadas e não de pessoal, medicamentos, sangue ou condições concordantes com as diferentes carreiras legisladas do cirúrgicas. Regime Especial de Carreiras de Saúde 26. Também a área de financiamento, como apresentado nos A escassez de recursos humanos tem levado a resultados, revela diferentes formas de tratar a procurar soluções inovadoras nas quais se destacam informação. os técnicos de cirurgia. Um estudo de 1999 24 mostra a baixa taxa de complicações nas cirurgias realizadas A heterogeneidade organizacional observada contrasta com o previsto por lei, apesar do estudo ter por um grupo de técnicos de cirurgia. Um outro 25 sido realizado numa fase de transição de classificação compara os resultados em cesarianas entre estes de unidades sanitárias 22. Provavelmente vive-se uma técnicos e médicos obstetras, não havendo diferenças fase de transição mas o contraste entre os recursos significativas nas indicações para cesariana e nas previstos para os hospitais gerais e rurais (30 neste complicações cirúrgicas á excepção de uma pequena estudo) e os descritos neste estudo são acentuados. diferença na ocorrência de hematoma da ferida A melhoria da situação, em termos do acesso a operatória para o grupo dos técnicos. Estes dados cuidados de saúde hospitalares, a um nível de fortalecem a necessidade de continuar a investir na referência próximo das populações e para um conjunto formação destes técnicos que estão a assegurar as de serviços essenciais, exige reorientações de cirurgias na maior parte dos hospitais estudados. investimentos. Apesar de muitos dos problemas A situação descrita pelos hospitais na sua relação estarem já identificados no PESS 27, atendendo à com o distrito de saúde é heterogénea (quadro 1 e importância deste nível de prestação de cuidados, os figura 1). É surpreendente a falta de estandardização documentos estratégicos deveriam ser mais explícitos nas formas de organizar o financiamento, o quadro de em relação a compromissos com critérios e indicadores recursos humanos, a distribuição dos medicamentos, de equidade no desenvolvimento e distribuição dos e mesmo os recursos disponíveis em cada hospital. hospitais de primeira referência em Moçambique. Quadro 6. - Indicadores dos hospitais de Hammel, Janssen, Indicador primeira referência de Moçambique e de hospitais Van Van Lerberghe, de primeira referência de outros países Africanos Moçambique (Medianas) 1988 (1) Balen, Kegels, 1992 (2) População sob responsabilidade do 110 000 (n=40) 160 000 (n=81) 248 866 (n=31) hospital Número de camas 138 (n=40) 141 (n=88) 83 (n=29) Numero de médicos 4 (n=40) 3 (n=87) 1 (n=28) Numero de camas por 1.000 0,9 (n=80) 0,3 (n=29) habitantes Camas por medico 46 (n=78) 60 (n=27) Habitantes por médico 41 250 (n=75) 159 592 (n=28) Altas por 100.000 habitantes ano 4 384 (n=40) 2 900 (n=76) 1 410 (n=27) Cesarianas por 100 partos 3,8 (n=40) 5 (n=24) hospitalares Partos por cama de maternidade 40 (n=71) 74(n=27) Notas: A mediana indica que, para o indicador em causa, 50% dos hospitais tem valores abaixo e 50% acima; (1) dados baseados em relatórios anuais de 1979 a 1984 (foi calculado um valor único para este período por média aritmética de 3 anos para cada hospital) de 40 hospitais relacionados com organizações não governamentais holandesas em 5 países: Gana (5 hospitais), Kenia (8), Tanzânia (12), Uganda (5) e Zâmbia (9); (2) dados de um estudo realizado em 1988 a hospitais relacionados com a organização Medicus Mundis International. Oitenta e oiro hospitais responderam a um questionário enviado pelo correio para vários países: Angola (1 hospital), Benin (3), Burkina-faso (1), Burundi (1), Camarões (7), Etiópia (1), Gabão (1), Gana (14), Kenia (5), Lesoto (7), Malawi (6), Nigéria (3), Uganda (3), Tanzânia (19), Ruanda (2), Serra Leoa (3), Tchade (1), Zaire (1), Zâmbia (7), Zimbabué (2). 37 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 38. AGRADECIMENTOS Management Team Training Modules. http://www.afro.who.int/dsd/ dhm-training/index.html, consultado em Maio 2007. Os autores agradecem aos membros da direcções 12 – World Health Organization. Library & Information Networks dos hospitais que aceitaram dedicar tempo a esta For Knowledge Database (WHOLIS), http://dosei.who.int/uhtbin/ recolha de informação. Agradecem igualmente às cgisirsi/Fri+Jun+29+11:58:55+MEST+2007/0/49), consultada em Março de 2007. Direcções Provinciais e Distritais de Saúde as autorizações concedidas e apoio logístico às 13 - World Health Organization. World Health Statistics 2006 (2006). Genebra, WHO deslocações. A Ana Rita Antunes, Margarida Bugalho 14 - World Health Organization. World Health Statistics 2007 e João Schwalbach agradecem contributos em (2007). Genebra, WHO diferentes fases do estudo. 15 - World Health Organization. WHO statistical information Este estudo foi financiado pela Fundação Calouste system, WHOSIS http://www.who.int/whosis/database/core/ Gulbenkian, Associação para o Desenvolvimento e core_select.cfm, consultado em Junho de 2007. Cooperação Garcia de Orta e recebeu a colaboração 16 - Saide M, Stewart D. (2001). Decentralization and human resource management in the health sector: a case study (1996-1998) do Centro de Malária e Outras Doenças Tropicais do from Nampula province, Mozambique. International Journal of health Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Unidersidade Planning and management, 16: 155-168. Nova de Lisboa e da Faculdade de Medicina Eduardo 17 - Cabral AJR, Durão JR. O medicamento na África sub- Mondlane, Maputo. sahariana: uma grande despesa mal controlada. Documento de trabalho 2/93 (1993); Lisboa: Associação Portuguesa de Economia da Saúde. REFERÊNCIAS 18 - Hensher M, Jefferys E (2000); Financing blood transfusions 1 - Van Lerberghe W, De Béthune X, De Brouwere V. (1997); services in sub-Saharan Africa: a role for user fees? Health policy Hospitals in sub-Saharan Africa: why we need more of what does and planning 15 (3): 287-295. not work as it should. Tropical Medicine and International Health, 2 19 - Betán AP, Merialdi M, Lauer JÁ, Bing-Shun W, Thomas J, (8): 799-808. Van Look P, Wagner M. (2007); Paedriatic and Perinatal Epidemiology 2 - Van Lerberghe W, De Brouwere V. (2000); Etat de santé et 21: 98-113. santé de l’Etat en Afrique subsaharienne. Afrique contemporaine, 20 - Derveeuw M, Janisse L. Indicadores de processo e de numero special 3e trimestre 2000: 175-190. necessidades obstétricas não satisfeitas em Moçambique. In: 3 - World Health Organisation. Report of the interregional meeting Craveiro I, Ferrinho P (ed). Saúde Reprodutiva nos países e territórios on strengthening district health systems based on primary health de Língua Portuguesa (2002) Lisboa: Associação Garcia de Orta. care. Harare, Zimbabwe, 3 to 7 August 1987 (1987). Geneve: WHO. 21 - Instituto Nacional de Estatística. Moçambique em números 4 - Porignon D, Gane E, Lokombe T, Isu D, Hennart P, Van 2002 (2003). Maputo: INE. Lerberghe W. (1998); How robust are district health systems? Coping 22 - República de Moçambique. Ministério da Saúde with crisis and disasters in Rutshuru, Democratic Republic of Congo. Caracterização técnica, enunciado de funções específicas, critérios Tropical Medicine and International Health 3 (7): 559-565. e mecanismos para a classificação das instituições do SNS, aprovada 5 - Van Lerberghe W, Lafort Y. Le rôle de l’hôpital dans le district: pelo Diploma Ministerial nº 127/2002. (2002) Maputo: Imprensa dispenser ou soutenir les soins de santé primaires? Questions Nacional de Moçambique. d’actualité OMS Document SHS nº 2(1990). OMS, Geneve. 23 - Janisse L, Schwalbach J. Situação da Saúde Reprodutiva 6 - Van Lerberghe W, Van Balen H, Kegels G. (1992); Typologie et em Moçambique. In: Craveiro I, Ferrinho P (ed). Saúde Reprodutiva performances des hôpitaux de premier recours en Afrique sub- nos países e territórios de Língua Portuguesa (2002) Lisboa: AGO. saharienne. Ann. Soc. Belge Méd. Tropical, 72, suppl2. 24 - Vaz F, Bergstrom S, Vaz ML, Langa J, Bugalho A (1999); 7 - Hamel JL, Janssen PW. (1988); On the average: the rural Training medical assistants for surgery. Bulletin of the World Health hospital in sub-Saharan Africa. Tropical Doctor, 18: 139-142. Organization, 77:688-91. 8 - World Bank. World Development Report 1993. Investing in 25 - Pereira C, Bugalho A, Bergström S, Vaz F, Cotiro M (1996); A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical Health (1993). Oxford, Oxford University Press. officers and obstetricians in Mozambique. British Journal of Obstetrics 9 - World Bank. Better Health in Africa (1994) Washington D.C.: and Gynaecology 103: 508-512. World Bank 26 - Ferrinho P, Omar C. Recursos humanos da saúde em 10 – World Health Organization. The hospital in rural and urban Moçambique. Ponto da situação. Desenvolvimento humano na região districts. Report of a WHO Study group on the functions of hospitals de África. Série de ensaios de trabalho – nº 91 (2006) Washington: at the first referral level. WHO Technical Reports Series, 819 (1992). Banco Mundial. Geneva, WHO. 27 - Republica de Moçambique. Conselho de Ministros. Plano 11 - World Health Organization. Division of Health Systems and Estratégico Sector Saúde (PESS) 2001-2005 – (2010). Aprovado Services Development (DSD) - WHO/AFRO. District Health na XI sessão ordinária do Concelho de Ministros, 24 de Abril, 2001. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 38
  • 39. CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS EM SAÚDE, 2.º SEMESTRE 2008 Junho, 2008 International Conference on Water Resource Systems Management under Extreme Conditions Moscow Russian Federation 4-5 Junho http://waterextreme.sibico.com 6th International Symposium on Pneumococci & Pneumococcal Diseases ISPPD-6 8 - 12 de Junho Reykjavit, Iceland http://www.congress.is/ISPPD-6 Agosto 2008 XVII International AIDS Conference 3-8 Agosto – Cidade do Mexico http://www.aids2008.org/ Setembro,2008 5th World Conference on Promotion of Mental Health and Prevention of Mental and Behavioral Disorders, Melbourne, Australia 10-12 Setembro www.margins2mainstream.com Leura VI International Breast Cancer Conference 2008 Sydney, Australia 18 -21 Setembro www.bei.org.au XVIII IEA World Congress of Epidemiology & VII Brazilian Congress of Epidemiology, Porto Alegre Brazil 20 -24 de Setembro www.epi2008.com 6th World Stroke Congress, Vienna, Austria 24-27 de Setembro www.kenes.com/stroke2008 Novembro, 2008 5th MIM Pan-African Malaria Conference www.MIMalaria.org Global Forum for Health Research www.globalforumhealth.org Dezembro, 2008 International Conference on AIDS and STIs in Africa, ICASA, 2008 8-11 Dezembro, Dakar, Senegal http://www.icasa2008.saafrica.org/ 39 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 40. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 40
  • 41. 41 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 42. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 42
  • 43. 43 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 44. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 44
  • 45. 45 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 46. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 46
  • 47. 47 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 48. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 48
  • 49. NORMAS PARA AUTORES Estas inscrições foram adaptadas laterais de não menos de 3 cm. Para Resultados deverão ser apresen- efeitos de facilitação do secretariado tados de forma lógica no texto. de acordo com as normas estimulamos o envio dos flash ou Deverão ser evitados no texto dados formuladas pelo “inter national discos redigidas no programa já apresentados em tabelas ou Comitteee of Medical Journal Windows. O numero de paginas gráficos. Os dados numéricos Editors” (ICMJE). Uniform requeri- dactilografadas não devera ments for manuscripts submitted to deverão ser submetidos a análise ultrapassar as 17 paginas para os biomedical journal. artigos originais e de revisão. A estatística sempre que possível. paginação devera ser feita no canto Discussão deverá restringir-se Informações Gerais superior direito de cada folha. aos resultados obtidos no estudo A REVISTA MEDICA DE MOÇA- evitando-se sempre análises MBIQUE (R.M.M.) tem por objectivo Titulo subjectivas ou de carácter mera- principal publicar artigos originais e Devera estar contido numa folha mente pessoal que não estejam inéditos, de modo a contribuir para separada, com um titulo que não relacionadas com o estudo. Deverão um maior conhecimento e desenvol- contenha mais do que 15 palavras, ser discutidas concordâncias e vimento da Saúde no Pais. A revista devendo ser conciso e completo; o discordâncias com outros estudos publica para alem de ar tigos nome e apelido de cada autor, realizados sobre o assunto e já originais, ar tigos na seguintes endereço e local de trabalho dos publicados. Generalização dos secções: Revisão (analise biblio- mesmos e não mais do que 2 resultados devera ser evitada. gráfica de determinados temas); qualificações académicas por cada Conclusões deverão ser apresen- Comunicações curtas, cartas ao um; indicação do autor responsável para troca de correspondência; se tados de uma for ma clara e editor (comentários dos leitores cingindo-se as mais importantes sobre trabalhos publicados na for baseado ou serviu para a tese ou dissertação indicar o titulo, o ano conclusões do estudo, sugerindo R.M.M. expressando a opinião dos e instituição onde foi apresentada; com base nos resultados obtidos, leitores sobre determinados artigos, se foi apresentada em alguma propostas que possam contribuir pontos de vista dos autores expli- reunião cientifica, indicar o nome, para a solução dos problemas cando sempre a razão ) e Anúncios local e data do evento em que foi encontrados. Eventualmente esta (cursos, Conferencias e congressos apresentado; e uma lista de não relacionados com a saúde). secção das conclusões poderá vir mais do que 5 palavras chaves/ incluída na discussão, não sendo Os manuscritos recebidos para (exemplo num trabalho de malária; necessário neste caso incluir um publicação na R.M.M. serão quimioprolaxi, cloroquinoresistencia, capitulo especifico. submetidos a revisão pelo Conselho Moçambique) para efeitos de Editorial. Os comentários ou parecer indexação. Comunicações curtas deverão sobre o artigo, caso existam, serão incluir uma pequena introdução dados a conhecer ao autor principal. Resumo explicando os motivos do artigo, Os conceitos ideias e parecer Um sumario informativo em história, investigações e resultados, contido nos artigos publicados na português devera ser redigido com incluindo uma discussão baseada R.M.M. são de inteira responsa- um máximo de 200 palavras que em literatura já publicada sobre o bilidade dos autore(s), não reflec- deverá conter informações concor- assunto e referenciada no texto. tindo a opinião do corpo editorial da rentes aos objectivos, métodos, Devera ter um máximo de 800 R.M.M., do Ministério da Saúde/ resultados mais impor tantes e palavras e não mais do que uma ou Instituto Nacional de Saúde ou da principais conclusões. Sempre que 2 tabelas ou ilustrações. Faculdade de Medicina/UEM. possível o autor deverá incluir o Revisão de artigos deverá conter sumario em inglês. Os manuscritos publicados serão subtítulo ao longo do texto, e não é da autoria exclusiva da R.M.M. Texto exigido o sumario. Os artigos originais deverão ter a Cartas ao editor sempre que Manuscritos seguinte estrutura: Introdução, estiverem relacionadas com os Os manuscritos submetidos a Material e Método, Resultados, ar tigos publicados na R.M.M. R.M.M. deverão ser acompanhados Discussão, Conclusões, Agradeci- deverão indicar sempre o artigo a por uma carta do autor principal mentos e Referencias. A Intro- que se faz referência, nome do autor confirmando que todos os autores dução deverá apresentar e discutir principal, data e volume da revista. deram consentimento para a à luz da bibliografia actualizada e Não devera exceder duas paginas publicação do artigo submetido. O per tinente, os objectivos e a dactilografadas, devendo indicar telefone do autor principal, FAX ou justificação do estudo realizado; sempre o nome do subscritor da endereço electrónico devera ser Material e Método, deverão ser carta, local de trabalho e endereço. incluído para efeitos de contacto. O descritos os procedimentos adop- manuscrito deverá ser dactilo- Agradecimentos tados de forma a garantir replica- grafado numa só face (em papel bilidade do estudo, variáveis Deverão ser breves e dirigidos branco não brilhante), em letras tipo estudadas, definições, população principalmente aqueles que “standard”, com espaço duplo, em estudada, métodos de amostragem contribuíram substancialmente para folha do tamanho A4, com margens e analise da estatística utilizada. a realização do estudo. 49 Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008
  • 50. Página 65 fora Refereencias Livros existirem tabelas extraídas de outros trabalhos publicados, os autores Somente as referencias essências Nas referencias sobre livros deverão referir sempre a fonte da(s) (aquelas que forem citadas no constaram os seguintes elementos: mesma(s) e obter desta uma artigo), deverão ser incluídas. As apelidos e inicias de todos os nomes autorização por escrito. referencias deverão ser dos autores ou editores como se identificadas em números arábicos indicou para as revistas, ou nome Figuras. no texto, numerados e listados da entidade colectiva, titulo do livro As figuras (fotografias, desenhos, consecutivamente no final do em itálico, ano da publicação (entre gráficos), deverão ser numeradas manuscrito na mesma sequencia parentesis), numero da edição, com algarismos arábicos, na ordem em que são listadas no texto. local, entidade editorial. Quando em que forem enumeradas no texto. possível acrescentar o numero do As mesmas exigências requeridas Revistas volume e as paginas consultadas, para a reprodução das tabelas de Deverão incluir: nomes e inicias de serie a que pertence artigos já publicados, se aplicam a todos os autores se são seis (6) ou reprodução das figuras. As ilus- Tabelas trações deverão ser suficien- menos; se são sete (7) ou mais só se anotam os três (3) primeiros Os quadros ou tabelas são temente claras de modo a permitir autores, seguidos da expressão conjuntos ordenados e sistemáticos a reprodução das mesmas. et.al; ano da publicação (entre de números e palavras que mostram Envio de manuscritos parentesis); o titulo do artigo; o titulo valores em colunas e linhas. Devem- Os manuscritos deverão ser da revista em que o ar tigo foi se usar, para apresentar informação enviados conjuntamente com um publicado abreviado segundo o essencial de tipo repetitivo – em flash ou CD com a indicação do Index Medicus e itálico; número do termos de variáveis, características programa e versão utilizada (somen- volume; número do exemplar (entre ou atributos – numa forma mais te programas compatíveis com parentesis); pagina inicial e final. facilmente compreensível para o WINDOWS), para o secreta-riado da leitor. Revista Médica de Moçambique (um Exemplo As tabelas não deverão duplicar original e duas cópias) para o 1. Lengeler C, Savigny D, Mahinda a informação no texto. Deverão ser seguinte endereço. H, e tal. (1991); Community-based mencionadas e numeradas com questionnaires and health statistics Revista Medica de Moçambique algarismos arábicos, na ordem em as tools for the cost-efficient Instituto Nacional de Saúde que estão mencionadas no texto, Ministério da Saúde – 2° andar ientification of communitties at risk com um breve titulo, devendo cada Caixa postal 264 of urinary schistosomias. Bulletin of tabela ser apresentada em folhas Tel: +256 – 21- 431 103 Fax: +258n – 21 – 431 103 the World Health Organization, separadas. O limite de tabelas e 69(2): 1979-189 gráficos é de 7. Em caso de Email: revistamedica@misau.gov.mz Maputo – Moçambique. Revista Médica de Moçambique, Volume 9 n.º 2 de Junho – Dezembro de 2008 50
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