HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA, MONITOREO PIC, TEC, MANITOL, SOLUCIONES HIPERTÓNICAS, EDEMA CEREBRAL

1. Dra. Nilia Abad
Médico Intensivista
UCI- NEUROQUIRÚRGICA 13B - HNERM
JULIO 2014
NOVOTEL LIMA - PERÚ

3. USA: un caso de TEC cada 7 segundos
Una muerte cada 5 minutos
52000 muertes por año
Mortalidad ha disminuido en los últimos años
(39% a 27%), pero morbilidad aun es alta

4. La incidencia va en incremento alrededor del
mundo.
Mortalidad: 39% en países en vías de desarrollo.
Primera causa de muerte y discapacidad en todo el
mundo.

6. Cerrado:
Accidentes en
moto
Abierto: bala,
objetos
penetrantes
INJURIA CEREBRAL
PRIMARIA
PREVENCIÓN

8. Hipoxia e Hipoperfusión
Hipotensión

9. Adultos:
10- 15
mmHg
70- 150 cms
de agua
Niños:
3- 7 mmHg
Recién
nacidos:
1.5- 8
mmHg
Cisterna
magna:
0- 12 mmHg
incluso
negativa
Ventrículos:
5- 8 mmHg
Rodríguez-Boto G, et al. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal.
Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.09.002

10. Vc + Vs + Vlcr = K
Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo
volumen [Ve], los otros componentes han de
disminuir el suyo, de forma que:
Vc + Vs + Vlcr + Ve = K

12. Reabsorción de LCR, o su desviación al
espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo
Salida de sangre venosa y vasoconstricción
arteriolar: autorregulación
Modificaciones en espacio extracelular del
parénquima.

13. 13
PIC “Normal”
PIC “Elevada”
PIC “Severa”
…en un punto crítico, ligeras
adiciones de volumen generan una
dramática alza en la PIC.
A medida en que se
aumente el volumen de
la caja craneana...

17. PREHOSPITALARIO
HOSPITALARIO

21. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 15,2012

23. Hipotensión
Hipoxemia
Hipercapnea/ Hipocapnea
Hiponatremia
Hipoglicemia/Hiperglicemia
Hipertensión
Fiebre
Anemia
Emergency Medicine 2012, 20:12

26. NIVEL II:
◦ En todos los pacientes con TEC severo y TC
anormal.
NIVEL III:
◦ TEC severo y TC normal si :
Edad > 40 años
PAS < 90 mm hg
Postura motora uni o bilateral

27. NIVEL II:
◦ Iniciar tx con PIC > 20 mmHg
NIVEL III:
◦ Evaluar valores de PIC, clínica y TC para determinar
la necesidad de tratamiento.
PERIODO PICO DEL EDEMA CEREBRAL 48 – 96 H POSTRAUMA

28. NIVEL II:
◦ Evitar esfuerzos agresivos (fluidos y presores) para
mantener PPC > 70 mmg. Riesgo de ADRS.
NIVEL III:
◦ Evitar PPC < 50mmHg
◦ Objetivo: 50 – 70 mmHg;
◦ Monitoreo complementario es útil

29. Neurotrauma p 425, 1995

30. TEC : Nivel II ECG (3
a 8)
Hemorragia
intracerebral
espontánea: EG<8 ,
sospecha de
herniación , HIV,
hidrocefalia: Clase
IIb, nivel de
evidencia C

32. Monitor Camino
(Integra
Neurosciences)
Fibra óptica
Transductor
integrado de
presión y T
Zerado antes de la
inserción

33. Codman ICP
express
Microsensor
Codman (tip)
Zero: usa líquido
estéril
Zero offset
number

34. Codman
Microsensor
ICP Transducer !
Microchip Sensor
(1.2 mm)
Cable Flexible
(0.7 mm)Transductor de PIC
PIC

35. Anesthesioly Clinics 25 (2007) 557 - 577

36. Los drenajes intraventriculares
conectados a transductores
externos de presión son aun el
Gold Estándar para el monitoreo
de la PIC
Tasa de infección 10%
Objetivo : PIC < 20mmHg
Intensive care Medicine (2008) 34: 1362 - 1370

39. TIPOS DE ONDAS:
- ONDA A O MESETAS: 60-80 mmHg y 5-20
min
Signo ominoso de deterioro y posible herniación.
- ONDA B: frecuentes de corta duración cada 30
a 120 seg, con disminución de la compliance
intracraneal.
- ONDA C: fluctuaciones fisiológicas por cambios
en ciclo cardíaco y presión sanguínea

41. Estudio multicéntrico, randomizado y
controlado
324 pacientes, mayores de 13 años
Bolivia y Ecuador
Protocolo basado en la medición de PIC vs
Protocolo clínico – radiológico.

44. NIVEL III
◦ UMBRALES DE TRATAMIENTO
Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular < 50%
PtiO2:Tensión de oxígeno cerebral < 15 mmHg

45. Los eventos de hipoxia cerebral pueden ocurrir con
ICP/PCC normales.
Hipoxia cerebral o la disfunción metabólica celular
: ANORMALIDADES EN DIFUSION >> PERFUSIÓN

47. Cabecera a 30˚
Sedación y analgesia (**parálisis)
Adecuada oxigenación
Normocapnia o Leve hiperventilación
Normovolemia
Normotermia
Tratar las convulsiones
Emergency Medicine 2012, 20:12

48. DRENAJE DE
LCR

49. Osmóticos:
◦ Manitol 0.25 a 1 gr/Kg EV en 15 a 20´
◦ SSH 7.5 % (2 ml/Kg) EV en 15’
Emergency Medicine 2012, 20:12

51. “Mútiples estudios que incluyen RCT, demuestran
mayor efectividad de las SSH comparado con
Manitol en disminuir la PIC”
“SSH no causa hipotensión como lo hace el manitol”
“El beneficio no es claro en cuanto al pronóstico
neurológico”

53. Craniectomía descompresiva
Hipotermia terapéutica
Coma Barbitúrico

54. Contemporary Neurosurgery Vol 34 Num 26. Dic 2012

55. DECRA RESCUEicp
155 pacientes
3 países
Edad promedio:24 años
Seguimiento hasta 6
meses
Umbral PIC: 20 mmHg
HIC refractaria: 15
minutos
Tiempo de
Randomización: las
primeras 72 horas
366 pacientes
(3/7/2013)
47 centros, 17 países
Edad Promedio: 33 años
Seguimiento hasta 2
años
Umbral PIC: 25mmHg
HIC refractaria: 1 hora
Tiempo de
Randomización: No
límite, cuando existan
criterios.

56. DECRA RESCUEicp
Craniectomía
bifrontotemporoparietal
No fueron incluidas
lesiones con efecto de masa
Craniectomía unilateral
(hemicraniectomía) > 12 cm
o craniectomía
bifrontotemporoparietal
Evacuación previa del
hematoma es permitido
(prerandomización)

60. NIVEL II:
◦ No se recomienda la hiperventilación profiláctica (<
25 mmHg)
NIVEL III:
◦ Recomendada como medida temporal para la
reducción de la PIC elevada. Monitorizar SvjO2 y
PbO2
◦ Debe ser evitada durante las primeras 24 horas
luego de la injuria (FSC niveles críticos)

62. NIVEL III: Hipotermia inducida
◦ Comparado con normotermia no está asociado a
disminución significativa de mortalidad ** target
◦ Menor riesgo de mortalidad si se mantiene por más
de 48h (32 – 34ºC)

68. Estudio Multicéntrico RCT
32 a 35 ⁰C titulados para PIC < 20 mmHg
Efectos sobre la morbilidad y mortalidad a 6
meses en el TEC severo (GOSE)
Reclutamiento planeado: 600 (2009)

69. NIVEL I:
◦ No recomendado su uso para mejorar el pronóstico
ni la PIC.
◦ En pacientes con TEC moderado a severo, altas
dosis de metilprednisolona está asociado con
incremento en la mortalidad.

72. El cuidado neurocrítico empieza en la carretera.
Manejo agresivo y temprano de la ICS asociado
a mejor pronóstico funcional.
Individualización de los TARGETS (PPC. PtiO2,
otros) permitirían límites más altos de PIC.
Rescue ICP : rol del coma barbitúrico y la
craniectomía descompressiva